Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Место миниинвазивных методов в современной хирургии
1.2. Современные аспекты хирургического лечения патологии инфраренальной аорты и подвздошных артерий
1.3. Миниинвазивная хирургия аортобедренного сегмента – этапы развития и современное состояние
Глава 2. Объекты и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Клинические методы обследования больных, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения.
2.3. Объективные критерии инвазивности операции .
2.4. Параметры операционного доступа и их изучение в клинике
2.5. Анализ антропометрических параметров
2.6. Математическая модель операционного доступа к инфраренальной аорте
2.7. Изучение инвазивности различных доступов к инфраренальной аорте в эксперименте
2.8. Статистические методы исследования
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Топографоанатомическая характеристика различных оперативных доступов к инфраренальной аорте и подвздошным артериям
3.1. Нативная топография инфраренальной аорты и подвздошных артерий
3.2. Топографоанатомическая характеристика стандартной (полной срединной) лапаротомии при реконструкции артерий аортобедренного сегмента
3.3. Математическое моделирование и топографоанатомическая характеристика срединного трансперитонеального минидоступа к инфраренальной аорте (МЛТ).
3.4. Технология и инструментальное обеспечение минидоступа к инфраренальной аорте
3.5. Технология и топографоанатомическая характеристика ретроперитонеального минидоступа к инфраренальной аорте
Глава 4. Результаты реконструктивных операций по поводу патологии аортобедренного сегмента с применением различных оперативных доступов
4.1. Непосредственные результаты аортобедренных реконструкций, выполненных через минилапаротомию
4.2. Сравнительный анализ результатов реконструктивных операций на аортобедренном сегменте через стандартную и минилапаротомию (ретроспективное исследование)
4.3.Результаты реконструкций аортобедренного сегмента через ретроперитонеальный доступ
Глава 5. Сравнительная оценка инвазивности различных оперативных доступов к инфраренальной аорте
5.1. Экспериментальное изучение травматичности этапов реконструктивных операций на брюшной аорте
5.2. Проспективное исследование объективных параметров инвазивности различных трансперитонеальных доступов к инфраренальной аорте
5.3. Сравнительная характеристика инвазивности ретроперитонеального минидоступа к инфраренальной аорте и минилапаротомии
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список основной использованной литературы
- Современные аспекты хирургического лечения патологии инфраренальной аорты и подвздошных артерий
- Объективные критерии инвазивности операции
- Топографоанатомическая характеристика стандартной (полной срединной) лапаротомии при реконструкции артерий аортобедренного сегмента
- Сравнительный анализ результатов реконструктивных операций на аортобедренном сегменте через стандартную и минилапаротомию (ретроспективное исследование)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Окклюзирующие заболевания и аневризмы инфраренальной аорты и подвздошных артерий занимают одно из центральных мест в современной ангиохирургии. Это обусловлено как высокой распространенностью этой патологии, так и неблагоприятным прогнозом.
Заболеваниями периферических артерий (ЗПА) страдают 0,5-6,9% населения (Кошкин В.М., 1999; Кириченко А.А. и др., 2008; McDermott M.M. et al., 2005). Аортоподвздошный сегмент вовлекается в окклюзирующий процесс более чем у половины больных с ЗПА (52,8%) и прогноз у этих больных хуже, чем при инфраингвинальных формах поражения (Aboyans V., 2009). Прогрессирование окклюзирующего процесса с возникновением критической ишемии конечности происходит в 15-20% наблюдений (Engelhardt M. et al., 2012).
Аневризмы абдоминальной аорты (ААА) выявляются у 5-6% мужчин в возрасте старше 64 лет (Lindholt J.S. et al., 2005) и у 1% женщин в той же возрастной группе (Ferket B.S. et al., 2012). Риск разрыва аневризмы достигает 32,5% в год при диаметре 7 см (Lederle F.A. et al., 2002; Schlsser F.J. et al., 2008). 75% пациентов с симптомными аневризмами погибают в течение года (Затевахин И.И. и др., 2010). Разрыв аневризмы является причиной смерти около 16000 человек в год в США (Norman P.E. et al., 2004). Это обусловливает высокую хирургическую активность при заболеваниях инфраренальной аорты. Aortic index – количество операций на аорте на 100 тыс. населения составляет в Европе 19,9 (Liapis C.D. et al., 2009), в России – 8,2 (около 4000 реконструкций при синдроме Лериша и около 2000 - при аневризме инфраренальной аорты) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2012; Покровский А.В., Гонтаренко В.Н., 2012).
Стремление уменьшить операционную травму, сделать хирургическую манипуляцию максимально «комфортной» для больного, привело к возникновению в середине 90-х годов XX века миниинвазивных хирургических методик. Они появились как альтернатива традиционным аортобедренным реконструкциям из широкого транс- или ретроперитонеального доступа и эндоваскулярным процедурам (Клококовник Т., 2001; Dion Y.M. et al, 1993; Weber G. et al., 1994). В России MAS-технологии при реконструкции инфраренальной аорты выполняются с 2001 года (Хамитов Ф.Ф. и др., 2004; Фадин Б.В. и др., 2002), но до сих пор этой проблеме в нашей стране посвящены лишь единичные работы.
