Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Формирование биопротеза из глиссоновой капсулы печени 40
Глава 4. Техника имплантации биопротеза 46
Глава 5. Непосредственные результаты операции 55
Глава 6. Отдаленные результаты операции 64
Обсуждение 83
Заключение 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Материал и методы исследования
- Формирование биопротеза из глиссоновой капсулы печени
- Техника имплантации биопротеза
- Непосредственные результаты операции
Введение к работе
Кто ничего не знает - тот ничего не любит.
Кто ничего не умеет - тот ничего не понішает.
Кто ничего не понимает - тот ничего не стоит.
'Гот .же, кто понимает - тот и любит, и наблюдает, и видит.
Парацельс
Биологические клапаны сердца нашли достойное место в хирургии клапанных пороков сердца и во многих случаях стали альтернативой механическим протезам. Успешно дополняя свойства механических клапанов, биопротезы дают хирургам и пациентам возможность выбора между лучшим качеством жизни больных с биологическими клапанами и низким риском повторных операций при использовании механических протезов. В тоже время развитие в ряде случаев специфических осложнений и нарушение функции современных биопротезов свидетельствует о наличии ряда нерешенных проблем.
Основным фактором, ограничивающим более широкое применение этого вида клапанов, является недолговечность, кальцификация биоткани, из которой формируется биопротез. Это специфическое осложнение служит основной причиной реопераций. Многообразие моделей биологических протезов, а также способов их приготовления и консервации свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день идеального биопротеза.
На современном этапе исследования данной проблемы ведется поиск новых биологических пластических материалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации, к механическим и биологическим факторам среды реципиента.
В НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН помимо разработанного и внедренного в повседневную клиническую практику биопротеза «Бионике», формируемого из ксеноперикарда, был предложен для клинического при-
4 менения новый клапан из глиссоновой капсулы печени (ГКГТ) крупного рогатого скота - «Биоглис». Были изучены гистологическое строение, устойчивость к кальцинозу и ферментам, упруго-прочностные свойства ГКГТ. Было доказано, что створки из ГКП по своим свойствам максимально приближены к свойствам естественного клапана человека, что создает предпосылки для продолжительной и безотказной работы клапана «Биоглис».
Предварительные исследования ГКП и клинический опыт использования нового биологического клапана «Биоглис» показали удовлетворительные результаты его применения. Однако, открытым остается вопрос об отдаленных результатах использования данного вида протеза.
Диссертационная работа «Отдаленные результаты применения биологического клапана «Биоглис» проведена в рамках целевой комплексной программы «Современные подходы к хирургическому лечению клапанной патологии у детей».
Цель исследования: оценить результаты применения биологического клапана «Биоглис» у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца в отдаленные сроки после коррекции.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить функциональное состояние клапана «Биоглис» в ближайшие сроки после имплантации.
Оценить внутрисердечную гемодинамику и степень переносимости физических нагрузок в отдаленные сроки после имплантации биологического клапана.
Провести анализ частоты возникновения специфических осложнений в отдаленные сроки после имплантации.
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов имплантации клапанов «Биоглис» и «Бионике».
5 Решение поставленных задач проводилось посредством анализа амбулаторных карт, общеклинического обследования в ЫЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Научная и практическая значимость диссертации: впервые в отечественной практике оценены отдаленные результаты применения нового биологического клапана из глиссоновой капсулы печени «Биоглис» у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца в отдаленные сроки после коррекции, изучены его преимущества и недостатки.
Основные положения, выносимые на защиту:
Глиссонова капсула печени - достаточно прочный материал, что подтверждается результатами экспериментальных исследований и нашим клиническим опытом.
Сравнительная оценка отдаленных результатов имплантации клапанов «Биоглис» и «Бионике» показала преимущество клапана «Биоглис» в устойчивости к дегенерации и длительности функционирования.
Работа выполнена на базе научно-консультативного отделения (руководитель — проф., д.м.н. Никонов С.Ф.); отделения врожденных пороков сердца (руководитель - академик РАМН Подзолков В.П.).
Автор выражает искреннюю признательность директору НЦССХ им. А.Н.Бакулева академику РАМН Бокерия Л.А. за предоставленную возможность выполнить научную работу. Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность д.м.н. Каграманову И.И., проф., д.м.н. Кокшеневу И.В., д.м.н. Бритикову Д.В., за их активное участие в данной работе, за оказанную ими помощь и внимание.
