Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Хирургическая анатомия сонных артерий 8
1.2 Этиология и патогенез патологической извитости сонных артерий 10
1.3. Показания к операции при патологических деформациях внутренних сонных артерий 21
1.4. Хирургическое лечение патологической деформации внутренних сонных артерий 22
1.5. Эндоваскулярное лечение патологии сонных артерий 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Экспериментальные исследования 51
3.1. Топографоанатомическое исследование вариантов архитектоники внутренней сонной артерии 52
3.2. Визуализация потоков жидкости в модели сосуда при ультразвуковом сканировании 57
3.3. Состояние гидродинамики в зоне патологической извитости внутренних сонных артерий 60
3.3.1. Гидродинамика внутренней сонной артерии при ее перегибе под углом 90 до и после агентирования 61
3.3.2. Гидродинамика при S- образной извитости внутренней сонной артерии до и после агентирования 68
3.3.3. Гидродинамика при петлеобразной извитости внутренней сонной артерии до и после стентирования 74
Глава 4. Рекомендации по использованию стентирования при различных видах патологической извитости внутренней сонной артерии в эндоваскулярной хирургии 84
Заключение 90
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Хирургическая анатомия сонных артерий
- Топографоанатомическое исследование вариантов архитектоники внутренней сонной артерии
- Состояние гидродинамики в зоне патологической извитости внутренних сонных артерий
- Рекомендации по использованию стентирования при различных видах патологической извитости внутренней сонной артерии в эндоваскулярной хирургии
Введение к работе
Одной из наиболее важных проблем медицины является лечение нарушений; мозгового кровообращения. Это обусловлено большой* распространенностью поражений артерий, питающих головной* мозг, в структуре которых ведущее место занимают нарушения кровообращения ишемического характера.
Нарушение мозгового кровообращения: — одна из основных причин? смертности населения в-развитых странах [А.В. Покровский и др., 2004]. По данным Гематологического научного центра РАМН^ в России в настоящее время инсульт является- второй; наиболее распространеннош причинойі смертности: Ежегодно инсульт развивается у 450 тысяч: населения. 80% инсультов имеют ишемический генез и обусловлены наличием! атеросклеротической бляшки г в бифуркации; сонной артерии, а также обнаружением!патологической^извитости*внутренней*сонной артерии: [А.В? Покровский 2006г.]' Больные; со стенозирующими и окклюзирующимт поражениями афферентных артерий головного мозга всегда представляли? большой интерес для ангиохирургов* невропатологов и офтальмологов: Этог объясняется ростом числа заболеваний экстра- и интракраниальных артерий головного мозга, и неудовлетворенностью результатами лечения.. Статистические данные свидетельствуют о высокой степени инвалидизации и смертности больных с поражением внутренних сонных артерий [А.ВІ Покровскиш и др;, 2004]^ По распространенности ишемическая болезнь, головного;мозга соответствует ишемическойїболезни сердца и составляет около 36% в структуре сердечно-сосудистых заболеваний [А.В; Покровский» и др., 2004]! Среди разнообразных причин ишемических нарушений мозгового кровообращения особое место занимают патологические: извитости, перегибы и петли экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий. Частота таких поражений среди населения неизвестна, однако, по
данным П.О. Казанчян, (2005) и А.В1 Покровского, (2005) подобные аномалии (по результатам ангиографических исследований) встречаются, у 5% от общего числа обследуемых по причине острого нарушения мозгового кровообращения и у 24 % пациентов, которым ангиография выполнялась при наличии симптомов атеросклеротического поражения^ внутренних сонных артерий.
Варианты изменения длины и формы внутренних сонных артерий впервые описаны; (как случайные находки: при- аутопсии) еще в 1741г. Джованш Морганьи; но их клиническая значимость была доказана: лишь, во второй половине ХХ-го века [Б.В Петровский; 1970; Derrick. Ji, et al., 1965].