На сегодняшний день в миниинвазивной хирургии аортоподвздошного сегмента принципиально существуют три методики – «тотальная» видеолапароскопия, лапароскопически-ассистированные операции и минидоступ.
Признано, что эндовидеохирургические методики отличаются повышенной сложностью. Это приводит к увеличению длительности операции, высокой частоте конверсии доступа, которая достигает 30% (Cau J. et al, 2008). Необходим специальный инструментарий, от хирурга требуется наличие высоких мануальных навыков в эндохирургии (Kazmi S.S. et al., 2007; Cochennec F. et al., 2012).
Более привлекательными представляются методики, связанные с минимизацией традиционного открытого доступа, поскольку они предполагают сохранение привычных мануальных навыков при трехмерной визуализации операционного поля и применении традиционных или незначительно модифицированных инструментов (Morishita K. et al., 2004). Это создает предпосылки для их более активного внедрения.
Однако многие вопросы данного раздела ангиохирургии освещены недостаточно. Требуют уточнения эффективные критерии выбора локализации, размера и способа минидоступа к инфраренальной аорте и подвздошным артериям в зависимости от патологического состояния и антропометрических особенностей пациентов, дискутируются преимущества и недостатки ретроперитонеального минидоступа, не изучены особенности патофизиологии хирургической травмы при этих операциях.
Эти и другие нерешенные проблемы обусловили актуальность данной темы, определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией аортобедренного сегмента путем оптимизации применения минидоступа с учетом сохранения безопасности оперативного вмешательства и повышения его эффективности.
В соответствии с данной целью сформулированы следующие задачи:
-
Дать топографоанатомическое обоснование и разработать критерии выбора оптимального минидоступа для реконструкции артерий аортоподвздошного сегмента, в том числе, в зависимости от антропометрических особенностей пациента и характеристики патологического процесса.
-
Изучить особенности проведения операций с применением миниинвазивной техники, охарактеризовать и систематизировать интраоперационные проблемы и осложнения при проведении оперативных вмешательств через минидоступ.
-
Усовершенствовать инструментальную базу и технологию произведения реконструкции для выполнения миниинвазивных вмешательств.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты аортобедренных реконструкций, произведенных через минидоступ.
-
Объективизировать параметры инвазивности аортобедренной реконструкции при различных по объему и типу оперативных доступах в клинических условиях и в эксперименте.
-
Провести сравнительную оценку эффективности минимальноинвазивных вмешательств и традиционных хирургических методов коррекции патологии аортобедренного сегмента, в том числе при различных типах и размерах минидоступа.
Научная новизна. Доказана выполнимость, безопасность и эффективность применения минидоступа при реконструкциях инфраренальной аорты и подвздошных артерий.
Изучена анатомия инфраренальной аорты и подвздошных артерий в витальных условиях с учетом индивидуальных особенностей пациента и её изменение при аневризме аорты и определены особенности минидоступа в зависимости от антропометрических показателей и характеристики патологии.
На основании экспериментальных и клинических исследований получили развитие теоретические концепции применения минимально инвазивных хирургических вмешательств.
Разработан математический аппарат, позволяющий выбрать оптимальный размер и локализацию минидоступа к инфраренальной аорте.
Проведен анализ результатов миниинвазивных методик реконструкции аортоподвздошного сегмента с точки зрения их безопасности - охарактеризованы основные проблемы, возникающие при проведении операций с применением минидоступа, изучена структура интраоперационных осложнений и причин конверсий.
Произведено интраоперационное измерение параметров операционного доступа при различных доступах к аорте и подвздошным артериям в клинических условиях.
Определены отдаленные результаты аортобедренных реконструкций с применением минидоступа.
Впервые определены объективные критерии инвазивности операций на инфраренальной аорте в зависимости от типа и объема оперативного доступа.
Впервые в клинических условиях проведен сравнительный анализ результатов применения трансперитонеального и забрюшинного минидоступа.
Практическая значимость. В работе определены принципы использования современных методов миниинвазивных реконструкций аортоподвздошного сегмента и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.
Разработана и внедрена к клинику методика выбора оптимального минидоступа для оперативного лечения патологии артерий аортоподвздошного сегмента.
Определены основные антропометрические и анатомические показатели, позволяющие планировать оптимальный размер и локализацию произведения минилапаротомии.
Улучшена инструментальная база для выполнения минидоступа.
На основании большого числа клинических наблюдений обоснована безопасность и эффективность применения минидоступа при окклюзирующей патологии аортоподвздошного сегмента и аневризмах инфраренальной аорты.
