Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС 11
1.1 История вопроса хирургического лечения клапанов сердца и ишемической болезни сердца 11
1.2 Частота встречаемости сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС. Инструментальные методы диагностики данной категории больных 12
1.3 Показания и хирургическая тактика оперативных вмешательств при сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС 17
1.4 Результаты хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Основные факторы риска 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Методы исследования 37
2.3 Техника хирургического лечения и анестезиологического пособия сочетанной патологии 39
2.4 Методы вспомогательного кровообращения 41
2.5 Статистическая обработка данных 42
Глава 3. Результаты хирургического лечения сочетанной патологии сердца в разных возрастных группах 45
3.1 Общая клиническая характеристика больных
3.2 Результаты хирургического лечения 48
Глава 4. Анализ основных предоперационных факторов риска у больных старшей возрастной группы 52
4.1 Основные факторы риска хирургического лечения сочетанной патологии у больных старшей возрастной группы 52
4.3 Клинические примеры 71
Глава 5. Обсуждение результатов работы 78
Список литературы 91
- Частота встречаемости сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС. Инструментальные методы диагностики данной категории больных
- Результаты хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Основные факторы риска
- Техника хирургического лечения и анестезиологического пособия сочетанной патологии
- Основные факторы риска хирургического лечения сочетанной патологии у больных старшей возрастной группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
За последние годы в кардиохирургической практике доля сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях неуклонно растет. По данным различных авторов их число варьирует от 35 до 51% [Lung В. 2000, Ми J.S. 2006, Shahian D.M. 2009]. При этом в группе пациентов старше 65 лет этот показатель значительно выше [Akins C.V. 1985, Gilbert Т. 1999, Lung В. 2000, Shahian D.M. 2009]. Неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС. Так, например, Американским обществом торакальных хирургов было проведено исследование, включающее 101661 пациента, которые перенесли сочетанную операцию на клапанах сердца и коронарных артериях. Оказалось, что доля пациентов старше 65 лет составила 77% [Shahian D.M. 2009]. При этом 81% от всех пациентов с сочетанной патологией аортального клапана и ИБС составили больные старше 65 лет. Среди пациентов с одномоментным поражением митрального клапана и ишемической болезни сердца (ИБС) 70% оказались старшей возрастной группы. На сегодняшний день для этой категории больных еще не разработана оптимальная стратегия диагностики и лечения. По данным литературы у возрастных пациентов с сочетанной патологией госпитальная летальность продолжает оставаться довольно высокой и составляет от 13% до 25%. При сочетании пороков аортального клапана с ИБС от 6 до 11% и от 10 до 25% при сочетании пороков митрального клапана с ИБС [Gilbert Т. 1999, Lung В. 2000, Alsoufi В. 2006, Mu J.S. 2006, Shahian D.M. 2009, Jensen Н. 2010]. В этом же исследовании, проведенным Американским обществом торакальных хирургов, отношение шансов (OR) летального исхода у больных старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми пациентами составляет в среднем 1.9 при поражении аортального клапана (АК) и ИБС, и 2.7 при заболевании митрального клапана (МК) и ИБС [Shahian D.M. 2009]. Отдаленные результаты так же оставляют желать лучшего. Так, например, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях (КА) пятилетняя смертность достигает 29%, а при вмешательствах на митральном клапане и КА - 51% [Akins C.W. 1997, Alsoufi В. 2006].
Как показывает практика, выявляемые причины летальных исходов при одномоментном вмешательстве на клапанах сердца и коронарных артериях не различаются в разных возрастных категориях. Основным направлением научных исследований для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы является разработка протокола отбора пожилых больных и определение наилучшего для них вида хирургического вмешательства.
За последние годы хирургия сочетанной патологии шагнула вперед. Так, к примеру, появились гибридные операции, когда пациенту первым этапом выполняется баллонная ангиопластика (БАЛ) пораженных коронарных артерий, а затем вмешательство на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Это позволяет снизить время искусственного кровообращения и его негативное влияние на организм пациента. Однако и
этот метод имеет ряд существенных недостатков. Так, например, это невозможность выполнения БАТІ у больных с окклюзиями коронарных артерий или применение антикоагулянтов и дезагрегантов, что ведет к увеличению риска послеоперационного кровотечения. Также не стоит пренебрегать экономической составляющей - использование стентов приводит к резкому удорожанию операции. Данные факторы ограничивают широкое применение данной методики, в особенности, у пациентов старшей возрастной группы, у которых, как правило, преобладает многососудистое поражение коронарных артерий и чаще встречаются окклюзии коронарных сосудов сердца.
