Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения аеро склеротических сочетанных поражений брахиоцсфальных артерий и брюшной аорты (Обзор литературы) 15
1.1. Частота сочетанных поражений БЦА и брюшной аорты 15
1.2. Диагностика сочетанных поражений БЦА и брюшной аорты 29
1.3. Хирургическая тактика при атеросклеротических сочетанных поражений брахиоцефальных артерий и брюшной аорты 43
1.4. Причины и механизмы развития неврологических осложнений после реконструкции брюшной аорты 57
1.5. Причины кардиальных осложнений у больных с сочетоннымц поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты 61
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 68
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений методы исследования 68
ГЛАВА 3. Клиника и диагностика сочетанных поражений брахиоцефальных артерий и брюшной аорты 95
3.1. Диагностика поражений ветвей дуги аорты 95
3.2. Диагностика поражений брюшной аорты и ее ветвей 130
3.3. Диагностика ишемической болезни сердца 134
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение атеросклеротических сочетанных поражений брахиоцефальных артерии и брюшной аорты 137
4.1. Реваскуляршаціїя головного мозга первым этапом у больных с сочетанными поражениями брюшной аорты 138
4.2. Показания и реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей первым этапом 166
4.3. Поэтапная реконструкция брахиоцефальных артерий и брюшной аорты и ее ветвей 171
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения 188
5.1. Непосредственные результаты операции 189
5.1.1. Непосредственные результаты реконструкции брахноцефальных артерий первым этапом 189
5.1.2. Непосредственные результаты реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей 194
5.1.3. Непосредственные результаты предварительной реваскуляризащш головного мозга у больных с сочетанными поражениями БАо 200
5.1.4. Непосредственные результаты реконструкции брюшной аорты после предварительной реваскуляршацни головного мозга 204
5.1.5. Непосредственные результаты реваскуляршацни головного мозга после предварігтельной реконструкции брюшной аорты 206
5.1.6. Сравнительная оценка непосредственных результатов реваскуляризащш головного мозга и реконструкции брюшной аорты...212
5.2. Отдаленные результаты операции 215
5.2.1. Отдаленные результаты реконструкции брахноцефальных артерий 215
5.2.2. Отдаленные результаты реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей 217
5.2.3. Отдаленные результаты последовательных реконструкции брахноцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей 219
5.2.4. Отдаленные результаты одномоментных реконструкции брахноцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей 220
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 221
Выводы 264
Практические рекомендации 266
Список литературы 269
- Частота сочетанных поражений БЦА и брюшной аорты
- Диагностика поражений ветвей дуги аорты
- Реваскуляршаціїя головного мозга первым этапом у больных с сочетанными поражениями брюшной аорты
- Непосредственные результаты реконструкции брахноцефальных артерий первым этапом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Атеросклероз как системное заболевание поражает артерии всех регионов тела, однако, наиболее часто он встречается в аорте, коронарных и подвздошных артериях (Бураковский В.И. с соавт. 1987; Бокерия Л.А.,1999; Покровский А.В., 2003; Спиридонов А.А., 1996, 2001; Гавриленко А.В., 2001; De Bakey М.Е., Crawford E.S., 1990; Legemate D.A., 1991; Bernstein E.F., 1992; Bercoff H.A., Hertzer N.R.,1995). Больные с сочетанными поражениями нескольких артериальных бассейнов являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного метода хирургического лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики (Савельев B.C., 1997; Работников B.C., Русин В.И., 1989; Баллюзек Ф.В. с соавт., 1993; Покровский А.В. с соавт., 1996; Ахметов В.В., Леменев В.Л. 1996; Сигаев И.10., 1999; Гавриленко А.В. с соавт., 2001; Moore W.S. etal,1988;Dylewski М. et al., 2000; Bogousslavsky J. et al., 2001).
При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей наблюдаются довольно часто. В ряде сообщений частота подобных сочетаний достигает 50-60% (Покровский А.В. с соавт., 1996, 2002; Спиридонов А.А. с соавт., 1996, 2000; Белов Ю.В. с соавт. 1998; Казанчян П.О. с соавт., 1998; Кунгурцев В.В., 1996; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Carney V.J. et al., 1987; Gutierres L.Z., 1988; Jausseran J.M., 1989; Ameli P.M., 1990; Klop R.B., Eikelboom B.C. et al, 1991; Gaunt M.E., 1994; Carrel Т., 1995; Bogousslavsky J. et al., 2001).
Одной из наиболее важных работ явилось эпидемиологическое исследование Deloche A., et al (1993). По его данным, у больных с доминирующим синдромом ишемии нижних конечностей, поражение КА отмечалось у 25-50%, почечных артерий - 10% и поражение ветвей дуги
аорты в 25-30% случаев. При этом оценка состояния всех артериальных бассейнов проводилась по данным ангиографического исследования.