На основании витальных исследований описана топография артерий аортоподвздошного сегмента с учетом гендерных, антропометрических корреляций и изменения её при аневризматической трансформации аорты и подвздошных артерий.
Реконструктивные операции по поводу окклюзирующих заболеваний аортоподвздошного сегмента и аневризм инфраренальной аорты с применением минилапаротомии и ретроперитонеального минидоступа успешно выполнены у 509 больных. Методика позволила снизить количество послеоперационных осложнений с 40,1% до 22,5%, летальности с 3,1% до 0,8%.
Положения, выносимые на защиту:
-
Стандартная (полная срединная) лапаротомия или стандартный ретроперитонеальный доступ являются избыточными при реконструкции аорты и подвздошных артерий.
-
При выполнении аортобедренной реконструкции минилапаротомия длиной 6-10 см обеспечивает адекватный доступ к объектам операционного воздействия, позволяя снизить инвазивность хирургического вмешательства без ущерба для его безопасности.
-
Применение минидоступа не изменяет стандартной технологии выполнения оперативного приема при реконструкции артерий аортоподвздошного сегмента.
-
Применение минидоступа позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с окклюзирующей патологией и аневризмами аорты и подвздошных артерий, уменьшая тяжесть послеоперационного периода и частоту осложнений и обеспечить стабильные отдаленные результаты.
-
Для достижения оптимальных результатов необходим дифференцированный подход к определению типа, размера и локализации минидоступа с учетом индивидуальных антропометрических и анатомических особенностей, а также характеристики патологии.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений сосудистой хирургии №1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», Медсанчасти ОАО «Татнефть (г. Альметьевск), ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (г. Наб.Челны), ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск), а также в учебный процесс кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), I Съезде сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 2006), XII и XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007; 2010), 10-й Национальной Всекитайской конференции сосудистых хирургов (Nanjing, 2010); 60-м Конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных и эндоваскулярных хирургов (60-th ESCVS International Congress) (Москва, 2011), 22-ом и 24-ом Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2010; Санкт-Петербург, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Казань, 2011), совместном заседании кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС, кафедры детской хирургии, кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 14 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 монография. Получено 2 патента РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 328 источников (98 отечественных и 230 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицей, 61 рисунком.
Современные аспекты хирургического лечения патологии инфраренальной аорты и подвздошных артерий
На протяжении веков хирургия неразрывно связывалась с болью и страданием больного. Однако, возрастающие требования, предъявляемые к качеству жизни оперированных больных, заставляют искать новые пути снижения травматичности хирургического лечения. Стремление нивелиро-вать негативное влияние фактора хирургической агрессии на организм паци-ента и сделать процесс излечения максимально «комфортным» привело к возникновению и развитию нового направления в современной медицине – миниинвазивной хирургии. Миниинвазивные технологии сегодня применя-ются практически во всех областях хирургии. Во многих клинических ситуа-циях они стали методом выбора. Впрочем, стремление уменьшить хирургическую травму присутствова-ло в хирургии всегда. Клермон в 1928 году писал: «Интраоперационно малый разрез представляется весьма стеснительным (для хирурга), но в послеопера-ционном периоде гораздо более выгодным для больного» (цит. по М.И. Прудков, 2002). Однако истинный ренессанс миниинвазивной хирургии на-чался лишь в 80-е годы XX века, когда было создано хирургическое оборудо-вание, сделавшее возможным проведение манипуляций под контролем ви-деомонитора. Первые лапароскопические операции C.Nezhat (1986) и Ph.Mouret (1987), открыли новую эру в хирургии, а последующие десятиле-тия продемонстрировали агрессивное вторжение эндохирургии практически во все отрасли хирургии. Оно происходило параллельно с усовершенствова-нием и конструированием новых инструментов и оборудования.
Но по мере накопления опыта выявился ряд противопоказаний к эндо-хирургическим методикам. К таким противопоказаниям чаще всего относят заболевания сердца и легких (проблема пневмоперитонеума) (Баранов Г.А., Карбовский М.Ю., 2004), коагулопатии, портальную гипертензию, тяжелые степени ожирения, поздние сроки беременности, спаечный процесс (Тимо-шин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., 2003; Nawfal A.K., Orady M., Eisenstein D., Wegienka G., 2011). Кроме того, эндохирургические методики имеют и технические ограничения. Некоторые манипуляции (например, ре-конструкции желчевыводящих путей, онкологические операции) оказывают-ся излишне сложными или недостаточно радикальными (Monaghan J.M., 1996; Koshiishi Y., Oono Y., Goya T., 2001). Наличие ограничений для эндоскопических методик обусловило фор-мирование и развитие параллельного направления – минидоступных хирур-гических технологий (в англоязычной литературе – minimal access surgery, MAS), которые сочетают все выгоды открытого хирургического доступа с преимуществами, полученными от минимальной травмы тканей.