Поскольку до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной тактики оперативного лечения пациентов старше 65 лет с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, мы считаем актуальным исследование в данной области на основании собственного накопленного опыта.
Цель исследования
Выявление предикторов риска неблагоприятного исхода и определение оптимального объема хирургического вмешательства при одномоментной коррекции сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий у больных старшей возрастной группы.
Задачи исследования
-
Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в сравнении с более молодыми пациентами.
-
Выявить предикторы неблагоприятного исхода одномоментного оперативного вмешательства у данной категории больных.
-
Определить оптимальный объем хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС у пациентов старшей возрастной группы без предикторов неблагоприятного исхода.
-
Разработать алгоритм выбора оптимальной тактики лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС старшей возрастной группы на основании предикторов летального исхода.
Научная новизна
Впервые проведен анализ влияния основных предоперационных факторов риска. Выявлены предикторы летального исхода у пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией на основании проведенного однофакторного и многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.
На основании выявленных предикторов летального исхода впервые разработан алгоритм отбора пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС, позволяющий определить характер хирургического вмешательства.
Практическая значимость работы
Анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах показал высокую послеоперационную летальность у больных старшей возрастной группы.
Определена высокая связь между выявленными предикторами и летальностью. Результаты хирургического лечения у пациентов без предикторов летального лечения не отличаются от таковых при изолированном аортокоронарном шунтировании (АКШ) и вмешательства на клапанах сердца.
Разработанный алгоритм отбора пациентов старшей возрастной группы позволит улучшить непосредственные результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС.
Реализация результатов работы
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе кардиохирургических отделений отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгких ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»; кардиохирургического отделения клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических клиник.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 13 декабря 2012 г. в ФГБУ «ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV съезде сердечнососудистых хирургов, XIV сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, V Всероссийском съезде трансплантологов, VI Всероссийском съезде трансплантологов.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста и включает 12 рисунков и 18 таблиц. Указатель литературы содержит 200 источников, из которых 23 отечественных.
Частота встречаемости сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС. Инструментальные методы диагностики данной категории больных
Что касается вопроса показаний к одномоментной коррекции сочетанной патологии, то здесь большинство авторов считает, что стеноз коронарной артерии 2 степени и более, служит показанием для одномоментной коррекции [15, 22, 23, 28, 43, 70, 112, 148]. В тоже время показания к вмешательству на клапанах сердца в настоящее время определены, однако, остается ряд спорных вопросов.
В последнее время развивается дискуссия по поводу умеренных аортальных стенозов (АС) и ИБС.
F. Dagenais et al. провели исследование на 263 больных старше 70 лет с умеренным аортальным стенозом (площадь отверстия от 1 до 1,6 см2). 167 пациентам они выполнили только АКШ, а 96 больным АКШ и протезирование аортального клапана. Послеоперационная летальность составила 6% в первой группе и 4,2% во второй. Пятилетняя выживаемость составила 64,2% у первой категории больных и 62,3% у второй. Свобода от реоперации на АК у первой группы составила 97,8%. Они рекомендуют пациентам с большим количеством сопутствующих заболеваний, таких как ХПН (хроническая почечная недостаточность) или ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), выполнять только АКШ, а пациентам с минимальным наличием сопутствующей патологии АКШ и протезирование аортального клапана (ПАК) [61,77,79, 81].
Basar Sareyupoglu et al. предлагают выполнять одномоментную замену клапана у больных с низким операционным риском и ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет [167].
В. Phillips et al. в течении 10 лет прооперировали по поводу аортального стеноза более 100 пациентов, которым ранее выполнялась только АКШ, при наличие у них умеренного АС (средний градиент менее 25 мм.рт.ст.). Средний срок между операциями составил 9 лет, а послеоперационная летальность со временем снизилась до уровня летальности первичного коронарного шунтирования [68,156]. Однако J. Hochrein et al. считают, что все пациенты с умеренным АС и ИБС должны рассматриваться как кандидаты на одномоментную операцию, так как риск реоперации после изолированного АЮП в течение 6 лет составил 24,3% [101].
