Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Частота сочетания ИБС и атеросклеротического поражения сонных артерий, риск инсульта и его патогенез 14
1.2. Особенности клинического течения ИБС со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. Вариант сочетания ИБС с асимптомным поражением сонных артерий 20
1.3. Хирургическое лечение сочетанного поражения коронарных и сонных артерий 24
1.3.1. Каротидная эндартерэктомия как патогенетически обоснованная операция, предупреждающая развитие инсульта 27
1.4. Медикаментозная тактика лечения сочетанного коронарно-каротидного атеросклероза 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика больных и формирование клинических групп 38
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Методы клинические 45
2.2.2. Инструментальные неинвазивные и инвазивные методы 47
2.2.3. Методы статистической обработки 51
ГЛАВА 3. Результаты клинико-инструментального исследования функционального состояния миокарда, коронарных и сонных артерий 53
3.1. Клиническая оценка коронарной недостаточности и функционального состояния миокарда левого желудочка в тактических группах 53
3.2. Показатели инотропной функции миокарда 60
3.3. Показатели атеросклеротического поражения коронарного русла и аорты 65
3.4. Данные ультразвукового исследования экстракраниальных отделов сонных артерий 67
3.5. Исследование некоторых факторов риска в тактических группах 73
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение сочетанного коронарно-каротидного стенозирующего атеросклероза с асимптомным поражением экстракраниальных отделов сонных артерий 82
4.1. Хирургическое лечение пациентов ИБС с сочетанным асимптомным атеросклерозом сонных артерий 82
4.2. Хирургические методы 85
4.2.1. Методика выполнения каротидной эндартерэктомии 85
4.2.2. Методы хирургической реваскуляризации миокарда 87
4.3. Периоперационные осложнения 88
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 98
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 103
- Частота сочетания ИБС и атеросклеротического поражения сонных артерий, риск инсульта и его патогенез
- Характеристика больных и формирование клинических групп
- Клиническая оценка коронарной недостаточности и функционального состояния миокарда левого желудочка в тактических группах
- Хирургическое лечение пациентов ИБС с сочетанным асимптомным атеросклерозом сонных артерий
Введение к работе
Актуальность темы исследования: В последние годы во всем мире активно развивается сосудистая хирургия коронарных и брахиоцефальных артерий. Связано это с тем, что заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта находятся на высоком уровне и поиски эффективных методов профилактики этих заболеваний включают и хирургические методы. Атеросклероз (АС) как системное заболевание поражает основные сосудистые бассейны - коронарный, церебральный, периферический. Сочетанный атеросклероз коронарных и каротидных артерий выявляется в 20-46 % случаев ИБС. У пациентов с каротидным атеросклерозом частота ишемической болезни сердца достигает 50%, сочетание ИБС с асимптомным атеросклерозом сонных артерий составляет 60% [34]. Кардиологам хорошо известно сочетание инфаркта миокарда (ИМ) и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Такая тесная взаимосвязь обусловлена как общностью основных факторов риска атеросклероза (АС), так и патогенеза инфаркта миокарда и инсульта.
В структуре инсультов при сочетанном коронарно-каротидном АС преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения, доля которых составляет 70-80% [57]. Основной причиной очаговой ишемии головного мозга являются артерио-артериальные эмболии при стенозирующем атеросклеротическом поражении экстракраниальных отделов сонных артерий, либо гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов. Результаты предыдущих исследований показали, что часть стенозов каротидных артерий, даже значительно перекрывающих просвет артерии, протекают асимптомно - без клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения. Такие больные не знают о существовании поражения сонных артерий, за исключением тех случаев, когда они обращаются в клинику сердечно-сосудистой хирургии по поводу поражения других бассейнов, например, коронарного, или с аневризмой
брюшного отдела аорты. Таким образом, в условиях кардиохирургической клиники приходится решать сложные вопросы выбора тактики реваскуляризирующих операций при сочетанном атеросклеростическом поражении сонных артерий у больных ИБС. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) как превентивная мера развития инсульта за 40-летнюю истории ее клинического применения доказала свою эффективность при выраженных стенозах сонных артерий. С 1995 г. по 1997 г. отмечен всплеск каротидной эндартерэктомии с 62 000 до 144 000. Однако в настоящее время признана необходимость дальнейшей разработки показаний к КЭАЭ, что особенно важно при асимптомном течении стенозирующего атеросклероза сонных артерий у больных ИБС[33].