Термин «минидоступ» недостаточно определен. Ю.В. Белов, Б.В. Фа-дин (2007) считают, что «минидоступ» - это кожный разрез, меньший в 4-5 раз по сравнению с традиционным. М.И. Прудков, пытаясь конкретизировать это понятие, констатирует, что устоявшимися терминами можно считать только классический широкий доступ (например, полная лапаротомия) и прокол. Первое – это резаная рана достаточной длины для введения в рану рук и применения стандартных мануальных манипуляций. Прокол («порт») - это колотая рана, смыкающаяся после извлечения инструмента. Где-то между этими крайними по размеру доступами находится минидоступ. Совершенно очевидно, что измерять инвазивность сантиметрами дос-таточно нелепо. Вряд ли доступ по Дьяконову-Волковичу можно назвать «минилапаротомией», хотя его длина редко превышает 8-10 см. В то же вре-мя, если этот доступ использовать в качестве «hand-port» при «hand-assisted» гемиколонэктомии, вполне законно назвать его минилапаротомией, ибо клас-сический доступ для этой операции – широкая срединная лапаротомия. Существует также мнение, что минидоступом следует считать разрез, позволяющий манипулировать в ране лишь аподактильным способом, т.е. без введения в рану руки хирурга, «дистанционно» (Белов Ю.В., Фадин Б.В., 2007). Но нужно ли к этому стремиться, если это, по определению, уменьша-ет безопасность манипуляций? Миниинвазивные вмешательства не являются какими-либо новыми операциями, а лишь модификацией стандартных хирургических методик, по-зволяющими снизить хирургическую травму (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., 2003). Поэтому только те малоинвазивные вмешательства, ко-торые способны полностью обеспечить патофизиологическую сущность опе-рации, становятся методом выбора. Напротив, в тех случаях, когда минидо-ступ по тем или иным причинам не позволяет адекватно выполнить все этапы операции и требует пересмотра классических принципов, вмешательства до сих пор не вышли за рамки клинического эксперимента. В этой связи необходимо рассмотреть принципиальный аспект малоин-вазивной хирургии – вопрос целесообразности использования конкретной минидоступной операции. При анализе целесообразности применения мало-инвазивной методики необходимо ответить на два блока вопросов:
1. Возможно ли радикальное выполнение стандартного оперативно-го приема через минидоступ, не нарушается ли апробированная технология операции и ее патофизиологическая сущность? Является ли модификация операции безопасной?
2. Имеет ли предлагаемая методика преимущества (медицинские и/или экономические) перед стандартным доступом? Первый блок вопросов можно охарактеризовать как воспроизводи-мость минидоступной операции, а второй – как ее эффективность.
Воспроизводимость (выполнимость) манипуляции, т.е. соответствие технологии произведения операции классическим принципам всегда должна быть трезво и беспристрастно оценена. Минимальноинвазивная хирургия ба-зируется на основе хороших «открытых» навыков и должна сохранять все фундаментальные основы (Angelescu N., Popa E., 2003).
Объективные критерии инвазивности операции
Патология инфраренального отдела аорты занимает в современной ангиологии одно из центральных мест и представлена, в основном, двумя формами: окклюзионные поражения и аневризмы. Частоту окклюзирующих заболеваний периферических артерий (ЗПА) установить трудно, так как длительное время заболевание протекает бессимптомно. Существует несколько популяционных исследований - Фремингемское, Базельское, Эдинбургское и др., в которых частота перемежающейся хромоты - первого симптома ишемии конечностей - производилась путем опроса или клинического изучения (Fowkes F.G. Housley E., Cawood E.H. et al., 1991; Berqvist D., Karacagil S., 1994; Ван Ридт Дортланд З.В.Х., Экельбоум Б.К., 1997; Selvin E., Erlinger T.P., 2004). Распространенность заболевания составила 0,5-6,9%, а в группе мужчин старше 60 лет – 7,5%.
По данным Verhaeghe R. (1998), распространенность бессимптомных заболеваний периферических артерий в 3-4 раза выше, чем перемежающейся хромоты. По результатам «National Health and Nutritional Examination Survey», а которое было включено 2174 человек старше 40 лет, частота анормального лодыжечно-плечевого индекса (маркера ЗПА) составила 2,5% в группе 50-59 лет и 14,5% в возрасте старше 70 лет (Selvin E., Erlinger T.P., 2004). M.M. McDermott, K. Liu, M.H. Criqui и др. (2005) зарегистрировали ЛПИ менее 0,9 у 20,0% субъектов. В.М. Кошкин (2001) оценивает частоту распространения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в России как 2-3% от общей численности населения, а в возрасте 60-70 лет - уже 5-7% (Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В., 2001). А.А. Кириченко, С.С. Иванов (2008), обследовав 824 здоровых мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, выявили снижение ЛПИ у 6,5%.
