Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
Глава II Характеристика клинических наблюдений, методы диагностики и оценки результатов 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Методы обследования, сбора и оценки результатов 43
Глава III Дооперационная оценка состояния микроциркуляции и жизнеспособности ткани дистальных отделов нижних конечностей в условиях ишемии 57
3.1. Оценка микроциркуляции в условиях покоя 57
3.2. Оценка жизнеспособности в условиях критической ишемии 62
3.3. Оценка функционального резерва микроциркуляции 75
Глава IV Хирургическое лечение 79
4.1. Виды хирургических вмешательств 79
4.2. Ближайшие результаты хирургического лечения 88
4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения 107
Глава V Обоснование выбора тактики и метода хирургического лечения больных с хронической ишемией на основании состояния микроциркуляции (Обсуждение результатов) 116
Заключение 133
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 146
- Характеристика клинического материала
- Оценка микроциркуляции в условиях покоя
- Оценка жизнеспособности в условиях критической ишемии
- Виды хирургических вмешательств
Введение к работе
Реваскуляризация нижних конечностей, являясь по сути дела одной из «первых страниц» истории становления и развития ангиохирурги по-прежнему остается в центре внимания [62; 74; 13; 5; 41; 18; 86; 117; 177].
Значительная распространенность облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и их прогрессирующее течение диктуют необходимость совершенствования как хирургической помощи, так углубления знаний о происходящих изменениях как на уровне макрогемодинамики, так и в системе микроциркуляции [22; 56; 74; 91; 210].
Современная ангиохирургия располагает значительным диагностическим арсеналом, который позволяет уже на этапе планирования оперативного вмешательства не только предположить объем артериальной реконструкции, но и прогнозировать успех ее выполнения [24]. Несмотря на это, зачастую, при оптимально выбранной тактике лечения, учитывающей состояние магистрального русла, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, особенно если операция выполнена в условиях критической ишемии. Одним из возможных путей решения этой проблемы является изучение сохранности регуляторных механизмов резистивного отдела микроциркуляторного русла (артериолы, прекапиллярные сфинктеры и метартериолы), что может дать ответ на вопрос способно ли будет микроциркуляторное русло воспринять новый уровень магистрального кровотока [197]? Существующие методы изучения микроциркуляции ограничены методами прижизненной кожной капилляроскопии [12; 66; 178], лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ) [21; 75; 163; 30; 164; 205; 228], локального клиренса по Kety [174; 179], полярографией [4; 29; 34; 72; 147; 157; 231; 192; 206]. Эти методы имеют существенные недостатки, ограничивающие их распространение в клинической практике, связанные с низкой воспроизводимостью (локальный клиренс по Kety, метод ЛДФ) [37], сложностью получения объективной информации всвязи с необходимостью тщательного соблюдении ряда технических условий
(полярография, ЛДФ) [157], отсутствием строго параллелизма данных капилляроскопии и клинической картины (прижизненная капилляроскопия ногтевого ложа или булъбарной конъюнктивы) [231]. Модификации этих методов для изучения мышечного кровотока инвазивны.
Особую проблему представляют пациенты с IV стадией ХИНК в определении уровня жизнеспособной ткани при неизбежности ампутации. Если исходить из того факта, что окончательное кровеносное русло складывается под воздействием гемодинамики и интенсивности обмена веществ [57; 56], то именно комплексная оценка кровообращения в тканях и тканевого метаболизма позволяет дать объективный ответ о степени ишемических повреждений ткани при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей [8].
В этой связи, представляется перспективным с помощью метода динамической и статической сцинтиграфии мягких тканей нижних конечностей изучить состоятельность резистивного звена микроциркуляторного русла у пациентов с ХИНК и оценить жизнеспособность пораженного сегмента конечности у пациентов с IV стадией ХИНК, и на основании полученных данных, определить тактику и метод хирургического лечения.