Интерес для кардиологов представляет анализ факторов риска при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарного и каротидного бассейнов, особенно при асимптомном течении атеросклеротических стенозов сонных артерий. Из литературных данных известно, что значимость и сочетание хорошо изученных факторов риска отличается при разных видах мультифокального атеросклероза.
В связи с несомненной актуальностью проблемы хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий, отсутствием единого сформировавшегося мнения в оценке показаний к каротидной эндартерэктомии, принятие которых особенно ответственно при асимптомном течении каротидной патологии у больных ИБС, представляется целесообразным объективно оценить накопленный в Новосибирском НИИ патологии и кровообращения опыт по хирургическому лечению асимптомно протекающего атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у больных ИБС в целях первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и дать оценку факторов риска при данном варианте мультифокального АС.
Результаты проведенного исследования внесут вклад в отработку единой тактики ведения данной сложной категории больных, что важно для хирургов, кардиологов, неврологов.
Цель исследования: Разработать диагностические критерии отбора на хирургическое и медикаментозное лечение больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомнои патологией сонных артерий на основе анализа исходного состояния пациентов и результатов хирургического лечения.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинико-функциональных проявлений коронарной и сердечной недостаточности, степени, характера и распространенности стенозирующего процесса в коронарных и каротидных артериях у больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом с асимптомнои патологией сонных артерий в различных тактических группах.
Проанализировать некоторые факторы риска: артериальную гипертонию, нарушения липидного обмена, избыточную массу тела, сахарный диабет в исследуемых тактических группах.
3. Провести сравнительную оценку периоперационных осложнений
при различных видах хирургического лечения данных категорий больных.
4. Разработать алгоритм отбора больных на различные виды
реваскуляризирующего хирургического и медикаментозного лечения.
Научная новизна исследования: Впервые дана комплексная клинико-инструментальная оценка функционального состояния миокарда, коронарного и каротидного бассейнов у больных сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом с асимптомным поражением сонных артерий в различных тактических группах, что позволило научно обосновать
дифференцированный подход в выборе хирургической тактики и формирований показаний к медикаментозному ведению при данной патологии.
Практическая значимость работы:
Результаты исследования позволят уточнить критерии выбора тактики лечения при асимптомнои патологии сонных артерий, сочетающейся с коронарно-каротидным атеросклерозом, снизить уровень сердечнососудистых осложнений у данной категории больных и тем самым, повысить эффективность лечебного процесса.
Положения, выносимые на защиту:
Сочетанный коронарно-каротидный атеросклероз с асимптомным поражением сонных артерий в клинической практике встречается в различных формах, что требует дифференцированного и индивидуального подхода в выборе хирургической и медикаментозной тактики лечения.
Основными факторами риска каротидного и коронарного атеросклероза являются: нарушения липидного обмена, артериальная гипертония, избыточная масса тела.
Изолированная КЭАЭ выполняется при гемодинамически значимом стенозе сонной артерии (>60 %) и/или гетерогенной АСБ и умеренным поражением коронарного русла.
Показанием для изолированной операции КШ является доминирующее поражение коронарного бассейна при наличии сниженной сократительной функции миокарда и атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии <60%
Показанием к одновременной двухрегиональной операции КШ и КЭАЭ является гемодинамически значимое поражение обоих сосудистых регионов у больных с сохранной функцией миокарда.
Медикаментозная тактика ведения предпочтительна у больных с гомогенными АСБ, перекрывающими не более, чем на 60 % просвет сонной артерии, с умеренным поражением коронарного русла и сохранной сократительной функцией миокарда.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на:
- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых
заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003);
Десятом- Всероссийском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва; 2003);
Восьмой ежегодной научно-практической сессии в НЦ сердечнососудистой хирургии им. Бакулева РАМН (Москва, 2003); Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003);
Научно-практической конференции с международным участием посвященной 10-летнему юбилею Центра медицины катастроф (Ленинск-Кузнецкий, 2003);
Первом Всероссийском съезде по инсульту (Москва, 2003); Девятом Всероссийском, съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003);
Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики- неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003).
Ученом Совете ГУ ННИИ Патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (Новосибирск, 2005).