Н. Brunvand et al. провели исследование среди пациентов старше 80 лет (94 наблюдения) и пришли к выводу, что одномоментная операция протезирования АК и АКШ не увеличивает послеоперационную летальность по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда [51].
Резюмируя можно сказать, что пока нет однозначного мнения на счет показаний к одномоментной операции при наличии умеренного порока АК и ИБС.
Большое количество споров в настоящее время вызывает лечение ишемической митральной регургитации. В настоящее время существуют два подхода к лечению ишемической митральной регургитации: медикаментозное лечение регургитации небольших градаций и хирургическая реконструкция клапанного аппарата при выраженной регургитации. В последнее время появляется много работ, в которых указывается возможность регрессии митральной регургитации после изолированного коронарного шунтирования [74, 94, 111,155].
С.Г. Суханов с соавт. исследовали 104 больных ИБС с ишемической митральной недостаточностью 1-2 степени, подвергшихся изолированному АКШ, и пришли к следующим выводам:
1. Изолированное коронарное шунтирование приводит к уменьшению степени митральной регургитации в отдаленном периоде наблюдения у 38.7% пациентов при исходной 1 степени и у 41.7% при исходной 2 степени. Однако усугубление митральной регургитации происходит у 18.8% больных с исходной 1 степенью и у 25% пациентов с исходной 2 степенью спустя 2.66 года после коронарного шунтирования.
2. Риск увеличения исходной степени ишемической митральной регургитации повышается при исходном значении конечного систолического объема (КСО) ЛЖ 92 мл, конечного диастолического объема (КДО) более 166 мл, диаметра фиброзного кольца митрального клапана более 30 мм. 3. Уменьшение степени ишемической митральной регургитации после реваскуляризации миокарда сопряжено с достоверным уменьшением размеров левого предсердия (ЛП), уменьшением индекса нарушенной локальной сократимости и, как следствие, увеличением контрактильной функции ЛЖ, проявляющейся в уменьшении КСО и конечного систолического размера (КСР) ЛЖ, а также повышении фракции выброса [19].
Еще более обнадеживающие результаты получили Н.С. Бусленко с соавт., которые обследовали 62 мужчин с ишемической митральной регургитацией с сохраненным клапанным аппаратом: после АКШ митральная регургитация полностью исчезла у 51 из 62 больных, а у оставшихся 11 она осталась в пределах 1 степени. Причем у 7 из них не удалось выполнить адекватную реваскуляризацию из-за отсутствия технических возможностей [6].
J. Warouxet et al. пришли к выводу, что выживаемость пациентов с умеренной и тяжелой ишемической митральной регургитацией, перенесших только АКШ, зависит от сократительных резервов миокарда ЛЖ. Добавление к АКШ реконструкции клапана не улучшает выживаемость, а в случае с низкими резервами сократительной способности миокарда приводит к увеличению ранней послеоперационной летальности [65,195].
М. Donato et al. сравнили две однородные группы пациентов по 30 человек с умеренной митральной регургитацией. Одной группе выполняли изолированное АКШ, а другой АКШ и пластику МК. Срок наблюдения составил 36 месяцев. Были получены следующие результаты: пациенты второй группы находились в более низком функциональном классе (ФК) по NYHA (нью-йоркская ассоциация сердца), имели меньше признаков и симптомов сердечной недостаточности, а также у них были значительно лучше эхокардиографические показатели, такие как фракция выброса (ФВ), КДО и давление в легочной артерии (ЛА) [67].
Т. Timeket et al. провели эксперимент на овцах. Они имплантировали по 5 рентгенконтрастных маркера по краю каждой створки МК и 8 по основанию фиброзного кольца МК. Затем искусственно был вызван инфаркт миокарда в бассейне огибающей артерии. После проведенных наблюдений авторы пришли к выводу, что умеренная митральная недостаточность была связана со значительным изменением геометрии створок и фиброзного кольца МК. Но к прогрессированию митральной недостаточности приводит даже небольшое снижение систолической функции ЛЖ. Эти данные позволили предположить, что хирургическая коррекция порока и оптимизация функции ЛЖ являются важными составляющими для лечения умеренной митральной регургитации, так как даже небольшое ухудшение гемодинамики и изменение клапанной геометрии благоприятствуют значительному прогрессированию ишемической митральной недостаточности [164].
