Введение к работе
Актуальность проблемы.
Церсброваскулярные болезни в 2000 г. составили 25,5% всех зарегистрированных случаев заболеваний системы кровообращения, среди впервые выявленных - 21,4% (Бокерия Л.А., Р.Г.Гудкова, 2001). По данным этих же авторов показатель смертности составляет 318,8 на 100 тыс. населения. В стационарах России от инсульта и транзиторной ишемии мозга в 2000 г. умерли 31335 больных (рост по сравнению с 1999 годом на 11,2%). Кроме того, от инсульта неуточненпой природы погибли еще 7009 больных (увеличение на 11,0%).
В структуре смертности населения промышленно-развитых стран мира нарушения мозгового кровообращения занимают третье место, уступая лишь инфаркту миокарда и онкологическим заболеваниям всех локализаций. От половины до двух третей всех ишемических инсультов связаны с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий. Влияние стенозирующих и окклюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнения. Их хирургическое лечение позволяет в значительной мере снизить риск развития инсульта, отсрочить прогрессированис атеросклеротического процесса, повысить качество жизни и сохранить трудоспособность Целесообразность хирургических вмешательств для профилактики ишемических инсультов доказана многими крупными многоцентровыми международными исследованиями. Патологическая извитость прецеребральных артерий также является достаточно распространенным, но мало известным заболеванием (Shifrin Е., Pauliukas Р. и соавт. 1990; Poulias G., Skouts В.,1996; Schenk P., Temmel A., 1996) и встречается у 40% лиц, причиной смерти которых явился инсульт (Верещагин Н.В., 1980). Большинство авторов выделяют ПИ, как самостоятельную причину ишемии головного мозга. В литературе имеются теоретические обоснования возможных механизмов нарушения мозгового кровообращения вследствие ПИ (Шмидт Е.В., 1976; Покровский А.В., 1979). Вместе с тем, не существует единого мнения о месте хирургического лечения при этом виде поражения артерий. В то время, как роль окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий в настоящее время точно установлена, выработаны критерии хирургического и консервативного лечения, попытки хирургической коррекции ПИ не подкреплены соответствующими доказательствами (Ворлоу Ч.П., 2000). Это отражается в относительно не высоком числе операций по поводу ПИ, в сравнении с хирургическими вмешательствами по поводу окклюзионных поражений в структуре хирургии брахиоцефальных артерий (Poulias G. и соавт. 1996; Van Damme Н. и соавт. 1996).
Цель исследования: Улучшить результаты диагностики и лечения патологической извитости прецеребральных артерий, являющейся причиной ишемии головного мозга.
Задачи исследования.
1.Определить патогенетическую роль патологической извитости прецеребральных артерий в развитии ишемических поражений головного мозга.
2. Установить степень негативного воздействия различных видов
патологической извитости прецеребральных артерий на состояние мозгового
кровообращения.
3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при
патологической извитости прецеребральных артерий.
4. Определить показания к хирургическому лечению больных с
патологической извитость прецеребральных артерий.
5. Оценить эффективность различных видов оперативных вмешательств
при патологической извитости прецеребральных артерий.
6. Разработать оптимальную хирургическую тактику при
множественных поражениях прецеребральных артерий.
7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и
консервативного методов лечения больных с патологической извитостью
прецеребральных артерий.
Научная новизна.
Различные варианты патологической извитости прецеребральных артерий имеют разную степень негативного воздействия на кровообращение головного мозга и клинические проявления цереброваскулярной недостаточности. Перегибы артерий имеют большее значение в клиническом течении цереброваскулярной болезни по сравнению с С- и S-образной извитостью, протекающей малосимптомно.
Определен оптимально информативный диагностический алгоритм при патологической извитости прецеребральных артерий, ведущую роль в котором имеют малоинвазивные методы ультразвуковой допплерографии и магнитнорезонансной томографии в сосудистом режиме. Достоверность и чувствительность рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной ангиографии сопоставимы.