Материал и методы исследования
Оценка состояния больных после операции проводилась путем обследования в отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца, а таюке в научно-поликлиническом отделении НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Проведен анализ амбулаторных карт и историй болезней 58 больных, оперированных в период с 1997 по 2007 годы. Оценка состояния в отдаленном периоде у больных, по каким-либо причинам не имевших возможности приехать в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, проводилась посредством анкет, вопросы в которых были составлены с учетом получения необходимой информации об их самочувствии и жалобах, о переносимости нагрузок и принимаемых лекарственных препаратов. АНКЕТА 1. ФИО 2. Дата рождения 3. Возраст (на момент заполнения анкеты) 4. Место работы, учебы 5. Вес, рост 6. ЧСС (подсчитать пульс в минуту) 7. Жалобы (одышка при нагрузке или в покое, боли в сердце, утомляемость, головные боли, сердцебиения, перебои в работе сердца, подъемы артериального давления) 8. Возможность выполнения физической нагрузки (работа по дому, подъем пешком на какой этаж, ходьба пешком в метрах) 9. Дата протезирования клапана 10. Группа инвалидности 11. Частота простудных заболеваний (в месяц, в год) 12. Прием дигоксина (если да, то указать дозировку) 13. Прием мочегонных препаратов (если да, то указать дозировку) 14. Последний показатель протромбинового индекса. 15. По какой причине не смогли явиться на амбулаторный прием в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (состояние здоровья, другая причина) 16. Дополнительные сведения 17. Данные обследования по месту жительства приложить к анкете
В оценке тяжести больных мы придерживались классификации стадий развития сердечной недостаточности, разработанных Василенко В.Х., Стражеско Н.Д. (1936). Функциональное состояние больных подразделялось на 4 класса, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
Объективный анализ эффекта операции в отдаленные сроки проводился на основании данных обследования пациентов, включающего: анализ жалоб и анамнестических данных, результатов объективных и функциональных методов исследования, таких как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография грудной клетки, а также, вело-эргометрические пробы. Все перечисленные методы использовали для оценки отдаленных результатов протезирования клапанов.
Запись электрокардиограмм проводились у пациентов в покое на че-тырехканальном аппарате "Mingograf- 34М" фирмы "Siemens-Elema" (Швеция), с регистрацией в 12 отведениях (3-х стандартных, 3-х униполярных и 6 грудных), при скорости движения ленты 25-50 мм/сек. По данным ЭКГ изучали: частоту сердечных сокращений, сердечный ритм, отклонения электрической оси сердца, нарушения ритма и проводимости, признаки и степень гипертрофии миокарда обоих желудочков сердца. Степень гипертрофии миокарда желудочков определяли по рабочей классификации, принятой в ИЦССХ им. А.Н. Бакулева и основанной на признаках гипертрофии Sokolow - Lyon (1949). Наличие двух признаков соответствует небольшой гипертрофии (I степень), четырех - умеренной (II степень) и более четырех - выраженной (III степень) гипертрофии миокарда желудочков.
Рентгенография грудной клетки проводилось в трех проекциях (передне-задней, I и II косых проекциях) с использованием методики, описанной М.А.Иваницкой, Ю.С.Петросяном (1970). С помощью исследования выявляли степень увеличения размеров сердца - кардиоторакальный индекс (КТИ) по критериям Н.Х.Рабкина и соавт (1975), наличие и степень легочной гипертензии, расширение сосудистого пучка, наличие кальцино-за. Различают три степени увеличения размера сердца: I степень - увеличение КТИ до 50-55%; II степень - увеличение КТИ до 55-60%; III степень -увеличение КТИ более 60%.
Метод эхокардиографии обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике патологии клапанов сердца и в изучении отдаленных результатов операций. Методика позволяет оценить функцию имплантированного протеза, а также изучить функциональное состояние желудочков после проведенной операции. Исследование проводили по стандартной методике на двухмерных эхокардиографических аппаратах "Hewlett Packard - 5500" (США) и "ALOKA - 870" фирмы Aloka (Япония) с использованием механического сканирующего датчика с частотой 2,5, 3,0 и 3,5 МГц. На обоих аппаратах производилась цветная допплеркардиогра-фия. Для локации сердечных структур использовали различные позиции сканирующего датчика.
