Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и социально-медицинская значимость ИБС 10
1.2. Коронарная баллонная ангиопластика и стентирование 11
1.3. Рестеноз 14
1.4. Стенты с антипролиферативным лекарственным покрытием 18
1.5. Исследования по использованию стентов с лекарственным покрытием .22
1.6. Осложнения применения стентов с лекарственным покрытием 30
1.7. Перспективы развития эндоваскулярного лечения ИБС 36
1.8. Заключение 38
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Критерии включения в исследование 40
2.2. Краткая клиническая характеристика пациентов 41
2.3. Методы исследования 42
2.4. Анализ данных коронарографии 47
2.5. Техника стентирования, критерии оценки результатов 50
2.6. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Результаты исследования 56
3.1. Исходная клинико-инструментальная характеристика пациентов 56
3.2. Непосредственные результаты стентирования 61
3.3. Отдаленные результаты стентирования 68
3.4. Примеры клинических наблюдений 78
Глава 4. Обсуждение 89
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Эпидемиология и социально-медицинская значимость ИБС
- Критерии включения в исследование
- Техника стентирования, критерии оценки результатов
- Исходная клинико-инструментальная характеристика пациентов
Введение к работе
Чрескожная коронарная баллонная ангиопластика, выполненная впервые A. Gruentzig в 1977 году, очень быстро получила признание как эффективный метод реваскуляризации миокарда [19, 187, 167], после чего развитие эндоваскулярной хирургии пошло бурными темпами. Создание внутрисосудистого эндопротеза (стента) для поддержки сосудистой стенки после ТЛБАП открыло совершенно новую эру лечения сердечно-сосудистых заболеваний. К 2004 году стентирование составляло более 90% эндоваскулярных вмешательств при ИБС и, в настоящее время, под термином «коронарная ангиопластика» (дословно «чрескожное коронарное вмешательство» - percutaneous coronary intervention, PCI) подразумевают «по умолчанию» именно стентирование [15, 169].
В период становления методики, более 25 лет назад, показания к проведению ТЛБАП носили узкоспецифический характер - выполнялись больным не в остром периоде ИМ, без сопутствующей кардиальной патологии, при однососудистых поражениях без признаков калыдиноза и т.д. В 90-е годы показания к 4KB начали повсеместно расширяться. Вмешательство стало гораздо более безопасным, а результат более предсказуемым и эффективным, что позволило проводить эндоваскулярное лечение более широкому контингенту больных [142, 82].
Распространение 4KB выявило ограничения и недостатки метода, среди
которых основным оказался рестеноз [47]. Проблема рестеноза оставалась самой
главной в течение десятилетия. В конце 90-х годов появились стенты с полимерным
покрытием, наполненным лекарственными веществами с антипролиферативной или
цитостатической активностью, которые в несколько раз уменьшили вероятность
рестеноза [18, 19]. Широкое внедрение в клиническую практику в начале XXI века
стентов с лекарственным покрытием открыло новые долгосрочные перспективы в
лечении больных с атеросклерозом КА и, особенно, в сочетании с сопутствующими некардиальными заболеваниями системного влияния (диабет и пр.) [19, 36, 130].
На сегодняшний день проведено несколько ключевых рандомизированных исследований по применению стентов с различными антипролиферативными свойствами. Благодаря СЛП удалось значительно снизить частоту рестеноза у больных с СД, с распространенными поражениями КА [16, 129, 132]. В рандомизированных исследованиях проводился тщательный подбор больных, в них, как правило, не включались больные со сложными, протяженными стенозами, с факторами риска и сопутствующими заболеваниями [19]. Известно, что вероятность рестеноза после стентирования у таких больных очень высока, хотя техническое совершенство стентов и опыт интервенционных кардиологов позволяют выполнять подобные сложные вмешательства [182].
Однако, помимо большого количества исследований, свидетельствующих о высокой эффективности СЛП, в последнее время отмечено появление сообщений о случаях тромбоза и иных осложнений после их имплантации на отдаленных сроках наблюдения [146, 196]. Подобные сообщения требуют внимания специалистов, поскольку эффективность лечения не может конкурировать с его безопасностью.