По данным Центра эпидемиологии и патологии атеросклероза Кардиологического научно-производственного комплекса (1996), у мужского населения большинства городов бывшего Советского Союза, отмечено ускоренное развитие атеросклероза, начиная с 20-летнего возраста (Жданов В.С., Вихерт А.М., Лифшиц А.М., 1996). М.С. Абдуллаходжаева, А.М. Дауреханов, Д.Г. Абдуллаходжаева (2002), на основании результатов более 20 тысяч патологоанатомических исследований делают заключение об увеличении за 3 десятилетия (с 60-х годов) частоты гангрены нижних конечностей в 2,5 раза.
Поражение аортобедренного сегмента встречается более, чем в половине случаев. V. Aboyans, I. Desormais, P. Lacroix и др. (2009) выявили гемодинамически значимые стенозы аорты и подвздошных артерий у 52,8% больных с ЗПА и показали, что прогноз у этих больных хуже, чем при инфраингвинальных формах поражения.
Трагическим, но закономерным эпилогом ЗПА является переход болезни в стадию критической ишемии (КИНК). По статистике Европейских совместных документов (Berlin, 1989; Rudesheim, 1991) КИНК встречается у 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (Fagrell B., 1992). Только 50% больных с КИНК сохранят ногу в течение года, другие 50 % умрут или перенесут ампутацию (Debus E.S., Lohrenz C., Diener H. et al., 2009). Прогноз напрямую зависит от тяжести ишемии – годовая выживаемость больных с перемежающейся хромотой - 5.7 %, с болью покоя - 23.1%, 28.7% - при наличии трофических расстройств. Через год остаются в живых только 23 % больных с острой ишемией (Cambou J.P., Aboyans V., Constans J. et al., 2010), а пятилетняя и десятилетняя выживаемость больных с критической ишемией составляют соответственно 31% и 10% (Walker S.R., Yusuf S.W., Hopkinson B.R., 1998; Engelhardt M., Boos J., Bruijnen H. et al, 2012).
Больные с облитерирующим заболеванием после ампутации плохо реабилитируются. Даже в США только 32-42% больных после ампутации способны использовать протезы, за пределы дома передвигаются только 21-29%, а трехлетняя выживаемость их составляет 55% (Nehler M.R., Coll J.R., Hiatt W.R. et al., 2003). Российские данные еще пессимистичнее – 68% больных после ампутации погибают в течение 2-х лет (Степанов Н.Г., 2004).
Но даже в отсутствие критической ишемии наличие облитерирующего заболевания увеличивает риск смерти в 2-4 раза (Dawson I., Keller B.P., Brand R., 1995; Siminsick E.M. Guralnik J.M., Hennekens C.H., 1995). Бессимптомное снижение ЛПИ является достоверным предиктором сердечно-сосудистых катастроф (Hooi J.D., Kester A.D.M, Stoffers H.E.J. et al., 2004; Flu W.-J., van Kuijk J.P., Voute M.T. et al., 2010). Это обусловлено развитием атеросклеротических изменений сосудов других бассейнов, прежде всего, коронарного и цереброваскулярного (Спиридонов А.А., Конысов М.Н., Тутов Е.Г., Аракелян В.С., 2003; Маклакова М.П., Рудуш В.Э., 2003; Sprengers R.W., Janssen K.J. M., Moll F.L. et al., 2009). Велико и экономическое бремя. Только стоимость однократной госпитализации больного с ЗПА составляет 2,7-3,3 тыс евро (Smolderen G., Wang K., Brggenjrgen B. et al, 2012). При возникновении критической ишемии стоимость лечения значительно возрастает (Ерофеев А.А., Липин А.Н., Сазонов А.Б. и др., 2012)
В отличие от облитерирующих заболевания, распространенность аневризм брюшной аорты можно оценить точнее – по результатам патологоанатомических исследований (Hinterseher I., Tromp G., Kuivaniemi H., 2011). M.V.Sedov, S.M.Bogomolov, A.A.Babkov, V.A.Shatravska (2006) на основании результатов 50715 вскрытий определяют частоту аневризмы как 1,02%. L.J. Melton, L.K. Bickerstaff, L.H. Hollier (1984), G. Ailawadi, L.Jonathan , R. Gilbert, Jr. Upchurch (2003) оценивают частоту аневризм брюшной аорты в США как 32-36 случаев на 100 тысяч населения. Аневризма аорты выявляется в 1% случае при компьютерной томографии, выполненной по различным поводам (Baumgartner I.В., Hirsch A.T., Abola M.T. et al., 2008). Аневризма выявляется у 6% мужчин в возрасте старше 64 лет (Ashton H.A., Buxton M.J., Day N.E. et al., 2002; Vardulaki K.A
Топографоанатомическая характеристика стандартной (полной срединной) лапаротомии при реконструкции артерий аортобедренного сегмента
Мы стараемся применять во всех случаях поперечное пережатие аорты. Наш опыт показал, что применение стандартных сосудистых зажимов доста-точно удобно, а, главное, надежно. Проксимальное пережатие аорты произ-водилось изогнутым по радиусу зажимом Де Бейки. Дистальное пережатие аорты – таким же зажимом, одновременно блокируя ретроградный кровоток из ветвей. Для уменьшения количества инструментов в ране дистальный за-жим мы вводим иногда через небольшой разрез-прокол ниже пупка. После полного проксимального пережатия аорта вскрывается продоль-но (для формирования анастомоза «конец в бок») или пересекается (для ана-стомоза «конец в конец»). Наш опыт показывает, что техника формирования любого типа проксимального анастомоза и дополнительные манипуляции (тромбэктомия, удаление атероматозных масс, эндартерэктомия) при любой клинической ситуации в условиях минидоступа не отличается от подобной манипуляции при стандартной лапаротомии.