Оценку степени выраженности клапанной регургитации осуществляли при допплеркардиографическом исследовании на основании измерения соотношения продолжительности диастолического турбулентного кровотока к продолжительности диастолы по гистограмме временных интервалов, а также с помощью цветного сканирования. Одновре 32 менно регистрировали II отведение ЭКГ и одномерную эхокардиограмму атриовентрикулярных клапанов. Регургитацию оценивали по четырем степеням согласно классификации Kalamanson.
В послеоперационном периоде проводилась эхокардиографическая оценка функции протезов (наличие регургитации, парапротезных фистул и т. д.), а также измерялся градиент давления (пиковый и средний) на клапане, т. е. показатели, исследование которых в динамике позволяет судить о работе искусственного клапана и играет роль в решении вопроса о репро-тезировании.
Формирование биопротеза из глиссоновой капсулы печени
Глиссонову капсулу печени (ГКП) вместе с тканью печени забирали на мясокомбинате у крупного рогатого скота в возрасте 3-4 лет сразу после забоя. Материал помещается в контейнер, содержащий охлажденный (температура около 4-6С) физиологический раствор с гепарином. Контейнер с капсулой в течение 1 часа необходимо доставить в лабораторию. Используется только диафрагмальная поверхность ГКП, где она наиболее толстая и прочная. Тупым и острым путем производится отделение ГКП от паренхимы печени с внутренней поверхности и жировых отложений с наружной поверхности. Препарат тщательно отмывается от форменных элементов крови, белковых и жировых включений в физиологическом растворе с гепарином.
Для консервирования образцов изделий, изготовленных из ГКП, используется упрощенный метод кондиционирования, направленный на укрепление коллагеновой структуры и нейтрализацию антигенной активности ткани клапанов (Carpentier A. et al., 1971; Фурсов Б.А., 1990).
Для приготовления раствора к 26 мл 25%-ного раствора глутарового альдегида добавляют 974 мл фосфатного буфера с рН 7,4. Для приготовления фосфатного буфера 9,07 мл однозамещенного фосфата калия растворяют в 800 мл стерильной дистиллированной воды, NaOH в воду до 1 литра.
Из ГКП выкраивают пластины, которые помещают в кюветы с заранее приготовленным раствором консерванта (рис. 4). Фиксацию выполняют в течение 7 суток в 0,625%-ном растворе глутарового альдегида на HEPES-буфере (рН 7,40), далее обрабатывают 24 часа в 1%-ном растворе додецилсульфата на HEPES-буфере, при постоянном перемешивании рас 41 твора. Затем повторно стабилизируют в 0,625%-ном растворе глутарового альдегида в течение 7 суток. После этой обработки ткань ГКП становится эластичной, упругой.
Для изготовления биопротеза используются микрометр, специальные шаблоны, микрохирургический инструментарий, бинокулярные очки.
Клапан «Биоглис» представляет собой обшитый тканью каркас с прикрепленными к нему створками, каждая из которых имеет кромку смыкания. Клапан содержит поддерживающий каркас переменной жесткости сложной конфигурации, состоящий из рамы с гибкими, плавно закругленными опорами комиссур, и кольца с жесткими ограничителями перемещений опор комиссур. Каркас обшит синтетической тканью и снабжен манжеткой (рис. 5).
Каркас изготавливают из листовой нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т или титана по оригинальной технологии методом давления с последующей термической обработкой в вакууме. Этот метод позволяет избежать недостатков литья, токарной обработки, штамповки, так как технология изготовления каркаса по такому способу исключает возможность появления раковин, трещин, царапин (Фурсов Б.А., 1972). Благодаря неоднократной термической обработке каркаса снижается напряженность металла на изгибах, что значительно повышает износоустойчивость.
Каркас обшивают дакроновым велюром. По наружной поверхности нижнего контура его проходит кольцо из тефлонового войлока, служащее манжеткой для наложения швов для имплантации клапана. Диаметр каркаса составляет 18-40 мм, в зависимости от возраста больного. Толщина стенки каркаса - 0,5-0,8 мм, высота - 12-20 мм. Отдельно стоящие стойки, длиной 12-20 мм, диаметром 0,5-0,8 мм, отходят от торца опорного кольца и расположены в 120 друг от друга, угол наклона к основанию каркаса -5-10. Стойки служат для подшивания биологического материала, формирования створок клапана.