Исходя из вышеизложенного определена цель и поставлены задачи исследования:
Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с ХИНК выбрав оптимальную тактику и метод хирургического лечения с учетом состоятельности микроциркуляторного русла.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить состоятельность микроциркуляторного русла на основании изучения состояния микроциркуляции в покое и оценки резервных возможностей ее регуляции; выявить корреляцию с тяжестью ХИНК.
Разработать критерии определения жизнеспособности мягких тканей нижней конечности у пациентов с IV стадией ХИНК на основании данных активности воспалительно-некротического процесса.
Оценить результаты хирургического лечения в группах с изучением микроциркуляции в покое и в группах с изучением функционального резерва микроциркуляции.
Оценить изменения микроциркуляции и регионарной гемодинамики нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периоде после различных видов хирургических вмешательств.
Разработать алгоритм выбора тактики (консервативная терапия или хирургическое лечение) и метода хирургического лечения (реваскуляризация или ампутация с выбором уровня ее выполнения) в условиях критической ишемии конечности нижних конечностей, основываясь на данных микроциркуляции в покое, состояния функционального резерва микроциркуляции, жизнеспособности ишемизированной ткани и состояния дистального русла.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
С помощью новой методики динамической сцинтиграфии в сочетании с оценкой магистрального кровотока и выраженности клиники ишемии изучено состояние резистивного звена микроциркуляции в покое у больных с ХИНК;
В выборе тактики и метода хирургического лечения у больных с ХИНК с помощью новой методики динамической сцинтиграфии определены критерии сохранности функционального резерва микроциркуляции;
3. Определены критерии жизнеспособности мягких тканей нижних
конечностей в выборе уровня ампутации у больных с IV стадией ХИНК на
основании данных радиоизотопного исследования выраженности
воспалительно-некротического процесса и состояния микроциркуляции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Разработаны критерии жизнеспособности ткани у пациентов с критической ишемией в зависимости от выраженности активности воспалительно-некротического процесса и состояния микроциркуляции.
Разработан алгоритм выбора тактики и методики хирургического лечения ХИНК в зависимости от состояния резистивного звена микроциркуляции в покое, наличия функционального резерва микроциркуляции, жизнеспособности мягких тканей и состояния дистального русла.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты исследований, рекомендации, разработанные на их основе, внедрены и ежедневно используются в практической работе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на 2-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24-28 апреля 2001 г.
на научно-практической конференции «Методы исследования
регионарного кровотока и микроциркуляции в клинике».- СПб. 07 - 08 февраля 2003 г.
на 7-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003 г.
3-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 г.
на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 09.04.2004 года.
9 ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 центральной медицинской печати.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 113 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и содержит 28 таблиц.
Автор искренне благодарит администрацию РНЦХ РАМН в лице
почетного директора РНЦХ РАМН, [академика Б.В.Петровского| директора
РНЦХ РАМН, академика Б.А.Константинова, зам. директора по научной работе, академика Н.О.Миланова, руководителя отделения хирургии сосудов и научного руководителя член-корреспондента РАМН, профессора А.В.Гавриленко за предоставленную возможность выполнения данного исследования; руководителя отделения радиоизотопной диагностики и научного консультанта профессора Е.Б.Свирщевского и его сотрудников; руководителя лаборатории баротерапии кандидата мед. наук В.В.Родионова; ведущего научного сотрудника отделения хирургии сосудов кандидата мед. наук С.И.Скрылева, научного сотрудника кандидата мед. наук Д.А.Воронова, научного сотрудника кандидата мед. наук А.В.Куклина, врача-хирурга отделения хирургии сосудов кандидата мед. наук А.В.Абрамяна; сотрудников отделения клинической физиологии и функциональной диагностики, сотрудников отделения общей анестезиологии и реанимации, а так же всех сотрудников отделения хирургии сосудов за оказанное содействие в выполнении данной работы.