Патологическое удлинение внутренних сонных артерий может иметь три разновидности: извитость, или дегенеративные изменения* (артерию изгибаются и приобретают S-образную форму); перегибы (артерии перегибаются^ под острым; углом); петли; (перегибы артерий образуют кольцо). Причины возникновения таких изменений; до сих пор окончательно не выявлены, но большинство авторові [Э.М: Баркаускас, 1989; Memasic Leslie, 1987; Zanetti; 1997]; считает, что извитость,сонных артерий является результатом врожденных или приобретенных факторов.
Лечение поражений сонных артерий является одной из сложных проблем в ангиохирургии. В последнее время; в лечении сосудистых заболеваний, в том числе при поражении ветвей дуги аорты, помимо традиционных хирургических вмешательств все шире применяют эндоваскулярный (транскатетерный) метод, соответствующий всем? требованиям современной высокотехнологичной медицины [Б.А. Алекят и др. 2001]: Отсюда становится понятным интерес к новому методу лечения,, который, в ряде случаев; может являться альтернативой значительно более травматичной хирургической* операции; В настоящее время: в доступной литературе нами найдены единичные сообщения об эндоваскулярном методе коррекции патологической извитости внутренней сонной артерии. Однако, эти данные не полностью раскрывают возможности использования
эндовазальных методик при различных видах извитости внутренней сонной артерии, что требует дальнейшего всестороннего изучения вопроса.
В связи с вышеизложенным была сформулирована Цель исследования: Обосновать в эксперименте возможность и разработать технику стентирования внутренней сонной артерии при различных видах ее патологической извитости.
Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ исследования:
Описать хирургическую анатомию экстракраниальной части* внутренней сонной артерии в ходе экспериментального исследования и проанализировать изменения различных видов ее патологической извитости' в зависимости от поворотов головы.
Создать экспериментальные модели (in vitro и in vivo), позволяющие провести гидродинамическую оценку и визуализацию потоков жидкости при различных видах патологической извитости внутренней сонной артерии.
Разработать в эксперименте технику стентирования при разных видах патологической извитости внутренней сонной артерии.
Проанализировать анатомо-гидродинамические изменения при различных видах патологической, извитости внутренней' сонной артерии после стентирования* и оценить эффективность использования данного эндоваскулярного вмешательства.
5. Предложить рекомендации по использованию стентирования при различных видах, патологической извитости внутренней сонной артериив эндоваскулярной хирургии.
Научная новизна:
Впервые в экспериментальных топографоанатомических исследованиях предложено учитывать билатеральные изменения внутренней сонной артерии, влияющие на ее деформацию, в различных возрастных группах. Создан способ визуализации потоков жидкости с помощью ультрасонографии. Разработана экспериментальная модель для исследования гидродинамики в сосудах in vitro и in vivo. Модель впервые использована в
топографоанатомическом эксперименте по изучению различных видов патологической извитости внутренней сонной артерии.
Методика стентирования внутренней сонной артерии при различных видах ее патологической извитости на трупах с исследованием функциональных изменений, происходящих после эндоваскулярной коррекции данной патологии, не имеет полных аналогов. Впервые предложен дифференцированный подход в использовании стентирования при перегибе под углом 90, S-образной и петлеобразной извитости внутренней сонной артерии.
Практическая значимость:
На экспериментальном материале доказана возможность и разработана техника стентирования внутренней сонной артерии при различных видах ее патологической извитости. Использование эндоваскулярной методики при данной патологии позволяет улучшить функциональные результаты хирургической коррекции внутренней сонной артерии, упростить ее технику, снизить объем, длительность и травматичность оперативного вмешательства, повысить эффективность восстановления кровотока по внутренней сонной артерии. Методика расширяет диапазон операбельности больных с высокой степенью операционного риска.
Положения, выносимые на защиту:
1. Возможность измерения гидродинамики при разных формах
патологической извитости как in vitro, так и in vivo.
Любая патологическая извитость внутренней сонной артерии оказывает значительное гидродинамическое сопротивление току крови.
Проводить коррекцию извитостей внутренних сонных артерий путем стентирования.
4. Обосновать возможность стентирования для устранения
гидродинамического сопротивление при различных формах патологической
извитости внутренней сонной артерии.