Моделирование клапана «Биоглис» на каркасе осуществляется по модифицированной методике Б.А.Фурсова (1972 г.). Специальным ножом выкраивают полоски ткани из различных участков ГКП в форме трапеции, широкое основание которой соответствует диаметру каркаса плюс +10 мм. Высота трапеции равна высоте стоек каркаса. Меньшее основание трапеции выкраивают путем вычитания по 2 мм с каждой стороны из прямоугольника, ширина которого равна широкому основанию трапеции. Для припуска на шов со стороны меньшего основания оставляют лоскут ткани высотой около 10 мм (после посадки створок на каркас лишняя ткань срезается по месту). Непременным условием является заданная толщина (0,25-0,3 мм) и гибкость створок клапана. Ткань не должна содержать сосудов, остатков паренхимы печени, не должна быть деформирована. Поэтому для приготовления клапанов больших размеров выкраивают полоски для каждой створки отдельно.
Три створки, выкроенные вышеуказанным способом, сшиваются между собой по боковым граням трапеции двойным обвивным швом на высоту, равную высоте стоек каркаса. Ширина шва от края ткани равна 1 мм. Створки перед подшиванием укладывают волокнистой стороной внутрь (друг к другу), шов выполняется по гладкой стороне лоскутов. После наложения швов сшитые 3 створки выворачивают, чтобы волокнистая сторона оказалась снаружи. Отступя от края 1 мм, накладывают П-образный шов с захватом области комиссур, при этом выполняется шов, формирующий комиссуры (шов идет по местам вколов обвивного шва) (рис. 6).
Сшитые створки надевают на каркас и фиксируют к нему в области комиссур и по ходу опорных элементов каркаса П-образными швами (рис. 7). После завершения шва дополнительно накладывают П-образный шов по кольцу клапана с учетом технологических отверстий в каркасе. Иссекают излишки ткани, убирают под обшивку каркаса все нити и узлы. Выворачивают манжету каркаса и подшивают ее по кольцу в средней части.
Синусы готового клапана тампонируют салфетками (рис.8) с учетом создания полного смыкания створок в центре и их равномерного натяже 45 ния. В таком виде клапан помещают в 0,625%-ный раствор глутарового альдегида и выдерживают в течение 1-2 суток.
Приготовленные клапаны (рис. 9) помещают в сосуд с раствором глутарового альдегида. Максимальный срок хранения изделий - 1 год. После бактериологического контроля на каждый биопротез заполняют паспорт.
Техника имплантации биопротеза
Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения с применением гипотермической перфузии с комбинированной фармако-холодовой кардиоплегией раствором «Custodiol». Согревание больного и восстановление сердечной деятельности проводили по общепринятой методике.
Время искусственного кровообращения составило в основной группе 114,5 ± 12,2 мин, время пережатия аорты - 69,6 ± 8,5 мин, в контрольной группе - соответственно 110,1 ± 8,3 мин и 59,3 ± 3,4 мин., ректальная температура в обеих группах - 26-28С (р 0,01).
В большинстве случаев больным (17 - основной группы и 33 - контрольной группы) выполнялась срединная стернотомия, обеспечивающая хорошую визуализацию всех структур и необходимый доступ для устранения всех сопутствующих врожденных пороков сердца, а также позволяет осуществить в полном объеме мероприятия по профилактике воздушной эмболии. Правую боковую торакотомию по четвертому межреберью использовали у пациентов, ранее перенесших коррекцию основного порока (3 - основной группы и 6 - контрольной группы).
При многоклапанном поражении сердца, коррекцию порока трикус-пидального клапана проводили в последнюю очередь, после протезирования аортального и митрального клапанов.
