Введение к работе
Актуальность проблемы. Смертность населения от церебро-васкулярных заболеваний в развитых странах мира приобретает все более угрожающий характер, особенно высока она в России (Ю.Я.Варакин, 1994). Ведущим среди этих заболеваний является ишемический инсульт, в подавляющем большинстве случаев к нему приводят атеросклеротические поражения артерий, крово-снабжающих головной мозг. Геморрагические церебральные инсульты наблюдаются в последние 5-Ю лет в 4 раза реже ишемических (Н.В.Верещагин, 1990). Социальная значимость проблемы очень велика, т.к. помимо того, что от 32% до 42% больных в результате инсульта погибают, среди выживших только 20% возвращаются к трудовой деятельности, остальные становятся нередко глубокими инвалидами (Е.И.Гусев, 1992; Е.В.Шмидт.1980).
В работе используется понятие "прецеребральные артерии" (ПЦА), введенное в литературу T.M.Sundt et al., 1976 К ПЦА относятся брахиоцефальные ветви дуги аорты, сонные и позвоночные артерии и их интракраниальные ветви, образующие на поверхности мозга эпицеребральную сеть. Это - общая система, обеспечивающая кровоснабжение головного мозга. Использование понятия прецеребральные артерии становится принципиальным, когда дело касается изучения распространенных множественных атеросклеротических изменений в сосудах, кровоснабжающих головной мозг.
Распространенность атеросклеротических изменений в ПЦА, компенсация мозгового кровообращения, особенности клинического течения болезни в зависимости от масштабов атеросклеротических поражений, оптимальные варианты коррекции этих изменений - вот круг вопросов, которые требуют дальнейшего исследования. Несмотря на огромный мировой опыт многие из них носят спорный характер или не решены. Особенно много неясного в лечении больных с множественными атеросклеротическими поражениями ПЦА. Неизвестно, достаточно ли коррекции одного из гемодинамически значимых сосудистых поражений или необходимы реконструкции и в других артериальных бассейнах, имеющих атеросклеротические изменения? Не определено, какой должна быть последовательность вмешательств. Не ясно, сколь полезна операция экстра-интракаротидного шунтирования в этих случаях.
Очень мало исследований, особенно в отечественной литературе, посвящено сравнительному изучению исходов хирургического и медикаментозного способов лечения больных с атеросклеротическими стенозами (окклюзиями) ПЦА. При длительных сроках наблюдения и применительно к пациентам с множественными поражениями ПЦА таких работ практически нет.
Цель исследования:
Обосновать выбор тактики и техники оперативного лечения и определить его эффективность у больных с множественными атеросклеротическими поражениями прецеребральных артерий.
Задачи исследования:
-
Создать базы данных и компьютерную программу для анализа результатов диагностических исследований, динамического наблюдения и исходов лечения больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий.
-
С помощью созданной компьютерной программы изучить масштабы атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и особенности формирования путей коллатеральной компенсации мозгового кровообращения у обследованных больных; определить взаимосвязь между распространенностью изменений в ПЦА, местом (уровнем) их расположения и вариантами коллатеральной компенсации мозгового кровообращения.
-
Определить, от чего прежде всего зависит тот или иной вариант клинического течения заболевания: числа измененных артерий или артериальных бассейнов, типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, места (уровня) поражения прецеребральных сосудов.
-
Провести анализ исходов операций у больных с множественным поражением артерий, несущих кровь к головному мозгу, с учетом уровня прецеребрального сосудистого русла, на котором осуществляется основная артериальная реконструкция.
-
Исследовать целесообразность ЭИКШ у больных с атеросклеротическим поражением ПЦА, выяснить, у каких групп больных это вмешательство может быть особенно эффективно.
6. Сравнить исходы хирургического лечения больных с
множественным атеросклеротическим поражением ПЦА после
комбинированных реконструкций этих сосудов и вмешательства
на одной артерии.
7. Сравнить исходы хирургического и консервативного лечения больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий. Научная новизна.
Создана информационно-поисковая и аналитическая система, содержащая базы данных о результатах клинического и специального обследования больных с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, выполненных операциях. Программы для всех видов работ с базами данных, включая и статистический анализ, рассчитаны на системы управления базами данных FoxPro (версия 2,0 или выше).