Сложность выбора метода лечения больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей обусловлена чрезвычайным их разнообразием, распространенностью патологии и, в наибольшей степени, наличием сопутствующего ' коронаросклероза. Послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 70%, а в структуре летальности в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда занимает первое место (Бокерия Л.А., 2001; Савельев B.C., 1997; Покровский А.В., 1996; Работников B.C., 1999; Спиридонов А.А. с соавт. 2000; Гавриленко А.В. с соавт., 2001; Сигаев И.Ю., 1999; De Bakey М.Е., et al., 1987; Thompson J.E., et al., 1987; Anderson A.,' et al., 1999; Nett P.C., et al., 2000). Нередко, естественное течение заболевания протекает без острых нарушений коронарного кровообращения, а сопутствующее поражение коронарных артерий является, к сожалению, секционной находкой. Эта категория больных и представляет наибольшую опасность в плане развития острого инфаркта миокарда при выполнении реконструктивных операций на брюшной аорте. В то же время, доказано, что реваскуляризация миокарда перед большой реконструктивной сосудистой операцией снижает уровень госпитальной летальности 2,5 раза, (Бураковский В.И., 1987, Бузиашвили Ю.И., 1996; Белов Ю.В., 1996; Сигаев И.Ю., 1999; Аракелян B.C., 1999; De Bakey ME. et al., 1985; Hertzer N.R. et al., 1984; Gross CM. et al., 1999; Enbergs A. et al., 2000).
Разработку данной проблемы делает актуальной и большое количество ишемических нарушений мозгового кровообращения, наблюдаемое при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. По данным литературы, частота этих осложнений достигает 16 - 21,7% (Чернявский В.В.,с соавт., 1986; Янушко В.А., Губаревич И.Г., 1993; Дуданов И.П., 1995; Леменов В.Л., 1996; Шавин В.В. с соавт,. 1996; Фокин
A.A., 2001; Хамитов Ф.Ф. с соавт., 2004; Nataf P. et al., 1990; Legemate D. A. et al., 1991; Oliver T.B., 1999; Serfaty J.M., 2001). Именно это обстоятельство императивно выдвигает необходимость изучения состояния брахиоцефальных артерий у больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты, артерий нижних конечностей и аневризмой брюшной аорты.
В России, как и в большинстве стран мира, из всех сосудистых поражений мозга, обусловленных атеросклерозом, преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения, доля которых в структуре инсультов составляет 80%. Летальность при ишемическом инсульте составляет в среднем около 20%, при этом количество ишемических инсультов на 38% превышает число геморрагических инсультов. Только 20% из выживших после инсульта больных возвращаются к трудовой деятельности, а остальные нередко становятся глубокими инвалидами, требующими постороннего ухода (Гусев Е.И., 2003). Несмотря на впечатляющие результаты медикаментозного лечения смертность населения от болезней системы кровообращения возрастает: в 1999 г. на 8,9%, по сравнению с 1998 г. и почти на 3,5% в 2000 г. относительно 1999 г. (с 815,7 до 844,0 в расчете на 100 тыс. жителей в 1999 г. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001). Лечение последствий ишемических нарушений головного мозга обходится США в 15-20 миллиардов долларов ежегодно (Back М. et al., 1997). Следовательно, проблема лечения больных с ишемическими инсультами имеет не только медицинскую, но и социальную значимость.
В связи с этим, актуальным представляется положение с ранней диагностикой и выбором лечения цереброваскулярных поражений у больных мультифокальным атеросклерозом. Известно, что ишемический инсульт в большинстве случаев обусловлен атеросклеротическими окклюзирующими поражениями экстракраниальных (сонных и позвоночных)
артерий. Развитию ишемического инсульта, по разным данным, у 20-30% больных предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 65-70% инсульт возникает внезапно на фоне существующего асимптомного стеноза сонных артерий (Покровский А.В. с соавт. 1996; Спиридонов А.А., с соавт., 1996; Куперберг Е.Б., 1996; Казанчян П.О. с соавт., 1998; Белов Ю.В. с соавт., 1998; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Fields W.S., 1988; Bogousslavsky J. et al., 1998; Nicolaides A.N. et al., 1999; Camelot G., 2000; Lovelace T.D. et al., 2001; QureshiA.L etal.,2001).
Данная патология приобретает * социальную значимость в связи с
прогрессирующим течением атеросклеротических поражении сосудистых
бассейнов и нередким исходом их в инсульты, вызывающие тяжелую
инвалидность и сосудистую деменцию Верещагин Н.В., (2003).
Актуальность решения этой задачи предопределяется отсутствием
комплексного диагностического подхода выявления асимптомных
поражении ветвей дуги аорты и ишемических инфарктов мозга, их влияния на результаты хирургического лечения.