Определены показания для хирургического лечения патологической извитости прецеребральных артерий. Доказано, что хирургическое лечение достоверно снижает риск развития инсульта и транзиторных ишемических атак по сравнению с медикаментозной терапией.
Установлено, что наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения наблюдаются у больных с клиническими проявлениями ишемии головного мозга в виде острых нарушений мозгового кровообращения и/или транзиторными ишемическими атаками при наличии перегибов артерий.
Впервые проведенное сравнение результатов хирургического и медикаментозного лечения больных показало преимущества хирургического лечения, которое обеспечивает сохранение трудоспособности, улучшает показатели неврологического статуса и качество жизни.
Практическая значимость исследования.
Показано, что патологическая извитость прецеребральных артерий приводит к развитию ишемии головного мозга. Степень вероятного развития острых нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак в большой степени зависит от вида патологической извитости. Наиболее симптомны поражения артерий, сопровождающиеся их перегибом.
Разработана оптимальная диагностическая программа для больных с патологической извитостью прецеребральных артерий. Установлены критерии гемодинамической значимости различных видов поражения артерий на основе ультразвуковой допплерографии. Доказана высокая информативность и определена семиотика ЯМР-ангиографии.
Разработаны показания к хирургическому лечению больных с патологической извитостью прецеребральных артерий. Обоснован выбор той или иной операции в зависимости от характера поражения артерий и анатомических особенностей бассейнов сонных и позвоночных артерий.
Доказана эффективность хирургического лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий, которая находится в прямой зависимости от рационального выбора метода и тактики операции.
Основные положения, вынесенные на защиту:
1 .Патологическая извитость прецеребральных артерий сопровождается (слинически значимыми нарушениями мозгового кровообращения, выраженность которых зависит от характера и локализации извитости. 2. Патологическая извитость прецеребральных артерий обусловливает неврологические нарушения , характерные для ишемической болезни головного мозга: острые нарушения мозгового кровообращения и транзиторные пшемические атаки. Наиболее часты и выражены эти изменения при перегибах ^kinking) артерий.
З.В диагностическом алгоритме при патологической извитости прецеребральных артерии наиболее предпочтительна магнитнорезонансная знгиография, не уступающая по информативности рентгеноконтрастиой шгиографии и отличающаяся малой инвазивностью. Ультразвуковая цопплерография имеет значение в дифференциальном диагнозе, t .Показания к оперативному лечению патологической извитости определяются видом поражения и выраженностью неврологических дефектов. Операция показана при перегибах артерий, сопровождающихся транзиторными яшемическими атаками и острыми нарушениями мозгового кровообращения. 5.При патологической извитости позвоночных артерий возможно выполнение цвух операций: при ее перегибах - операции Пауэрса, при выраженном
удлинении в первом сегменте - резекция артерии и транспозиция ее в культю тиреоцервикального ствола или а общую сошгую артерию. 6. При патологической извитости сонных артерий выбор операции обусловлен анатомическими особенностями бифуркации общей сонной артерии. При ипсилатеральной извитости внутренней сонной и позвоночной артерий целесообразно выполнение комбинированной операции - резекции внутренней сонной и позвоночной артерий с имплантацией последней в общую сонную артерию.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники
факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8), отделения сердечно-сосудистой хирургии городской больницы №26 Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко д. 2), отделения сосудистой хирургии городской больницы №2 Санкт-Петербурга (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 2).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и на курсе последипломного образования «Сердечнососудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8 ).
Апробация работы.
Положения и результаты исследования доложены и обсуждены на совместных заседаниях проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1998,2000); на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества Пирогова (1997); на конференциях «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997, 2000); на 11 Европейском конгрессе по ангиологии (Рим,1997); на Всероссийской конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); на 4 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на 2 Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога,1998); на 18 Всемирном конгрессе союза ангиологов (Токио, 1998); Материалы диссертации представлены в 13 публикациях.
Структура и объем диссертации.
