Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
1.1. Эволюция хирургической техники 7
1.2. Частота и факторы риска 9
1.3. Классификация 12
1.4. Этиология и патогенез 15
1.5. Клиническая диагностика аневризмы восходящей аорты 19
1.6. Методы диагностики 20
1.7. Сочетания аневризматической болезни аорты и ишемической болезни сердца 29
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Клиническая симптоматика 43
2.3. Методы исследования 46
2.4. Алгоритм обследования больных 55
Глава III. Оперативное лечение 59
3.1. Особенности хирургической тактики и техники оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях 59
3.2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях 74
3.3 Анализ нелетальных осложнений во время операции 80
Глава IV. Непосредственные результаты операции. Анализ летальности и осложнений . 82
4.1. Анализ послеоперационных осложнений и летальности 82
4.2. Непосредственные результаты операций. 89
Обсуждение 92
Заключение 109
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Эволюция хирургической техники
- Клиническая диагностика аневризмы восходящей аорты
- Особенности хирургической тактики и техники оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях
- Анализ послеоперационных осложнений и летальности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое -лечение аневризм восходящей части и дуги аорты в настоящее время является одной из наиболее сложных и актуальных проблем кардиохирургии.
Частота встречаемости аневризм грудной аорты, по данным аутопсий, колеблется от 0,9 до 1,1%, среди них аневризмы восходящей аорты составляют 45% (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., 1989). Клинические наблюдения и материалы аутопсий последних лет свидетельствуют об увеличении числа аневризм восходящей аорты и дуги. По статистическим данным ежегодно выявляется 5,9 новых случаев аневризм этой локализации на 100 000 населения и 5-10 случаев расслаивающих аневризм на 1 000 000 человек в год (Комаров Б.Д., 1967; Покровский А.В., 1979). По данным Tanabe (1989), частота встречаемости аневризм за последние 40 лет выросла в 4 раза.
Продолжительность жизни при естественном течении атеросклеротических аневризм восходящей аорты составляет в среднем 2,4 года с момента установления диагноза, в течение 5 лет выживают менее 20% больных (Anagnostopoulos СЕ. et al., 1972; Константинов Б.А. с соавт., 1986). Еще хуже обстоит дело с расслаивающими аневризмами: при остром расслоении аорты в первые 48 часов умирает до 50% больных, в течение первых двух недель - около 70% больных, а в течение 2-3 месяцев - 90% больных (Wheat M.W. et al., 1979; Borst H.G. et al., 1989). Причинами летальных исходов в первые три года после установления диагноза в 44% случаев является разрыв аневризмы, в 31% случаев - ишемическая болезнь сердца (Pressler V., McNamura J.J. et al., 1999). Именно поэтому за последние годы вырос интерес к проблеме аневризм восходящей аорты и дуги с сопутствующим поражением коронарных артерий. Помимо поражения коронарных артерий встречаются и другие сопутствующие поражения,
нуждающиеся в хирургическом лечении: патология митрального, аортального клапанов, коарктация аорты (Малашенков А.И. с соавт., 2001; Семеновский М.Л. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2001; Белов Ю.В. с соавт., 2002 и др.).
Частота сопутствующих поражений коронарных артерий при нерасслаивающих аневризмах восходящей аорты составляет 25%, а при расслаивающих аневризмах - 10%-30% (Borst H.G., Stone С. et al., 1989; Kouchoukos N.D. et al., 1997). На аутопсиях в 7% случаев расслаивающих аневризм восходящей аорты диагностировано также расслоение коронарных артерий, а у 4,7% больных с аневризмой прижизненно выявляется симптоматическая диссекция коронарных артерий (Edmund H.L. et al., 1997).
В настоящее время нет единого подхода к диагностике и лечению таких больных. Не разработан общепринятый алгоритм диагностики и не установлен приоритет какого-либо диагностического метода при обследовании этой крайне тяжелой группы больных, позволяющего быстро установить достоверный диагноз и выбрать правильную тактику лечения. Отсутствует обобщающая научная работа, в которой на основе анализа клинического материала были бы освещены результаты разных методов диагностики и лечения.
Перечисленные обстоятельства определяют актуальность изучения методов диагностики и лечения данной группы пациентов, что будет способствовать снижению летальности у больных с аневризмами восходящей аорты и сопутствующим поражением коронарных артерий.
Цель исследования
Разработать алгоритм диагностики и хирургическую тактику при аневризмах восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий.