Характеристика клинического материала
В исследование вошли пациенты с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, проходивших лечение в РНЦХ РАМН в период с 1993 по 2003 год. Изучали состояние регионарной гемодинамики и микроциркуляции дистального русла в покое и в процессе различных видов хирургического лечения. Всего обследовано 134 пациента в возрасте от 21 - 80 лет, из них 27 (20%) пациентов женского пола, остальные 107 (80%) мужского (рис. 1). Средний возраст пациентов составил 56,5±9,8 года: 65,2±12,4 у женщин и 54,0±12,2 у мужчин.
Исследовали пациентов с Пб - IV стадией хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) по классификации Фонтейна [152] в модификации Покровского [73]. В исследование вошли пациенты с преимущественно односторонним поражением. Пациенты с симметричным поражением артерий и с одинаковой степенью ишемией обеих нижних конечностей из исследования исключены. Под Пб подразумевали появление симптома перемежающейся хромоты менее чем через 250 метров, отсутствие трофических расстройств. В группу с III стадией ХИНК вошли пациенты с клиникой болей в покое или с наличием перемежающейся хромоты при прохождении медленным шагом расстояния до 25 метров. Группу с IV стадией ХИНК составили пациенты с прегантреной и/или язвенно-некротическими изменениями стопы и нижней трети голени.
По этиологии пациенты распределились следующим образом (рис. 2): Атеросклероз (Ат) - 63 (47%) наблюдений. Атеросклероз в сочетании с диабетом (Ат+Д) - 39 (29%). Артериит (Арт) - 32 (24%).
Под артериитом понимали любое поражение сосудов воспалительного генеза (тромбангиит или эндартериит). Наибольшее количество больных — 71 (53%) поступали в IV стадии заболевания, далее по численности следуют пациенты с III стадией заболевания -34(25%) и со Пб стадией- 29(22%) (рис. 3).
Распределение пациентов по стадии ХИНК. Среди пациентов со Пб и III стадией ХИНК преобладал атеросклеротический генез заболевания сосудов (21(72%) и 20(59% наблюдений, соответственно), в группе с IV стадией ХИНК- преобладал атеросклероз осложненный сахарным диабетом - 30(42%), реже встречался облитерирующий атеросклероз - 22 (31%) наблюдения и артериит - 19 (27%) наблюдений (рис. 4).
Распределение пациентов по стадии ХИНК и этиологии.
Локализацию и протяженность сосудистого поражения оценивали при помощи ангиографии, а характер кровотока (особенно в определении адекватности кровоснабжения дистального русла) определяли методом ультразвукового дупплексного сканирования. Сцинтиграфические показатели давали представление об интегральном состоянии микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей [91], а само исследование не требовало проведения предварительной температурной адаптации в отличие от ЛДФ метода исследования микроциркуляции.
Окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий нижних конечностей наблюдались практически на всех уровнях (табл. 1).
В большинстве случаев встречались многоуровневые поражения - 97(72%) и лишь в 33(25%) наблюдениях выявлено одноуровневое поражение. У 4-х (3%) пациентов с сахарным диабетом клиника ишемии развилась при отсутствии каких-либо изменений магистральных сосудов. Окклюзирующий процесс (стеноз 90%) чаще всего выявлялся в ЗББА (45(23%) наблюдений) от всех случаев окклюзии, чуть реже окклюзия выявлена в сегменте ОБА с переходом на ПБА - 36(18%) и ПББА - 33(17%).
Оценка микроциркуляции в условиях покоя
В этой главе оценены изменения микроциркуляции у больных с ХИНК в условиях покоя и функциональной нагрузки, а также проведен анализ соответствия выраженности активности воспалительно-некротических процессов в мягких тканях в определении жизнеспособности ткани в условиях нарушенной трофики ткани.
