Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития отечественной кардиохирургии отношение к использованию как биологических, так и механических протезов клапанов сердца складывается из ранее накопленного и опубликованного опыта той или иной клиники в России. К огромному сожалению, большинство публикаций демонстрируют небольшие объемы наблюдения, где количество оперированных пациентов, как правило, не превышает 100 – 250, а сроки наблюдения составляют не более 7 – 8 лет, в то же время в зарубежной литературе сегодня достаточное количество публикаций о пятнадцати-, двадцати- и двадцатипятилетнем опыте применения биопротезов. Поэтому больший интерес для российских кардиохирургов и кардиологов, специалистов функциональной диагностики и производителей клапанов сердца представляет опыт использования различных модификаций клапанов сердца за рубежом. При этом результаты и рекомендации зарубежных авторов российские хирурги и кардиологи стараются экстраполировать на отечественные реалии.
Актуальность проблемы также обуславливается тем фактом, что в последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается прирост доли населения старше 60 лет. Увеличение продолжительности жизни и «старение» нации подразумевают увеличение количества пациентов пожилого возраста, где основным этиологическим фактором формирования порока является атеросклероз. В связи с этим, в настоящее время в клапанной хирургии экономически развитых стран доля биологических протезов составляет 50 – 60 %, тогда как в развивающихся – менее 10 %, в России – 4 – 7 %.
В то же время не следует забывать, что качество и средняя продолжительность жизни пациентов, основные этиологические факторы, а также возможности амбулаторного ведения пациентов за рубежом значительно отличаются от российских. Необходимо отметить, что отсутствие в России мультицентровых исследований по использованию как биологических, так и механических протезов не позволяет сделать однозначных выводов о преимуществе того или иного клапана. Стремление стандартизировать и оптимизировать подходы к хирургическому лечению приобретенных и врожденных пороков сердца в России диктуют необходимость проведения общенациональных мультицентровых исследований.
Все вышеизложенное постулировало проведение в России первого мультицентрового исследования по использованию отечественных эпоксиобработанных ксенобиопротезов клапанов сердца, выполненное на базах трех научно – исследовательских институтов. Накопленный опыт применения биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово) составляет 18 лет, в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (г. Москва) – 15 лет и в НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (г. Новосибирск) – более 10 лет.
Цель работы
Изучить эффективность десятилетнего применения эпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургическом лечении пороков митрального и трикуспидального клапанов на основании клинического опыта трех ведущих кардиохирургических центров: НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (г. Кемерово), НИИ трансплантологии и искусственных органов (г. Москва), НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск).
Задачи:
1. Выполнить анализ непосредственных клинических результатов использования эпоксиобработанных биопротезов «КемКор» и «ПериКор».
2. Оценить гемодинамические характеристики нормально функционирующих биопротезов в митральной позиции, а также состояние левых отделов сердца в сроки до 10 и более лет после операции.
3. Оценить отдаленные (до 10 лет) показатели выживаемости, риска протезообусловленных осложнений и повторных операций при использовании биопротезов «КемКор» и «ПериКор».
4. Выявить основные причины дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор», выполнить детальный клинический анализ наиболее частых типов дисфункций.
Научная новизна исследования
Впервые в России проведено сплошное ретроспективное мультицентровое исследование результатов применения отечественных биопротезов одной модели.
Впервые выполнен клинико-функциональный анализ десятилетнего опыта использования эпоксиобработанных ксенобиопротезов «КемКор» и «ПериКор» в атриовентрикулярных позициях.
Впервые изучены актуарные и линеаризованные показатели отдаленной выживаемости и специфических клапано-обусловленных осложнений на большом клиническом материале (1027 имплантаций), накопленном в трех ведущих кардиохирургических клиниках.
Впервые продемонстрированы стабильность функциональных показателей биопротезов и изменения центральной гемодинамики у пациентов с нормально функционирующими биопротезами в сроки до 10 лет.