Впервые с помощью оригинальной компьютерной программы
проведен многосторонний анализ диагностических данных,
результатов динамического наблюдения и исходов лечения
больных с поражением прецеребральных артерий. Дана
подробная характеристика основных локализаций
атеросклеротического поражения прецеребральных артерий, начиная от 25% их сужения и до окклюзии. Установлено, что наибольшая часть этих изменений располагается в артериях проксимальных и средних уровней прецеребрального сосудистого русла, слева они регистрируются чаще, чем справа.
Выявлены три типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, которые соответствуют последовательно компенсированному, суб- и декомпенсированному состоянию регионарной гемодинамики. Установлено, что формирование того или иного варианта обходных путей зависит в первую очередь от уровня поражения прецеребральных артерий.
Доказано, что тяжесть клинического течения заболевания зависит от масштабов и степени изменений прецеребральных артерий, однако, определяющим фактором является локализация окклюзии (стенозов) на том или ином уровне прецеребрального сосудистого русла.
Впервые для больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий, перенесших ишемический инсульт, предложено и обосновано понятие "нестабильное клиническое течение", под которым подразумевается наличие у пациентов преходящих нарушений мозгового кровообращения на фоне того или иного неврологического дефекта.
Доказана эффективность экстра-интракаротидного
шунтирования как в качестве самостоятельной операции, так и в
4 сочетании с другими реконструкциями у больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий.
Разработаны и обоснованы принципы последовательности проведения этапов комбинированных операций на прецеребральных артериях.
Впервые установлено, что исходы комбинированных операций лучше, чем результаты одиночных реконструкций у больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий. На основании анализа отдаленных результатов лечения больных доказано, что хирургическое вмешательство значительно эффективнее, чем консервативная терапия.
Практическая ценность работы.
Созданная информационно-поисковая и аналитическая компьютерная программа существенно расширяет эффективность наблюдения за больными на протяжении многих лет обследования и лечения. Она позволяет быстро найти данные о пациенте с определенными параметрами диагностических исследований, искомыми типами операций, выбрать больных с другими заданными характеристиками, сравнить пациентов по разным параметрам, интересующим исследователя. Программа "BRAIN" универсальна и может быть использована для сбора и анализа диагностических исследований у больных с любой локализацией атеросклеротических поражений (сердца, нижних конечностей).
Установлено, что только церебральная панангиография позволяет получить достоверную информацию о масштабах поражения артерий и о состоянии церебральной гемодинамики. При этом функция только виллизиева круга свидетельствует о компенсированном кровотоке, обнаружение шейно-лицевых связей, корковых анастомозов говорит, соответственно, в пользу суб- или декомпенсированного кровообращения.
Показано, что реконструкцию наружной сонной артерии при
окклюзии внутренней сонной артерии на той же стороне следует
предпринимать только как подготовительную операцию для
последующего экстра-интракаротидного шунтирования.
Восстановление кровообращения только в наружной сонной артерии при указанных обстоятельствах существенно не улучшает регионарную церебральную гемодинамику и состояние больных.
Установлено, что при выполнении экстра-интракаротидного шунтирования следует отдавать предпочтение костнопластической трепанации черепа. Соустье между поверхностной височной артерией и корковой ветвью средней мозговой артерии может быть эффективно выполнено с помощью широкого анастомоза непрерывным швом.
Выяснено, что у больных с множественным поражением прецеребральных артерий при комбинированном способе хирургического лечения последовательно проводимые реконструкции менее опасны, чем одномоментные. Разработаны принципы выполнения последовательных вмешательств на прецеребральных артериях.
Результаты работы показывают, что больных с атеросклеро-тическим поражением прецеребральных артерий следует оперировать в специализированных отделениях, где могут быть выполнены все виды сосудистых реконструкций, включая вмешательства с использованием микрохирургической техники. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Созданная информационно-поисковая и аналитическая система
"BRAIN", в которую входят базы данных о пациентах, об их
историях болезни, о результатах различных исследований, об
операциях, выполненных этим больным является эффективной.
