Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. По данным Американской ассоциации сердца, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдают более 5 млн. американцев (Rosamond W. et al., 2007) и 10 млн. европейцев, согласно статистике Европейской ассоциации кардиологов (Cowie M.R. et al., 1997). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн. человек с признаками ХСН, из которых 3,4 млн. имели выраженный III-IV функциональный класс (ФК) заболевания (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Согласно данным ВОЗ, от ИБС в России ежегодно умирают около 500 человек из 100 000 населения, что в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в социально развитых странах (Беленков Ю.Н., 2000; Бокерия Л.А. и соавт., 2002).
Основными видами лечения больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией являются медикаментозное и/или хирургическое лечение (Бокерия Л.А. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2003; Eagle К.А. et al., 2004). Данные многочисленных исследований показали, что 5-летняя выживаемость больных ИБС со средней фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 25 % в медикаментозной группе не превышает 28 % (Luciani et al., 2000; Sopko G. et al., 2000; Wu С et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005). При хирургическом лечении данной категории больных 5-летняя выживаемость может достигать 50 % (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2009; Shah P.J. et al., 2003; Wu С. et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005; Soliman Hamad M.A. et al., 2008).
Исследование жизнеспособности миокарда у больных ИБС с тяжелой дисфункцией ЛЖ, осложненной НК, чрезвычайно важно для определения тактики ведения больных и прогноза хирургического лечения. В настоящее время, выбор оптимального метода для оценки жизнеспособности миокарда остается вопросом для продолжения обсуждений, поскольку ни один из приемлемых методов не позволяет количественно оценить жизнеспособность миокарда или степень улучшения, которую можно ожидать после реваскуляризации. Из ряда предложенных методик наиболее доступной и информативной считается стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином, однако данная методика является субъективной, что ограничивает ее диагностическую ценность (Мироненко СП. и соайт., 2002; Bourque J.M. et al., 2003; Вах J.J. et al., 2004; Poldermans D. et al., 2005; Tarakji K.G. et al., 2006). В этой связи, дополнительное использование тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) позволяет количественно оценить
результаты пробы, тем самым значительно повысить диагностическую ценность стресс-ЭхоКГ (Miyatake К. et al., 1995; Altinmakas S. et al., 2000; Rambaldi R. et al., 2003; Song J.K. et al., 2004). Вопросы изучения функционального состояния ЛЖ у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией методами стандартной и ТДЭхоКГ в зарубежной литературе освещены достаточно хорошо. В отечественной литературе вопросы исследования продольной систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ как на дооперационном этапе, так и после хирургического лечения остаются малоизученными и, несомненно, представляют научно-практический интерес.
Цель исследования: клинико-функциональная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.
Задачи исследования
Оценить постинфарктное ремоделирование и функциональные показатели левого желудочка на дооперационном этапе у кардиохирургических больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом стандартной эхокардиографии.
Изучить у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40 %) исходную глобальную и региональную продольную систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ методом тканевой допплер-эхокардиографии.
Оценить прогностическое значение количественной характеристики жизнеспособности миокарда при определении показаний к хирургической реваскуляризации левого желудочка у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией методом тканевой стресс-эхокардиографии.
Изучить динамику постинфарктного ремоделирования и функционального состояния левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда в зависимости от вида проведенного хирургического лечения.
Изучить динамику показателей глобальной и региональной продольной систолической и диастолической функции левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией при различных видах проведенного хирургического лечения.
Научная новизна
1. На основе исследования результатов хирургического лечения (реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка, изолированная коронарная реваскуляризация
миокарда) больных высокого операционного риска с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, выявлено улучшение глобальной и региональной систолической и диастолической функции левого желудочка и доказана эффективность проведенных вмешательств, а следовательно, и необходимость хирургического лечения данной категории больных.
При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, проведена количественная оценка жизнеспособности миокарда при инфузии низких доз добутамина, свидетельствующая о возможности восстановления кровоснабжения в ишемизированных сегментах левого желудочка.
