Введение к работе
Актуальность проблемы: Среди этиологических факторов развития митральной регургитации (MP) у больных с различной сердечнососудистой патологией (по материалам проспективных исследований 1976-1988 гг.) в 15,6 % случаев была ишемическая болезнь сердца (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993).
По данным сводной статистики гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана (МК) встречается у 15-20% больных, пере-
рос. На'J.-!..-*;-; псиля
ГЛ:,~ . "-' .', .
несших крупноочаговый инфаркт миокарда (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; А.Л. Сыркин, 1998; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; В.И. Маколкин 2003; G.A. Lamas et al., 1997; F. Grigioni et al., 2001).
Вследствие нарушений внутрисердечной гемодинамики около 25% больных с постинфарктной недостаточностью МК погибают в течение первого месяца, а 40-50% - в течение первого года (F. Grigioni et al., 2001). После инфаркта по данным ряда авторов митральная недостаточность II степени у больных коронарной патологией приводит к повышению годовой смертности до 17%; I - степени - до 10%, тогда как при отсутствии митральной недостаточности годовая смертность после инфаркта миокарда при естественном течении болезни составляет около 6% (Е.И. Ганелина, 1970; Clements et all., 1985, J.E. Tcheng et al.,1992).
В настоящее время считается доказанным, что выраженная дисфункция митрального клапана играет важную роль в клиническом течении ИБС. Однако прогностическая значимость этого феномена для больных с тяжелой коронарной патологией, подлежащих реваскуляризации миокарда, изучена недостаточно (И.Е. Ганелина и соавт., 1977; Б.В. Петровский и соавт ., 1987; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; Pearson et.al., 1990, L. Aklog et al., 2001, В. lung 2003).
Хирурги, предлагающие консервативную тактику и не проводящие одновременно с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) коррекцию MP руководствуются следующим: реваскуляризация миокарда улучшает региональную сократимость и корригирует ишемическую MP (V.Balu et all., 1982, J.T. Christerson et all., 1995); проведение дополнительного вмешательства на МК во время АКШ увеличивает интраоперационный риск, по некоторым данным операционная смертность возрастает до >10% (L.H. Cohn et all, 1995, R. Dion et all, 1995, F.Y. Chen et all, 1998, H. Hausmann et all., 1999, U.O. von Oppel et all., 2000., G. Ruvolto et all., 1995); в нескольких исследованиях было показано, что выполнение только АКШ и сохранение у пациентов после операции резидуальной митральной регургитации не ухудшает выживаемость и качество жизни, а также функциональный класс хронической сердечной недостаточности (I.G. Duarte et all., 1999, J.M. Arcidi et all, 1988, M.W. Connolly , 1986).
В то же время, хирурги, предлагающие обязательную одновременную коррекцию MP основываются также на весомых аргументах: проведение только изолированного АКШ не приводит к коррекции митральной недостаточности у многих пациентов, особенно у пациентов с ПИКС и дилятацией ЛЖ (L.S. Czer et all, 1996); по данным многих авторов (M.S. Hickey et all, 1988, D.S. Adler et all, 1986) значительная остаточная митральная регургитация после АКШ может вести к поздней хронической сердечной недостаточности и сокращать продолжительность жизни; митральная аннулопластика практически всегда технически выполнима и она
сама может привести к уменьшению MP и не требовать пластики МК (L.S. Czer et all., 1992). Поэтому нет общепринятых рекомендаций в каких случаях проводить только изолированное АКШ, а в каких сочетание АКШ с клапанной коррекцией.
Недостаточно до настоящего времени раскрыты механизмы развития дисфункции митрального клапана при различных клинических формах ИБС. Разрозненный характер носят сведения относительно роли диастоли-ческой дисфункции в генезе MP. У больных ИБС с сопутствующей недостаточностью МК практически не изучена клиническая и прогностическая роль митральной регургитации малых и умеренной степеней.