Задачи исследования
1. Определить диагностическую значимость традиционных
(электрокардиография, рентгенография грудной клетки, трансторакальная
эхокардиография) и специальных (чреспищеводная эхокардиография,
контрастная ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная
томография) методов обследования для диагностики сочетанного поражения
коронарных артерий у больных с аневризмами восходящей аорты и дуги.
Разработать алгоритм неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Определить показания к операции, последовательность этапов вмешательства, его объем и характер.
4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения.
Эволюция хирургической техники
У хирургии аорты очень большая и захватывающая история, берущая начало в античной эпохе, еще до нашей эры [7]. Свой вклад в развитие современных подходов в хирургии аорты, внесли: Clarence Crawford, Dubost, DeBakey, Cooley, Borst, Stanley Crawford и многие другие известные хирурги. Среди них особо нужно выделить известнейшего хирурга современности - М. DeBakey, который в 1953 г. протезировал веретенообразную расслаивающую аневризму грудной аорты и этим положил основу более дефинитному подходу при расслоениях аорты [116].
В 1956 г. DeBakey и Cooley сделали первое протезирование восходящей аорты гомографтом с использованием искусственного кровообращения [109]. В том же году они выполнили протезирование аневризмы восходящей аорты с помощью трубчатого протеза. Эта операция стала стандартом для расслаивающих и нерасслаивающих аневризм восходящей части аорты [112].
В 1957 г. Debakey и Cooley впервые успешно протезировали дугу аорты гомографтом [116].
В 1960 г. Muller провел сочетанную операцию протезирования супракоронарной части аорты аллографтом и одновременное протезирование аортального клапана [157]. После операции DeBekey и Cooly операция Мюллера была большим шагом вперед в развитии сердечно-сосудистой хирургии.
В 1961 г. Bigelov и Heimbecker предприняли попытку протезирования корня аорты аортальным гомографтом, но больной погиб от инфаркта миокарда через 24 часа после операции [133]. -8 M. DeBekey - величайший хирург современности из Бейлорского университета в Хьюстоне, он был пионером практически всех хирургических аспектов лечения расслоения аорты. В 1961 г. он опубликовал данные о 72 операциях при расслоении аорты [116], это был невиданный опыт для того времени.
В 1962 г. Hufnagel и Conrad [138] впервые выполнили протезирование восходящего отдела аорты трубчатым протезом при остром расслоении аорты. Они также были авторами идеи укрепления расслоенной стенки аорты с помощью тефлоновой прокладки.
В 1962 г. Wheat описал оригинальную методику вмешательства на восходящей аорте и аортальном клапане. После протезирования аортального клапана из стенки аорты выкраивались устья коронарных артерий, восходящая аорта замещалось гомографтом и в его стенку имплантировались устья коронарных артерий на площадке [198].
В 1965 г. DeBakey опубликовал данные о 251 операции при расслоении аорты [116]. Для того времени это был самый большой и бесценный опыт содержащий множество новаторских идей и сыгравший огромную роль для дальнейшего развития хирургии аорты [116].
В 1967 г. Ross сообщил о протезировании корня аорты с помощью аутографта легочной артерии и протезировании легочной артерии с помощью гомографта [178].
Bental и DeBono в 1968 г. сообщили о полном протезировании корня аорты с помощью композитного клапаносодержащего протеза. Взяв эпонимом фамилии авторов, операция стала основным методом протезирования корня аорты, во многих центрах сердечно-сосудистой хирургии [95].
В 1981 г. Cabrol описал свою известную операцию полного протезирования восходящей аорты композитным клапано-содержащим протезом с реимплантацией устьев коронарных артерий с помощью 8-мм -9 дакроновой трубки [103]. Операция быстро нашла популярность и довольно долго оставалась на вооружении во многих клиниках.
В 1981 г. Cooley и Livesay предложили технику открытого анастомоза, при протезировании проксимальной части дуги [110]. Вместо ранее принятой глубокой гипотермии они применяли умеренную гипотермию и тем самим уменьшили время остановки кровообращения.
В 1982 г. DeBekey опубликовал данные о 527 операциях при расслоениях аорты. Этот, самый большой для того времени опыт, этого гениального хирурга, как и в предыдущих публикациях, содержал множество новаторских идей, в число которых вошло одномоментное шунтирование коронарных артерий [116].
Клиническая диагностика аневризмы восходящей аорты
Клиническая картина ABA с сопутствующим поражением коронарных артерий чрезвычайно вариабельна. При этом происходит наложение клиники практически по всем ведущим симптомам для обеих патологий и дифференцировать их даже в специализированных клиниках бывает крайне сложно [160,162,175].
