Введение к работе
Цереброваскулярные заболевания занимают третье место среди причин смерти после кардиальных и онкологических причин. Летальность при инсультах, составляет более 37% от всех случаев смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией (Белов Ю.В., 1998; Гудкова Р.Г., 2000; Бокерия Л.А., 2005).
Согласно результатам крупных популяционных исследований, удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на тысячу населения ежегодно и составляет не менее 10 млн. инсультов (Белов Ю.В., 1998; Yadav J., 2002; Mathiesen E.B., 2004). В том числе, в России, по совокупным данным, происходит около 350-400 тысяч новых инсультов в год (Бокерия Л.А., 2005; Затевахин И.И. с соавт., 2006). Доля ишемических нарушений среди всех инсультов составляет примерно 80% (Покровский А.В. с соавт., 2007; Леменев В.Л. 2007, Аракелян В.С., 2008).
Исходом более 60% ишемических инсультов является инвалидизация, причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40% (Куралицкий В.И., 1995; Гусев Е.И., 2000; Парфенов В.А., 2005; Скворцова В. И., Леменев В. Л., 2005)
Окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы (МАГ), по мнению большинства исследователей, являются основной причиной цереброваскулярных заболеваний (Ahari A. et al., 1999; Гавриленко А.В., 2001; Archi J.P. et al., 2002; Белов Ю.В., 2005; Затевахин И.И., 2006; Покровский А.В., 2007, Аракелян В.С., 2008). Результаты крупномасштабных рандомизированных исследований в Америке и Европе (NASCET, ECST), убедительно доказали преимущества хирургического устранения выраженного стеноза ВСА перед медикаментозными методами профилактики инсульта (Eliasziw M., Streifler J.Y., Spence J.D., Fox A.J., Hachinski VC., Barnett H.J., 1995; Raithel D., 2002; Бокерия Л.А. с соавт., 2006; Покровский А.В., 2006; Леменев В.Л., 2007; Затевахин И.И., 2007).
Однако, не смотря на доказанную эффективность хирургической профилактики, до конца не разрешена проблема послеоперационных неврологических осложнений и возникновение повторных стенозов в зоне каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) (Белов Ю.В. с соавт., 2005; Гавриленко А. В. С соавт., 2006; Покровский А.В. с соавт., 2007). Стало очевидным, что на результаты операции в первую очередь влияют местные особенности КЭЭ, связанные с методикой операции. На сегодняшний момент не существует четко сформулированного единого стандарта для применения той или иной методики каротидной эндартерэктомии. Ярким примером могут служить противоречия относительно методики КЭЭ без использования заплаты, к которой подавляющее большинство хирургов относятся сдержанно из-за более высокой частоты рестенозов, тромботических окклюзий и неврологических осложнений по сравнению с использованием расширяющей устье ВСА заплаты (Покровский А.В. с соавт., 2004).
Наряду с чисто хирургическими проблемами, особую важность приобретает необходимость раннего выявления каротидных стенозов и адекватного их устранения (Бокерия Л.А., 2006; Затевахин И.И., 2007).
Также остаются дискутабельными вопросы интраоперационной защиты головного мозга и показания к их применению (Дан В.Н. с соавт., 2003).
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий путем выбора наиболее оптимального метода каротидной эндартерэктомии.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и определить наиболее оптимальные условия для их выполнения
2. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в зависимости от выбора метода операции
3. Определить причины послеоперационных рестенозов в зоне эндартерэктомии в зависимости от методики выполненной операции
4. Провести анализ связи хирургических факторов с изменениями в зоне каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
Научная новизна работы.
Произведен сравнительный анализ результатов различных методик КЭЭ у больных с атеросклеротическими стенотическими поражениями сонных артерий, который показал необходимость разделения на хирургические группы в зависимости от степени поражения, толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий и исходя из этого разработан алгоритм выбора методики операции. Произведен анализ и систематизация технических особенностей КЭЭ без использования заплаты, пластикой аллозаплатой, эверсионным методом, протезированием ВСА.
Произведен детальный анализ местных особенностей исходного атеросклеротического поражения, а также технических деталей КЭЭ в развитии послеоперационных изменений в зоне реконструкции, оценено их влияние на эффективность хирургической профилактики ишемических поражений головного мозга. Изучены преимущества и недостатки методик КЭЭ с учетом исходного поражения сонных артерий. Анализ интраоперационных факторов и послеоперационное наблюдение позволили определить преимущество эверсионной методики в отличие от других хирургических методик.
Произведен анализ и клиническая значимость морфологического исследования удаленных атеросклеротических бляшек.
Практическая ценность работы.
В работе показано, что в зависимости от степени и распространенности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях, и местных анатомических условий, методика операции должна быть оптимальной для каждого конкретного больного.
Показана необходимость использования хирургической оптики и микрохирургического инструментария с целью адекватного удаления атеросклеротической бляшки, что в свою очередь предотвращает интраоперационные осложнения и обеспечивает профилактику резидуальных сужений в послеоперационном периоде.
Выявлена связь неровности контуров стенки сонной артерии с возникновением резидуальных стенозов.
Доказана необходимость дополнительного продольного рассечения стенок артерий при эверсионной КЭЭ и протезировании ВСА с целью адекватного контроля за качеством эндартерэктомии и расширением устья ВСА.
Разработаны показания и рекомендации к применению указанных методик КЭЭ, позволяющие использовать их более обоснованно.
Показано, что методом скрининга каротидных стенозов и в предоперационной диагностике и адекватного контроля послеоперационного состояния, является ультразвуковое дуплексное ангиосканрование (УЗДС).
Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры ГКБ№81, ГКБ №50, Главном клиническом госпитале МВД РФ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения при стенотических поражениях сонных артерий протяженностью до 3.5 см. является эверсионная катотидная эндартерэктомия.
2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия обеспечивает стойкий клинический эффект и адекватную проходимость в реконструируемых артериях в 100% наблюдений в сроки до 2-х лет.
3. Количество рестенозов и степень резидуальных изменений в сонных артериях после операции зависит от методики каротидной эндартерэктомии.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московоского государственного медико-стоматологического университета 04 июля 2008 года.
Основные положения диссертации доложены на XII съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2006г.); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007г.); Научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2008г.); Научно-практической конференции « Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика Арипова У.А. (г.Ташкент, 2007г.); XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2007г.); XXX юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2008г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 96 работ отечественных и 97 зарубежных авторов. Содержит 34 таблицы и 26 рисунков.
