Введение к работе
Актуальность темы
Дистальные артериальные окклюзии как нижних, так и верхних конечностей по сей день, остаются недостаточно разработанной проблемой современной ангиохирургии. В последние годы с появлением арсенала сложных высокоинформативных аппаратур углубляются знания по изучению самых сложных патологий сосудистой системы. Все расширяющаяся сфера внедрения микрохирургической техники в ангиохирургии, позволяет проводить хирургические вмешательства на самых мелких артериях. Таким образом, открываются возможности хирургического лечения периферических окклюзий. Несмотря на то, что в настоящее время многие ученые мира занимаются проблемой заболевания дистальных поражений артерий конечностей [Макарова Н.П. 1998; Van Damme H. 2001; M.E.Aminullo et al. 2003; T. Horie et al. 2010], пожалуй, самого тяжелого контингента больных, тем не менее, в большинстве случаев они считаются не операбельными, частота ампутаций конечностей при этом остается весьма высокой – 15-20% [M. Kobayashi et al., 2006; S. Dineen et al., 2007].
Наиболее частой причиной поражения артерий предплечья является облитерирующий тромбангиит [Затевахин И.И. и др. 2002; Вачёв А.Н.и др. 2010; К.Laohapensang et all., 2004; J. Salimi et al., 2008], а кисти - болезнь Рейно [Султанов Д.Д. 1996; А. Cameron. et al., 2007; А.Н. Dorafshar et al., 2009]. В своей практике ангиохирурги часто встречаются с посттравматической артериальной непроходимостью. Однако, в литературе этот вид поражения, как причина ишемии руки наряду с окклюзирующими заболеваниями не рассматривается.
Хирургическая реваскуляризация при дистальных поражениях является сложной проблемой ангиохирургии. Это обусловлено тем, что при прямой реконструкции остается высоким риск тромбообразования вследствие высокого периферического сопротивления, а также восстановление артерий малого диаметра требует специального инструментария и технических навыков. В силу особенностей дистальных поражений прямая реваскуляризация руки не всегда возможна [Султанов Д.Д. 1999; Курганский О.В. 2006; Hughes et al. 2007]. Предложенные авторами непрямые методы реваскуляризации [Перцов В.И., 1996; Калинин А.А.2003; V.K. Agarwal еt al. 2007], часто основаны на малочисленных наблюдениях, которые не дают исчерпывающих ответов.
Следует отметить, что проблема лечения дистальных поражений на современном этапе далека от своего решения, нет комплексного подхода к ее решению. Существующие методы хирургической коррекции не систематизированы, нет ясности в определении показаний к тем или иным методам реваскуляризации, недостаточно изучено состояние гемодинамики, течение брахиальной ишемии при различных окклюзирующих заболеваниях и последствиях травм. Следовательно, становится понятно, что разработка показаний к различным видам реконструктивных и нестандартных способов реваскуляризаций, изучение их эффективности и разработка практических рекомендаций с целью улучшения результатов лечения, имеют большую актуальность и практическую значимость. Все это вышеизложенное послужило целью настоящей работы.
Цель исследования
На основе комплексного изучения регионарной гемодинамики и усовершенствования методов реваскуляризации улучшить результаты хирургического лечения при дистальных поражениях артерий верхних конечностей.
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения ишемии при дистальных окклюзиях артерий верхних конечностей в зависимости от этиологии, уровня локализации и характера поражения.
2. Изучить гемодинамику и коллатеральное кровообращение в верхней конечности при дистальных поражениях методами УЗДГ, тетраполярной реографии, транскутанного измерения напряжения кислорода (Тс Ро2) и ангиографии.
3. Обосновать и оценить эффективность реконструктивных и нестандартных методов реваскуляризации в зависимости от состояния дистального русла.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.
Научная новизна
- изучены особенности течения брахиальной ишемии в зависимости от этиологических факторов, локализации и характера поражения артерий предплечья и кисти
-проведено комплексное исследование методами (УЗДГ, РВГ, импедансная реоплетизмография, Тс Ро2, ангиография) гемодинамики и коллатерального кровообращения на уровне предплечья и кисти при окклюзиях дистальных артерий.
- выработаны показания к различным методам реваскуляризации верхней конечности
- обоснована целесообразность нестандартных способов реваскуляризации при тотальных облитерациях дистального артериального русла верхних конечностей и критической ишемии.
- оценена эффективность разработанных прямых и нестандартных методов реваскуляризации верхней конечности путем анализа ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Практическая значимость
При облитерирующих заболеваниях артерий верхних конечностей, целесообразно применение прецизионной техники.
Большое практическое значение имеют критерии оценки состояния кровообращения по результатам инструментальных методов исследования.
Разработанные нестандартные способы реваскуляризации позволяют спасти конечности от неизбежной ампутации у тяжелого контингента больных.
Предложенные практические рекомендации оптимизируют тактику хирургического лечения и способствуют улучшению диагностики и лечения, больных с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 69,9 % больных с периферическими окклюзиями артерий верхних конечностей отмечается критическая ишемия
2. Пролонгированные окклюзии бифуркации плечевой артерии и артерий предплечья сопровождаются субкомпенсацией коллатерального кровообращения и развитием второй и третьей степени ишемии.
3. При тотальной облитерации дистального русла с декомпенсацией коллатерального кровообращения наступает критическая ишемия руки.
4. Среди облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей для облитерирующего тромбангиита, характерно прогрессирующее течение, а посттравматические окклюзии, отличаются благоприятным течением.
5. Комплексное исследование инструментальными методами: УЗДГ, РВГ, импедансная реоплетизмография пальцев, Тс Ро2, ангиография позволяет объективно оценить состояние коллатерального кровообращения верхней конечности.
6. Восстановление одной из артерий предплечья возможно у больных с последствиями сочетанных травм сосудов и нервов, и то при наличии соответствующих условий.
7. Реваскуляризация руки при болезни Рейно показана лишь при неэффективности консервативной терапии и шейно-грудной симпатэктомии.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования успешно применяются в отделениях хирургии сосудов, реконструктивно-пластической микрохирургии Республи-канского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2004 - 2005) на 10 - Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004) на Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения – 2004» «Актуальные вопросы реконструктивной хирургии» (Ташкент 2004)на 2-й Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан, с международным участием (Худжанд 2004) 58-й научно-практич. конференции ТГМУ (Душанбе 2010)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 248 источников, в том числе 97 на русском и 151 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 16 рисунками.
