Введение к работе
Актуальность темы исследования. В хирургическом лечении аномалий развития клапанов сердца в детском возрасте во всем мире накоплен значительный опыт. К сожалению, клапанно-с охраняющие операции не всегда эффективны, поэтому протезирование становится единственным способом лечения. Однако, несмотря на детальную разработку способов протезирования клапанов, использование многочисленных типов и моделей протезов, операции по протезированию клапанов у детей относятся к вмешательствам высокой степени риска. По данным различных авторов летальность при замене механическим клапаном составляет, от 2% до 19% [Бокерия Л.А., и др., 1999г; Fiane A, et al, 1996r, Champsaur G., et al, 1997r, Lubiszewska В., et al, 1999r; Sasahashi N., et al., 1999r; Cabalka A., et al., 1995г]. Наиболее частыми осложнениямил по данным этих же авторов, являются: парапротезные фистулы - 2,1%, тромбоз протеза - 3,6%, протезный эндокардит - 1,5%, перикардит - 6,8%, тромбоэмболии - 4,4%, нарушения ритма - 5,4%.
В настоящее время не решены вопросы выбора тактики при замене клапанов сердца у детей. Большое прогностическое влияние на результаты операций оказывает выбор типа протеза в зависимости от локализации заменяемого клапана. Так при протезировании трикуспидального клапана по данным Miyamura Н., et al. (1990г), 5-летняя продолжительность жизни пациентов без каких-либо нарушений со стороны замененных клапанов составляет при протезировании биопротезами 87,5 + 11,7% (клапаны Carpentier-Edwards. и Ionescu-Shiley) и 50,0 + 15,8% при. использовании механических протезов (Jude Medical и Starr-Edwards). При протезировании митрального и аортального клапанов по данным Rao P.S., et al. (1991г), при использовании механических протезов 82% пациентов моложе 15 лет не имеют никаких нарушений со стороны клапанов в течение 5 лет и 75% в течение 9 лет, при использовании биопротезов 60% пациентов не имеют никаких нарушений со стороны клапанов в течение 5 лет и 18% в течение 9 лет. При протезировании механическими протезами по данным Fiane A., et al. (1996г) 10-летняя выживаемость детей при протезировании аортального клапана составляет 81%, митрального - 33%, трикуспидального - 83%, клапана легочной артерии - 100%. Несмотря на то, что многими авторами. (Zweng T.N., et al., 1989r; Silver М.М., et al., 1980г) отвергается применение биологических протезов для замены клапанов сердца у детей, данный вид протезов, в результате дальнейших разработок, несомненно, займет определенное место в хирургии детского возраста.
Таким образом, существующие проблемы, протезирования клапанов сердца у детей определяют актуальность и необходимость дальнейшего поиска и совершенствования хирургических технологий.
Є0С. НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
CfleTtpff
, О» 10
и» »
Цель исследования: Совершенствование хирургических технологий замещения клапанов сердца у детей на основе сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов имплантации различных типов протезов.
Задачиисследования:
Оценить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у детей при протезировании трикуспидального клапана диэпоксиобработаннымиксенопротезами.
Провести анализ причин возникновения и структуры осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода при протезировании клапанов сердца у детей.
Оценить влияние механических протезов на функциональные показатели левых отделов сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
На основе полученных результатов выявить наиболее оптимальный тип протеза для замены клапанов различных отделов сердца в детском возрасте.
Научнаяновизна.
Впервые дана оценка результатов исследования сердечно-сосудистой системы больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапанов сердца. Проведен сравнительный анализ особенностей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапанов сердца, позволивший обосновать оптимальную хирургическую тактику, учитывающую анатомо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и возраст пациентов. Проведен анализ структуры и характера осложнений непосредственного и отдаленного периода у больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапана сердца. Оценены непосредственные и отдаленные результаты современных хирургических технологий протезирования клапанов сердца у детей.
Практическаязна чимост ь.
Диссертационная работа является фрагментом договора 609(029)015 «Хирургия врожденных пороков растущего сердца с учетом динамики адаптационно-компенсаторных процессов». Номер государственной регистрации 01.9.80 006608.
В ходе исследования доказана возможность использования диэпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции у детей. На основе комплексной оценки различных показателей проведен анализ применения механических протезов и протезов «Кемкор» в трикуспидальной позиции, механических протезов в левых отделах сердца, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции.
Анализ отдаленных результатов позволяет обосновать перспективные возможности и технические аспекты клапанозамещающих операций в хирургии детского возраста, снизить количество осложнений, сократить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Достоверность выводов и рекомендаций.
Достоверность выводов и рекомендаций в диссертационной работе обеспечивается проведением научного анализа значительного объема клинических наблюдений (97 случаев) с применением современных методов статистического исследования.
Использованноеоснащение,оборудованиеиаппаратура.
В ходе исследования использовалось стандартное оборудование
операционного блока и послеоперационных палат, шестиканальный
электрокардиограф "АТ-6" фирмы "Shiller" (Швейцария),
рентгенографическая установка "Chiralux" фирмы "Chirana" (ЧССР), эхокардиографические аппараты "Acuson-128" ХР-10 фирмы "Acuson" (США) и "Sonos 4500" фирмы "Agilent Technologies" (США), реоплетизмограф "Рео Спектр" НС-1005 фирмы "Нейро-Софт" (Россия), велоэргометр "Elema" (Германия). База данных формировалась в системе Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM PC с применением пакета программ Statistica. Определение достоверности статистических различий проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, достоверными считались отличия при уровне р<0.05.
Личный вклад.
Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода у большинства вошедших в исследование пациентов, которым выполнено протезирование клапанов сердца, провел анализ 97 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в послеоперационном периоде) и создал базу данных в системе Microsoft Excel, провел научную интерпретацию полученных результатов, опубликовал основные положения и выводы диссертации.
Апробацияработы и публикации по теме диссертации.
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов, и опубликованы в центральной научно-медицинской и патентной литературе.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них: статей в центральной печати - 3, тезисов докладов - 7. По материалам диссертационной работы получен патент на изобретение № 2195193.
Структурадиссертации..
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 126 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 112 источников (из них 24 отечественных). Работа содержит 62 таблицы и 51 рисунок.
Основные положения, выносимые на защиту.:
Течение послеоперационного периода у детей более благоприятно при использовании в трикуспидальной позиции диэпоксиобработанных ксенопротезов, чем при использовании механических протезов.
Использование механических протезов в левых отделах сердца приводит к улучшению функциональных показателей сердца, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.
Наиболее грозным осложнением, связанным с протезированием клапанов сердца, является возникновение инфекционного протезного эндокардита.
Применение диэпоксиобработанных биологических протезов в трикуспидальной позиции и механических протезов в левых отделах сердца является адекватной заменой пораженных клапанов у детей, при невозможности выполнения пластической коррекции.