Публикация результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.
Внедрение результатов работы:
Сформулированные автором положения и практические рекомендации применяются при обследовании и лечении больных мультифокальным атеросклерозом в ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им.
академика Е.И. Мешалкина» МЗ РФ, в ЦКБ СО РАН, в практике преподавания кафедры клинической медицины Новосибирского государственного университета.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материалы изложены на 124 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 176 наименований, в том числе 111 отечественных, 65 иностранных авторов.
Апробация работы состоялась 6 апреля 2005 года на заседании Ученого Совета ННИИ ПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ.
Частота сочетания ИБС и атеросклеротического поражения сонных артерий, риск инсульта и его патогенез
Многочисленные клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что избирательное поражение атеросклерозом какой-либо одной сосудистой области является скорее исключением, чем правилом. Сочетанный атеросклероз коронарных и экстракраниальных отделов сосудов головного мозга у больных ИБС выявляется в 1,3 - 18,2 % [8, 16]. По сведениям других авторов сочетание ИБС и церебральных ишемий среди лиц среднего и пожилого возраста встречается в 30 % случаев [1]. По данным патологоанатомических исследований частота сочетанных расстройств мозгового и коронарного кровообращения у больных ИБС составляет 47,7 % [36]. Булашова О.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. [17] выявили атеросклероз брахиоцефальных артерий у 83,9 % женщин и у 93,1 % мужчин с верифицированным диагнозом ИБС.
Не упрощая сложности причинно-следственных связей между сосудистыми заболеваниями сердца и мозга, следует отметить, что эти заболевания развиваются параллельно под влиянием единых патогенетических механизмов [34].
Судя по многочисленным литературным данным морфологов, в средней возрастной группе АС -коронарных артерий значительно более выражен, чем АС мозговых сосудов, а в старшей возрастной группе эти различия стираются. Это соответствует известным данным о том, что АС коронарных сосудов возникает в среднем на 10 лет раньше атеросклероза церебральных сосудов. Патогенез нарушения мозгового кровообращения при атеросклеротическом поражении сонных артерий сложен и до настоящего времени недостаточно изучен.
Внедрение в современную ангиологию дуплексного сканирования изменило представление о механизме развития церебральной ишемии при экстракраниальном стенозе сонных артерий. Ведущие позиции стала занимать предложенная более 100 лет назад Jackson эмбологенная теория цереброваскулярной недостаточности. Большинство исследователей склоняются в пользу ишемического генеза инсульта, который может развиться по гемодинамическому механизму и тромбоэмболическому при поступлении эмбологенного материала из сонной артерии в просвет интракраниального сосуда из атеросклеротической бляшки, расположенной в сонной артерии. К такому нарушению мозгового кровообращения ведет прогрессирование атеросклероза (АС), ведущего к повреждению эндотелиальной покрышки и «отсеиванию» ядра атеросклеротической бляшки в кровеносное русло.
Ряд авторов полагают, что атероэмболия из сонной артерии составляет 20 % среди причин острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [28], а другие связывают с эмболией из артерий шеи 50 % инфарктов мозга и транзиторных ишемических атак (ТИА) [18, 29].
Атеросклеротическая бляшка в сонной артерии суживает ее просвет, создавая гемодинамический эффект стенозирования. Кровоток в зоне стеноза оказывается нарушенным при величине стеноза более 60-75 % по поперечнику [12].
Проведено много исследований риска развития инсульта в зависимости от величины стеноза [117, 118, 119, 120, 121]. По одним данным, при гемодинамически значимом стенозе частота инсульта составляет 3,4 % в год; при незначимом — 1,5 % в год у соответствующей по полу и возрасту популяции [20]. В другом исследовании при наблюдении за пациентами со стенозами более 75 % в течение 28 месяцев риск инсульта составил 5,5 % в год [21].
Thompson и соавторы [175] сообщили о риске инсульта 17,4 % в течении 3,8 лет наблюдения. Средний возраст пациентов был 65 лет [122]. Другие авторы, наблюдая за пациентами от 2-х до 13 лет, сообщают о риске 12-19 % [123, 124, 125]. Интересно, что пациенты со стенозами менее 50 % имели риск инсульта 5 % в год в течение 2-х лет, а к пятому году - 9 %. Представлены данные о том, что пациенты со стенозом сонных артерий более 50 % имели частоту неврологических осложнений 3-4 % в год, а при стенозе менее 50 % - 1 % в год. В то же время исследования Белова Ю.В. с соавторами [10, 11] не подтвердило определяющего значения в развитии инсульта степени выраженности стеноза. Несмотря на это, в настоящее время основное значение в оценке риска ишемического инсульта при наличии стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий придается степени стеноза (исследования ACAS, 1995; NASCET, 1991; ECST,1991).