Результаты хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Основные факторы риска
После этого выполнялось вмешательство на клапанах сердца (рис — 2). Аортальный клапан во всех случаях протезировали. Объем операции на МК выбирался в зависимости от степени его поражения. При неизмененных створках и подклапанном аппарате отдавалось предпочтение пластическим операциям, во всех других случаях клапан протезировали. На ТК практически во всех наблюдениях проводились пластические операции. В основном использовались механические протезы, в трикуспидальной позиции предпочтение отдавалось биологическим протезам.
После окончания операции на клапане выполнялось анастомозирование ЛВГА с, как правило, ПМЖВ.
В нашем исследовании было несколько пациентов у которых, помимо поражения коронарных артерий и клапанов сердца, была постинфарктная аневризма ЛЖ. Всем этим пациентам выполнялась резекция аневризмы с эндовентрикулопластикой по Дору.
В дальнейшем снимался зажим с аорты. Восстанавливалась сердечная деятельность. Накладывались проксимальные анастомозы на пристеночно отжатой аорте. После чего останавливалось ИК, производился гемостаз и ушивалась рана грудной клетки.
Методы вспомогательного кровообращения Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Показаниями для применения ВАБК в интра- или послеоперационном периоде служили следующие показатели: невозможность отключения пациента от аппарата ИК на фоне применения высоких доз инотропной поддержки (допамина 10 мкг/кг/мин и адреналина выше 0.1 мкг/кг/мин), систолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст., ЗДЛА выше 20 мм рт. ст, СИ менее 2,0 л/мин/м2. Применяли оборудование фирм Datascop и Arrow. Для постановки ВАБК пунктировалась общая бедренная артерия по методике Сельдингера и в аорту проводился баллон для контрпульсации. Место нахождения дистальной части баллона контролировалось рентгенологически. Всем пациентам назначалась антикоагулянтная терапия гепарином под контролем ACT (активированного времени свертывания) на уровне 130-140 секунд.
Обход левого желудочка (ОЛЖ). Показаниями для подключения обхода левого желудочка (ОЛЖ) служили: отсутствие эффекта от интенсивной медикаментозной терапии (допамин 10 мкг/кг/мин, добутамин 10 мкг/кг/мин, адреналин 0,1 мкг/кг/мин) и работы ВАБК, следствием чего является невозможность отключения больного от аппарата ИК. При этом СИ менее 1,8 л/мин/м2, АД ниже 60 мм рт.ст., ЗДЛА выше 25 мм.рт.ст., диурез менее 20 мл/ч. Использовали центрифужный насос Biopump (Medtronic). Подключение насоса при ОЛЖ проводили по схеме: «левое предсердие - восходящая аорта». Производительность насоса составляла 5-6 л/мин. При одновременной недостаточности правого желудочка (ПЖ), производили обход обоих желудочков сердца при помощи двух насосов. Одному пациенту в связи с длительной работой обхода ЛЖ и отсутствием перспектив восстановления нормальной сократительной способности ЛЖ, было решено имплантировать систему Incor (Berlin Heart) в качестве моста к трансплантации сердца.
Статистический анализ проводился с помощью компьютерной программы Excel и Statistica 6.0. Вычисляли средние арифметические значения (М), ошибку средних величин, стандартное отклонение (±-б). Для неравномерно распределенных данных вычислялась медиана. Достоверность различий средних величин оценивали по двухвыборочному гетероскедастическиму t-тесту Стьюдента. Различия значений и связи считали значимыми при t большим 2 (р 0,05). Для выявления предикторов летальных исходов проводился корреляционно-регрессионный анализ. При этом использовался метод логистической регрессии для бинарных данных. Корреляционно-регрессионный анализ как общее понятие включает в себя измерение тесноты и направления связи и установление аналитического выражения (формы) связи (регрессионный анализ). Этапы корреляционно-регрессионного анализа: 1. Предварительный (априорный) анализ. 2. Сбор информации и ее первичная обработка. 3. Построение модели (уравнения регрессии). 4. Оценка тесноты связей признаков, оценка уравнения регрессии и анализ модели. 5. Прогнозирование развития анализируемой системы по уравнению регрессии.
На первом этапе формулируется задача исследования, определяется методика измерения показателей или сбора информации, определяется число факторов, исключаются дублирующие факторы или связанные в жестко-детерминированную систему.
На втором этапе анализируется объем единиц: совокупность должна быть достаточно большой по числу единиц и наблюдений (N»50).