Проведение бранш протеза. Поскольку к моменту пуска кровотока забрюшинные туннели уже сформированы, проведение протеза в бедренные раны не вызывает трудно-стей. Параллельно браншам протеза мы укладываем в забрюшинное про-странство дренажи. Эти дренажи подключаются на активную аспирацию и удаляются через 12-18 часов. Формирование дистальных анастомозов производится по стандарт-ной методике.
Ушивание ран и дополнительные манипуляции. Имплантация НБА в протез при использовании минидоступа не пред-ставляет сложностей. Ушивание заднего листка брюшины и ран выполняется по обычной методике. В случае использования «port-access» для дистального пережатия аорты удобным оказывается применение устройства для ушива-ния малых доступов и троакарных ран, разработанное нами (Патент на по-лезную модель «Атраматическая игла для ушивания малых достыпов и троа-карных ран»). Технология и топографоанатомическая характеристика ретро-перитонеального минидоступа к инфраренальной аорте
При произведении унилатеральной реконструкции формирование про-ксимального анастомоза происходит на уровне от устья общей подвздошной артерии до её бифуркации. Учитывая топографию этого сегмента (глава 3.1), его хорошую экспозицию обеспечивает параректальный кожный разрез от уровня пупка вниз. Передняя брюшная стенка вскрывается до брюшины для проникновения сначала в предбрюшинное, а затем – в ретроперитонеальное пространство. При классическом доступе передняя брюшная стенка рассека-ется по Спигилиевой линии. Однако края раны при этом представляют собой неоднородную смесь апоневротических и мышечных структур. При ушива-нии такого разреза часто происходит несоответствие гистологической струк-туры сшиваемых краев раны. Это создает предпосылки для образования по-слеоперационных грыж (рис. 3.18А). Поэтому рассечение мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки мы проводим двумя способами. При первом способе рассе-кается апоневроз наружной косой мышцы живота на 1-1,5 см латеральнее края прямой мышцы живота, а дальнейшее рассечение передней брюшной стенки происходит по Спигилиевой линии. При ушивании происходит фор-мирование дупликатуры мышечно-апоневротического слоя (рис. 3.18Б).
При втором способе сначала вскрывается передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца сдвигается медиально, после чего рассекается задняя стенка влагалища. При закрытии раны слои ушиваются поэтажно. Преимущество этого способа в том, что разрез сдвигается меди-ально, что выгодно при манипуляциях на общей подвздошной артерии и би-фуркации аорты. Недостаток – в том, что задняя стенка влагалища на уровне ниже пупка представлена лишь поперечной фасцией и является слабой (рис. 3.18В). После рассечения мышечно-апоневротического слоя производится от-слоение брюшины в латерально-заднем направлении. Эта манипуляция мо-жет производиться пальцами «вслепую», ориентируясь лишь на мануальные ощущения до достижения m.psoas, которая пальпируется как плотный ров-ный тяж, идущий в продольном направлении, или пульсацию подвздошных сосудов. На этом этапе операционный стол наклоняется максимально в сто-рону, противоположную реконструкции. Это позволяет сместить брюшин-ный мешок с внутренностями максимально контрлатерально-вниз, что осо-бенно удобно при избыточном весе больного.
После достижения пальцами m.psoas устанавливается кольцевой рет-рактор и дальнейшее выделение артерий происходит под контролем зрения. Рис. 3.18. Схема рассечения передней брюшной стенки и ушивания раны при классическом (А), латеральном (Б) и трансректальном (В) разрезе.
Измерение параметров операционного доступа было произведено у 21 больного II клинической группы при выполнении унилатеральных реконст-рукций (11 - подвздошно-бедренных, 10 - аортобедренных) (таблица 3.16). Параметры доступа были вполне приемлемыми, все операции были выпол-нены без конверсий.