Недостаточно изучена диагностическая ценность современных методов медицинской визуализации в диагностике окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерии у больных с атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей в сравнении с общепринятыми неинвазивными методами исследования и рентгеноконтрастной ангиографией признанной «золотым стандартом». В частности, вопросы взаимосвязи степени стеноза сонных артерии и «территории» очагового ишемического-поражения головного мозга остаются малоизученными и не нашли широкого применения в практике сосудистой хирургии.
В отечественной литературе имеются единичные работы об использовании спиральной КТ для диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерии и отсутствуют сведения об оценке значении основных морфологических субстратов атеросклеротических
бляшек для прогноза ишемических изменении головного мозга в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Практически мало изучены «немые» инфаркты при ТИА и ДЭ, которые протекают зачастую бессимптомно, локализуясь, как правило, в глубоких отделах мозга и диагностируются при КТ. «Немые» ишемические инфаркты мозга встречаются у 11% больных перенесших инсульт и у 34,5% больных с выраженным атеросклерозом внутренней сонной артерии, и играют определенную роль в развитии тяжелых нарушении мозгового кровообращения (Верещагин Н.В. 1997; Шахнович А.Р., 1996; Boon A. et al., 1994; Culebras A. et al., 1994; Tegos T.J., 2000; Heiss W.D., 2003).
Куперберг Е.Б. с соавт., (1988), на основании анализа собственных данных заключает, что при завершенном инсульте даже успешная реваскуляризация очага инфаркта мозга во многих случаях бесполезна вследствие отсутствия функционирующей мозговой ткани. Покровский А.В., с соавт. (2004) считают, что удельный вес неблагоприятных результатов тем выше, чем больше очаг инфаркта мозга. Казанчян П.О. с соавт. (1996) при наличии кисты головного мозга более 3 см рекомендуют воздержаться от каротидной эндартерэктомии.
Как известно, инициатором разработки вопросов диагностики и лечения атеросклеротических сочетанных поражений магистральных артерий кровоснабжающих жизненно важные органы в начале 80-х годов выступил академик В.И. Бураковский (1987). Ведущими сотрудниками ПЦССХ им. А.Н. Бакулева (Никитина Т.Г., 1989; Бузиашвили Ю.И., 1994; Ал шибая М.Д., 1998; Сигаев И.Ю., 1999; Мацкеплишвили СТ., 1999; Амбатьелло С.Г., 2002; Данилкин А.В., 1990), которые занимались разработкой этой сложнейшей проблемы в течение более 20 лет, накоплен уникальный клинический материал. Были решены актуальные вопросы диагностики и этапности хирургического лечения сочетанных поражении у больных ИБС. В проведенных исследованиях остались вне поля зрения вопросы
хирургической тактики при сочетании поражений брахиоцефального ствола, подключичной и позвоночной артерий с патологией брюшной аорты и ее ветвей. Остаются еще вопросы в хирургической тактике сочетанных поражений брюшной аорты при бессимптомных поражениях ветвей дуги аорты. Наконец, нет единого мнения по вопросу последовательной или одномоментной реваскуляризации брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.
Цель исследования: изучить возможности расширения показаний к оперативному лечению при атеросклеротических сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и брюшной аорты путем совершенствования диагностических подходов и на основе полученных данных добиться улучшения результатов лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
Разработать и внедрить оптимальную программу обследования больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и брюшной аорты с применением современных методов медицинской визуализации.
Оценить изменения структуры головного мозга у больных с поражением брахиоцефальных артерии и выявить ее взаимосвязь со степенью стеноза внутренних сонных артерий с использованием современных методов томографии.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных при атеросклеротических сочетанных- поражениях брахиоцефальных артерий и брюшной аорты в зависимости от этапности и тактики хирургического лечения.
Определить факторы риска при первоочередной реконструкции брюшной аорты у больных сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий.
Провести анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений, выявить причины и разработать меры профилактики их у больных с поражением БЦА и брюшной аорты.
На основании полученных диагностических данных и анализа непосредственных результатов обосновать показания и этапность хирургического лечения больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии и брюшной аорты.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты.
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 407 больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями БЦА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Из них у 135 больных реконструкция брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочеталась с хирургической коррекцией мозгового кровотока.
Научная новизна исследования
Впервые на основании анализа значительного количества клинического материала изучены непосредственные и отдаленные результаты реваскуляризации головного мозга и реконструкции брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от этапности и тактики хирургического лечения. Выявлены факторы риска неврологических и кардиальпых осложнений на этапах реваскуляризации сосудистых бассейнов. Доказана обоснованность и высокая эффективность предварительной хирургической коррекции мозгового кровотока в предотвращении послеоперационных ишемических нарушений мозгового кровообращения при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.