На третьем этапе определяется форма связи и тип аналитической функции (парабола, гипербола, прямая) и находятся ее параметры. На четвертом этапе оценивается достоверность всех характеристик корреляционной связи и уравнения регрессии используя критерий достоверности Фишера или Стьюдента (р 0.05). На пятом этапе осуществляется прогноз возможных значений результата по лучшим значениям факторных признаков, включенных в модель. Здесь выбираются наилучшие и наихудшие значения факторов и результата. Для проверки некоторых данных мы также использовали критерий "хи-квадрат" (также "критерий согласия Пирсона"). Он используется для проверки нулевой гипотезы о подчинении наблюдаемой случайной величины определенному теоретическому закону распределения. Критерий Хи-квадрат позволяет сравнивать распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет. Для выявления факторов риска мы также применяли метод отношения шансов.
Техника хирургического лечения и анестезиологического пособия сочетанной патологии
Больной выполнена операция: Протезирование митрального клапана протезом «Мединж-29», протезирование аортального клапана протезом «Мединж-19», маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ в условиях ИК.
Через несколько минут после остановки ИК и удаления канюли из ПП, отмечено появление и нарастание бивентрикулярной сердечной недостаточности, в связи с чем на прямом массаже сердца повторно канюлировано 1111 начато ИК. При этом во время прямого массажа сердца произошла травматизация стенки ПЖ с образованием разрыва. Наложены многочисленные швы на место разрыва. Кровотечение остановлено. При ЧП-ЭХОКГ отмечается диффузный гипоакинез стенок ЛЖ, протезы митрального и аортального клапанов без особенностей, шунт к ПМЖВ пульсирует, хорошо сцеживается. После подбора доз инотропной поддержки выполнены попытки повторно завершить ИК, однако при этом также отмечено нарастание явлений бивентрикулярной сердечной недостаточности (АД 40/20 мм.рт.ст., ДЗЛК до 30 мм рт ст., ДПП до 20 мм.рт.ст.). В связи с этим решено наладить бивентрикулярный обход желудочков сердца. Наложены кисетные швы на тефлоновых прокладках на устье правой верхней легочной вены и выходной тракт ПЖ. Канюлировано ЛП и легочная артерия. Остановлено ИК. Выполнено присоединение и переподключение канюль к магистралям центрифужных насосов «Biopump». Начата работа правого и левого обхода желудочков сердца. Время ИК составило: 218 минут. Зажим на аорте: 126 мин. Пациентка переведена в ОРИТ в крайне тяжелом состоянии.
В раннем послеоперационном периоде развились явления острой полиорганной недостаточности (дыхательная, сосудистая, печеночно-почечная, энцефалопатия), с наличием грубых метаболических изменений. Сердечная деятельность полностью поддерживалась работой обходов желудочков сердца с производительностью 4 л/мин. На фоне этого у больной отмечено прогрессирование явлений сердечно-сосудистой недостаточности, циркуляторного шока, требовавшего введения высоких доз катехоламинов. На 3 сутки у больной развилась остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта. Учитывая выраженные метаболические расстройства, необратимые изменения со стороны жизненно важных органов и бесперспективностью восстановления сократительной функции сердца, решено остановить работу обходов желудочков сердца. Констатирована биологическая смерть больной.
В данном случае длительное ИК и применение методов вспомогательного кровообращения из-за развития посткардиотомной сердечной недостаточности, привело к развитию в раннем послеоперационном периоде синдрома полиорганной недостаточности, что привело к неблагоприятному исходу.
Пациент В. 69 лет с диагнозом: Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза и кальцинозом 2 степени. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. НК 2А, ФК 3. Мочекаменная болезнь.
При обследовании: ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 62 в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. АВ-блокада 1 степени. ЭхоКГ: Аорта 3.9, ЛП 4.1, ПЖ 2.7, ЗСТ ЛЖ 1.4, МЖП 1.8. ЛЖ: КСР 3.1, КДР 5.0, КСО 39, КДО 119, УО 80, ФИ 67%. Митральный клапан: створки уплотнены, фиброзно изменены, кальций в основании задней створки МК и включения в переднюю створку. Средний градиент 1.8, регургитации нет. Аортальный клапан: створки уплотнены, утолщены, кальциноз 2 степени. Пиковый градиент 80, средний 43. Регургитация в ЛЖ 3 степени. ТК: б/о. Коронарография: Тип коронарного кровоснабжения: правый. ПМЖВ: стеноз 2-й степени на границе проксимальной и средней трети. Стеноз 3 степени в средней трети, на уровне отхождения ДВ. ДВ: стеноз 3 степени в устье. ОВ: стеноз 2 степени в проксимальной трети. ПКА: два стеноза 1-2 степени в дистальной трети.