В отделении РХЭФМИЛиАНТ и АКГ РДО НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН проводится исследование по применению коронарных стентов (как СЛП, так и МС) в «реальной клинической практике» - группах больных со сложными поражениями КА, с сопутствующими заболеваниями (такими, как диабет, васкулиты и пр.), мультифокальным атеросклерозом. Поскольку лечение кардиологических пациентов требует внушительных финансовых затрат, следует учитывать и социально-экономические условия пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации.
В связи с узкой направленностью проведенных международных
рандомизированных исследований, влиянием маркетинговой активности компаний-производителей, а также фактами участившихся осложнений имплантации СЛП, мы посчитали актуальным проведение данного исследования, основанного на обобщении мирового опыта и анализе накопленного в НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева опыта эндоваскулярного лечения пациентов с ИБС.
Учитывая вышесказанное, нами была сформулирована цель и поставлены следующие задачи исследования:
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является сравнительная оценка результатов эндоваскулярного лечения ИБС с использованием стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием и стентов без покрытия на основании обобщенного мирового опыта и результатов собственных исследований в реальной клинической практике.
Задачи исследования.
Оценить отдаленную эффективность стентов с лекарственным- покрытием в отношении различных анатомических и клинических подгрупп пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Определить возможность получения приемлемых отдаленных результатов имплантации голометаллических стентов у различных анатомических и клинических подгрупп пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Сравнить отдаленную клиническую эффективность имплантации стентов с лекарственным покрытием и стентов без покрытия.
Оценить безопасность стентов с лекарственным покрытием и влияющие на нее факторы.
Научная новизна.
В представленной работе впервые в отечественной литературе проведен глубокий анализ мирового опыта по применению различных стентов с антипролиферативными свойствами и голометаллических матричных стентов в лечении пациентов с ИБС. На различных группах пациентов проведен сравнительный анализ показаний, эффективности, непосредственных и отдаленных результатов процедуры ТЛБАП с установкой СЛП и МС. Данная научная работа содержит решение актуальной научной задачи - определение показаний к использованию различных типов стентов в лечении пациентов, страдающих различными анатомическими вариантами атеросклероза КА при ИБС.
Практическая значимость.
Проведенный научный анализ позволяет улучшить алгоритм лечения пациентов с ИБС, в особенности, с сопутствующими факторами, влияющими на успех эндоваскулярных вмешательств. Изучение технических и медицинских
свойств коронарных стентов позволит более детально прогнозировать непосредственный успех, эффективность и отдаленные результаты применения, в особенности у пациентов с высоким риском рестеноза. Изученные опытным путем и на практике преимущества и недостатки стентов с лекарственным покрытием и стентов без покрытия создают предпосылки для разработки более совершенных и эффективных конструкций коронарных эндопротезов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эффективность стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием в
отношении рестеноза и повторных вмешательств при протяженных
поражениях, стентировании сосудов малого диаметра и у пациентов с
сахарным диабетом.
Эффективность МС в отношении рестеноза и повторных вмешательств у пациентов с низким анатомическим и клиническим риском рестеноза.
Не выявлено достоверных различий в общей отдаленной выживаемости, частоте развития кардиальных осложнений и инфарктов миокарда между использованием СЛП и МС.
Избыточный риск поздних тромбозов, некардиальных осложнений и смертей стентов с лекарственным покрытием, связанных с приемом дезагрегантных препаратов.
Эпидемиология и социально-медицинская значимость ИБС
Сердечно-сосудистая патология является одной из самых главных причин инвалидизации и смертности взрослого населения экономически-развитых стран, в том числе и Российской Федерации [17, 158, 169]. Начало эпидемии сердечнососудистых заболеваний может быть прослежено от времени начала индустриализации в XIX в. Причины этого явления связывали с тремя основными факторами той эпохи - повсеместное распространение табачной продукции, уменьшение физической деятельности и повышение употребления калорийных продуктов питания, богатых жирами и холестеролом [139]. Пик смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в западном мире пришелся на период с 1964 -1965 гг., с этого момента наблюдается постепенный спад этого показателя, который замедлился к 1990 году [122, 150]. Последствия атеросклероза сегодня начинают ощущаться и в менее индустриально развитых областях земного шара [14].