Впервые путем сравнения с данными дуплексного сканирования, селективной ангиографии бифуркации ОСА и гистологического
исследования определена диагностическая ценность и высокая информативность спиральной КТ с болюсным контрастированием в изучении типа атеросклеротической бляшки ВСА и характера ее поверхности в решении вопросов тактики лечения у больных с сочетанными поражениями брюшной аорты и ее ветвей.
Определены наиболее характерные морфологические субстраты атеросклеротических бляшек сонных артерий и их КТ маркеры, являющиеся причиной артерио-артериальных эмбологенных осложнений сосуды головного мозга. Установлена взаимосвязь имеющихся ишемических изменения в головном мозгу с характером атеросклеротической бляшки и со степенью стеноза внутренних сонных артерий с использованием современных методов томографии.
На основании анализа большого количества клинических наблюдений с учетом факторов риска разработан алгоритм обследования больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, доказана необходимость скринингового изучения состояния брахиоцефальных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом с использованием современных неинвазивных методов лучевой визуализации.
Практическая ценность исследования
Приведенные научные исследования по изучению факторов риска позволили улучшить результаты операции реваскуляризации головного мозга и реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей.
В работе установлена высокая информативность спиральной КТ, в том числе с болюсным контрастированием в определении гемодинамической значимости поражений брахиоцефальных артерий, степени эмбологенности атеросклеротических бляшек сонных артерий и оценке характера очаговых изменений головного мозга.
Разработаны мероприятия и даны практические рекомендации по предотвращению интраоиерационных эмбологенных осложнений при каротидной эндартерэктомии. Подобная тактика практически исключает
развитие эмбологенных циркуляторных расстройств мозгового кровообращения.
Предложенные концепции тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерии и брюшной аорты привели к снижению кардиальных и неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.
Частота сочетанных поражений БЦА и брюшной аорты
Частота сочетанных поражений брахиоцефальных ветвей среди больных с атеросклеротическими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей наблюдаются довольно часто, от 32,3% до 93% (Бокерия Л.А., 1999; Савельев B.C., 1997; Покровский А.В. 2003; Спиридонов А.А., 1999; Акчурин Р.С., 2000; Гавриленко А.В., 2001; Затевахин И.И.,1988; Белов Ю.В., 1998; Шавин В.В. с соавт., 1996; Носенко Е.М., 2000; Амбатьелло С.Г., 2002; Barnes R.W., 1986; Giitierres L.Z., et al., 1987; Skutta В., 1999; Fukuda I., 2000). В подобных ситуациях нарушения мозгового кровообращения нередко протекают асимптомно, либо маскируются симптомами ишемии нижних конечностей.
Ишемические инсульты встречаются 4 раза чаще, чем геморрагические. При этом нарушения мозгового кровообращения по типам ишемического инсульта распределились следующим образом: атеротромботические - 34% (из них кардиоэмболические - 21%, артерио-артериальные - 13%); гемодинамические - 15%; лакунарные ишемические инфаркты - 20% (Зайратьянц О.В., 2002;. Верещагин Н.В., 2003). Bogousslavsky J., (1998, 2000) на основании большого эпидемиологического исследования 3038 пациентов выявил, что у 38% причиной нарушения мозгового кровообращения явились кровоизлияния в мозг, в 34% -ишемический инсульт и у 15% - кардиоэмболическая этиология. Одним из наиболее часто встречающихся патологии брюшной аорты и ее ветвей является атеросклеротические окклюзирующие поражения подвздошно-бедренного сегмента По данным Данилкина А.В., (1990), частота сочетаиных поражений БЦА среди больных синдромом Лериша составило 41,6%.
Рассматривая частоту поражения того или иного сосудистого бассейна в исследуемой группе больных И.Ю. Сигаев, (1999), отмечает, что на втором но частоте встречаемости после коронарного региона (100%) стоит поражение брюшной аорты, ее непарных ветвей и сосудов нижних конечностей - 225 пациентов (91,8%). У 198 больных (80,8%) диагностировано поражение брахиоцефальных артерий и у 93 - почечных артерий (40,0%). Большинство пациентов (89,4%) имели поражение 3-х сосудистых бассейнов и у 10,6% больных - поражение 4-х сосудистых бассейнов (Сигаев И.Ю , 1999).
Алшибая М.Д., (1999) приводит интересные данные, где из 2516 обследованных больных с ИБС поражение артерий нижних конечностей имело место только у 4,6% (117) больных, что достоверно ниже, чем в группе больных с сочетанным поражением коронарных и БЦА, где аналогичное поражение отмечено у 17% пациентов (60 пациентов из 354, р 0,001). В тоже время среди 117 больных ИБС с сочетанным поражением артерий нижних конечностей 33.9% пациентов имели поражение сонных артерий. Таким образом, утверждает автор, поражение периферических сосудов у больных ИБС является важным маркерем, указывающим на высокую вероятность поражения БЦА.