Развитию симптомов церебральной ишемии помимо размеров стеноза сонной артерии способствует наличие ряда других местных факторов риска, которые могут явиться причинами артерио-артериальной эмболии. За последние 10 лет уделяется много внимания изучению различных структурных типов атеросклеротических бляшек как возможных источников эмболии в мозговые сосуды. Многочисленные исследования показали высокую значимость морфологии атеросклеротической бляшки (АСБ) в определении прогноза течения стенозов сонных артерий [6, 47, 48, 55]. Установлена прямая зависимость клинической манифестации сосудисто-мозговой недостаточности от морфологического субстрата осложненных бляшек [10, 11]. Гетерогенные бляшки чаще осложняются нарушением мозгового кровообращения, являясь причиной артерио- артериальных эмболии, и риск инсульта в этих случаях был в 2-4 раза выше, чем у больных с гладкими гомогенными бляшками [130, 145]. Такие же результаты получены в другом исследовании [51]: гетерогенные бляшки чаще сопутствуют клинике и ведут кОНМК. Наличие изъязвления атеросклеротической бляшки, выявляемое при гистологическом исследовании, повышает риск инсульта в зависимости от площади и выраженности изъявления [46]. Так, больные со стенозами более 70 % без изъязвления имели риск ОНМК 17 % в течение двух лет наблюдения, с изъявлением - 30 % [51]. Прогрессирование атеросклероза ведет к развитию в атеросклеротической бляшке сосудов, отложению волокнистой ткани, что делает ее неустойчивой и увеличивает риск тромбоэмболических осложнений [50]. Вновь образованные тонкостенные сосуды в атеросклеротической бляшке служат источники кровоизлияний в бляшку [146], увеличивающих степень и темп стенозирования сосуда [46]. Осложненные изменения и кальциноз сонных артерий обнаруживаются у мужчин на третьем, а у женщин с четвертого десятилетия жизни. В последующем частота их выявления нарастает, но до 70 лет они значительно чаще обнаруживаются у мужчин [113, 114]. Такие атеросклеротические бляшки часто гетерогенны.
Характеристика больных и формирование клинических групп
Дипиридамол оказался неэффективным, зато комбинация 50 мг аспирина и 400 мг дипиридамола в сутки дала хороший профилактический эффект [107, 109]. При сочетанном приеме аспирина и курантила отмечается быстрый (в течении 3-х суток) антиагрегантный эффект. Снижение агрегации тромбоцитов при этом составило 40% [160].
К назначению прямых антикоагулянтов прибегают если приемом непрямых или антиагрегантов не удается купировать коагулопатические нарушения [95, 96]. Выгоды от применения гепарина скромны. Риск же геморрагического инсульта у лиц с ишемическим инсультом, принимавшим гепарин, составляет 1-7%. Одним из побочных эффектов гепаринотерапии является тромбоцитопения [35, 104, 106].
В последнее время применяется гепариноид с низким молекулярным весом - фраксипарин. Он действует на 2, 9, 10, 11, 12 факторы и незначительно на тромбоциты и тромбин. Есть исследования, установившие, что через 6 месяцев после инсульта процент больных, получавших плацебо, которые умерли или стали глубокими инвалидами на 20% выше, чем среди лиц, получавших фраксипарин [106]. Асимптомные больные или симптомные, но с противопоказаниями к эндоартерэктомии на фоне приема фраксипарина курсами в течение трех лет, обошлись без инфарктов мозга [108]. Также установлено, что он предотвращает тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии в большей степени, чем гепарин [104, 105].