Последние данные ВОЗ свидетельствуют, что сердечно-сосудистые заболевания ежегодно являются причиной более 30% всех летальных исходов в мире [9], а ИМ переносят 32 млн человек [201]. Сегодня в США 60 млн человек страдают артеросклерозом КА. За период с 1984 по 2005 гг. эта цифра выросла в 10 раз. Ежегодно 42 % всех смертей в США происходит по причине ИБС, а экономическая стоимость атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно достигает 300 млрд долларов [99].
В общей структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания в РФ имеют самый высокий процент среди развитых стран мира и достигли к 2000 году 55 %, более 36 % приходится на долю ИБС [7, 21]. Только от различных форм ИБС в России ежегодно погибают до 700 тыс человек [23]. При этом, из необходимого количества 1000 операций КШ на 1 млн населения в год в нашей стране выполняется только 3 %, объем интервенционных методов лечения еще ниже [7]. .
Несмотря на очевидные успехи в науке, исследования последних лет вновь подтвердили уже известный факт - заболевания сердца остаются главной причиной смерти населения, в два раза превосходя стихийные бедствия и онкологию [137]. Приведенные цифры и сегодня подчеркивают значимость и масштабность сердечнососудистых заболеваний в целом и ИБС в частности, привлекают внимание не только медицинского мира к проблеме, но и политических структур государств, осознающих необходимость повсеместной и планомерной борьбы с этим беспрецедентным по масштабности заболеванием.
Медикаментозное лечение ИБС длительное время было единственным оружием борьбы с этим заболеванием. С внедрением в клиническую практику хирургической реваскуляризации миокарда возможности лечения пациентов с ИБС значительно расширились. С совершенствованием эндоваскулярных методов лечения появилась возможность заменять один метод лечения другим благодаря расширению показаний к безоперативному лечению. За период с 1991 по 2005 гг. в США количество интервенционных процедур при ИБС выросло в 7 раз, а прямых хирургических реваскуляризации только в 1,5 раза [145].
Положительные результаты, достигнутые при рентгенэндоваскулярной дилатации периферических артерий в клинике и в экспериментах на коронарных артериях собак и на трупах, позволили A. Gruentzig в 1977 году произвести три успешные интраоперационные дилатации коронарных артерий [26, 80]. Положительный непосредственный результат, улучшение самочувствия, отсутствие повышения ферментной активности и ряд других объективных причин свидетельствовали о том, что открыта новая эра в лечении коронарной болезни сердца [25, 179].
В дальнейшем, важнейшим фактором, влияющим на эффективность баллонной дилатации стал тщательный отбор больных. Основоположник методики Gruentzig указал на возможность проведения баллонной дилатации пациентам с хронической ИБС, при наличии дискретного некальцинированного стеноза одной КА, без сопутствующих нарушений ритма сердца и давностью заболевания не больше года [18, 25, 149]. Bentivoglio и соавт. предположили, что число кандидатов на баллонную дилатация КА в будущем вряд ли превысит 15 % от числа кандидатов на КШ. Этот прогноз в общем оказался верным, в 1982 году на Всемирном Конгрессе кардиологов в Москве Gruentzig привел цифру 12 % [27, 149, 179].
Внутрисосудистый эндопротез (стент) для поддержки сосудистой стенки после ТЛБАП впервые имплантировал в коронарную артерию U. Sigwart в 1986 году в Швейцарии [138]. Это был самораскрывающийся стент "Wallstent" из нитинола [31, 168]. Первый стент в США был имплантирован в 1987 году [110]. Это был проволочный баллонорасширяемый стент спиральной конструкции, предложенный Gianturco и адаптированный Roubin для КА. После доработки этот стент в 1993 году стал первым стентом, который был одобрен для применения в США Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA) [87]. В России первый стент был имплантирован в 1992 году [11].