5. Коррекция патологической извитости путем, стентирования менее
травматична по сравнению с известными способами и, расширяет показания к
хирургическому лечению данной категории больных..
Апробация работы:
По результатам работы опубликовано 8 печатных работ. Материалы доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии TQV Е|ПО РГМУ Росздрава с участием сотрудников отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» (2006-2007гг.), на XV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007г.). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ совместно с сотрудниками института хирургии им. А.В. Вишневского 28.11.2007г.
Хирургическая анатомия сонных артерий
Диагностика заболеваний внутренних сонных артерий, и хирургическая коррекция поражений этих сосудов, неразрывно связана со знанием особенностей анатомии мозгового кровообращения. Источниками кровоснабжения головного мозга являются внутренние сонные и позвоночные артерии, которые в области основания головного мозга анастомозируют между собой, образуя единую артериальную систему.
Сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены- и блуждающего нерва; спереди артерии (вне сосудистого ложа) проходит к передним мышцам шеи подъязычный нерв. Сосудисто-нервный пучок расположен в большой межфасциальной щели, которая отграничивается с медиальной стороны внутренностями шеи (трахея, пищевод), сзади - предпозвоночной фасцией и передней лестничной мышцей, латерально и спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Сосудисто-нервный пучок шеи проходит между листками четвертой фасции шеи (по Шевкуненко), образующими сосудистое влагалище, которое продолжается от верхнего края переднего средостения до основания черепа. В сосудистом влагалище расположены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и глубокие лимфатические узлы. Блуждающий нерв проходит в клетчатке сосудистого ложа между фасциальными влагалищами артерии и вены.
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) является самой крупной по диаметру ветвью общей сонной артерии и относится к сосудам мозга.
Внутреннюю сонную артерию принято делить на внечерепную (шейную) и внутричерепную части. Шейный отдел артерии почти на всем протяжении доступен для исследования и ветвей не дает. На пути к основанию черепа внутренняя сонная артерия проходит по наружной стороне глотки и кнутри от околоушной железы, которая прикрывает снаружи сосуд. Ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы артерия прикрыта передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Между артерией и мышцей расположены подъязычный нерв, затылочная артерия и лицевая вена.
Кверху артерия поднимается под покровом заднего края двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы и пересекается задней ушной артерией.
Далее артерия проходит под шиловидным отростком и подъязычно-глоточной мышцей, расположенной между этим сосудом и паращитовидными тельцами, к которым прилегает наружная сонная артерияг Различить внутреннюю и наружную сонные артерии в ране иногда представляет определенные трудности. Надо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает, кроме того, что занимает по отношению к наружной сонной заднелатеральное положение.
Длина шейного отдела внутренней сонной артерии взрослого человека в среднем составляет 10—11 см, внутри костной части — 4 — 5 см, кавернозной - 5 см, интрадуральной — около 1 см.
Внутренняя сонная артерия в области пирамиды височной кости входит в наружное сонное отверстие, проходит в сонном канале и через рваное отверстие попадет в полость черепа. На выходе из сонного канала внутренняя сонная артерия окружена пещеристой венозной пазухой. Здесь она делает S-образный изгиб (так называемый сифон), проходит через твердую мозговую оболочку в субдуральное пространство позади зрительного канала и латерально от зрительного нерва. При входе в субдуральное пространство внутренняя сонная артерия у внутреннего края переднего клиновидного отростка разделяется на две ветви: переднюю мозговую артерию и среднюю мозговую артерию [B.C. Маят и соавт., 1968]. \