Больному выполнена операция: протезирование аортального клапана МедИНЖ - 21 и митрального клапана МедИНЖ - 27, МКШ с ПМЖВ, АКШ ЗМЖВ ПКА, ДВ и ВТК в условиях ИК. После окончания ИК у пациента отмечалась выраженная миокардиальная недостаточность, преимущественно левожелудочковая. Повторно начато ИК. Была налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация. Однако вновь после отключения ИК наблюдалась нестабильная гемодинамика. На ЧПЭхоКГ обнаружена регургитация на МК 2 степени. Было принято решение о протезировании МК. При пальцевой ревизии митрального клапана через левое предсердие отмечен разрыв ЛП с распространением на правую верхнюю легочную вену. С техническими трудностями разрыв ушит. Выполнено протезирование митрального клапана. Остановлено ИК. Время ИК составило 364 минуты, пережатия аорты 120 минут. Пациент переведен в ОРИТ в критическом состоянии. Несмотря на проводимую интенсивную терапию миокардиальная недостаточность прогрессировала и в конце первых суток произошла остановка эффективного кровообращения. Констатирована смерть пациента.
В данном случае из-за возможной недооценки поражения митрального клапана запустило цепь неблагоприятных событий, что, в конечном счете, привело к длительному искусственному кровообращению с последующим развитием посткардиотомной сердечной недостаточности, приведшей к смерти пациента. В тоже время, если бы пациент изначально рассматривался на двухклапанное протезирование, то он попадал бы в группу пациентов с предиктором летального исхода: многоклапанное протезирование в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий.
Основные факторы риска хирургического лечения сочетанной патологии у больных старшей возрастной группы
Стенокардия возникает у них в покое или при минимальной физической нагрузке. У пациентов с 4 функциональным классом сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются. У пациентов с недостаточностью кровообращения 2Б стадии по классификации Стражеско-Василенко отмечаются глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом круге кровообращения. К поражению ствола левой коронарной артерии мы относили пациентов со стенозом более 50%. В многофакторном анализе также ведущую роль играют данные предоперационные факторы риска. Анализ литературы показал, что многие авторы сходятся с нами во мнении. Так, например, David Shahian с соавт. в своем исследовании на более чем 78000 пациентов показали, что 4 функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA в 1.5 раза увеличивает риск оперативного лечения [171]. С ними так же согласны Birol Yamak et al. прооперировавшие 147 пациентов с сочетанной патологией и пришедшие к выводу, что ФК4 ХСН по NYHA, а также высокая легочная гипертензия значимо увеличивают летальность [43]. Jack Curtis et al. провели наблюдение пациентов. В старшей возрастной группе оказалось 668 человек. Из них 552 человек имели 4 функциональный класс стенокардии напряжения и 165 стеноз ствола левой коронарной артерии. Анализ показал достоверное увеличение летальности у пациентов с этими факторами риска на уровне р 0.008 [80]. В работе Kimiyoshi Kobayashi et al. проведенной на 387 пациентах с сочетанной патологией аортального клапана и ИБС выявлена четкая связь летальности с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. По OR (odds ratio) наличие ФК4 ХСН в 7 раз увеличивает риск операции [114]. В отечественной литературе в исследовании И.Е. Олофинской с соавт. также показана высокая связь (р 0.05) ФК4 ХСН с летальностью и влияние на нее таких факторов риска, как низкая фракция выброса левого желудочка и сахарный диабет [11]. У других авторов получены схожие результаты [5, 8, 88, 106, 107, ПО, 119]. Таким образом влияние данных факторов риска не вызывает сомнения и их, безусловно, следует относить к предикторам летального исхода.