Эндопротезирование обеспечило высокую частоту непосредственного успеха и устранило ряд серьезных осложнений, свойственных ТЛБАП - выраженных диссекций, острых окклюзии КА [1, 162, 164]. Главным же преимуществом стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой оказалось то, что стенты значимо сократили частоту рестеноза - повторного сужения просвета сосуда, ранее подвергнутого ангиопластике [34, 161]. Это было подтверждено результатами различных рандомизированных многоцентровых исследований. Впервые снижение рестеноза на 10-15% при имплантации стента по сравнению с обычной ТЛБАП было доказано в 1993-1994 гг. в исследованиях BENESTENT I и II (в Европе) и STRESS (в США), результаты которых убедительно продемонстрировали преимущества стентирования - были достигнуты лучшие непосредственные ангиографические и клинические результаты, а в отдаленном периоде частота рестенозирования была ниже после стентирования в сравнении с ТЛБАП.
Благодаря своим преимуществам, за прошедшие годы стенты стали основным инструментом в инвазивной кардиологии. В разных лабораториях стентирование выполняется ныне в 60 - 90% случаев всех 4KB [52]. Активное применение стентов дало возможность эффективно лечить коронарные поражения различной сложности, но привело к тому, что рестеноз внутри стента отмечается в настоящее время у 10 -50% больных по данным разных исследователей [52]. Только для США по приблизительным подсчетам в 1999 году это составило около 150000 больных с рестенозом в стенте [54]. В связи с этим, рестеноз охарактеризовали как «ахиллесову пяту» чрескожной реваскуляризации [42, 107, 130].
Критерии включения в исследование
Отбор для включения в исследование проводился по следующим критериям: - установленный по результатам расширенного клинико-инструментального обследования диагноз ишемической болезни сердца; - наличие у пациентов документированной скрытой ишемии или стабильной стенокардии напряжения, выраженность которой оценивалась в соответствии с классификацией Канадского кардиологического Общества (CCS - Canadian Cardiac Society) [50]; - первичный, не рестенотический характер сужений коронарных артерий без признаков свежих пристеночных тромбов; - наличие поражения, позволяющего выполнить имплантацию коронарного стента; - гемодинамически значимое ( 50% по диаметру) однососудистое или двухсосудистое поражение; - диаметр пораженного участка сосуда 2,5 - 3,5 мм;
В исследование не включались пациенты с острым расстройством коронарного кровообращения (с нестабильной стенокардией, острым инфарктом); с выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ 40%); пациенты с поражением ствола ЛКА; с хронической окклюзией коронарных артерий, с поражениями КА с распространением на крупную ( 2,5 мм) боковую ветвь (бифуркационные поражения); с выраженным кальцинозом пораженного участка; с операциями КШ, ТЛБАП или стентирования в анамнезе; с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (аневризма аорты, пороки клапанов), требующие хирургической коррекции. 2.2. Краткая клиническая характеристика пациентов.
В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 230 больных с ИБС, из них 168 (73 %) мужчин и 62 (27 %) женщины. Возраст пациентов составил 40 - 76 лет (средний возраст 58,9±9,6 года) (таблица 2.1.). Возраст больных (лет) Всего 40-49 50-59 60-69 70-79 Абсолютное число 36 69 81 44 230 % 15,6 30,1 35,2 19,1 100
Поражение нескольких артериальных бассейнов было выявлено у 36 пациентов (15,6 %). Длительность заболевания (стенокардии) варьировала от 2 месяцев до 8 лет. Инфаркт миокарда, подтвержденный клинико-инструментальными методами в анамнезе был у 104 пациентов (45,2 %).
Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (рабочая) включала 112 пациентов, которым за период с января 2005 по март 2007 гг. в отделении рентгенохирургических и электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН выполнялось стентирование венечных артерий с применением стентов с антипролиферативным покрытием. Вторая группа (контрольная) включала 118 пациентов, которым за период с февраля 2005 по декабрь 2006 гг. выполнялось эндопротезирование коронарных артерий с имплантацией голометаллических матричных стентов без антипролиферативного покрытия. Исследование включало изучение непосредственных и отдаленных результатов стентирования в обеих группах больных. Период пребывания пациентов в стационаре после вмешательства составил от 3 до 10 суток (среднее значение 5,3±1,8 суток). Отдаленный период наблюдения составил от 8 до 16 месяцев (в среднем 13,2±2,63 месяцев).