В США 15 % врачей часто назначают противосвертывающие средства асимптомным лицам со стенозами 50-70%, и 43% назначают их симптомным больным с такой же степенью стеноза [106]. Следует особо подчеркнуть, что вопрос о медикаментозном лечении сочетанного коронарно-каротидного атеросклероза относится к числу малоизученных и сложных. Это связано с изменением реактивности сосудистых и миокардиальных рецепторов при атеросклерозе, в результате чего фармакологический эффект препаратов может усиливаться (симпатомиметики, гипотензивные) или ослабятся (сердечные гликозиды), а в ряде случаев приобретать парадоксальный характер. Известно также негативное влияние на коронарное кровообращение некоторых препаратов, применяемых у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью (эуфиллин, вазобрал).
Лечение стенокардии традиционными антиангинальными препаратами - нитратами, бета-адреноблокаторами и даже антоганистами кальция способно усугубить латентные нарушения церебрального кровообращения, явиться причиной его кратковременных расстройств и появления очаговых неврологических симптомов, что может быть связано с гипотензивным эффектом препаратов и патологической вазодилятациеи интракраниальных артерий [2, 82]. Резюме
Обзор литературы показывает чрезвычайную тяжесть состояния больных ИБС с сочетанным асимптомным атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий, способную реализоваться в острое нарушение мозгового кровообращения атеротромботического и гемодинамического генеза.
Поражение сонных артерий у больных ИБС является маркером тяжести и распространенности атеросклеротического поражения сердечнососудистой системы, а также фактором высокого риска периоперационных осложнений при КШ. Развитие ишемического инсульта у этих больных предопределяется рядом местных и общих факторов риска - степенью стеноза сонной артерии, структурой атеросклеротической бляшки, нарушением липидного метаболизма, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению при сочетанном поражении сонных артерий у больных ИБС в целях профилактики инсульта представляет большую сложность и особую остроту приобретает при асимптомном течении каротидного атеросклероза. На современном этапе развития кардиологии, ангиологии и кардиохирургии проблема тактики лечения, определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению, объема хирургического вмешательства, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий остается открытой.
Наиболее дискутабельным является вопрос о превентивной роли хирургической реваскуляризации головного мозга при асимптомном поражении сонных артерий у больных с тяжелыми формами стенокардии и дисфункции миокарда. Большинство авторов считает, что последовательность этапов хирургического лечения и его объем решается индивидуально и определяется тяжестью поражения сосудистого русла в каждом бассейне и состоянием сократительной функции миокарда.
Высокая социальная и экономическая значимость стенозирующего АС коронарных и мозговых артерий настоятельно требует совершенствования лечебной тактики у больных с сочетанной патологией, в особенности при разработке показаний к реконструктивным хирургическим вмешательствам на пораженных сосудах. Для уточнения позиций в отборе данной категории больных для хирургического лечения целесообразно проанализировать в кардиологическом и кардиохирургическом аспектах различные варианты тактических решений и, сравнить результаты одновременных и этапных реконструктивных вмешательств на коронарном и каротидных бассейнах между собой и с консервативным ведением больных.
Частота асимптомной каротидной патологии у больных ИБС демонстрирует необходимость формирования алгоритма по ведению пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарных и сонных артерий. В связи с тем, что в настоящее время нет данных рандомизированных исследований, которые обосновывали бы предпочтительность этапных или сочетанных операций, важны результаты анализа собственной тактики ведения таких пациентов в центрах сердечнососудистой хирургии с целью минимизации частоты ранних осложнений и смертности, а также улучшения качества жизни в отдаленном периоде.
Клиническая оценка коронарной недостаточности и функционального состояния миокарда левого желудочка в тактических группах
Обследованные больные ИБС, сочетающейся с асимптомным стенозирующим атеросклерозом экстракраниальных отделов сонных артерий, отличались тяжестью клинического состояния, обусловленной коронарной недостаточностью и миокардиальной дисфункцией.
Клинические данные, включенных в обследование больных (табл. 9), свидетельствуют о тяжелом поражении коронарного русла и низкой сократительной способности миокарда левого желудочка. Так у 51,0% больных (11=174) имеются анамнестические указания на перенесенный документированный инфаркт миокарда, причем у 30,2% (п=103) больных ИМ был Q-позитивным. Повторный ИМ перенесли 18,8% (п=64) больных.
Стенокардия наблюдалась у 51,6% (п=86) больных, при этом преобладали тяжелые формы: у 33,7% (п=115) больных отмечена стенокардия III-IV функциональных классов по CCS. У 8,8% (п=30) больных диагностирована нестабильная стенокардия (табл. 4).