Применение сцинтиграфии для анализа состояния микроциркуляции в условиях покоя позволило получить интегральную информацию об активности кровообращения в мягких тканях конечности. Логично предположить, что ООК на стороне поражения ниже уровня этого показателя на противоположной (менее пораженной) конечности, как это бывает при определении допплерографического показателя объемного кровотока. Однако при дооперационном анализе состояния микроциркуляции у 134 обследованных пациентов такое положение не подтверждалось. По типу преобладания ООК в пораженной конечности (голень и стопа) пациентов распределили на 3 группы: 1. Группа 1:ООК преобладает в более пораженной (б/п) конечкости-ООК б/п; 2. Группа И:ООК преобладает в менее пораженной(м/п) конечности-ОК м/п; 3. Группа III: ООК равен (преобладание ООК не более ±20%) - ООК =. Как видцо из рис. 8 по численности преобладала группа I - 57(43%). Наибольшая длительность анамнеза ХИНК (4,3±1,5г.) отмечена в группе II в группе с равенством ООК (4,2±1,3г.), длительность ишемии в группе I минимальна (3,4±1,1).
Чтобы понять причину преобладания пациентов с ООК б/п, вышеперечисленные группы оценены по этиологическому составу (рис. 8). Так, группа I статистически отлична от группы II по удельному весу пациентов с атеросклеротическим генезом ишемии с их преобладанием в группе II -29(62%) наблюдений (р 0,05). В группе I примерно с одинаковой частотой встречается атеросклероз 23(40%) и атеросклероз, осложненный сахарным диабетом (Ат+Д) -20(35%). В группе III распределение пациентов по этиологии схоже с группой I (р 0,5). Таким образом, облитерирующий атеросклероз в порядке убывания преобладает в группах II, I и III. Наибольшее количество наблюдений с сахарным диабетом пришлось на группу I и группу III.
Для решения 1-ой задачи изучено состояние регионарной гемодинамики в трех группах с различной стадией ХИНК: магистральный кровоток оценен по данным ЛПИ, состояние микроциркуляции по типу и выраженности преобладания/или депрессии ООК в пораженной конечности (табл. 9).
Во всех наблюдениях значения ООК в стопе превышают таковые на голени, что подтверждает мнение о том, что, чем дистальнее поражение, тем больше гемодинамика подвержена изменениям. По этой же причине, наиболее достоверные данные динамики ООК отмечаются в этом сегменте конечности.
Как видно из табл. 9, в стадию трофических расстройств в группе I преобладание ООК в пораженной конечности, особенно в стопе, увеличивается практически в 2 раза, (атеросклероз - р 0,05, артериит и атеросклероз + сах.диабет - р 0,1).
В группе II с ростом степени ишемии наблюдается постепенное увеличение степени депрессии ООК в пораженной конечности (атеросклероз — р 0,05, артериит, атеросклероз+сахарный диабет - р 0,1). Наиболее обедненный кровоток в стопах пораженной конечности наблюдается в IVCT. ХИНК у пациентов с атеросклерозом (-312%, ЛПИ - 0,25). В этой группе, в отличие от группы І, в стадию трофических расстройств не отмечается ожидаемого роста ООК в пораженной конечности - отмечается плавный рост показателя дефицита ООК по мере усугубления ишемии IV ст. (табл. 9).
В целом, в группе II, в отличие от группы I, недостаточность магистрального кровотока (по данным ЛПИ) в различных стадиях ХИНК выше (р 0,05): 0,42 в группе II и 0,48 в группе I, что, на наш взгляд, является следствием выраженной депрессии магистральной составляющей кровообращения в группе П, тогда как в группе I отражает развитие компенсаторно-приспособительных реакций на уровне микроциркуляции на фоне относительно менее выраженной недостаточности магистральной составляющей кровообращения (табл. 9).
Скачкообразное увеличение ООК на стороне поражения в стадии трофических расстройств в группе I объясняется присутствующей воспалительной реакцией (септическая и/или асептическая) вокруг зоны трофических расстройств. Развитие воспалительной реакции является разновидностью компенсаторно-приспособительной реакции, проявляющейся увеличением показателя ООК на стороне поражения (отмечается скачкообразный рост показателя ООК в пораженной сегменте конечности).