На основании данных клиники и физикальных методов исследования, при окклюзионных поражениях аортоподвздошной зоны и артерии нижних конечностей, сопутствующее поражение ветвей дуги аорты обнаружено в 14-30,4% наблюдений (Нарлыев К.М.,1986; Данилкин А.В.,1990, Дуданов И.П , 1996; Алуханян О.А.,1998; Фокин А.А 1995; Конысов М.Н., 2004), в то время как, с широким использованием современных ультразвуковых методик исследования выявление сочетанных гемодинамически значимых поражений БЦА увеличились примерно до 67% (Покровский А,В., 1988, 1996; Спиридонов А.А. с соавт., 1990; Гавриленко А.В. с соавт., 1996; Бахритдинов Ф.С. с соавт., 1996; Пирцхалаишвили З.К., 2002; Garvey L., 2000).
Взаимосвязь сопутствующего поражения БЦА от стадии хронической ишемии нижних конечностей установила Каминская Т.В., (1994). Так, у больных с ишемией нижних конечностей I—II стадии поражение БЦА обнаружено в 46% случаев, в то время, как у больных ишемией III-IV стадии - 70,4%. В то же время, у больных с атеросклеротическим окклюзирующим поражением ветвей дуги аорты частота сочетанного поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей составляла 24 - 72,2% (Грозовский Ю.Л., 1986; Куперберг Е.Б. с соавт., 1988,1995; Скрылев СИ, 1990; Баяндин Н.Л. с соавт., 1996; Kieffer Е„ Cormier F. 1988; Landsfield М. et al., 1989; Klop R.B., Eikelboom B.C.,1991; Nawaz I., et al.,1996; Sun K., et al., 2000). По данным Фокина A.A., (1995) поражение 2-х сосудистых бассейнов у больных с множественными поражениями ветвей дуги аорты составили 60,9%, 3 -х бассейнов - 49,9%.
Значительные различия в частоте выявления поражений БЦА у больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей по данным разных авторов могут быть объяснены рядом факторов: 1) исследования проводились неинвазивными методами (УЗДГ, ДС) и аорто ангиографически; 2) при оценке гемодинамической значимости поражения БЦА использовались различные критерии от более 50% до 75% сужения интересующей артерии. В группе больных мультифокальным атеросклерозом особое место занимает сочетания атеросклеротического стенотического поражения БЦА и аневризм брюшной аорты (Вагнер Е.А. с соавт., 1992; Лебедев Л.В, Дуданов И.П., 1995; Казанчян П.О. с соавт., 1996; Леменев В.Л.,1996; Косенков А.Н., 1998; Дан В.Н., 1997; Аракелян B.C., 2000; Амбатьелло СТ., 2002; Kieffer Е., Cormier F. 1988; Guttieres L.Z., et al., 1988; Eikelboom B.C., 2000). Причиной АБА считается дегенеративные атеросклеротические изменения в стенке аорты (Покровский А.В., 1979; Зенин В.И., 1981), что подтверждались: 1) по данным гистологических исследований в стенке АБА выявляются типичные атеросклеротические бляшки (Zarins С.К., Glagov S., 1989); 2) факторы риска АБА и атеросклеротических поражений аорты во многом совпадают (Carrel Т., 1995); 3) атеросклеротические изменения в стенке аорты и частота нарастают с возрастом; 4) у больных АБА часто имеются окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах, характерные для системного атеросклеротического процесса (Hertzer N.R. et al.,1984, 1997).
Диагностика поражений ветвей дуги аорты
Многократно возрастает роль множественных сочетанных поражений при хирургическом лечении. Реконструкция одного из сосудистых бассейнов может привести к серьезным осложнениям со стороны других сосудистых бассейнов при их стенозирующем поражении. Так, Foster et al.(2000) отмечают летальность после реконструктивных сосудистых операции на нижних конечностях у больных без ИБС - 0,5% а у больных ИБС - 2,4%. Von Knorring et al. (1992) отмечают развитие во время реконструктивных сосудистых операции на нижних конечностях у больных ИБС осложнения со стороны сердца до 42% случаев, а у больных с бессимптомной формой ИБС - 16% случаев. В том исследовании подчеркивается роль скрытой коронарной недостаточности в развитии коронарных осложнений после операции на периферических артериях. DeBakey М. et al. (1990) сообщили о 3% летальности после реконструктивных сосудистых операции на нижних конечностях, причем основной причиной летальности была острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда.
Jamieson W.R et al., (1992), указывают, что послеоперационная летальность при реконструктивных операциях на аорто-бедренном сегменте составила 3,4% и 1,4% - на бедренно-иодколенном сегменте, причем в 40% случаев причиной смерти был инфаркт миокарда.
