Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с мультифокальными
окклюзирующими поражениями сосудов было и остается одной из
сложнейших проблем современной сосудистой хирургии
Распространенность сочетанных окклюзируюших поражений различных артериальных бассейнов составляет около 95%, а избирательное поражение одного сосудистого русла является скорее исключением, чем правилом (Зигмантович ЮМ с соавт,2002, Белов ЮВ ,2000, Покровский А В ,2000, Чернышев В Н,1988, Back MR,2000, Castnota F, 1999) При этом на комбинацию атеросктеротических поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты приходится около 60% всех мультифокачьных поражений сосудов (Зигмантович ЮМ с соавт, 1997, Рудуш В Э, 1999, Аверьянов МЮ.2000, Иванов Л Н,2001, Сокуренко Г Ю,2002, Famberg WM.1994, Gassel НJ,2002) Поражения этих артериальных бассейнов приводит к тяжелейшим последствиям Так, от 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных (Рудуш В Э , 1999, Иванов Л Н, 2001, Сокуренко ГЮ, 2002, Famberg WM,1994, Gassel Н J ,2002) Известно, что поражение терминального отдела аорты у 30-52% больных приводит к развитию гангрены (Галкин Р А с соавт ,2003, Гавриленко А В с соавт ,2001, Brewster DC et al ,1993) При этом, необходимо решить какую избрать тактику лечения этих больных одномоментную или поэтапную реконструкцию сосудов, что восстанавливать первым этапом7 Нет окончательного ответа на этот вопрос Тяжетая ишемия нижних конечностей служит неблагоприятным фактором, приводящим к снижению мозговой перфузии и существенно ухудшает церебральный перфузионный резерв у больных с сочетанными поражениями (Аверьянов М Ю ,2000, Абалмасов К Г ,2003, Белов Ю В ,2002, Зигмантович Ю М с соавт ,2002, Бурлева Е П , 1999, Покровский А В ,2000, Powell R J,2000) Большинство клиницистов, при наличии гемодинамически значимых асимптомно текущих стенозов
2 БЦА, перед реваскуляризацией ТОА проводят коррекцию мозгового кровотока Сокращая тем самым до минимума возможность возникновения неврологических расстройств во время операции и в послеоперационном периоде, чаще всего, являясь сторонниками этапного восстановления кровотока в пораженных артериальных бассейнах, реже - одномоментного Тем не менее, ряд авторов считают целесообразным профилактические операции при бессимптомном поражении сонных артерий (Белов Ю В , 1996, Бокерия Л А, 2004, Покровский А В ,1991,1993,2003, Ижмульдин Р И ,2007, Darling R С ,1996, Castnota F , 1999, Back М R ,2000)
В настоящее время показания и объем операций при мультифокальном атеросклерозе видимо следует ставить исходя из социально-экономических и психологических аспектов хирургического лечения сердечно-сосудистых больных, с обязательным учетом качества жизни
В последние годы большое внимание уделяется нарушению липидного обмена, как компонента развития атеросклероза Биохимические методики позволяют оценить влияние нарушения липидного обмена на развитие атеросктеротического поражения артерий и развитие осложнений в послеоперационном периоде, прогнозировать их (Овчинников В А с соавт ,1990, Дубикайтис А Ю с соавт, 1995, Лопухин Ю М 1995)
Естественно, чем быстрее диагностировано заболевание, тем больше надежды на хороший прогноз Учитывая определенную степень риска ангиографии, невозможность ее выполнения в амбулаторных условиях, необходим поиск альтернативных неинвазивных достоверных методов диагностики, позволяющих проводить скрининговый отбор больных
Цель работы: Определить возможности выявления и лечения, больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей в условиях городского сосудистого центра для принятия оптимальных тактических и технических решений
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи Задачи:
-
Изучить особенности липидного спектра крови у больных с мультифокальным атеросклерозом
-
Оценить влияние оперативного вмешательства на биохимические показатели плазмы крови
-
Уточнить необходимый оптимальный объем диагностических мероприятий у больных с мультифокальным атеросклерозом, как для скринингового отбора, так и для решения тактических задач
-
Уточнить показания к виду лечения больных и его тактику при мультифокачьном поражении сосудов, определить его наиболее оптимальный вариант консервативное лечение, одномоментные или этапные реконструкции пораженных сосудов
-
Дать оценку методов зашиты головного мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях
-
Изучить влияние эндартерэктомии из сонных артерий на течение сосудистой мозговой недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом
-
Дать сравнительную характеристику использования эндоваскулярнои дилатации, как самостоятельной манипуляции, так и в сочетании ее с типичными реконструктивно-восстановительными операциями
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов проведенного лечения с оценкой качества жизни пролеченных больных
Научная новизна. Впервые доказано, что пациентов с мультифокальным атеросклерозом следует рассматривать, как больных, находящихся в состоянии хронического эндотоксикоза,
Впервые доказано, что оперативное вмешательство может стать причиной перехода хронического эндотоксикоза в острый, сопровождающийся значительными изменениями гомеостаза, вплоть до полиорганной недостаточности Разработаны эфферентные методы детоксикации,
Отобраны оптимальные диагностические методы для скринингового отбора больных и для принятия тактических и технических решений,
Определены оптимальные тактические решения при различных клинических проявлениях стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты,
Разработана техника выполнения эндоваскулярной дилатации в комбинации с традиционными реконструктивно-восстановительными операциями,
Впервые произведена оценка качества жизни больных после различных вариантов их лечения
Практическая значимость работы.