Диагноз ставили на основании жалоб, анамнеза, а также клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Всем пациентам проводилось комплексное неинвазивное обследование, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы исследования, ЭКГ, холтеровское мониторирование (по показаниям), ЭхоКГ в покое и с нагрузкой, при необходимости выполнялась сцинтиграфия миокарда.
После выполнения комплекса неинвазивных диагностических процедур больным выполнялась коронарография, при наличии аневризмы ЛЖ (по данным Эхо-КГ) в сочетании с левой вентрикулографией.
ЭКГ-исследование выполняли на электрокардиографе Cardiofax ECG-9620 «Ninon Kohden» (Германия) в 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведениях, а так же в 3 отведениях по Небу на скоростью прохождения ленты 25 мм/с. На ЭКГ-ленте оценивали ритм, ЧСС, электрическую ось сердца, продолжительность интервала PQ, наличие признаков коронарной недостаточности, Рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца. ЭКГ-исследование выполнялось при первичном поступлении пациента в стационар, перед проведением коронарографии и после нее, на следующий день после ангиографического исследования, накануне и в день эндоваскулярного вмешательства, в день выписки из стационара. ЭКГ-исследование так же проводили в случае развития у пациента приступа стенокардии.
Эхокардиографическое исследование проводилось на аппаратах "Sonos-2500" и "Sonos-5500" фирмы Hewlett Packard (США) с использованием секторальных трансторакальных датчиков 2.7 и 3.5 МГц, S4 фирмы Hewlett Packard (США). Визуализацию проводили с использованием левого парастернального и апикального доступов, получали изображение ЛЖ по длинной и короткой осям.
При анализе насосной функции ЛЖ при помощи ЭхоКГ в покое оценивались: переднезадний размер ЛЖ, конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ, конечно-систолический объем ЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ, ударный объем, фракция выброса ЛЖ, наличие аневризмы и/или тромбов, внутриполостных образований ЛЖ. Расчет Конечно-систолического и конечно-диастолического объемов ЛЖ с последующим расчетом ФВ выполняли по формуле площадь-длина в модификации Simpson (метод "дисков") из апикальной позиции. Согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографистов, сегментарную сократимость ЛЖ оценивали по 18 сегментам за исключением верхушечных сегментов, которые рассматривались в 6 частях (6 по короткой оси, 6 в апикальной, 1 в двухкамерной и 6 в апикальной четырехкамерной позициях).
При проведении стресс-ЭхоКГ использовались динамическая физическая нагрузка и фармакологические пробы - с добутамином, с дипиридамолом. Стресс-ЭхоКГ проводилась в первой половине дня после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов Р-блокаторов. Перед исследованием регистрировались ЭКГ, артериальное давление, ЭхоКГ в покое. Оценка локальной сократимости производилась из парастернальной позиции в проекциях длинной и короткой оси ЛЖ и из апикальной позиции в проекции двух- и четырехкамерного сердца в покое и во время проведения стресс-пробы. Проба в выявлении коронарной недостаточности считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссинергии в зонах с исходным нарушением сократительной функции.
ЭхоКГ проводили до нагрузки и в сроки до 1 минуты после окончания нагрузки с учетом вышеизложенных критериев прекращения пробы (в течение 90-120 сек после нагрузки индуцированные ишемией локальные нарушения сократимости сохраняются и могут быть выявлены [28]).
Техника стентирования, критерии оценки результатов
Двойная антитромбоцитарная терапия назначалась всем пациентам минимум за 48 часов: клопидогрель (плавике) в суточной дозе 75 мг (1 таблетка), а также аспирин в суточной дозе 150 - 325 мг. В ряде случаев использовали схему с назначением «нагрузочной» дозы клопидогреля - 300 мг/сут за 15 часов до вмешательства. Ингибиторы llb/llla рецепторов тромбоцитов (реопро, агростат и монафрам) во время процедуры применялись по усмотрению.