С помощью оригинальной компьютерной программы возможно
проведение многостороннего анализа диагностических данных,
результатов динамического наблюдения и исходов лечения
больных с атероскперотическим поражением прецеребральных
артерий.
-
Наибольшая часть атеросклеротических изменений прецеребральных артерий, начиная со степени их сужения в 25%, располагается в артериях проксимальных и средних уровней прецеребрального сосудистого русла. Слева они регистрируются чаще, чем справа.
-
У больных с атероскперотическим поражением прецеребральных артерий выделены три типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, которые соответствуют последовательно компенсированому, суб- и декомпенсированному состоянию регионарной гемодинамики. Формирование того или иного типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения зависит прежде всего от уровня поражения прецеребральных артерий.
-
Тяжесть клинического течения заболевания зависит от масштабов и степени изменений прецеребральных артерий, определяющей является локализация окклюзии (стенозов) на том или ином уровне прецеребрального сосудистого русла. Поражения на I уровне кровоснабжающих головной мозг артерий ведут чаще всего к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, те же изменения на II или III уровне в большинстве заканчиваются ишемическими инсультами.
-
Экстра-интракаротидное шунтирование - операция, дающая клинический и гемодинамический эффект у больных с атеросклеротическими поражениями прецеребральных артерий. Это вмешательство показано в первую очередь пациентам с наименее адекватной системой обходных сосудистых связей в головном мозге (II и III типе ККМК) и больным, у которых эти связи образоваться не могут.
-
При множественном поражении прецеребральных артерий комбинированные сосудистые реконструкции надолго предохраняют больного от повторных мозговых инсультов. В аналогичных ситуациях после операции на одной артерии, инсульты возникают у 9% больных.
7. Хирургическое лечение больных с множественными
поражениями прецеребральных артерий по сравнению с
консервативной терапией дает лучшие клинические результаты, в
7 раз снижает частоту ишемических инсультов при длительном
сроке наблюдения за больными.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов и аспирантов, слушателей цикла постдипломного обучения "Сердечно-сосудистая хирургия", студентов 4-го курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, городского консультативно-диагностического центра N 1, больницы N.2 и больницы N.26.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 9 - в иностранной печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии и
7 проблемной комиссии "Сердечно-сосудистой хирургии" СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 14 марта 1997 года.
Основные положения исследования доложены и обсуждены
на Республиканской научной конференции "Нарушения мозгового
кровообращения" (Вильнюс, 1982); Республиканской конференции
невропатологов и психиатров УССР "Новые методы диагностики,
печения, профилактики основных форм нервных и психических
заболеваний" (Харьков, 1982); V Всероссийском съезде
невропатологов (Иркутск, 1985); XXXI Всесоюзном съезде хирургов
(Ташкент, 1986); Всесоюзной конференции "Диспансеризация и
хирургическое лечение больных облитерирующими
заболеваниями брахиоцефальных артерий" (Ярославль, 1986); Советско-Британском симпозиуме по неврологии "Причины и механизмы заболеваний мозга человека" (Ленинград, 1988); YIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988); III Рабочем совещании "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга" (Рига, 1989); III Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1989); Рабочем совещании участников Государственной заказной темы "Разработка неврологических критериев отбора больных со стенозом сонных артерий для эндартерэктомии с целью профилактики имемических нарушений мозгового кровообращения" (Москва, 1990);Первом Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990); Выездном заседании обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов (Пермь, 1990); Научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий" (Томск, 1993); Втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993); Международном симпозиуме "Физиологические и биохимические основы мозговой деятельности (Санкт-Петербург, 1994); II Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995); II Международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (Санкт-Петербург, 1996); I Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); а также на заседаниях хирургического общества им. Н.И.Пирогова, Ленинградского, СПб. общества невропатологов и психиатров, СПб. оториноларингологического общества
8 (Ленинград, Санкт-Петербург, 1981, 1982, 1983, 1984, 1986, 1992, 1995). Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Она изложена на 278 страницах. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 49 таблицами. Указатель литературы содержит 395 названий, в том числе 164 работы отечественных и 231 иностранных авторов.
Работа выполнена в . отделении микрохирургии факультетской хирургической клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Номер государственной регистрации 01.93.0010439.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")