Билатеральные реконструкции во II клинической группе были выпол-нены у 20 больных. Применялись три типа разрезов (рис. 3.19). При первом, наиболее часто применяемом способе (13 больных) кожный разрез произво-дится по левой параректальной линии или чуть медиальнее её, начинаясь от уровня пупка вверх. Доступ в ретроперитонеальное пространство происхо-дил через влагалище прямой мышцы живота. При втором способе разрез производился по средней линии (трое больных). Диссекция брюшины начи-налась непосредственно от белой линии живота (аналогично доступу по Shumacker). Этот доступ применялся нами как вариант конверсии транспери-тонеального доступа в случаях, когда мы сталкивались с выраженным спаеч-ным процессом. Недостатком этого варианта является сложность отслоения брюшины в области задней поверхности влагалища прямой мышцы живота, с которой она более плотно связана, чем в латеральных отделах. При третьем способе (четверо больных) кожный разрез производится от середины прямой мышцы живота на уровне пупка слева, косопоперечно вверх. Косые и попе-речная мышцы послойно разводятся вдоль волокон. Латеральный край влага-лища прямой мышцы живота надсекается на 2-3 см.
При всех способах проникновения в забрюшинное пространство даль-нейшие манипуляции заключаются в отслоении брюшины и смещении брюшинного мешка медиально до достижения аорты и левой подвздошной артерии. Операционный стол при этом наклоняется максимально вправо.
Уже на этапе освоения методики определились качественные отличия условий манипуляций при лапаротомном и ретроперитонеальном минидо-ступе. Если при МЛТ для манипуляций была доступна вся инфраренальная аорта, вплоть до ЛПВ и устьев почечных артерий, то при РПМД эксплорация аорты была возможна лишь в пределах 2-3 см выше устья НБА. При этом устье НБА само по себе затрудняет манипуляции, препятствуя смещению брюшинного мешка вправо. Поэтому окклюзия этой артерии может рассмат-риваться как аргумент при планировании ретроперитонеальной реконструк-ции – возможность её пересечения облегчает выделение аорты. Как анало-гичный аргумент может расцениваться и возможность произведения резек-ции аорты, поскольку этот прием также облегчает манипуляции, создавая возможность дополнительной мобилизацию аорты.
Сравнительный анализ результатов реконструктивных операций на аортобедренном сегменте через стандартную и минилапаротомию (ретроспективное исследование)
Избыточный вес стал причиной конверсии в 1 случае из трех. Большой размер аневризмы – в 2-х. Спаечный процесс наблюдался в 4-х случаях (2 конверсии), рубцовый процесс вокруг аорты – в 3-х случаях (конверсий не было). В 1 случае мы столкнулись с анатомической аномалией – низким го-ризонтальным расположением корня брыжейки, изменяющим анатомию брыжеечных синусов. Конверсии не потребовалось. Интраоперационное кровотечение возникло в 3-х случаях. Во всех на-блюдениях гемостаз был достигнут через минидоступ. В одном случае воз-никли сложности с пережатием аорты из-за выраженного кальциноза. Это потребовало расширения МЛТ.
На этапе формирования забрюшинного канала для протеза ветви под-вздошной вены были повреждены в 3-х случаях, повреждение заднего листка брюшины - в 1 случае. В двух случаях потребовалась конверсия.
Таким образом, по мере накопления опыта и совершенствования инст-рументальной базы происходило улучшение результатов лечения. Частота возникновения интраоперационных проблем снизилась с 16,5% до 6,9% (p=0,013). Количество интраоперационных осложнений уменьшилось с 6,1% до 2,5% (p=0,124). Если в I периоде возникновение осложнения в 71,4% (5 из 7) вызывало конверсию, то во II периоде – только в 42,9% (3 из 7) (p=0,903). Опыт показал, что интраоперационные осложнения при МЛТ контролируют-ся и устраняются так же, как и при стандартном доступе. В целом, частота конверсий достоверно снизилась с 12,2% до 2,6% (p=0,000), а частота кон-версий, вследствие осложнений – с 4,3% до 1,0% (p=0,075).
Принципиальным моментом мы считаем, что расширение доступа в случае необходимости происходит легко как технологически (путем допол-нительного рассечения белой линии живота), так и (что немаловажно), пси-хологически. Изменения технологии операции при этом не происходит. Ни в одном случае лапаротомия не превысила 15-20 см, то есть, не достигла раз-меров мечевидно-лонной. Поэтому, перечисленные выше противопоказания являются относительными – во всех случаях операцию возможно начинать как миниинвазивную, выполняя конверсию в случае необходимости.
Интраоперационной летальности не было. Средняя длительность реконструкции при СтЛТ составила 190,4±5,4 мин, при МЛТ – 169,4±4,2 (p=0,015), а длительность пережатия аорты – соот-ветственно 25,8±1,7 мин. и 25,3±0,9 мин (p=0,787). Несмотря на повышенную сложность манипуляций в условиях минидоступа, время, затраченное на под-готовку к пережатию аорты («преклампинг») не различалось (59,3±3,3 мин. в группе больных со СтЛТ и 55,1±2,7 мин. при МЛТ (p=0,762)). Уменьшение длительности операции при МЛТ происходило засчет меньших затрат време-ни на «постклампинг» - более длительного этапа ушивания доступов (соот-ветственно, 89,0±4,8 и 105,3±6,0 мин, p=0,009).