При вмешательствах на ПКА или при выраженных исходных нарушениях ритма и/или проводимости предварительно в полость правого желудочка устанавливали временный катетер-электрод для экстренной стимуляции. При этом под местной анестезией 0,5 % - 20 мл раствором лидокаина выполнялась пункция правой или левой общей бедренной вены с установкой интродьюсера 5-6F, через который эндокардиальный электрод проводился в полость правого желудочка.
Во время вмешательства производили постоянный мониторинг ЭКГ и артериального давления. Под местным обезболиванием 0,5 % - 20 мл лидокаина выполнялась ретроградная катетеризация аорты методом по S. Seldinger [159] правым или левым трансфеморальным доступом с установкой интродьюсера 6-7F. Внутриартериально или внутривенно вводился нефракционированный гепарин из расчета 25 - 50 ЕД на кг веса больного (суммарно в среднем 5000 - 15000 ЕД). Для катетеризации ЛКА использовались проводниковые катетеры диаметром 6-7F модификаций Judkins Left и ExtraBackup, для ПКА модификаций Judkins Right или Amplatz Right. К канюле проводникового катетера присоединялся 3-х ходовой Y-коннектер с гемостатическим клапаном, через который проводились коронарные проводники диаметром 0.014" с различной степенью жесткости. Мягкий кончик коронарного проводника моделировался в зависимости от анатомии коронарного русла в зоне вмешательства. Предилатация выполнялась баллонами с диаметром 1,5 и 2,0 мм. Длина баллона для предилатации ни в одном случае не превышала длину последующего имплантированного стента.
В нашей практике мы использовали баллонорасширяемые стенты различных производителей: голометаллические стенты без лекарства и полимера «Multi-link zeta», «Multi-link ultra» (фирма «Guidant»); «Lekton motion» (фирма Biotronik); «Driver RX» (фирмы «Medtronic»); стенты с антипролиферативным лекарственным покрытием типа рапамицин «Endeavor» (фирмы «Medtronic»). В дальнейшем, после процедуры стентирования назначался аспирин для постоянного приема в дозе 150 мг/сут. После имплантации МС клопидогрель в дозе 75 мг/сут назначался на срок как минимум 1 месяц, после имплантации СЛП любых типов на срок как минимум 6 месяцев. Под нарушением режима приема антиагрегантнов понималось прекращение приема раньше сроков, рекомендованных при выписке. Успешность эндоваскулярного вмешательства на госпитальном и отдаленном этапах определялась с помощью критериев ангиографического и клинического успехов. А. Ангиографический успех на госпитальном этапе. 1. Успешная ангиопластика - резидуальный стеноз менее 20% после имплантации стента, кровоток не менее TIMI-III степени по дилатированному сосуду, отсутствие признаков диссекций. 2. Неудовлетворительная ангиопластика - резидуальный стеноз более 20% после имплантации стента, кровоток TIMI-II и меньшей степени по дилатированному сосуду, развитие диссекций артерии, любые иные нарушения в стентированной артерии (Target Vessel Failure - TVF). Вмешательство так же считалось неудачным если ангиографический успех не был достигнут и отсутствовали осложнения. Вмешательство считалось осложненным при возникновении одного или нескольких осложнений независимо от ангиографической картины после проведенной реваскуляризации. В. Клинический успех на госпитальном этапе. 1. Клинически эффективная ангиопластика - полное исчезновение стенокардии и/или объективных признаков ишемии (устранение клинических проявлений заболевания), повышении толерантности к физической нагрузке на 1 или более ФК, документально подтвержденное отсутствие проявлений ишемии миокарда (по объективным результатам нагрузочных проб). 2. Клинически неэффективная ангиопластика - при отсутствии вышеуказанных критериев. К осложнениям ангиопластики относились: смерть больного, развитие ИМ (Q-волнового и не Q-волнового), экстренная операция КШ (Major Adverse Cardiac Events - MACE), цереброваскулярные осложнения (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения), сосудистые осложнения (пульсирующая гематома в области пункции, тромбоз артерии). В случае развития осложнений вмешательство считалось осложненным.