Из существующих в настоящее время подходов к количественной и качественной оценки MP у кардиохирургических больных ИБС недостаточно проанализированы преимущества и недостатки отдельных методик, применяемых для определения степени MP в различных эхокардиографи-ческих режимах: определение эффективной площади регургитирующего отверстия, регургитирующего объема, систоло-анулярной дистанции. Практически не изучены преимущества комплексного, интегрального подхода с использованием 3-х мерной эхокардиографии в оценке тяжести MP у кардиохирургических больных при операциях на коронарных сосудах и обоснование необходимости вмешательства на МК. В этой связи представлялось важным проанализировать значимость и диагностические возможности некоторых эхокардиографических методик, режимов оценки MP как в отдельности так и при интегральном подходе у больных ИБС кардиохи-рургического профиля.
Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования:
Цель исследования - Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана у больных ИБС, для обоснования показаний к оперативным вмешательствам на митральном клапане при операциях коронарного шунтирования
Задачи исследования:
-
Изучить частоту выявления и степень выраженности митральной регургитации по данным эхокардиографии у кардиохирургических больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка и без инфаркта миокарда в анамнезе на дооперационном этапе обследования.
-
Дать оценку морфологическим изменениям коронарного русла у больных ИБС с дисфункцией митрального клапана (по данным коронаро-ангио-графии).
-
Провести анализ качественных и количественных эхокардиогра-фических характеристик сердца в зависимости от степени митральной регургитации и её генеза (органический, функциональный).
-
Изучить состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при разных степенях митральной регургитации
-
Оценить динамику митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка
-
Разработать диагностический и тактический алгоритм на основе качественных и количественных эхокардиографических критериев для обоснования стратегии лечения больных ИБС с дисфункцией митрального клапана
Научная новизна:
Впервые:
дана оценка частоте выявления различных степеней митральной регургитации у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка и без инфаркта миокарда в анамнезе и клиническим особенностям в зависимости от выраженности дисфункции митрального клапана и характера патологии
установлена природа митральной регургитации у кардиохирурги-ческих больных ИБС на основе комплексного анализа клинических, ангио-графических и структурно-функциональ-ных характеристик. Определено негативное влияние диастолической дисфункции на функциональное состояние митрального клапана у кардиохирургических больных
Научно обоснованы преимущества интегрального сочетания эхо-кардиографических методик в оценке гемодинамической значимости митральной регургитации малых степеней при увеличении размеров левого предсердия, повышении давления в легочной артерии и снижении фракции выброса левого желудочка
Установлено отсутствие динамики постинфарктной митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса. Выявлена тенденция к уменьшению сброса на митральном клапане после аорто-коронарного шунтирования у больных без инфаркта миокарда в анамнезе с ишемической дисфункцией митрального клапана
Выделены наиболее значимые количественные и качественные критерии для обоснования гемодинамически значимой митральной регургитации и необходимости вмешательства на митральном клапане при операциях аорто-коронарного шунтирования
Разработан диагностический и тактический алгоритм для обоснования стратегии лечения больных ИБС с дисфункцией митрального клапана
Практическая значимость:
Практическая значимость результатов проведенных исследований состоит в получении новых знаний о механизмах развития дисфункции митрального клапана у кардиохирургических больных с различными формами ИБС и новых данных о возможностях эхокардиографических методов в оценке степени митральной дисфункции.
Все это позволило обосновать клиническую, гемодинамическую и прогностическую значимость митральной регургитации и необходимость хирургического вмешательства при дисфункции митрального клапана одновременно с реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования.
Разработан диагностический алгоритм для обоснования стратегии лечения больных с дисфункцией митрального клапана для внедрения в клиническую практику кардиохирургических отделений. Полученные результаты способствуют повышению эффективности хирургического лечения больных ИБС с критическими стенозами коронарных артерий и ише-мической дисфункцией митрального клапана.