Недостаточность кровообращения II-III функционального класса по классификации NYHA осложняла течение ИБС более, чем у половины больных (54%, п=184). Нарушения ритма диагностированы у 14,9% (п=51) больных. У 34,6% (п=124) выявлены ЭКГ - критерии гипертрофии миокарда левого желудочка. У 70% (п=240) больных диагностирована сопутствующая артериальная гипертония (табл. 9). При анализе клинических проявлений кардиальных нарушений по выделенным группам, выявлено определенное своеобразие клинической коронарной и миокардиальной манифестации, отражающее принципиальные позиции при выборе тактических решений лечения больных ИБС с асимптомным сочетанным атеросклерозом сонных артерий, -консервативное ведение (первая группа), изолированное хирургическое реваскуляризирующее вмешательство в каротидном или коронарном бассейне - КЭАЭ или КШ (вторая и третья группы), одномоментная сочетанная операция КШ и КЭАЭ (четвертая группа).
Частота больных, перенесших инфаркт миокарда, преобладала в третьей группе изолированного КШ, где она составила 71,4% (табл.9, рис. 1). Частота постинфарктных аневризм левого желудочка также преобладала у больных третьей группы, где она встретилась в 28,6%. У больных первой, второй и четвертой групп аневризма левого желудочка наблюдалась в 22,0, 4,7, 1,6 раза реже, составив соответственно по группам 1,3%, 6,1% и 17,5% (табл. 9, рис. 1). Следует особо подчеркнуть большую частоту недостаточности кровообращения II-III функциональных классов (NYHA) у больных третьей группы изолированного коронарного шунтирования, которая диагностирована у 85,7 % больных (табл. 9, рис. 2). Также в третьей группе преобладала частота нестабильной стенокардии - 15,9% против 5,8%, 11,2%, 7,5% в первой, второй и четвертой группах.
В то же время частота тяжелых форм стенокардии напряжения (III-IV функциональные классы) преобладала в IV группе сочетанных реваскуляризирующих вмешательств, где она составила 85,7%, значительно превышая данный показатель в третьей группе, а также в первой и второй.
В четвертой группе наблюдалась также наибольшая частота повторных ИМ, составившая 45,0% против 10,4%, 17,3%, 26,5% в первой, второй и третьей группах, соответственно (табл. 9). Во второй группе больных с изолированной КЭАЭ обращает внимание высокий показатель частоты артериальной гипертонии (АГ) - 85,2%, превосходящей частоту АГ во всех остальных группах (табл. 10, рис.3). В этой же группе чаще, чем в других выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭКГ, частота которой составила 89,1% (в первой группе -9,7%, в третьей - 26,5%, в четвертой 17,5%) (табл. 10, рис. 3).
В этой же группе отмечена наибольшая частота аритмий 24,1% (табл.10, рис. 3). Клинические проявления коронарной недостаточности по выраженности уступали третьей и четвертой группам. Так, наиболее легкий первый функциональный класс стенокардии был отмечен у 20,1% больных, значительно превышая данный показатель в других группах, а наиболее тяжелые третий и четвертый ФК выявлены у 36,7% больных, против 68,2% в третьей группе и 85,7% в четвертой (табл. 9, рис. 2). тяжелые третий и четвертый ФК выявлены у 36,7% больных, против 68,2% в третьей группе и 85,7% в четвертой (табл. 9, рис. 2).
В то же время частота сердечной недостаточности была близка к наиболее тяжелой по функциональному состоянию миокарда третьей группе и составила 67,8%, превосходя соответствующий показатель в первой и четвертой группах (табл. 9, рис. 1). Этим данным соответствовала наибольшая частота Q-позитивного ИМ - 40,8% (табл. 9).
Наименее тяжелой выраженности коронарного синдрома, частоте сердечной недостаточности, гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушений ритма оказалась первая группа больных, по отношению которых была избрана медикаментозная тактика ведения (табл. 9, рис. 1, 2, 3).
Хирургическое лечение пациентов ИБС с сочетанным асимптомным атеросклерозом сонных артерий
После всестороннего исследования брахиоцефальных сосудов принималось решение о хирургическом вмешательстве. Оценивались показатели, определяющие показания к хирургическому вмешательству и степень его риска. При операциях на двух бассейнах в первую очередь выполнялась каротидная эндартерэктомия с последующим наложением заплаты из ксеноперикарда или аутовены на область артериотомного разреза. После восстановления кровотока по сонных артерии преступали к КШ.