В основной группе в 3 (15%) случаях выполнялось репротезирование ксеноперикардиального клапана, в двух (10%) - протезирование после ранее выполненных пластики трехстворчатого клапана по Danielson и анну-лопластики трехстворчатого клапана на кольце Карпантье. В контрольной группе 6 (15,4%) больным было выполнено репротезирование - ксеноаор-тального протеза - 3 и ксеноперикардиального протеза - 3. У 1 пациента с аномалией Эбштейна из основной группы и у 1 больного с ДМПП из контрольной группы был выявлен синдром WPW, паро-ксизмальная наджелудочковая тахикардия, что потребовало во время операции по коррекции порока устранения дополнительных проводящих путей по методу Sily. Сопутствующие вмешательства на сердце выполнены 10 (50%) пациентам основной и 22 (56,4%) - контрольной группы, изолированное протезирование ТК было выполнено соответственно 10 (50%) и 17 (43,6%) больным (табл. 5). Таблица 5. Сопутствующие вмешательства при протезировании ТК Вмешательство Основная группа Контрольная группа Двунаправленный кавопульмональный анастомоз 1 1 Частичная резекция ПП 1 3 Пластика 1И1 ксеноперикардиальной заплатой - 1 Пластика ДМПП ксеноперикардиальной заплатой 1 1(1) Ушивание ДМПП (ООО) 2(2) 6(7) Пластика ДМЖП синтетической заплатой - 2 Ушивание ДМЖП - 1 Пликация ПЖ 1 2 Протезирование митрального клапана 1 Ревизия митрального клапана 2 Протезирование аортального клапана 2 Комиссуротомия аортального клапана 1 Пластика ТК по Бойду 1 Перевязка ОАП - 1 Устранение дополнительных проводящих путей по методу Sily 1 1 Всем больным были имплантированы биологические протезы на металлическом каркасе переменной жесткости производства отдела медицинских биотехнологий НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. При проведении коррекции все биопротезы установлены в трехстворчатую позицию. Размеры имплантированных протезов представлены в табл. 6. Таблица 6. Размеры имплантированных протезов Название протеза Размер протеза, мм Всего 28 31 33 Биоглис 0 5 (25%) 7 (35%) 8 (40%) 20 Бионике 3 (7,7%) 6(15,4%) 17(43,6%) 13 (33,3%) 39 Всего 3(5,1%) 11 (18,6%) 24 (40,7%) 21 (35,6%) 59 При протезировании трехстворчатого клапана принимают решение о необходимости иссечения или сохранения створок. Анализируют состояние и размеры атриализованной части правого желудочка и оценивают необходимость ее пликации. При гигантских размерах правого предсердия иссекают часть его стенки. Оценивают состояние фиброзного кольца трехстворчатого клапана и принимают решение о сужении фиброзного кольца (Бокерия Л. А., Подзолков В. П., 2005). При протезировании трехстворчатого клапана мобильную переднюю створку во всех случаях иссекают с целью предупреждения вклинения свободного края створки в элементы протеза (Амосов Н.М., Сидаренко Л.Н. с соавт., 1978). При менее подвижной передней створке необходимость в иссечении створки отсутствует, так как она излишне мускуляризи-рована и фиксирована к разграничительному мышечному кольцу (Сабиров Б.Н., 1995).
Для фиксации протеза в трикуспидальную позицию чаще всего применяются П-образные швы с шагом между ними по 1 - 2 мм и расстоянием между вколом и выколом иглы по 5 - 6 мм. Швы накладываются таким образом, чтобы нитка проводилась со стороны правого предсердия через фиброзное кольцо клапана на глубине 3-5 мм с выколом в полости ПЖ. Больным с аномалией Эбштейна протез имплантируют выше коронарного синуса во избежание повреждения проводящих путей сердца (Махмудов М.М, 1985; Сабиров Б.Н., 1996; Castaneda A. et al., 1994) (рис. 10).
Имплантации биопротеза выше коронарного синуса при коррекции аномалии Эбштейна. Имплантация протеза осуществляется следующим образом: швы, фиксирующие протез, проводят на передней и латеральной полуокружности сердца через истинное фиброзное кольцо трехстворчатого клапана, а в области коронарного синуса - выше последнего, с захватом стенки правого предсердия, то есть в обход зоны прохождения пучка Гиса. У больных с патологией трехстворчатого клапана, не связанной с аномалией Эбштейна, имплантацию протеза осуществляют в ортотопическое положение. В последние годы при выполнении изолированного протезирования трикуспи-дального клапана все чаще используется непрерывный обвивной шов, а сама операция выполняется в условиях нормотермии на работающем сердце (рис. 11).