Под отдаленной клинической эффективностью подразумевалось сохранение достигнутого первоначально хорошего клинического результата в отдаленном периоде наблюдения. Под возобновлением (или возвратом) клиники ишемии миокарда подразумевалось появление у больных приступов стенокардии (если она была устранена после первичного 4KB) или утяжеление ее клиники как минимум на один ФК (у пациентов с клиникой стенокардии 1-11 ФК), что подтверждалось снижением толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб. Ангиографически на отдаленном этапе наблюдения оценивали: 1. Ангиографический (бинарный) рестеноз - значимое уменьшение диаметра просвета КА со степенью сужения 50 % в стентированном сегменте, а также 5 мм дистальнее и 5 мм проксимальнее. 2. Потерю просвета стентированного сегмента - незначимое уменьшение диаметра просвета КА (эндотелизация). 3. Окклюзию стентированного сегмента артерии или проксимальнее целевого стеноза. 4. Прогрессирование атеросклеротического процесса - значимое уменьшение диаметра просвета неустраненных во время первичного вмешательства сужений либо ранее нестенозированных сегментов коронарной артерии (в сравнении с предыдущей коронарограммой). Основные конечные точки исследования включали: Оценку безопасности и эффективности стентирования СЛП и МС; Оценку интенсивности эндотелизации и пролиферации интимы по потере просвета и бинарному рестенозу; Оценку тромбоза СЛП и МС в разные периоды времени; Определение частоты повторных реваскуляризаций в области рестеноза, а также 5 мм дистальнее и 5 мм проксимальнее - реваскуляризация целевого стеноза (Target Lesion Revascularization - TLR); Определение частоты реваскуляризаций целевого сосуда не в зоне рестеноза, но в бассейне клинико-зависимой артерии (Target Vessel Revascularization - TVR); Определение частоты серьезных кардиальных событий, включающих смерть, ИМ (Q-волновой и не Q-волновой), экстренная и плановая операция КШ (Major Adverse Cardiac Events - MACE);
Исходная клинико-инструментальная характеристика пациентов
Всего в исследование было включено 230 пациентов. В рабочую группу вошло 112 пациентов, которым в КА были имплантированы стенты с антипролиферативным лекарственным покрытием (за период с января 2005 г. - март 2007 г.), в контрольную группу было включено 118 пациентов, которым были установлены голометаллические матричные стенты (за период с февраля 2005 г. - декабрь 2006 г). Возраст пациентов в группе с имплантированными СЛП составил от 40 - 74 лет (в среднем 52,7±12,3 года), в группе с имплантированными МС составил от 43 -67 лет (в среднем 56,1 ±10,5 лет). Из 112 больных в первой группе 76 (67,8 %) были мужского пола, а 36 (32,2 %) женского пола. В группе с имплантированными МС из 118 пациентов 92 (78 %) были мужчины, а 26 (22 %) были женщины.
Из факторов риска в первой группе преобладали: артериальная гипертензия -67 (59,8 %) больных, дислипидемия - 43 (38,4%) больных и СД - 35 (31,2%) больных. Пациентов с ожирением в первой группе было 35 (31,2 %) человек, курящих было 36 (32,2 %) пациентов. Сочетание двух и более факторов риска отмечено у 63 пациентов. Во второй группе артериальной гипертензией страдало 71 (60,2 %) пациент, СД был выявлен у 37 (31,5 %) больных. Дислипидемия выявлена у 42 пациентов (35,6 %). Пациентов с ожирением было 39 (33 %) человек, курящих пациентов во второй группе было 39 (33 %) человек. В контрольной группе пациентов сочетание двух или более факторов риска выявлено у 39 больных.
Клиническая характеристика групп пациентов включала такие критерии, как длительность течения заболевания, перенесенные ИМ, выраженность клиники стенокардии (функциональный класс). Длительность заболевания ИБС среди пациентов группы с СЛП колебалась от 4 месяцев до 8 лет, в группе с МС от 2 месяцев до 6 лет.