По мере накопления опыта миниинвазивных реконструкций происхо-дило снижение времени основных этапов операции. При сравнении группы больных, оперированных через МЛТ в период 2002-2004 гг. с группой, опе-рированной в 2005-2010 гг. выявлено, что средняя длительность операции уменьшилась с 203,5±6,8 мин. до 157,5±6,7 мин.; p=0,000. Так же уменьши-лось время пережатия аорты с 27,7±1,6 мин. до 20,9±1,2 мин., p=0,003. Интраоперационная кровопотеря, зафиксированная при выполнении МЛТ, составила 385,2±35,7 мл, при СтЛТ – 409,4±56,8 (p=0,761), интраопе-рационная инфузия уменьшилась с 1141,6±42,7 мл/час до 906,8±28,1 мл/час (p=0,001), очевидно, за счет уменьшения потери жидкости с поверхности висцеральной и париетальной брюшины. Также снизилось количество необ-ходимых миорелаксантов (ардуан) – с 6,7±0,18 мг до 5,2±0,12 мг (p=0,000).
Ранний послеоперационный период у больных, оперированных через МЛТ, характеризовался более легким течением. Меньше был уровень боле-вого синдрома, больные раньше активизировались. Длительный (более 3-х суток) послеоперационный парез кишечника при СтЛТ был зафиксирован у 29 (17,9%), у больных при МЛТ – в 25 случаях (6,0%), p=0,002.
Осложнения в послеоперационном периоде в группе больных, опери-рованных через СтЛТ, зарегистрированы у 65 (40,1%) больных (всего – 77 осложнений). Из них – местные васкулярные – у 17 (10,5%) больных, мест-ные несосудистые – у 25 (15,4%), системные – у 34 (21,0%). Частота осложнений в группе больных с МЛТ была достоверно ниже (22,5%; р=0,003). При этом частота местных сосудистых осложнений досто-верно не различалась в группах (10,5% и 6,2%; р=0,095). Это свидетельствует об отсутствии нарушения стандартной технологии произведения реконст-рукции. В группе больных с МЛТ меньше наблюдалось местных несосуди-стых осложнений (15,4% и 9,6%; р=0,103), прежде всего, за счет снижения частоты эвентераций (4,9% и 1,4%; р=0,037). Также реже встречались самые тяжелые – отдаленные (системные) осложнения (21,0% и 9,6%; р=0,002).
Частота ранних ампутаций в группе СтЛТ и МЛТ составила соответст-венно – 0,60% и 0,86% от числа реваскуляризированных конечностей (p=0,917). «Хорошие» и «удовлетворительные» результаты лечения (по клас-сификации Rutherford) получены в 95,6% случаев в группе СтЛТ и в 94,4% случаев при МЛТ (p 0,5). Летальность снизилась с 3,1% (5 больных из 162) до 0,8% (2 больных из 418); p=0,170. В группе выживших больных произошло достоверное уменьшение по-слеоперационного койко-дня с 16,1±0,7 до 12,6±0,3 (p=0,000).
Хотя отдаленные результаты не связаны напрямую с размером доступа, их соответствие общепринятым критериям качества говорят об отсутствии нарушения технологии операции. В группе больных, оперированных через СтЛТ отдаленные результаты удалось оценить у 89 больных (56,7% от общей численности исследуемой клинической группы) на сроке от 6 мес. до 102 мес. (средний срок наблюдения – 58,9±2,1 мес.). В группе больных, опериро-ванных через МЛТ, отдаленные результаты были изучены в подгруппе из 250 больных, оперированных в период 2002-2007 гг. Их удалось оценить у 145 больных (58,5% от общей численности исследуемой клинической группы) на сроке от 6 мес. до 84 мес. (средний срок наблюдения – 30,8±1,4 мес.).
Не было выявлено достоверных различий в первичной и вторичной проходимости шунтов, частоте ампутаций конечности и выживаемости боль-ных в отдаленном периоде. Пятилетняя первичная и вторичная проходимость шунтов составила соответственно, 89,8±2,3% и 95,0±1,7% при СтЛТ, 81,8±3,9% и 91,9±2,8% при МЛТ, сохранение конечности - 96,8±1,3% и 93,6±2,4%, выживаемость 81,3±4,2% и 73,5±6,2%. Различия во всех случаях недостоверны (p 0,2). Частота грыж в области послеоперационного рубца составила 13,5% у больных после СтЛТ и 6,9% после МЛТ (p=0,196).
Похожие диссертации на Хирургическое лечение патологии аортоподвздошного сегмента с применением минимально инвазивных реконструктивных операций : клинико-экспериментальное исследование