А. Имплантация биологического протеза в истинное фиброзное кольцо трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна - вид со стороны правого предсердия. Видны наложенные швы на фиброзное кольцо и по окружности биологического клапана.
Б. Окончательный вид имплантированного биологического протеза в трехстворчатой позиции. К ориентации биопротеза в трикуспидальной позиции при его супра-аннулярной имплантации выдвигается основное требование - опорная стойка протеза должна находится в стороне от коронарного синуса и не прикрывать его отверстие.
При необходимости больным с аномалией Эбштейна при фиксации протеза производят пликацию атриализованной части правого желудочка: основание П-образных швов, которыми фиксируется протез, проводят на уровне основания смещённых створок, этими же швами прошивают истинное фиброзное кольцо клапана и манжета протеза. При низведении протеза в фиброзное кольцо ТК и завязывании швов область основания смещённых створок подтягивается к линии имплантации протеза, таким образом, ликвидируя атриализованную полость. В нашем исследовании пликация атриализованной части правого желудочка проводилась 1 больному основной группы и 2 - контрольной группы.
Непосредственные результаты операции
Для оценки результатов протезирования трикуспидального клапана анализировался комплекс параметров, включающий в себя субъективные данные и данные физикального и инструментального обследований. Полученные данные позволяли судить о выраженности сердечной недостаточности, а также динамики ее регресса.
На госпитальном этапе умер 1 (2,6 %) больной контрольной группы. Причиной смерти послужила преждевременная экстуоация больного на 1-е сутки после операции, которая привела к прогрессированию сердечной недостаточности, гипоксии, отеку и набуханию вещества головного мозга, субарахноидальному кровоизлиянию в левой затылочной области, почеч-но-печеночной недостаточности. Смерть ребенка наступила на 6 сутки после операции от полиорганной недостаточности, на фоне профузного легочного кровотечения. Больной до операции имел НК 2Б (ФК 3) и значительную кардиомегалию на фоне тотальной недостаточности ТК после перенесенного инфекционного эндокардита. Пациенту была выполнена- операция протезирования ТК биопротезом «Бионикс-31» и частичное иссечение стенки правого предсердия.
Нелетальные осложнения ближайшего послеоперационного периода зафиксированы у 10 больных основной группы (50 %) и у 19 больных (48,7 %) контрольной группы. Структура нелетальных осложнений после протезирования трехстворчатого клапана представлена в табл. 7. Как видно из представленной таблицы, наиболее частым осложнением после протезирования ТК являлись нарушения сердечного ритма в виде АВ-блокады II - III степени. Нарушения проводимости отмечались у 1 (5%) больного основной группы и 6 (15,4%) - контрольной группы. У 3 (7,7%) пациентов контрольной группы полная атриовентрикулярная блокада но 56 сила стойкий характер, в связи с чем в послеоперационном периоде проводилась асинхронная электрическая стимуляция сердца с последующей имплантацией постоянного электрокардиостимулятора. Причинами нарушения сердечного ритма, по-видимому, являлись технические погрешности во время операции (повреждение проводящих путей при фиксации протеза) или сдавление проводящих путей каркасом клапана вследствие послеоперационного отёка миокарда.
Гнойно-септические (гнойный медиастенит, афтозный стоматит, лигатурный свищ, длительная гипертермия) 3 15 9 23,1 У 1 (5%) больного основной группы и 2 (5,1%) больных контрольной группы послеоперационный период протекал с явлениями острой сердечной недостаточности. Это были больные с исходно тяжелым состоянием: НК ПБ — III стадии, ФК IV. Больному из основной группы по поводу аномалии Эбштейна выполнялось протезирование ТК, наложение двунаправленного кавопульмонального анастомоза, ушивание ДМПП, пликация правого желудочка. В контрольной группе одному больному выполнялось репротезирование ТК на фоне стеноза биопротеза, другому -протезирование ТК, наложение двунаправленного кавопульмонального анастомоза, ушивание ДМПП.
Среди легочных осложнений в основной группе отмечалось 2 случая гидроторакса, один из них был двусторонним, что потребовало проведения плевральных пункций. В контрольной группе в одном случае развился напряженный пневмоторакс и у одного больного правосторонний гидроторакс.