У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка определена роль продольной глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции в прогнозировании результатов хирургического лечения.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
О результатах хирургического лечения больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка сообщалось и ранее [Бокерия Л.А. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Чернявский A.M. и соавт., 2003; Eagle К.А. et al., 2004; Shah P.J. et al., 2003; Wu С et al., 2004; Zacharias A. et al., 2005; Soliman Hamad M.A. et al., 2008]. В отличие от стандартных параметров оценки функционального состояния левого желудочка, используемых до и после хирургического лечения, в настоящей работе, впервые у пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией проведено изучение продольной систолической и диастолической функции миокарда. На основе полученных результатов хирургического лечения больных ИБС высокого операционного риска с низкой сократительной способностью левого желудочка, оценена динамика систолических и диастолических скоростных параметров миокарда, при этом, доказана эффективность проведения хирургического лечения данной категории больных. При проведении тканевой стресс-эхокардиографии с низкими дозами добутамина у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией увеличение систолических миокардиальных скоростей в сегментах с нарушенной сократимостью указывало на наличие жизнеспособного миокарда, что является показанием для проведения хирургической реваскуляризации левого желудочка. Определена роль продольной глобальной и региональной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка в прогнозировании результатов хирургического лечения у кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда.
Положення, выносимые на защиту
У больных ИБС с тяжелой левожелудочковой выраженность постинфарктного ремоделирования прогрессирует с ухудшением насосной функции сердца (увеличиваются геометрические и объемные показатели, снижаются показатели центральной гемодинамики), возрастает тяжесть СН (преобладает III-IV класс СН по NYHA). По мере снижения сократительной способности миокарда ЛЖ прогрессирует диастолическая дисфункция.
У кардиохирургических больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ наблюдается нарушение продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ.
При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда ЛЖ у больных ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией применение тканевой стресс-ЭхоКГ в дозе 5-10-15 мкг/кг/мин позволяет прогнозировать улучшение кровоснабжения в дисфункциональных (преимущественно гипокинетичных) сегментах ЛЖ после коронарной реваскуляризации миокарда.
Выполнение прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с реконструкцией полости ЛЖ у больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией приводит к улучшению клинического статуса пациентов, достоверному уменьшению линейных и объемных систолических и диастолических параметров, увеличению ФВ ЛЖ независимо от вида выполненной пластики.
Хирургическая реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией полости ЛЖ у больных ИБС с низкой сократимостью миокарда ЛЖ приводит к достоверному улучшению продольной систолической и диастолической функции ЛЖ за счет увеличения систолических и диастолических скоростей во всех исследуемых сегментах по сравнению с группой пациентов, которым была проведена изолированная реваскуляризация миокарда ЛЖ.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Проведенное исследование позволило внедрить в клиническую практику метод тканевой допплерографии для наиболее информативного исследования систолической и диастолической функции левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС с тяжелой левожелудочковой дисфункцией, что позволяет проводить отбор данной категории больных на различные виды хирургического лечения, прогнозировать и оценивать результаты операции. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики отдела лучевой и функциональной диагностики и в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ
«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий».
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета статистических программ Statistika 6.0 for Windows и электронных таблиц Excel 2000. Скоростные параметры представлены в виде М±ш. Достоверность различий средних величин определяли по парному t-критерию Стьюдента или по критерию Уилкоксона (в зависимости от того, подчинялся ли количественный признак нормальному распределению или нет). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р составлял 0,05.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 122 пациента основной группы и 35 лиц контрольной группы, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: электрокардиографы «Кардиовит АТ-10» и «Schiller», 96/924; ультразвуковые системы «VIVID-7» и «VIVID-7D» (General Electric Medical Systems, США); ангиографические установки «CAS-10» (Toshiba, Япония) и «Innova-4100» (General Electric, США).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично принимала участие в наборе клинического материала и обследовании больных на до- и послеоперационном этапе. Статистически обработала полученные данные, выполнила анализ и дала интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002-2007 гг.); III, IV, V научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2002, 2004, 2006 гг.); заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, раздела обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 293 источника, из которых 21 отечественных и 272 иностранных. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 19 рисунками.
Выражаю особую благодарность руководителю Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий д.м.н., профессору Чернявскому Александру Михайловичу.