Оценка факторов риска со стороны коронарных артерий имеет первостепенное значение для определения тактики хирургического лечения (этапность операции, изолированная каротидная эндартерэктомия, одномоментная операция или отказ от операции вообще). Кроме того, в этих работах практически нет количественных критериев оценки состояния миокарда (ФВ ЛЖ, КДД ЛЖ, и т.д.), то есть тех критериев, на которые можно опираться в практической работе. Значительно более разработанным в этом плане является вопрос о факторах риска при сочетанном поражении коронарных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента.
Так, В.И. Русин, (1989) анализируя результаты хирургического лечения больных ИБС в сочетании с ишемией нижних конечностей и перенесших реконструктивную сосудистую операцию на нижних конечностях выявил следующие факторы риска послеоперационных осложнений со стороны сердца: суммарное поражение коронарного русла более 30%, стеноз ПМЖВ более 75% при множественном поражений КА, ФВ ЛЖ менее 45% и КДД ЛЖ более 13 мм.рт.ст.
В плане оценки факторов риска, учитывающих как поражение коронарных, так и других ветвей аорты заслуживает внимание исследование Wells Р.Н., с соавт., (1996) которые при помощи мультивариационного дискриминационного анализа выявили несколько значимых факторов, коррелирующих с жизнеопасными и летальными сердечными осложнениями: ИМ в анамнезе до 6 месяцев перед операцией, появление 3 тона сердца или расширение яремных вен до операции, более 5 экстрасистол в минуту в любое время суток до операции, несинусовый ритм или наличие предсерднах экстрасистол, возраст более 70 лет, абдоминальное, торокальное вмешательство или операции на брюшной аорте, экстренная операция, выраженный стеноз аортального клапана, плохое общее состояние.
Нельзя не отметить о асимптомной ИБС. Высокий риск осложнений этой формы ИБС требует особого внимания. Как известно, существуют 4 клинические формы асимптомной ИБС: 1 - транзиторные приступы «немой» ишемии миокарда; 2 - «немой» (нераспознанный) ИМ; 3 - ишемическая кардиомиопатия; 4 - внезапная смерть (Colin P.F., 1987). Для всех этих форм общими являются ишемия миокарда или ее осложнения без болей в груди и без обычных ангинозных эквивалентов.
Даже при тщательном выяснении жалоб и анамнеза только в 60% случаев возможно выявить ИБС. А у больных с ишемией нижних конечностей это сделать еще труднее. Во-первых, перемежающаяся хромота, ограничивая физическую активность больного, способствует функциональному покою миокарда и не повышает его метаболических потребностей. В этих условиях лица с сопутствующей ИБС не достигают уровня физической нагрузки достаточной для возникновения ангинозного приступа. Во-вторых, многообразные специфические медикаментозные препараты (дезагреганты, спазмолитики, анальгетики, гипотензивные), принимаемые большинством больных по поводу облитерирующей патологии брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей, оказывая сосудорасширяющий и седативный эффект, вызывают прямое увеличение коронарного резерва и снижение энергетической потребности миокарда (Спиридонов А.А.,1986; Белов Ю.В., Косенков А.Н., 1998). В-третьих, нередко встречаются случай бессимптомного течения ИБС даже при критическом стенозе коронарной артерии. По данным Косенкова А.Н., (1998) асимптомная ИБС среди больных с аневризмой и окклюзирующими поражениями брюшной аорты составили 69,8%.
P.A. Shawl et al., (1989) при обследовании больных с безболевой ИБС у 11% обнаружили стеноз ствола левой коронарной артерии, превышавший 50% диаметра сосуда. Известно, что до 60% ИМ протекают в бессимптомной форме, а у 50% больных ИМ является первым симптомом ИБС.
Из вышеприведенного становится ясным, что риск и успех оперативного лечения у больных с сочетанной патологией БЦА и брюшной аорты зависят также от тяжести сопутствующей коронарной патологии, функционального состояния и резервных возможностей сердца. Поэтому, большое внимание уделяется выявлению безболевых форм ИБС, у большинства, из которых имелись скрытые признаки сердечной недостаточности (Спиридонов А.А., Зубриличева С.А., 1994; Работников B.C. с соавт., 1998; Швальб П.Г. с соавт., 1995; Алшибая М.Д., 1999; Сигаев И.Ю., 1999; Белов Ю.В., Амбатьелло С.Г., 2000).
Реваскуляршаціїя головного мозга первым этапом у больных с сочетанными поражениями брюшной аорты
За последние десятилетия в ряде стран изменилась структура сосудистых заболеваний головного мозга за счет явного преобладания ишемических инсультов над геморрагическими. В 50.6% случаев ишемические повреждения мозга обусловлены атеросклерозом (Покровский А.В., 2003; Гусев Е.А., 2003). Клиническое течение основного осложнения атеросклеротического поражения сосудов головного мозга - инсульта отличается неблагоприятным прогнозом. Летальность при ишемическом инсульте составляет в среднем около 20%, при этом количество ишемических инсультов на 38% превышает число геморрагических инсультов.