У 1 (5%) больного основной группы и 3 (7,7%) больных контрольной группы ранний послеоперационный период осложнился кровотечением, что было связано с неадекватным гемостазом. Данное осложнение во всех случаях потребовало реторакотомии и повторного гемостаза в первые сутки после операции.
В основной группе у 3 больных в послеоперационном периоде отмечалась длительная гипертермия. У пациентов контрольной группы в госпитальном периоде развились следующие гнойно-септические осложнения: частичное нагноение послеоперационной раны и образование лигатурного свища, гнойный медиастенит, что потребовало частичного разведения краёв операционной раны и удаления лигатур с грудины, остеосин-теза грудины.
Протезозависимое осложнение в виде парапротезной фистулы 2 мм отмечено было у 2 (5,1%) больных после протезирования ТК биопротезом «Бионике».
Из стационара все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии, жалобы отсутствовали, отмечалась положительная динамика в рентгенологической картине - снижение кардиоторакального индекса (в среднем до 55 %), уменьшение размеров сердца. Среднее время пребывания в стационаре составило в основной группе 25,1 ± 2,6 койко/дня, в контрольной группе - 26,1 ± 2,3 койко/дня (р 0,01). 30.01.2002 г. пациенту выполнена операция (рис. 17) — протезирование трехстворчатого клапана биопротезом «Биоглис-28», наложение ка-вопулъмонального анастомоза, пластика ДМПП ксеноперикардиалъной заплатой, пликация ПЖ в условиях искусственного кровообращения (114 мин.), гипотермии (28 С в прямой кишке), фармакохолодовой кардиопле-гии. Время пережатия аорты — 56 мин.
Рис. 17. Схема протезирования трикуспидального клапана в сочетании с наложением двунаправленного кавопульмонального анастомоза при аномалии Эбштейна.
Ближайший послеоперационный период протекал с явлениями умеренной сердечной недостаточности, двухсторонним гидротораксом. Че 63 рез 3 суток после операции больной экстубирован, на 4 — переведен из отделения реанимации.
Больной выписан из отделения на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Уровень гемоглобина составил 135 г\л, насыщение крови кислородом возросло до 98%. По данным рентгенографии отмечается уменьшение размеров сердца, КТИ - 56%. По данным ЭХО-КГ-исследования, отмечается хорошая функция биопротеза, регургитация отсутствует, пиковый диастолическии градиент на протезе — 2,3 мм рт.ст., средний- 1,2 мм рт.ст., сброса крови между камерами сердца не обнаружено. ФВ ЛЖ - 65%. Уменьшение размеров правого предсердия до 2,4 см, ЩО ПЖ - 61 мл, К ДО ЛЖ - 48 мл. ГЛАВА 6.
А - Систола предсердий. В режиме цветного доплеровского картирования отмечается два потока через клапан и парапротезную фистулу. Б - Систола желудочков. В режиме цветного доплеровского картирования отмечается парапротезный поток из ПЖ в ПП. В - Парапротезная фистула (стрелка). У 4 (57,1%) больных результат операции можно оценить как удовлетворительный, они относились к III ФК. Отмечались жалобы на одышку при физической нагрузке, отеки лица и ног, аритмию, утомляемость, которые возникли через 5 лет после операции. Пациенты постоянно принимают мочегонные препараты, дигоксин, антикоагулянты. Мерцательная аритмия сохраняется у 3 больных. Необходимо отметить, что это больные с ревматическими пороками сердца, 2 больным одномоментно с протезированием ТК было выполнено протезирование митрального клапана, 1 больной -трехклапанное протезирование.
Хорошая функция биопротеза была сохранена у всех 7 больных. Створки протеза были тонкие, подвижные, кальций отсутствовал, пиковый градиент составил 5,4 ± 0,5 мм рт.ст., средний диастолический градиент -3,5 ± 0,3 мм рт.ст., регургитация - I-II ст. Фракция выброса ЛЖ составила 57,1 ± 2,5%, ПЖ - 44,3 ± 1,2%. Больные с мерцательной аритмией имели расширение ЛП до 56 мм, 1 больная после трехклапанного протезирования - расширение полостей обоих предсердий.
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