В структуре цереброваскулярных заболеваний ведущее место занимают нарушения кровообращения по ишемическому типу [Н.Г. Аносов, B.C. Виленский 1978]. Ишемический инсульт приводит в 60% случаев к инвалидизации больных, принося огромный экономический ущерб. Стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% пациентов, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных [А.В. Покровский и соавт., 2005]. В-связи с этим, профилактика и лечение расстройств мозгового кровообращения является серьезной медицинской проблемой и имеет важное социально-экономическое значение, так, как темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных в возрасте от 30 до 50 лет [Б.Г Алекяни соавт., 2001г.]. Преимущественное место среди причин, приводящих к нарушениям мозгового кровообращения, занимает патологическая извитость сонных артерий [Г.И Кунцевич, А.В Покровский, 1987г], уступая лишь распространенности атеросклеротического поражения каротидных сосудов. По данным А.В. Покровского (2004) патологической извитостью - сонных артерий называют случаи удлинения общих и/или экстракраниальных порций внутренних сонных артерий с образованием изгибов, перегибов (так называемых септальных стенозов) и вплоть, до полных петель (может быть несколько) на 360. Изучение патологических деформаций брахиоцефальных ветвей аорты началось более ста лет назад, когда в литературе стали появляться сообщения об умерших больных, у которых при аутопсии выявлялись аномальные удлинения и извитости афферентных сосудов шеи, но их клиническая значимость была доказана лишь в начале XX века. Анатомическое изучения сонных артерий у трупов людей позволили установить распространенность их извитостей в различных возрастных группах [М.В. Салуяк-Савицкая, 1937; В.П. Еремеев, 1998; И.Я. Дейнека, 1940; J. Parkinson, 1939; G. Poly, J. Lucha, 1940]. Впервые связь между патологической деформацией сонных сосудов и ишемическим повреждением головного мозга отметил М. Riser (1957), который наблюдал у пациентки с приступами «каротидной недостаточности» прекращение этих приступов после выпрямления перегиба внутренней сонной артерии.
Исследования Е.В. Шмидта (1962) и Н.В. Верещагина (1972) показали, что у людей, умерших от острого нарушения мозгового кровообращения, патологические деформации внутренних сонных артерий были выявлены в 24,3% случаев. Так, при вскрытии детей, умерших, в том числе от острых нарушений мозгового кровообращения, патологические деформации внутренних сонных артерий, встретились в 14% случаев. [М. Салуюк-Савицкая, 1937; И.Я: Дейнека, 1940].
G внедрением Bt клиническую практику рентгеноконтрастной ангиографии и развитием неинвазивных методов исследования и, в. частности, ультразвуковых, способствующих абсолютно безопасному обследованию большого количества людей, был окончательно подтвержден факт довольно частой встречаемости патологических деформаций брахиоцефальных ветвей аорты. А.А. Дридж и И.К. Тыхметов (1995) провели скрининговое дуплексное сканирование у 207 пациентов- с различными проявлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности и выявили патологические деформации сонных артерий в 67,6%. случаев: СО. Дружинин, А.И. Костылев (1997) провели ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов у 549 пациентов: 311 мужчин (57%)и 238 женщин (43%), средний возраст 58,7 года. Деформация сонных артерий выявлена у 354 больных (64%), среди которых было 150 мужчин и; 204 женщины. Del Corso (1998), проведя аналогичное исследование, установил, что данная патология встречается у 58% обследованных. На меньшую распространенность указывает в своих исследованиях L. Pellegrino (1998). В этой работе с помощью скринингового дуплексного сканирования из, 1220 обследованных деформации сонных артерий были выявлены у 25;9%, причем мужчины составили 39,9%, а женщины - 60,1% от общего числа лиц, имеющих деформацию сонных артерий.