Впервые было показано, что исходная тяжесть состояния пациентов (высокий функциональный класс, низкая ФВ ЛЖ и выраженная дилатация камер сердца) являются предикторами не только госпитальной, но и отдаленной летальности, а также развития дисфункций, обусловленных ПТД с кальцификацией, в сроки до 5 лет.
Доказана ведущая роль инфекционного эндокардита в структуре дисфункций у пациентов сибирского региона, в особенности – у проживающих в сельской местности.
Практическая значимость работы
Алгоритм, разработанный при создании базы данных, использованной в настоящей работе, доказал свою эффективность и пригодность для использования в любой из программ создания баз данных, несущих информацию о пациентах с протезами клапанов сердца. Базы данных, созданные на основе этого алгоритма, пригодны для различных композиций, декомпозиций, сортировок и статистических обработок.
Детальный анализ исходных данных и отдаленных результатов, полученных в группах каждой из трех клиник, позволил выделить негативные и позитивные аспекты, влияющие на отдаленные результаты использования биопротезов клапанов сердца в России. Эти результаты могут стать основой для выделения групп высокого риска по отдаленной клапано-обусловленной летальности, протезному эндокардиту и ПТД с кальцификацией, а также применения к данным группам более агрессивной тактики наблюдения и ведения со стороны специализированной клиники.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования применимы в кардиохирургических и кардиологических клиниках для выбора оптимальной хирургической тактики и оптимального протеза для конкретного пациента, а также для формирования индивидуализированной тактики наблюдения и ведения пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии для до- и постдипломной подготовки врачей.
Основные положения, выносимы на защиту:
1. Ксеноаотальные биопротезы «КемКор» и «Перикор» адекватно корригируют внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах пороков атриовентрикулярных клапанов, демонстрируют удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты, сопоставимые с общемировыми данными.
2. Непосредственные и отдаленные результаты использования ксеноаортальных протезов различаются в каждой из трех клиник, что связано с различиями между группами оперированных пациентов по этиологии пороков, исходной тяжести состояния, наличию осложнений основного заболевания, а также по доступности и качеству амбулаторного наблюдения в отдаленном периоде.
3. Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» в митральной позиции при отсутствии дисфункции сохраняют стабильную гемодинамическую функцию на протяжении 10 и более лет. В сроки до 10 лет при нормально функционирующем митральном биопротезе состояние левых отделов сердца зависит от исходного анатомического варианта порока. Наиболее неблагоприятный вариант порока – равновыраженные стеноз и недостаточность: к 10-му году размеры левых отделов достигают дооперационного уровня при снижении ФВ ЛЖ на 10 %.
4. В структуре дисфункций лидирующую позицию занимает протезный эндокардит, на втором месте – первичная тканевая несостоятельность без кальцификации, на третьем – первичная тканевая несостоятельность с кальцификацией. Абсолютное количество и доля остальных причин дисфункций крайне незначительна.
5. Применение эпоксиобработанных биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в условиях инфекционного эндокардита обеспечивает хорошие непосредственные результаты, однако не исключает риска развития протезного эндокардита, что наиболее характерно для пациентов, проживающих в Сибири.
Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы доложены на:
– 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва,2005 г.);
– региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (г. Кемерово,2006 г.);
– 14-м, 17-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009 г., 2011 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 139 страницах печатного текста состоит из введения, 4 глав, заключения, списка использованной литературы из 172 наименований, приложения, содержит 16 таблиц, 40 рисунков.
Личный вклад автора. Автору принадлежит участие в постановке задач исследования, разработка алгоритма создание электронной базы данных оперированных пациентов с имплантированными ксенобиопротезами «КемКор» и «ПериКор». Автор участвовал также в большинстве операций, выполненных в НИИ КПССЗ СО РАМН (в качестве ассистента либо оперирующего хирурга). Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Достоверность выводов и рекомендаций подтверждается большим объемом (939 пациентов) и сроками (до 10 лет) наблюдения, использованием современных диагностических методов обследования пациентов и статистических методов обработки данных.
Похожие диссертации на Результаты десятилетнего применения эпоксиобработанных биопротезов клапанов сердца (мультицентровое исследование)