В то же время нельзя не учитывать такой фактор, как длительность искусственного кровообращения, на прогноз оперативного вмешательства. Длительное ИК влечет за собой целый каскад осложнений, объединенных термином «синдром системного воспалительного ответа». По своему содержанию этот синдром необычайно сложен. Он может включать аномальную тенденцию к кровотечению, избыточную капиллярную проницаемость, лейкоцитоз, дисфункцию почек или полиорганную недостаточность, периферическую или централизованную вазоконстрикцию, многочисленные нарушения свертывающей системы крови, активацию комплемента и склонность к восприятию инфекции. Так же с увеличением времени искусственного кровообращения возрастает риск повреждения головного мозга и связанных с этим неврологических осложнений. Не вызывает сомнений и то, что у пациентов старшего возраста риск развития указанных осложнений в разы выше. В своем исследовании мы показали, что «критическим» временем ИК является 125 минут, превышение которого приводит к возрастанию летальности. Сочетание таких факторов риска, как многоклапанное протезирование и многососудистое поражение коронарных артерий несет за собой увеличение времени ИК выше этого времени. Рассмотрим, какие возможности предоставляет нам современная кардиохирургия для уменьшения времени ИК при сочетанных операция на сердце. Здесь видится два направления. Первое - это выполнение аортокоронарного шунтирования без применения ИК на работающем сердце и последующее вмешательство на клапанах. Второе — это так называемый гибридный метод, когда вначале делается ангиопластика коронарных артерий, а затем вторым этапом устранение порока клапана. Что касается первого метода, то он даёт более низкий уровень реваскуляризации миокарда. Данная техника позволяет выполнять анастомозы к ПМЖВ, ДВ и проксимальному сегменту ПКА, но имеется определенная трудность по реваскуляризации артерий задней поверхности сердца. Также клапанные пороки, как правило, приводят к увеличению объемов сердца, что затрудняет доступ к сосудам миокарда. Кальцинированные артерии являются относительным противопоказанием к выполнению данной операции [102, 109, 123, 135, 196, 198]. Таким образом, перспектива данного метода требует дальнейших обсуждений. Гораздо более действенным может оказаться второй метод, который успешно применяется в нашем центре группой авторов во главе с М.Л. Семеновским. Здесь существуют два варианта: одноэтапный и двухэтапный метод. При первом варианте после проведения баллонной ангиопластики больного сразу подают в операционную для коррекции клапанной патологии. Во втором варианте между БАП и вмешательством на клапанах проходит в среднем 7 дней. Было пролечено 54 пациента старше 70 лет. Летальность составила 3.7%. Авторами рекомендовано использование одноэтапного метода при поражении 1-2 артерий и двухэтапный при поражении более 3 артерий. Основные трудности в использовании гибридного метода - это применение антикоагулянтов и дезагрегантов, что ведет к увеличению риска послеоперационного
кровотечения, а также влияние на стенты нейтрализации гепарина протамином. Разработанный авторами протокол одноэтапного метода позволяет снизить риск данных осложнений. Группа авторов из НЦССХ им. А.Н.Бакулева провели исследование 24 пациентов (средний возраст 55 лет), которым применялся двухэтапный метод лечения сочетанной патологии (ИБС и порок сердца). Первым этапом выполняли БАЛ со стентированием коронарных артерий. После стабилизации состояния больного, в среднем через 17 дней (от 6 до 34), выполняли 2-ой этап лечения - коррекцию порока сердца. Госпитальная летальность составила 8,8%. Применение двухэтапного метода у этой группы больных позволило снизить госпитальную летальность почти в 3 раза. Однако здесь стоит отметить, что не всем больным удавалось выполнить БАП всех пораженных артерий и поэтому приходилось дополнять вмешательство на клапанах шунтированием не стентированых артерий [16]. Что касается зарубежных авторов, то здесь тоже есть несколько работ, посвященных данной методики. Так группа авторов во главе с John G. Byrne применили двухэтапный метод 26 пациентам. Средний ФК ХСН по NYHA и стенокардии напряжения по CCS составил 3.5, а средний возраст 72 года. Летальность оказалась на уровне 3.8% (1 пациент). Что касается осложнений антикоагулянтной терапии, то средний объем кровопотери составил 900мл, 22 пациентам (85%) потребовалось переливание крови и 2 больным (8%) выполнялась рестернотомия в связи с послеоперационным кровотечением [52]. Сходные результаты получены и у других авторов [1, 2, 20, 24, 134]. Данный метод имеет и свои недостатки. Так, например, невозможность выполнения БАП у больных с окклюзиями коронарных артерий. Также не стоит пренебрегать экономической составляющей - использование стентов приводит к резкому удорожанию операции. Проанализировав исследования наших коллег, мы пришли к выводу о допустимости использования данного метода у определенной группы пациентов