Топографоанатомическое исследование вариантов архитектоники внутренней сонной артерии
В ходе описания хирургической анатомии внутренней сонной артерии и определения уровня бифуркации установлено, что место разветвления общей сонной артерии в контрольной группе в среднем составляет 66,2±7,6 ниже наружной поверхности основания черепа. ( таб. 2.) Таблица 2. Уровень бифуркации общей сонной артерии в контрольной группе (п=30). V А (мм) М ±о 30 54-82 66,2 7,6 Примечание: V - число исследований; А - максимальные и минимальные встречаемые случаи; М - среднее значение; ± о - стандартное отклонение. Данные исследования уровня бифуркации общей сонной артерии, относящиеся к первой группе, представлены в таб. 3. Таблица 3. Уровень бифуркации общей сонной артерии в I группе исследования (п=17). V А (мм) М ±ст 17 62-76 63,7 5,9 Примечание: Здесь и далее обозначения показателей те же, что и в таб.2. Результаты исследования уровня бифуркации общей сонной артерии во второй группе представлены в таб. 4. Таблица 4. Уровень бифуркации общей сонной артерии во II группе исследования (п=23). V А (мм) М ±а 23 54-74 61,7 6,1 Данные исследования уровней бифуркации общей сонной артерии относящиеся к третьей группе представлены в таб. 5. Таблица 5. Уровень бифуркации общей сонной артерии в III группе исследования (п=23). V А (мм) М ±ст 12 54-69 58,5 4,5 При определении вышеописанных показателей, кроме расстояния от основания черепа до места бифуркации, за ориентир мы принимали также шейный отдел позвоночника. В контрольной группе установили, что место бифуркации общей сонной артерии колеблется в пределах II - V шейных позвонков. В подавляющем же большинстве случаев (23 из 30) оно располагалось в пределах тела III шейного позвонка и, сравнительно реже, выше и ниже этого уровня. В первой группе исследования бифуркация общей сонной артерии определялась на уровне III шейного позвонка (рис. 12). ж V щ ь. Л Рис. 12. Место бифуркации общей сонной артерии при извитости сосуда под углом 90. Во второй группе определили, что место бифуркации общей сонной артерии колеблется в пределах II и III шейного позвонка (рис. 13). Рис. 13. Место бифуркации общей сонной артерии при S-образная извитость сосуда. В третьей группе исследования бифуркации общей сонной артерии определялись на уровне II шейного позвонка.
Вышеуказанные исследования позволяет сделать заключение, что чем выраженнее патологическая извитость сосуда, тем ближе к основанию черепа располагается бифуркация общей сонной артерии, что создает определенные сложности для выполнения оперативных вмешательств (протезирование) при этой патологии.
Следующим этапом исследования было измерение длины внутренней сонной артерии во всех группах от начала бифуркации общей сонной артерии до основания черепа во всех группах.
В I группе у 10 трупов с извитостью сосуда справа при максимальном повороте головы вправо левая внутренняя сонная артерия удлинялась в среднем на 3,7±0,8 мм, тогда как с правой стороны, укорочения сосуда не происходило. Однако, с правой стороны отмечалось увеличение деформации внутренней сонной артерии и она приобретала более острый угол изгиба. При максимальном повороте головы влево происходило укорочение левой внутренней сонной артерии в среднем на 3,7±0,8 мм, тогда как с правой стороны изменения длины внутренней сонной артерии практически не наблюдалось. Однако при максимальном повороте головы влево у 7 трупов с извитостью сосуда слева наблюдалось удлинение внутренней сонной артерии с правой стороны, в среднем на 3,7±0,8 мм, а с левой стороны не происходило ее укорочения. Однако у левой внутренней сонной артерии деформация увеличивалась, и она приобретала более острый угол изгиба.
При максимальном повороте головы вправо у I группы происходило укорочение внутренней сонной артерии с правой стороны в среднем на 3,7±0,8" мм, а с левой - изменения длины внутренней сонной артерии практический не наблюдалось.
Во II группе у 15 трупов с извитостью сосуда справа при максимальном повороте головы вправо наблюдалось удлинение внутренней сонной артерии слева в среднем на 3,5±0,7 мм, а с правой стороны -укорочение составило в среднем на 2,8±0,9 мм. Здесь же происходит сближение изгибов. В этой же группе при максимальном повороте головы влево отмечено укорочение внутренней сонной артерии в среднем на 3,5±0,7мм. Справа внутренняя сонная артерия удлинялась в среднем на 2,8±0,91мм. Однако при максимальном повороте головы влево у 8 трупов с извитостью сосуда слева наблюдалось удлинение внутренней сонной артерии справа, в среднем на 3,5±0,7 мм, а с левой стороны - уменьшение ее длины в среднем на 2,8±0,9 мм. Здесь так же происходило сближение изгибов. При максимальном повороте головы вправо отмечено укорочение внутренней сонной артерии в среднем на 3,5±0,8мм, тогда как слева удлинение в среднем на 2,8±0,9 мм.