Оценка жизнеспособности в условиях критической ишемии
Предпосылкой для изучения активности воспалительного процесса (АВП) явилось желание выявить природу увеличения ООК в стадию трофических расстройств, а также выявить корреляцию данных воспалительно-некротических явлений и данных гистологических исследований.
Значения АВП в тканях нижних конечностей определяли методом статической сцинтиграфии с помощью 99mTc-PYP. В группу исследования вошли 35 пациентов с IV стадией ХИНК. Целью изучения было определение жизнеспособности мягких тканей на основании выраженности воспалительной и/или некротической реакции в исследуемых сегментах пораженной конечности (стопа, голень, бедро).
Максимальные значения АВП в пораженной конечности не превышали значений 50% в стопе, 35% в голени и 30% в бедре. Преобладание меньшее или равное 5% расценена как слабовыраженная воспалительная реакция. Преобладание от 6% и до 30% в стопе, 6-25% в голени и 6-20% в бедре расценено как преобладание средней выраженности. Воспалительно-некритической реакцией считали, когда процентное преобладание в пораженной конечности составляло 30%, 25% и 20% в стопе, в голени и в бедре, соответственно (табл. 11).
Для унификации выраженности и локализации трофических расстройств они разделены на: сухую гангрену пальца(ев) - СГП, влажную гангрену пальца(ев) — ВГП, трофическую язву стопы - ТЯС, трофическую язву голени -ТЯГ; если области трофических расстройств и/или прилегающей к ней зоне сопутствовала гиперемия ее обозначали как «+ГЕ».
Распределение трофических расстройств по степени значимости и потенциального вовлечения окружающих тканей в воспалительный процесс представлено в табл. 12. Таблица 11 Степень выраженности воспалительного процесса на разных уровнях пораженной конечности. Сегмент конечности Выраженность воспалительного процесса Отсутствие Слабая Средняя Значительная (восп.-некрот.) Стопа отриц. - 0% 1-5% 6-30% 30% Голень отриц. - 0% 1-5% 6-25% 25% Бедро отриц. - 0% 1-5% 6-20% 20% Распределение пациентов по выраженности АВП и трофических расстройств оценивали в группе с К-МЦ, С-МЦ и Д-МЦ.
Характеристика трофических расстройств по степени потенциальной значимости и локализации. Степеньпотенциальногововлечения Тип трофических расстройств Характер поражения Минимальная СГП сухая гангрена пальца с четкой демаркацией, без гиперемии и отека; ВГП влажная гангрена пальца без гиперемии и отека окружающих тканей. Средняя ТЯС, ТЯГ трофическая язва соответствующейлокализации с четкой демаркацией,без отека и гиперемии окружающих тканей. СГП+ГЕ сухая гангрена пальца с отеком и гиперемией окружающих тканей (стопы).
Значительная ВГП+ГЕ влажная гангрена пальца без четкой демаркации, с отеком и гиперемией окружающих тканей (стопы). ТЯС+ГЕ ТЯГ+ГЕ трофическая язва соответствующей локализации без четкой демаркации с отеком и гиперемией окружающих тканей.
Так, в 93% случаев в этой группе воспалительный процесс выявлен на стороне трофических расстройств. Лишь в одном наблюдении (7%) АВП в области трофических расстройств отсутствует. Максимальные значения АВП получены в группе со значительными трофическими расстройствами, в этой группе средние значения в стопе составляют - 48%, в голени - 21,7% и 12% в бедре.
В группе с трофическими расстройствами средней выраженности преобладание в стопе, в среднем, составило - 35,6%, в голени - 19,8% и 7,8% в бедре. Минимальная активность АВП наблюдается в группе с малыми трофическими расстройствами: 24,5% в стопе, 14,6% в голени и 3,7% в бедре. Таблица 13 Выраженность трофических расстройств и АВП у пациентов с К-МЦ. Выраженность трофических расстройств Локализацияи вид трофических расстройств АВП(%) в пораженной конечности Уровень жизнеспособности
Примечание: АВ 1 со знаком «м инус» о: шачает прео( эладание ак ггивности на стороне отсутствия трофических расстройств; жирным цветом отмечено значение АВП на уровне локализации трофических расстройств; - выполнено гистологическое исследование; # -операции не было. Распределение пациентов по выраженности трофических расстройств и АВП в группе с С-МЦ представлено в табл. 14.