Положения выносимые на защиту:
I .Среди больных ИБС кардиохирургического профиля, нуждающихся в коронарном шунтировании в 31,3% случаев встречается митральная регургитации I-III степени. Из них 73,4% пациентов имеют минимальную MP (I степени), а 26,6% - умеренную и тяжелую MP (И-Ш степени), требующую проведения как качественной так и количественной эходопплер-кардиографии для обоснования необходимости вмешательства на митральном клапане.
-
В основе функциональной митральной регургитации лежит ише-мическое поражение стенки левого желудочка, нарушающее механику работы подклапанного аппарата и создающее предпосылки к неполному смыканию створок митрального клапана. Значимая митральная регургита-ция (И-Ш степени) в 94% случаев связана с ишемическим поражением задних сегментов левого желудочка, вследствие стенозирующего процесса в правой и огибающей коронарных артериях, кровоснабжающих эти отделы сердца.
-
В послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у 55% больных со значимой, но некоррегированной MP, отмечается резиду-альный сброс на уровне митрального клапана, незначительно уменьшающийся с 2,5+ 0,5 до 2,1+ 0,15 степени в целом по группе. При исходно минимальной митральной регургитации степень её выраженности после операции в 88% не меняется.
-
Наибольшая диагностическая значимость в оценке выраженности дисфункции митрального клапана достигается при интефальном подходе с использованием количественной и качественной 2-х мерной ЭхоКГ в сочетании с 3-х мерной эхокардиографией. Наиболее информативными критериями для определения показаний к хирургической коррекции дисфункции митрального клапана являются такие ЭхоКГ критерии как определение эффективной площади регургитирующего отверстия, площади надклапанного пространства и створочно-аннулярной дистанции. Эти критерии не подвержены влиянию изменений центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции митрального клапана.
-
Разработанный диагностический и тактический алгоритм на базе количественных и качественных критериев ишемичекой митральной ре-гургитации позволяет более адекватно отбирать больных на хирургическую коррекцию митрального клапана при операциях коронарного шунтирования, не прибегая к интраоперационной чрезпищеводной ЭхоКГ, которая в большинстве случаев достоверно занижает истинную степень митральной регургитации и приводит к неверной хирургической тактике.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (549), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта двух ведущих клиник страны является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура: Электрокардиографы «Кардиовит» фирмы «Шиллер» Швейцария и « Мак -1200 » фирмы «Дженерал электрик» США, портативные носимые мониторы фирмы «Дженерал электрик» США, рентгенологические установки Axiom Iconos R 200 фирмы Siemens и «Cherolux», ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric и Axiom Artis FC/BS фирмы «Siemens», эхокардиографы Acuson 128XP/10 и Sonos 7500 фирмы Phillips с возможностью трехмерной визуализации в реальном режиме времени.
Личный вклад
Автор лично проводила обследование и отбор больных на хирургическое лечение; провела углубленное эхокардиографическое обследование; провела анализ 549 историй болезни, на основании которых создала компьютерную базу данных; осуществила статистическую обработку материала на компьютере Pentium-350 с помощью программы статистической обработки Statistics 5.5 и электронных таблиц Excel; провела научную интерпретацию полученных результатов;
Внедрение: Результаты работы используются и внедрены: в кардио-хирургических отделениях Краснодарского ЦГХ-ККБ №4 и Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ и в лекционном материале на кафедре внутренних болезней Кубанской государственной медицинской академии при изложении вопросов клиники, диагностики и лечения больных с осложненными формами ИБС. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и представлены рекомендациями по необходимому объему обследования кардиохирургиче-ских больных ИБС с ДМК в кардиохирургических и кардиологических отделениях ККБ№4 г. Краснодара.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на:
3-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 1999,
четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, 2004 год, г. Новосибирск,
- Российском национальном конгрессе кардиологов 12-14 октября
2004 год, г. Томск
- заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ, 2004.
Публикации: Опубликовано 15 работ, из них статей в центральной печати по теме диссертации 7, препринтов 1.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (210 литературных источников). Работа содержит 35 таблиц и 12 рисунков.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