В III группе у 7 трупов с извитостью артерии справа при максимальном повороте головы вправо отмечалось удлинение внутренней сонной артерии слева в среднем на 3,0±0,9 мм, а с правой стороны она укорачивалась в среднем на 2,4±0,9 мм. При максимальном повороте головы влево, в этой же группе, происходило укорочение внутренней сонной артерии слева в среднем на 3,0±0,9 мм, а справа - удлинение в среднем на 2,4±0,9 мм. Однако при максимальном повороте головы влево у 5 трупов с извитостью сосуда слева удлинение внутренней сонной артерии составило справа в среднем на 3,0±0,9 мм, а с левой стороны укорачивалась в среднем на 2,4±0,9 мм. При максимальном повороте головы вправо, в этой же группе, происходило укорочение артерии справа в среднем на 3,0±0,9 мм, слева - удлинение в среднем на 2,4±0,9 мм.
На основании вышеизложенных результатов можно " сделать заключение, что поворот головы влияет как на изменения длины сосуда, так и на усугубление его деформации, что может привести к функциональным нарушениям кровообращения.
Визуализация потока ультразвуковым сканером с линейным датчиком дает возможность оценить возникновение турбулентности, завихрения и непрямого течения жидкости в изогнутом сосуде.
При проведении опытов с водой было установлено, что при падении струи в воду образуется большое количество разнокалиберных пузырей.
Скорость всплытия прямо пропорциональна квадрату радиуса пузыря (по данным Я.Е. Гегузина, 1985). Крупные пузыри всплывают быстро, а мелкие задерживаются в толще жидкости и могут распределяться по объему сосуда. Крупные пузыри всплывают к верхней границе исследуемого потока, отражают и рассеивают большое количество ультразвуковых волн и дают ультразвуковую тень, т.е. вносят помехи в картину визуализации потоков. Для визуализации лучше всего использовать мелкие пузыри диаметром на порядок меньше линейных размеров исследуемого объекта. Располагая заборное отверстие насоса ближе или дальше от падающей струи можно регулировать количество и калибр пузырей, попадающих в систему циркуляции.
Состояние гидродинамики в зоне патологической извитости внутренних сонных артерий
В разделе представлены результаты исследования состояния гидродинамики и объема циркулирующей жидкости до и после стентирования при разных формах патологической извитости внутренних сонных артерий. Показатели измеряли с помощью созданной модели, которая описана в главе «материалы и методы».
После полученных результатов исследования гидродинамических показателей в условиях in vitro экспериментальная модель была перенесена на трупный материал и включена в исследование со сравнительной оценкой гидродинамики до и после стентирования.
Всего было исследовано 15 нефиксированных трупов людей с различными формами патологической извитости внутренних сонных артерий.
Патологически извитые сосуды были разделены на три группы: в 1-ую группу вошли 6 сосудов, которые имели извитой ход под углом 90; во П-ую группу вошли S- образно извитые сосуды в числе 5-ти; в Ш-ю группу вошли 4 петлеобразно извитые сосуда.
Картина исследования гидродинамических показателей при перегибе внутренней сонной артерии под углом 90 показана на рисунках 17 и 18.
Количественно показатели гидродинамики при извитости внутренней сонной артерии под углом 90 представлены в таб. 12.
При анализе полученных данных отмечено, что в случае деформации участка сосуда происходит изменение разности давления и уменьшение объема циркулирующей жидкости при неизменной мощности насоса. Если при прямом ходе сосуда градиент давления был в среднем 0,9 ±0,1 мм рт. ст., а объем циркулирующей жидкости 280±8,7 мл/мин, то при перегибе под углом 90 градиент давления в среднем составил 15,3±0,9 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости - 220±9,2 мл/мин. Таблица 12. Гидродинамика при извитости внутренней сонной артерии под углом 90 (in vitro).