В рассматриваемой группе в 3-х (38%) наблюдениях направленность воспалительной реакции во всех изучаемых сегментах н/к не совпадает с областью трофических расстройств, в остальных 5-й (62%) наблюдениях на стороне трофических расстройств в той или иной степени выраженности выявлена воспалительная реакция. Среднее значение АВП в подгруппе с трофическими расстройствами средней выраженности в стопе составляет 27,0%, в голени - 6,7%, в бедре - 5,0%. В общем, среднее значение АВП в исследуемой группе составило 22% в стопе, 9,4% в голени и 4,3% в бедре.
Примечание: данные АВП со знаком «минус» означают преобладание активности на стороне отсутствия трофических расстройств; жирным цветом отмечено значение АВП на уровне локализации трофических расстройств; - выполнено гистологическое исследование; # -операции не было.
Распределение пациентов по выраженности трофических расстройств и АВП в группе Д-МЦ представлено в табл. 15.
В 3-х наблюдениях АВП преобладает на стороне отсутствия трофических расстройств (1 наблюдение с отсутствием АВП во всех сегментах конечности и по 1 наблюдению с отсутствием АВП только в стопе и в голени). Среднее значение АВП в стопе подгруппе с трофическими расстройствами средней выраженности составляет 19,8%, с минимальной выраженностью - 10,6%; в голени 5,3% и 12,0% и в бедре 4,6% и 5,4% соответственно.
Виды хирургических вмешательств
Их 134 обследованных больных хирургические вмешательства выполнены у 114 пациентов. Наиболее многочисленную группу хирургического лечения составили одно- и двухэтажные прямые реваскуляризирующие вмешательства (ПРВ) и непрямые реваскуляризирующие вмешательства (НРВ) - 74(61%) и 27(24%) соответственно. Группа сочетанных хирургических вмешательств и ампутаций (большие и малые ампутации) составила - 4(4%) и 13(11%) соответственно (рис. 11).
В группе с прямыми артериальными реконструкциями преобладали операции бедренно - подколенного шунтирования (БПШ) - 20 (17%) и аорто-(подвздошно)-бедренного шунтирования (АБІП или ПБШ) - 18(16%) наблюдений. АБШ(ПБШ) в сочетании с БПШ выполнено в 4(3%) наблюдениях.
Реже выполнены бедренно-тибиальные шунтирования (БТШ) - 11 (10%) наблюдений. Артериализация поверхностного венозного кровотока (АПВК) голени и/или стопы выполнена в 17(15%) наблюдениях. В группе с непрямыми реваскуляризациями преобладала операция поясничная симпатэктомия (ПСЭ) -19(17%), реже выполнены реваскуляризируюшие остеотрепанации (РОТ) -4(3%) из них в 2(2%) наблюдениях РОТ выполнена в сочетании с ПСЭ. Вместе с реваскуляризацией ампутации пальцев стопы выполнены в 13 наблюдениях (в отдельную группу не выделены). Количество малых ампутаций (МА) составило 9(8%) наблюдений (ампутации пальцев и/или стопы с сохранением опорной функции стопы по Гаранжо, Шапару и Шарпу). В группу больших ампутаций (БА) вошло 4(3%) пациента. Общее распределение операций представлено на рис. 12.
