Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС. Все это определяет актуальность своевременной диагностики данной патологии (Бокерия Л А, 2006)
Коронарная ангиография (КАТ), начиная с 50-х годов XX века, превратилась в «золотой стандарт» диагностики, и до сих пор не утратила своего значения Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую картину поражения коронарных артерий, особенно при пограничных стенозах с сужением просвета от 50 до 70% Одни авторы определяют гемодинамическую значимость стенозов по результатам коронарной ангиографии при сужении просвета 50% и более по диаметру (Baim D, 1991) Однако, результаты ряда исследований (Rodriguez А , 1993, Hamm С , 1994) показывают, что степень сужения просвета, требующая хирургической коррекции, составляет 70% и более по диаметру.
Внутрисосудистые методы исследования, к которым относятся внутри-сосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и внутрисосудистая ма-нометрия (ВСМ), являются современными методами нерентгеновской диагностики, позволяющие получить новый уровень информации по сравнению с коронарной ангиографией
Ряд авторов определили преимущества внутрисосудистого ультразвукового исследования перед коронарной ангиографией (Baptista J , 1995, Mmtz G , 1995, Tobis J , 1996, Colombo A , 2000, Serruys P., 2004) Так, ВСУЗИ позволяет получить томографическое, а не планиметрическое (а точнее, силуэтное) изображение В отличие от КАГ, при ВСУЗИ происходит прямая визуализация просвета с возможностью определения всех структур стенки с
высоким разрешением, дифференцированная оценка атеросклеротической бляшки, непосредственное измерение диаметра и площади просвета Ряд исследований (De Jaegere P., 1998, Fitzgerald P , 2000; Rensmg В , 2004) продемонстрировали преимущества выполнения рентгенохирургического вмешательства под контролем ВСУЗИ возможность адекватно подобрать стент по диаметру и длине, после имплантации стента оценить его аппозицию и площадь просвета внутри стента, при недостаточном раскрытии стента провести дополнительную ангиопластику большим давлением или большим диаметром баллона.
При сравнении исследований поражений коронарных артерий с помощью КАГ, ВСУЗИ и перфузионкой сцинтиграфин миокарда было установлено, что минимальная площадь просвета артерии по результатам ВСУЗИ составляет около 4 мм2 для прогнозирования нарушений перфузии (Nishioka Т., 1999). Минимальная площадь просвета > 4 мм1 и минимальный диаметр просвета > 2 мм были использованы в качестве критериев для не выполнения вмешательства на пограничных поражениях коронарных артерий При этом частота клинически значимых событий в отдаленном периоде наблюдения составила 4,4%, а частота рсваскуляризации целевого поражения - 2,8% На основании данных результатов был сделан вывод, что необходимо сосредотачивать основное внимание на анализе минимального диаметра просвета, не обращал внимания на массу бляшки (Mintz G., 2003, Rensmg В., 2004)
При всех положительных характеристиках ВСУЗИ, его применение ограничено тем фактом, что это исследование обеспечивает получение только анатомической информации. Вкутрисосудистая манометрия позволяет получить данные о функциональном состоянии сосудистого русла Основными показаниями для определения фракционного резерва кровотока являются пограничные стенозы коронарных артерий с сужением просвета от 50 до 70%, многососудистые и многоуровневые поражения, устьевые стенозы и диффузные поражения (Kern М., 1995; De Bruyne В., 1996) Величина фракционного резерва кровотока не зависит от частоты сердечных сокращений и артери-
ального давления, имеет нормальное значение, равное 1, и хорошо изученное, точно установленное значение менее 0 75, при котором стеноз является гемодинамически значимым Ряд авторов определили критерии фракционного резерва кровотока после выполнения рентгенохирургического вмешательства (Pijls N , 1996, Bech G , 1998) После баллонной ангаопластики величина ФРК должна быть не менее 0 9, после стентирования не менее 0 94
Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием открыло новую эру в интервенционной кардиоангиологии Увеличивается число вмешательств при множественном поражении коронарного русла (Алекян Б Г., 2006) Тем не менее, определить показания для стентирования пограничных стенозов коронарных артерий в составе многососудистого и многоуровневого поражения по результатам ангиографии достаточно сложно Внутрисосудистые методы диагностики позволяют преодолеть ограничения коронарной ангиографии. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы
Цель исследования: разработка и клиническое внедрение критериев тактики ренгенохирургических вмешательств на основании результатов комплексных методов оценки сосудистого русла при множественном поражении коронарных артерий
Задачи исследования:
1. Провести сравнение данных коронарной ангиографии с данными внут-рисосудистых методов исследования (внутрисосудистого ультразвука и внутрисосудистой манометрии) при пограничных поражениях коронарных артерий
2 Определить значимость критериев внугрисосудистых методов исследования при выборе тактики рентгенохирургических вмешательств на пограничных стенозах коронарных артерий
3. Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования после стентирования при множественном поражении коронарных артерий.
Научная новизна.
Впервые на большом объеме клинического материала показано отсутствие различий непосредственных и отдаленных результатов при стентиро-вании и не выполнении вмешательства на пограничных поражениях коронарного артерий на основании критериев внутрисосудистых методов исследования.
Доказана диагностическая возможность использования критериев внутрисосудистого ультразвукового исследования при минимальной площади просвета > 4 мм2 и минимальном диаметре просвета > 2 мм, - пограничные стенозы не требуют стентирования.
Доказана диагностическая возможность внутрисосудистой маномет-рии: при величине фракционного резерва кровотока > 0 75, - пограничные стенозы не требуют стентирования
Проанализированы критерии внутрисосудистых методов исследования после выполнения стентирования. Доказана прямая зависимость частоты рес-тенозирования при неоптимальных критериях внутрисосудистой маномет-рии.
Практическая значимость.
На различных этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены внутрнсосудистые методы исследования у пациентов с поражением коронарного русла Определена возможность и диагностическая значимость применения внутрисосудистых методов исследования при пограничных поражениях Разработан алгоритм проведения рентгенохирур-гических вмешательств под контролем внутрисосудистых методов исследования при множественном поражении коронарных артерий Диссертационная работа содержит решение актуальной задачи - выбор тактики рентгенохи-
рургического вмешательства на основании результатов внутрисосудистых методов исследования у пациентов с множественным поражением коронарного русла
Реализация результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику центра рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского Минобороны России» Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров страны
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна из них в центральной печати
Апробация диссертационного материала
Основные положения доложены и обсуждены на научно-практическом форуме «Раднология-2006» (Москва, 2006), Втором Российском конгрессе и восьмом московском международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии (Москва, 2006), научно-практической конференции «Современные технологии управления медицинской организацией» (Москва, 2006), на международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2006), на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского Минобороны России» (12 апреля 2007 г )
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 148 источников, в том числе 11 отечественных и 137 зарубежных Иллюстративный материал представлен 22 таблицами, 4 диаграммами, S ангиограмма-ми, 16 рисунками