Между острым и хроническим расслоением аорты имеется существенная разница в клинике [99,112,116]. Для РАВА боль является ведущим симптомом при диагнозе, встречающимся более чем в 90% случаев [30, 40, 85, 116, 136, 100]. При расслоении боль характеризуется четкой локализацией, топография которой описывает распространенность расслоения. Ее характер зависит от размеров, локализации, протяженности аневризмы, от наличия расслоения, от его типа, этиологии заболевания и характера поражения коронарного русла. Для нее характерно: внезапное начало, быстрое достижение максимальной интенсивности, широкая сфера иррадиации и наклонность к миграции, устойчивость к наркотическим средствам. Более чем у 1/3 пациентов на высоте болевого приступа наблюдается кратковременная потеря сознания [136, 188], а у 13-25% развивается шоковое состояние [136]. Одной из причин шока является распространение расслоения на коронарные артерии с развитием ИМ [96,183].
У больных с хроническим расслоением проксимальной части аорты обычно нет таких острых жалоб на боль. Внезапное увеличение размеров восходящей аорты может быть единственным признаком случившегося расслоения. Больные могут испытывать чувство полноты в грудной клетке и мягкую, притуплённую боль от развившейся сердечной недостаточности из-за регургитации на аортальном клапане [191]. В очень редких случаях после расслоения происходит увеличение размеров восходящей аорты до такой степени, что аорта вклинивается в переднюю стенку грудной клетки, вызывая скелетную боль.
Асимптоматичность. 40% больных с нерасслаивающей аневризмой восходящей аорты [108,118] и сравнительно меньше при хроническом расслоении проксимальной части аорты асимптоматичны [191]. Такие аневризмы обнаруживаются как случайные находки при инструментальном обследовании, и клиническая картина в основном определяется симптоматикой поражения КА.
В литературе описано большое разнообразие клинической симптоматики, обнаруживаемой у больных с РАГОА. Среди симптомов наиболее хорошо освещены: дефицит пульса [105, 118, 188], аускулътативная симптоматика [36, 37, 40, 99, 112, 136, 188, 191], перикардиальная симптоматика [191], неврологические осложнения [128, 188, 191]. Но все эти симптомы играют не очень большую роль в дифференциальной диагностике у больных с сочетанным поражением КА и поэтому мы не будем их здесь рассматривать.
Технический прогресс методов диагностики вызвал изменение важности индивидуальных методов исследований. Ниже мы попытаемся, по данными литературы обсудить и сравнить их возможности, в контексте применения при сочетанных поражениях проксимальной части аорты и КА. Электрокардиографические изменения. По мнению Braunwald, данные ЭКГ, как при нерасслаивающих, так и при расслаивающих аневризмах, не специфичны [100]. Такого же мнения придерживаются и большинство других авторов [120,136, 197, 99]. В 1/3 случаев ЭКГ показывают изменения указывающие на гипертрофию левого желудочка, и еще в 1/3 случаев ЭКГ нормальны [100]. Но, несмотря на это, данные ЭКГ у больных с подозрением на аневризму очень важны по следующим соображениям: первое - при болях в грудной клетке и отсутствии ишемического «ST-сегмента или измененного Т
у врача должно возникнуть подозрение на расслаивающую аневризму и он пытается дифференцировать боль от других возможных причин. По словам Edmund, сильные загрудинные боли без ЭКГ - изменений являются характерным признаком острого расслоения аорты [120, 187]. И второе -приблизительно у 1-2% больных с проксимальным расслоением аорты поражается и устье коронарных артерий что вызывает острый инфаркт миокарда [188, 131]. Расслоение чаще поражает правую коронарную артерию, вызывая инфаркт миокарда нижней локализации [188]. Самое опасное в таких случаях - это чтобы врач под впечатлением ИМ по данным ЭКГ не пропустил ОРА, что в эпоху тромболитической терапии может быть катастрофичным. Катр приводит данные о 71% летальности (больше, чем при тампонаде сердца) при применении тромболитической терапии в таких случаях [144]. Это важнейший момент при обнаружении ИМ, особенно нижней локализации, так как следует помнить о возможности ОРА, прежде чем назначать антикоагулянтную терапию.
А.Е. Hirst является автором публикации одной из самых больших серий изучения ЭКГ у больных с РАГОА. При изучении 505 случаев расслаивающей аневризмы аорты автор установил, что в 173 случаях на ЭКГ имелись признаки гипертрофии левого желудочка сердца, в 18% случаев ошибочно был поставлен диагноз ИМ или коронарной недостаточности [136].