В группу сочетанных хирургических вмешательств вошли по одному наблюдению с АПВК+ПСЭ, АПВК+РОТ, ПБШ+ПСЭ, ПБШ+БТТШ+ПСЭ, (всего 4(4%) наблюдения). В группу «Другие» вошли операции периартериальная симпатэктомия (ПАСЭ) - 3(3%) наблюдения и в 1(1%) наблюдении выполнена имплантация спинального электронейростимулятора. Обследованным 20 пациентам отказано в хирургическом лечении либо из-за низкого функционального резерва кровообращения в пораженной конечности, либо из-за невозможностью выполнения реконструкции или отказа пациента от хирургического лечения.
При выборе методики хирургического лечения руководствовались: 1. Этиологией сосудистого поражения; 2. Распространенностью сосудистого поражения; 3. Степенью ишемии нижних конечностей; 4. Состоянием регионарной гемодинамики и микроциркуляции; 5. Состоянием дистального русла; 6. Наличием пластического материала;
Пациенты, у которых недостаточность кровообращения обусловлена поражением зоны бифуркации аорты или одинаковым объемом сосудистого поражения в обеих н/к и идентичной степенью ишемии, из исследования исключены.
Линейное аорто(подвздошно)-бедренное шунтирование выполнено в 18 наблюдениях (16%) случаев. Показанием к выполнению этой операции являлось стенотическое или окклюзионное поражение общей или наружной подвздошной артерии. Больного укладывали на спину, подложив валики под поясничную область. Одновременно двумя бригадами выполняли доступ на аорто-подвздошном и бедренном сегменте. Аорту (подвздошную артерию) выделяли параректальным доступом на стороне поражения. После интраоперационной ревизии определяли область наложения проксимального анастомоза. При невозможности наложения анастомоза с общей подвздошной артерией (выраженный кальциноз) выполняли аорто-бедренное шунтирование (9 наблюдений - 8%). В качестве пластического материала использовали синтетические протезы (Goreex, Vascutek (Zulcer), Vitaflon) диаметром от 8 до 12 мм.
После системной гепаринизации пристеночно отжимали аорту. Из продольного артериотомического отверстия удаляли тромботические и атероматозные массы, затем промывали струей физиологического раствора. Выполняли проксимальный анастомоз «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «Пролен» 3/0 либо 4/0. После снятия зажима и достижения гемостаза зажим перекладывали ниже проксимального анастомоза. Из области операционной раны зажимом Шамли формировали туннель под пупартовой связкой и выводили свободный конец протеза на бедро, где выполняли дисталъный анастомоз. Вид дистального анастомоза («конец в бок» либо «конец в конец») и уровень его наложения (с общей- 13 (10%) или глубокой артерией бедра - 5 (4%)) определяли в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения. Применяли эндотрахеальную сбалансированную анестезию.
Эндартерэктомия из общей бедренной (глубокой) артерии бедра выполнена в 6 (7%) случаях, из них эндартерэктомия (ЭАЭ) из общей бедренной артерии как самостоятельная операция выполнена в 1 наблюдении. В 3 наблюдениях эта операция выполнялась вместе с аорто(подвздошно)-бедренным шунтированием, в 1 случае вместе с бедренно-подколенным шунтированием (2%) и в 1 наблюдении вместе с АПВК голени и стопы. Показанием к выполнению этой операции являлось локальное поражение глубокой (поверхностной) артерии бедра в устье. После пережатия общей бедренной артерии выше зоны поражения и/или глубокой артерии бедра выполняли продольную артериотомию, начиная от общей бедренной артерии и заканчивая на 4-6 мм дистальнее атеросклеротической бляшки на стенке глубокой артерии бедра. Лопаточкой для эндартерэктомии отслаивали бляшку от средней оболочки с обеих сторон от артериотомии. Проксимально эндартерэктомический слепок пересекали ножницами, дистально — мобилизовали вплоть до неизмененной интимы. При необходимости интиму фиксировали отдельными узловыми швами проленовой нитью 6/0 или 7/0. Пластику артериотомического отверстия выполняли заплатой из аутовены или из синтетического материала. При значительном диаметре сосуда в месте артериотомии допускалось выполнение непрерывного сосудистого шва.