Порядковый Номер Градиент давления мм рт.ст. Объем жидкости(мл/мин.) СтепеньстенозапорадиусуR СтепеньстенозапоплощадиS Градиент давления интактной ВСА, мм рт.ст. Объемжидкости интактной ВСА, (мл/мин)
При оценке степени стеноза, который создает такое же сопротивление, что и перегиб артерии под углом 90, было установлено следующее. Градиенту давления и объему циркулирующей жидкости при таком перегибе соответствует стеноз 48,4±0,9% по диаметру или около 73,4±1,0% по площади просвета. Такие стенозы принято считать гемодинамически значимыми и их обнаружение может быть показанием к оперативному лечению.
После исследования гидродинамики (разность давления между проксимальными и дистальными участками сосуда и объем циркулирующей жидкости) при извитости внутренней сонной артерии под углом 90 in vitro, экспериментальная модель была перенесена на трупный материал для сравнительной оценки гидродинамики до и после стентирования.
Нами было исследовано 6 нефиксированных трупов больных в возрасте от 70 до 80 лет с патологической извитостью внутренней сонной артерии под углом 90.
Данные, представленные в таблице 13, сопоставимы с результатами, полученными при исследовании гидродинамических показателей внутренней сонной артерии при ее извитости под углом 90 in vitro.
Таким образом, как было уже отмечено, деформация сосуда под углом 90 соответствует стенозу 48,4±0,9% по диаметру или около 73,4±1,0% по площади сужения просвета. Такие стенозы принято считать гемодинамически значимыми и их наличие может быть показанием к оперативному лечению. Учитывая вышесказанное, становится очевидным проведение лечебных мероприятий, направленных на нормализацию потока крови через деформированный участок сосуда.
В связи с этим нами в эксперименте была выполнена коррекция длины внутренней сонной артерии эндоваскулярным методом по описанной выше методике. Во время введения проводника во внутреннюю сонную артерию при перегибе сосуда под углом 90 сопротивление прохождению проводника не наблюдалось. После этой манипуляции сосуд приобрел прямой вид на всем протяжении. Вслед за успешной дилатацией места перегиба сосуда вводили стент и раскрывали его на 3 см выше перегиба. После установки стента и удаления проводника отмечали выпрямление ранее извитого сосуда на всем протяжении (рис. 19, 20)
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при эндоваскулярном лечении (стентировании) патологической извитости внутренней сонной артерии под углом 90 происходит улучшение гидродинамических показателей (увеличение градиента давления и объема циркулирующей жидкости), что потенциально может предотвратить возникновение ишемического инсульта.
Далее проводили ультразвуковое исследование стентированных сосудов по методике, описанной в главе «материалы и методы». Результаты ультразвукового исследования сосудов в месте стояния стента представлены нарис. 21 а,б. у
Как видно на рисунке в просвете определяется стент, плотно прилежащий к стенкам сосуда. Стенка артерии не дифференцируется на слои.
Визуализируется фрагмент стента в виде гиперэхогенной структуры. Сосудистая стенка представлена утолщенной интимой. Слой media не дифференцируется.
Вслед за ультразвуковым исследованием проведена макро- и микроскопическая оценка сосудистой стенки в месте расположения стента. На макроскопической картине внутреннего слоя сосуда после стентирования наблюдались вдавлення от ячеек стента. Однако отслоения интимы не определялось (рис. 22).
После макроскопической оценки было выполнено гистологическое исследование материалов. Гистологическое исследование проводилось без фотографической регистрации и подтверждалось экспертным заключением гистологов (№№ протоколов 4568 - 4573).
Заключение из протоколов: Интима артерии несколько утолщена, в толще интимы определяется фиброзная бляшка с липидным ядром. Механических повреждений интимы не выявлено.
Рекомендации по использованию стентирования при различных видах патологической извитости внутренней сонной артерии в эндоваскулярной хирургии
Анализ анатомо-функциональных особенностей внутренних сонных артерий по данным экспериментального и ультразвукового исследования свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к тактике планирования эндоваскулярных вмешательств и технике стентирования при различных видах патологической извитости данного кровеносного сосуда.