Т.В. Гаприндашвили в своем наблюдении выявил, что у 13% больных до поступления в стационар ошибочно выставлялся диагноз ИМ. Нарушения коронарного кровотока были у 8,9% пациентов [30].
В.М. Мокроусов, Е.П. Николаева, Е.Е. Slater в своих работах описывают случай ИМ с типичной ЭКГ-картиной при нарушении коронарного кровотока от сдавливающей гематомы или от распространения расслоения на коронарные артерии сердца [36-40,187].
Особенности хирургической тактики и техники оперативных вмешательств на аорте и коронарных артериях
Успех хирургического лечения зависит от правильно выбранной стратегии и тактики лечения, своевременности вмешательства, а также в значительной мере от квалифицированного проведения анестезии, искусственного кровообращения, защиты миокарда и своевременной коррекции патофизиологических сдвигов, возникающих во время операции.
При аневризмах восходящей аорты состояние больного в большинстве случаев позволяет проводить всестороннее исследование патологии, оценить состояние коронарного русла и других органов и систем, а также одновременно проводить медикаментозную терапию с целью улучшения состояния больного и подготовки его к предстоящей операции. Такая тактика дала возможность еще на дооперационном этапе обнаружить сопутствующее поражение клапанного аппарата, стенотическое поражение коронарных артерий, заранее запланировать сочетанную операцию или использовать другие методы лечения ИБС.
Совершенно противоположная тактика применяется по отношению к больным с аневризмами восходящей аорты, поступающим в крайне тяжелом состоянии, а также к больным с острым расслоением. Их сразу помещают в отделение интенсивной терапии и реанимации, где им проводится интенсивное лечение, цель которого: 1) купирование болевого синдрома, 2) нормализация артериального давления, 3) улучшение сократительной функции сердца, 4) стабилизация коронарного кровообращения и др. Больных с момента поступления в отделения интенсивной терапии, готовят к операции в экстренном порядке. Таким больным, как правило, выполняются только наиболее необходимые исследования для установления диагноза. Инвазивные методы исследования не проводятся, так как могут привести к резкому ухудшению состояния больных.
Противопоказаниями к. хирургическому лечению могут стать: I) пожилой возраст больного, 2) необратимые изменения основных органов, возникшие под действием расслоения и/или ишемии, 3) некоторые сопутствующие заболевания: терминальная стадия, рака, травматическое поражение головного мозга с явлениями глубокой комы и т.д.
По мере накопления опыта, наши взгляды по поводу показаний и противопоказаний к хирургическому лечению изменились. Если раньше при нарушении коронарного кровообращения, возникшем в результате отрыва устьев коронарных артерий от истинного просвета аорты, мы отказывались от выполнения операции (Гаприндашвили 1989 г.), то в последние 10 лет этим больным выполняется протезирования восходящей аорты с одномоментной реваскуляризацией коронарных артерий.
Все операции были выполнены из срединного доступа, позволяющего обеспечить быструю торакотомию и хороший доступ ко всем отделам сердца. Грудина вскрывалась пилой "Jigly". При этом следует подчеркнуть, что распил грудины - один из опаснейших моментов операции на аневризмах восходящей аорты, из-за опасности повреждения аневризмы, нередко близко прилегающей к передней стенке грудной клетки.
Размеры восходящей аорты колебались от 4x5 см до 12x25 см (в среднем 8,5±1,6 см.). В 3 случаях через стенку аорты наблюдали турбулентное движение крови. Подобное явление расценивали как предразрыв стенки аорты. При этом у 2 больных в полости перикарда обнаружен геморрагический выпот — 100-150 мл, что было обусловлено просачиванием крови через истонченную стенку аорты и чаще наблюдалось при остром расслоении. В случаях расслоения восходящей аорты место разрыва в большинстве случаев находилось в типичном месте - на 2-3 см выше фиброзного кольца аортального клапана, по правой боковой стенке аорты. Расслоение занимало половину внутренней окружности аорты, ограничиваясь в восходящей аорте или распространяясь на дугу и нисходящую ее часть. В случаях выраженной недостаточности аортального клапана, фиброзное кольцо выглядело растянутым, створки клапана были истончены, с фиброзными изменениями и провисали в полость левого желудочка. В некоторых случаях при атеросклеротических аневризмах внутренняя поверхность аневризматического мешка была выложена атероматозными бляшками с очагами изъязвления и кальциноза..