Развитию ишемического инсульта, по разным данным, у 20-30% больных предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 65-70% инсульт возникает внезапно на фоне существующего асимптомного стеноза сонных артерий (Верещагин Н.В., 2001; Покровский А.В., 1996, 2001).
Ишемические церебральные атаки, обусловленные стенозирующим процессом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий обычно возникают при падении артериального давления, к чему могут привести различные патологические состояния как инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, кровотечения и др.
У больных с сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты, особенно, при наличии сопутствующей ИБС создается множество условий для нарушения гемодинамики, как в дооперационном, так и ближайшем послеоперационном периодах. У этих пациентов риск развития неврологических нарушений особенно высок. В то же время, развитие неврологических нарушений у этой категории больных приводит к описанным в многочисленных клинических работах гемодинамическим изменениям, часто приводящим к таким осложнениям как тромбоз шунта, дистального анастомоза и ухудшению течения ишемической болезни сердца. Особенности структуры и гидродинамики каротидных бифуркаций определяет более частое вовлечение в атеросклеротический процесс именно этого сегмента брахиоцефального бассейна. Наличие турбулентных потоков в области устья внутренней сонной артерии (рисунок 3.1) приводит к первоочередному интимальному повреждению и пролиферации в этом участке с развитием фрагмента атеромы, являющегося основным в развитии цереброишемических изменений вследствии формирования массива бляшки с последующим ее изъязвлением и фрагментацией. До сих пор считается общепринятым, что нарастание стенозов внутренних сонных артерий всегда сопровождается турбулентностью (и систолическим шумом) и увеличением систолической скорости кровотока, которая с увеличением стеноза возрастает обратно пропорционально площади сужения сосуда. крови в области бифуркации ОСА .Выявление, количественная и качественная оценка окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий всегда представляла собой достаточно сложную проблему. До сих пор наиболее распространенным, главным образом скрининговым, методом обследования брахиоцефальных артерий является ультразвуковая допплерография. Считают, что при определении гемодинамически значимых стенозов она достигла чувствительности ангиографии, которую до настоящего времени многие считают «золотым стандартом» изображения. Однако, ангиография, которую невозможно проводить для скринингового обследования «бессимптомных» больных осложняется инсультом у 0,5-1% пациентов. В связи с тем, что ультразвуковые датчики при непрерывной допплерографии обладают большей чувствительностью, чем импульсные на эхокардиографах, именно доиплерография позволяет обнаружить минимальные (менее 30%) стенозы брахиоцефального ствола, позвоночных, подключичных и сонных артерий. Основными критериями при этом являются максимальная систолическая и диастолическая скорости, форма допплерограммы и пульсаторный индекс, который при отсутствии поражения возрастает в дистальном направлении. Большое значение в оценке гемодинамики в брахиоцефальном бассейне имеет исследование кровотока но надблоковой артерии (НА). В норме кровоток по НА симметричный, антеграднын. Антеградиым является кровоток к датчику (из системы ВСА в систему НСА). Направление кротока по НА определяется соотношением противодействий кровотока ВСА из черепа наружу и кровоток НСА с лицевой поверхности в череп. Истинность локации направления кровотока необходимо подтвердить компрессионными пробами ветвей НСА: a.angularis, a. temporalis superficialis, a. maxillaris. Истинно антеградный кровоток или увеличивается или остается неизменным. Увеличение антеградного кровотока свидетельствует о проходимости ВСА от бифуркации ОСА до отхождения глазничной артерии. Резкое увеличение кровотока часто наблюдается при стенозах ВСА в экстракраниальных отделах (особенно при интактной НСА). Компрессия ОСА позволяет установить артерию притока и функциональное состояние передней соединительной ветви (ПСВ) виллизиева круга, оценить тем самым компенсаторные возможности мозгового кровообращения. При стенозе сонной артерии возможно: снижение скорости антеградного кровотока но НА, более выраженное снижение антеградного кровотока при тандем-стенозах, ретроградный кровоток, который при компрессии ветвей гомолатеральной НСА (при ее интактности или минимальном стенозировании) переходит в антеградный. Это обычно наблюдается при стенозах 75-95%. ретроградный кровоток, который при компрессии противоположной сонной артерии становится антеградным, кровоток по НА антеградный, симметричный. Это наблюдается при равнозначных бикаротидных стенозах. антеградный симметричный кровоток - при стенозах ВСА более 75%, когда имеется бляшка с распадом. При окклюзии сонной артерии или брахиоцефального ствола возможен: ретроградный кровоток, который несколько уменьшается при компрессии ветвей гомо- или гетеролатеральной НСА, при компрессии одноименной сонной артерии в зависимости от функционального состояния передней соединительной ветви (ПСВ) виллизиева круга фиксируется антеградный или ретроградный кровоток.