Для обеспечения сухого операционного поля на мобилизированные сонные артерии накладываются сосудистые зажимы. Вскрытие просвета артерии осуществляют в проекции атеросклеретической бляшки в области бифуркации общей сонной артерии с переходом на устье внутренней сонной артерии (рис. 1 Оа). С помощью сосудистого диссектора атеросклеротическую бляшку выделяют вместе с измененными внутренней и средней слоями артерии (рис. 106). Артериотомные разрез ушивается, как правила, с применением расширяющейся заплаты (специальные синтетические ткани, участок аутовены или ксеноперикард) (рис. 10в). Применение расширяющей заплаты уменьшает риск рестеноза сонной артерии в месте операции в отдаленном послеоперационном периоде [99]. После профилактических мероприятий по предотвращению воздушной или материальной эмболии зажимы убираются, восстанавливается кровоток по сонным артериям. Во время операции, несомненно, есть риск развития интраоперационного нарушения мозгового кровообращения в связи с пережатием общей сонной артерии и ее ветвей. Одной из главных задач анестезиологического обеспечения является защита головного мозга во время основного этапа операции, реализация которой осуществляется следующими мероприятиями: усилением кровотока по контрлатеральной ВС А за счет контролируемой системной артериальной гипертензии, контролем ретроградного артериального давления в ипсилатеральной ВСА дистальнее зажима, медикаментозной защитой мозга, краниоцебральной гипотермией, применением временного внутрипросветного шунта, позволяющего сохранить антеградный кровоток по оперируемой сонной артерии. Методика анестезиологического обеспечения основана на применении метода умеренной гипотермии (34-33С). В результате применения этого метода обеспечивается антигипоксический эффект защиты головного мозга. Данный метод применяется как частный вариант общей гипотермической защиты, разработанной в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ [54, 58, 61, 62], с локальной точкой приложения, способствующей максимальному охлаждению поверхностных структур головного мозга. В качестве базисного наркоза использовался фторотан 0,6 об. %. Потенцирование антигипоксического эффекта анестезии в период временного пережатия сонных артерий обеспечивалось введением тиопентала натрия 4-5 мг/кг. Охлаждение осуществлялось наложением на голову пациента шлема с мелко колотым льдом, в условиях тотальной миоплегии и гепаринизации. Продолжительность краниоцебральной гипотермии составила в среднем 123,8±18,3 мин и определялась в основном длительностью подготовительного и основного этапа операции, хирургической техникой. Однако, несмотря на все меры защиты головного мозга и профилактику материальной тромбоэмболии, сохраняется определенный процент периоперационных осложнений, связанных как с интраоперационными нарушениями мозгового кровообращения, так и с повреждениями черепно-мозговых нервов. При осуществлении реваскуляризации миокарда были применены два основных метода: наложение мамарокоронарного анастомоза и аортокоронарное аутовенозное шунтирование [14]. Основные этапы операции: 1) забор аутовенозных трансплантантов, 2) мобилизация внутренней грудной артерии, 3) канюляция восходящей аорты и полых вен, подключение ИК, 4) пережатие восходящей аорты с кардиоплегической остановкой сердца, 5) наложение мамрокоронарного анастомоза, 6) профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с восходящей аорты, 7) восстановление сердечной деятельности, 8) наложение проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов с пристеночно отжатой восходящей аортой, 9)отключение ИК, деканюляция, 10) ушивание грудины с дренированием полости перикарда. Внутреннюю грудную артерию (ВГА) выделяют на лоскуте или скелетизируют. В просвет ВГА вводят папаверин для профилактики сосудистого спазма. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30С). При выполнение реваскуляризации миокарда применяли разные виды кардиоплегических растворов: фармакохолодовая кардиоплегия охлажденным до 4С раствором «Святого Томаса», содержащим 15-25 мэкв/л К+, кровяная кардиоплегия, раствором кустодиола. Для наружного охлаждения сердца используют ледяную «крошку».
Похожие диссертации на Кардиологические аспекты хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий при асимптомном течении атеросклероза сонных артерий