Искусственное кровообращение начинали с умеренной гипотермии, пережимали полые вены и при достижении 30-32С пережимали аорту зажимом при кратковременной остановке искусственного кровообращения.
Искусственное кровообращение проводили на аппаратах "Gambro" (Швеция) или "Am.Optical" (США), "Petnco" или Stockert" с мембранными оксигенаторами фирмы "Dideco" (Италия). Аппараты искусственного кровообращения заполнялись кристаллоидными и коллоидными растворами без донорской крови. Перфузию осуществляли с помощью перфузата, в состав которого входили 5% р-р глюкозы, желатиноль, декстран, бикарбонат натрия, хлористый калий, лактасол, маннитол, инсулин, гепарин и некоторые другие компоненты. Для предотвращения гнойно-септических осложнений добавляли антибиотики широкого спектра.
Перфузию проводили в условиях глубокой гипотермии ( 2$С). Гемодилюция составляла 25-27%. Объемную скорость перфузии рассчитывали по весу или площади тела больного, она составляла 2,0-2,6 л/мин/кв.м. Системное артериальное давление поддерживали на уровне 60-70 мм. рт. ст., венозное давление - на уровне 80-120 мм водн. ст.. Для нейтрализации гепарина вводился протамина сульфат из расчета 1,5-2 : 1.
Анализ послеоперационных осложнений и летальности
Эффективность операции определяется выживаемостью больных и тем спектром осложнений, которые в отдаленном периоде могут повлиять на качество жизни пациента.
Одним из грозных осложнений в постоперационном периоде считается ИМ. Диагноз постоперационного ИМ обычно ставят по следующим критериям: соответствующие клинические проявления, появление нового зубца Q или усугубление старого, а также на основании данных анализа кардиоспецифичных маркеров (КФК, КФК MB, сТрТ). Хотя в периоперационном периоде мы не изучали ферментов-маркеров повреждения миокарда, это осложнение нами не было диагностировано ни в одном случае у оперированных больных.
Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников, была диагностирована у 2 (11,1%) больных. Во всех случаях проведенная интенсивная терапия привела к купированию ОСН и переводу больных в отделение.
У 1 больного после операции Bentall-De Bono при переводе в реанимационное отделение на электрокардиограмме были выявлены признаки нарушения коронарного кровообращения по задней и боковой стенкгУ левого желудочка, что возможно, было связано с образованием перикоронарной гематомы в области анастомоза с устьем правой коронарной артерии. После проведенной терапии через 1,5 часа ЭКГ у больного нормализовалось.
У одного больного после операции в 1-е сутки после операции развился пароксизм мерцательной аритмии, который был купирован применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного до операции отмечались эпизоды мерцательной аритмии.
Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдались у 2 (16,6%) больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде был выявлен гидроторакс. После выполненной пункции плевральной полости состояние больных нормализовалось.
Осложнение со стороны ЦНС было отмечено у 1 больной. Причиной явилась интраоперационная гипоксия головного мозга. Развившийся отек головного мозга потребовал длительной искусственной вентиляции легких. У 2 больных после операции возник острый психоз. Своевременная целенаправленная терапия способствовала сравнительно быстрой нормализации состояния этих больных.
В 2-х случаях имело место поверхностное нагноение послеоперационной раны. Гнойного осложнения, в виде медиастинита, потребовавшего бы повторного хирургического вмешательства, мы не встречали ни у одного больного.
У трех пациентов нами была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации.
В одном случае после экстренной операции у женщины на 11 неделе беременности произошел выкидыш через один час после перевода в отделение реанимации. Благодаря проведенным мероприятиям удалось избежать возникновения летального кровотечения.
Таким образом, общее число послеоперационных осложнений после сочетанных операций — протезирования, восходящей части аорты и реваскуляризации миокарда, составило 26% (п=6). Характер этих осложнений представлен в табл. 4.1.
Госпитальная летальность среди всех больных, составила 13% (п=3). Один больной умер во время операции, а двое - в разные сроки после операции.
Представляет интерес анализ госпитальной летальности по годам, при хирургическом лечении аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий, в отделении хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (таблица 4.2).
В течение первых семи лет летальности практически не было. Последующая смертность объясняется прежде всего увеличением количества операций больше чем в 2 раза, а также более агрессивным подходом к хирургии этой патологии. В то же время летальность за период 1999-2002 г. соответствует аналогичным показателям по сообщениям зарубежных авторов.
Всем больным, погибшим как во время операции, так и в раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде, была выполнена операция Бенталла-Де Боно в сочетании с шунтированием коронарных артерий.