Определены биохимические показатели, дающие возможность объективно оценивать состояние больного в послеоперационном периоде,
Рекомендованы наиболее оптимальные и достоверные методы выявления больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях городского сосудистого центра,
Определена хирургическая тактика при различных клинических проявлениях мультифокального атеросклероза,
Представлены различные технические решения при выполнении реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, включая эндоваскулярную дилатацию,
Предложенные тактические и технические решения позволили значительно снизить степень ишемии при «многоэтажных» поражениях, стало возможным выполнение реконструктивно-восстановительных
5 операций одновременно в нескольких артериальных бассейнах, продлить сроки службы трансплантатов и улучшить качество жизни оперированных больных
Основные положения работы, выносимые на защиту
1 Гшюальфахолестеринемия является основным видом нарушений
липидного обмена у больных с мультнфокальным атеросклерозом Она
может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими видами
нарушений липидного обмена
-
На результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде влияют исходные нарушения в биохимических показателях крови, уровень окклюзирующего поражения, степень и стадия ишемии, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, различные хирургические ошибки, а в отдаленные сроки прогрессирование основного заболевания
-
Показания к реконструктивно-восстановительным операциям при мультифокальном атеросклерозе должны определяться из совокупности клинических данных, данных ультразвуковых и компьютерных исследований
4 Необходима обязательная направленная предоперационная
подготовка больных с мультифокальным атеросклерозом для снижения
количества остожнений
-
«Многоэтажные» окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов подлежат комбинированному оперативному лечению, включающему в себя рентгеноэндоваскулярное вмешательство и традиционные реконструкции
-
Использование внутрисосудистых стентов дает возможность расширить показания к применению рентгеноэндоваскулярной дилатации
-
Необходимо обоснованно выполнять одномоментные реконструктивные операции на нескольких артериальных бассейнах при наличии показаний к их восстановлению
Внедрение результатов в практику
Основные результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения сосудистой хирургии городского сосудистого центра больницы №13 и хирургических отделениях больницы № 40 г Н Новгорода Материал диссертации используется в лекциях и практических занятиях с курсантами факультета постдипломного образования на циклах «хирургия» и «сердечнососудистая хирургия» Нижегородской медицинской академии, слушателями и клиническими ординаторами Военно-медицинского института (г Н Новгород)
Апробация диссертации
Основные положения и результаты исследования доложены и
обсуждены на 8-й(ХП) Международной конференции Российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия
брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия» в Запорожье, 1998, на 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» Саратов, 1998, 11 -й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва,2000, 13-й (XVII) седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва,2001, на Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» Ярославль,2002, на научно-практической конференции «Неотложные состояния при внутренней патологии» Н Новгород,2003, на IX Международном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза Н Новгород,2005, на 18-й (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких техно тогий в сосудистую хирургию и флебологию» Новосибирск,2007
Материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов в г Арзамасе, 1999, областной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Павловского общества хирургов Павлово (Нижегородская область), 2003, клинической конференции МЛПУ «Городская больница №13» декабрь, 2003 года На заседании научного нейрохирургического общества Н Новгород, 2006г
Публикации. Материалы диссертации представлены в 28 публикациях Семь в центральной печати Получена одна приоритетная справка на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270
страницах, и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и
методов исследования, результатов собственных исследований,