Непосредственные результаты реконструкции брахноцефальных артерий первым этапом
Успех оперативного лечения больных с сочетанными окклюзирующими поражениями нескольких артериальных бассейнов во многом определяется тщательностью интраоперационного ведения больных: адекватностью анестезиологического пособия, постоянным мониторированием жизненно важных функций организма и своевременной коррекцией нарушений гомеостаза. Особое значение имела коррекция волемических нарушений, расстройств гемодинамики и защита миокарда от острой систолической перегрузки, возникающих при пережатии аорты и сопровождающиеся угнетением насосовой функции сердца. Увеличение конечно-диастоли-ческого давления в левом желудочке при пережатии аорты, препятствуя диастолическому коронарному кровотоку, способствовало развитию субэндокардиальной ишемии миокарда. На фоне исходного поражения коронарных сосудов, которое имело место у большинства наших больных, риск развития кардиальных осложнений был очевиден. В связи с этим, лечебные мероприятия были направлены на снижение постнагрузки и предотвращение систолической перегрузки сердца во время пережатия аорты. Своевременная и адекватная коррекция всего спектра нарушений возможна исключительно в условиях постоянного мониторирования показателей гемодинамики, оценивающих состояние, как левых, так и правых полостей сердца. Среди них - АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), минутный объем сердца (МО). На основании этих данных определялись ударный объем сердца (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС) и сердечный индекс (СИ). ЦВД отражает преднагрузку правых полостей сердца, состояние венозного возврата к сердцу и уровень объема циркулирующей крови. ДЗЛА, условно соответствующее конечно-диастолическому давлению в левом желудочке, отражало преднагрузку левых полостей сердца. По АД и ОПС судили о состоянии постнагрузки на миокард. СИ, являясь производным от МО сердца, отражал работу всего сердца. Мониторирование АД при операциях на БІДА в основном производилось прямым кровавым способом, а при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей - обычным.
Мониторирование АД при операциях на БЦА и на брюшной аорте и артериях нижних конечностей в основном производилось путем канюляции лучевой артерии прямым способом. Остальные показатели определялись плавающим термодилюционным катетером Svan-Gans, введенным в легочную артерию. Проводилось мониторирование также ЭКГ в трех стандартных отведениях.
Из всего многообразия проблем хирургического лечения больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты в данном исследовании мы хотели обратить внимание и найти свой ответ на одну из актуальных вопросов: 1) какова роль не устраненных окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты в развитии периоперационных ишемических неврологических нарушений при реконструкции брюшной аорты и каков механизм периоперационных ишемических инсультов, если последний развивается; 2) является ли частота периоперационных ишемических неврологических осложнений при профилактических операциях на ветвях дуги аорты меньше, чем риск развития их у пациентов, которым первым этапом выполнена реконструктивная операция на брюшной аорте; 3) какова роль характера атеросклеротических бляшек в развитии неврологических осложнений в непосредственном послеоперационном периоде. Оценка непосредственных результатов оперативного лечения у больных с сочетанной патологией брюшной аорты и артерий нижних конечностей проведена с помощью ангионеврологического осмотра и применения современных ультразвуковых методов исследования (УЗДГ со спектральным анализом, ДС). Оценивались результаты операций как после реваскуляризации головного мозга, так и после реконструктивных операции на брюшной аорте. При этом исходили от изначальной тяжести нарушения кровообращения в указанных артериальных бассейнах. Выделяли следующие состояния: выздоровление, улучшение, без эффекта и ухудшение. Выздоровлением при бессимптомных нарушениях мозгового кровообращения считали отсутствие симптомов нарушения мозгового кровообращения после операции, при отсутствии признаков стенозирования оперированного сегмента на ультразвуковом исследовании. При симптомных нарушениях мозгового кровообращения критерием выздоровления считалось исчезновение неврологической симптоматики (прекращение ТИА, исчезновение симптомов дисциркуляторной энцефалопатии). При уменьшении частоты ТИА, симптомов ДЭ и неполной редукции очагового неврологического дефицита результат оперативного лечения расценивался как улучшение. Если в результате реконструктивной операции регресс неврологической симптоматики не наблюдался, то результат оперативного лечения считался неэффективным. Ухудшением считали развитие послеоперационного инсульта. При оценке результатов реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей выздоровлением считали полный регресс ишемии нижних конечностей, улучшением - переход в стадию более легкой ишемии. Считали операцию без эффекта, когда ишемия нижних конечностей оставалась на том же уровне и ухудшением - переход в более тяжелую степень ишемии нижних конечностей в результате различных осложнений оперативного вмешательства.