Подавляющее число пациентов до вмешательства имело клинику стенокардии, соответствующую II и III ФК, общее число пациентов со СН II ФК составило 103 (44,8 %), со СН III ФК - 116 (50,4 %) от общего числа пациентов, включенных в исследование. По функциональному классу стенокардии обе группы пациентов в высокой степени однородны, при статистической обработке достоверных различий выявлено не было.
В группе с имплантированными СЛП пациенты, перенесшие один или несколько ИМ в анамнезе составляли 42,9 % (48 человек) от общего числа пациентов в группе, в группе с имплантированными МС 47,5 % (56 человек) (Р 0,05) (диаграмма 3.1).
Показатель ФВ ЛЖ колебался от 40 % до 62 %, в среднем составил 47,3±5,1 %. Умеренно сниженная ( 50 %) ФВ ЛЖ выявлена у 37 (41,5 %) пациентов в рабочей группе (в среднем ФВ 45,6±2,7 %) и у 48 (40,7 %) пациентов в контрольной группе (в среднем ФВ 44,9±5,1) (Р 0,05). С целью выявления коронарной недостаточности стресс-ЭхоКГ проведена 24 (21,4 %) пациентам в группе СЛП и 15 (12,7 %) пациентам в группе МС.
По данными цифровой компьютерной коронарографии, правый тип кровоснабжения миокарда выявлен у 98 (87,5 %) пациентов в первой группе и у 106 (89,8 %) пациентов во второй; левый тип выявлен у 9 (8,5 %) пациентов в первой группе и у 4 (3,2 %) пациентов во второй; сбалансированный тип выявлен у 5 (4 %) пациентов в первой группе и у 8 (7 %)пациентов во второй группе.
По данным количественного анализа стенозов КА до эндоваскулярного вмешательства восстановленный референтный диаметр артерии в зоне стеноза составил в среднем 2,8±0,76 мм. Средняя протяженность стеноза составила 18,4±5,3 мм. Степень исходного стеноза в среднем 82±11,5 %. Среднее значение длины поражения в первой группе (19,3+8,14 мм) было несколько выше, чем во второй (17,05+5,57 мм). По референтному диаметру стенозированной артерии обе группы были статистически однородны, что позволяет оценить влияние такого независимого риск-фактора рестеноза, как уменьшение калибра стентируемой артерии. Подробные данные количественного анализа стенозов КА до вмешательства в двух группах пациентов представлены в таблице 3.4. n.s. - различия недостоверны (Р 0,05) Таблица 3.4. Количественный анализ исходных стенозов КА в двух группах пациентов.
Непосредственные результаты и осложнения. В рабочей группе из 112 пациентов процедура стентирования осложнилась у 3 пациентов (2,7 %). В первом случае возникла диссекция по дистальному краю стента, потребовавшая имплантации дополнительного стента. Во втором случае возник феномен «no-reflow» с ограничением антеградного заполнения сосуда-мишени. «No-reflow» удалость купировать интракоронарным введением нитроглицерина и ингибиторов llb/llla с положительным результатом, имплантация дополнительного стента не потребовалась. В третьем случае развилась ишемия с формированием не Q-волнового ИМ в бассейне стентированной артерии в первые часы после стентирования. При контрольной коронарографии был выявлен острый тромбоз артерии в стентированном сегменте. Выполнена баллонная ангиопластика области тромбоза с использованием блокаторов llb/llla, гладкое послеоперационное течение.
В контрольной группе из 118 пациентов процедура стентирования осложнилась у 4 пациентов (3,4 %). В первом случае при позиционировании проводника возникло повреждение интимы дистальнее целевого стеноза в бассейне стентированной артерии, что привело к тромбированию участка артерии. Потребовалась имплантация дополнительного стента. Во втором случае возникла диссекция по дистальному краю стента, был имплантирован дополнительный стент с удовлетворительным ангиографическим результатом. Как и в первой группе, у двух больных во второй группе в первые часы после вмешательства развился не Q-волновой ИМ как осложнение эндоваскулярной реваскуляризации. При контрольной коронарографии выявлен тромбоз стентированного участка артерии, успешная реканализация с гладким послеоперационным течением.