По данным специальной литературы различными специалистами отмечены выраженные изменения гидродинамики в сосудах при их деформации. Визуализация потоков жидкости ультразвуковым сканированием в созданной нами модели сосуда также подтверждает гидродинамические изменения при непрямом ходе артерии. После резкого изгиба трубки по малому радиусу визуалируется появление нерегулярных течений и развитие турбулентности, что создает значительное гидродинамическое сопротивление току жидкости. При перегибе трубки определяется разность скоростей в областях, прилежащих к наружной и внутренней стенкам изгиба. Это определяет появление разности давлений между этими областями и, как следствие, - вторичных циркулярных течений.
При деформациях внутренней сонной артерии наблюдаются аналогичные ухудшения показателей гидродинамики, что было нами подтверждено в ходе экспериментального исследования при извитости сосуда под углом 90, S-образной и петлеобразной деформации. В ходе экспериментального исследования нами сопоставлены различные виды патологических извитостей со стенозами различных степеней внутренней сонной артерии. Перегибе артерии под углом 90 соответствует стенозу 48,4±0,9% по диаметру и/или около 73,4±1,0% по площади просвета, при S-образной извитости отмечается стеноз 55±1,2% по диаметру или 79±1,1% по площади суженного просвета. Было установлено, что при петлеобразной деформации сосуда сопоставимо со стенозом 60,4±1,1% по диаметру и около 84,3±0,9% по площади просвета. Такие стенозы считаются гемодинамически значимыми. Соответственно эти извитости приводят к нарушению кровоснабжения головного мозга. Это в свою очередь вынуждает хирургов использовать различные методики коррекции указанных изменений. Одним из этих способов лечения может являться стентирование.
Нами в ходе экспериментального исследования доказано, что стентирование не только корригирует патологическую извитость, но и улучшает гидродинамические показатели. Так, при коррекции данным эндоваскулярным методом извитости под углом 90, S-образной и петлеобразной деформации внутренней сонной артерии, происходит увеличение объема циркулирующей крови и уменьшение разности давления между проксимальным и дистальным участками сосуда.
Таким образом, как показали данные в эксперименте, стентирование может являться альтернативным малоинвазивным методом коррекции нарушений мозгового кровообращения при различных видах патологической извитости внутренней сонной артерии.
Как доказывают наши экспериментальные исследования, различные виды патологической извитости внутренней сонной артерии требуют дифференцированного подхода в применении этого эндоваскулярного метода. При установке стента необходимо учитывать длину деформированного участка сосуда.
Опытным путем нами установлено, что при извитости внутренней сонной артерии под углом 90 стент необходимо раскрывать на Зсм выше перегиба: Это позволяет полностью выпрямить, деформированный сосуд и скоррегировать при этом гидродинамику. Установка стента менее 3 см выше перегиба не полностью выпрямляет артерию и незначительно улучшает гидродинамику (рис.35). Рис. 35. Место установки с ген га при извитости сосуда под углом 90. не. 36. Место установки стента при S-образной извитости сосуда. При S-образной и петлеобразной извитости стент следует раскрывать максимально близко ко входу внутренней сонной артерии в основание черепа. Это обусловлено тем, что извитость имеет большую протяженность, чем перегиб и для полной ее коррекции стент должен быть установлен на большую длину внутренней сонной артерии. Однако необходимо учитывать длину деформированного участка сосуда и атеросклеротическое поражение сосуда, которое может привести к затруднению установки стента (рис. 36-37).
Для оценки эффективности стентирования внутренней сонной артерии при различных видах ее патологической извитости нами предложена экспериментальная модель, позволяющая оценить гидродинамику на секционном материале (разность давления между проксимальным и дистальным концами сосуда и объем циркулирующей жидкости) до и после эндоваскулярного вмешательства. Данная модель может быть применена в экспериментальных исследованиях различных методик стентирования деформаций внутренней сонной артерии в эндоваскулярной хирургии (рис. 38). Рис. 38. Модель для оценки гидродинамики до и после стентирования.
Для создания этой модели мы рекомендуем использовать роторный насос погружного типа, манометр градуированный в мм рт. ст. При этом жидкость следует нагнетать через приводящую трубку, которую нужно вводить в проксимальный участок внутренней сонной артерии в области бифуркации общей сонной артерии. Отводящую трубку необходимо фиксировать к дистальному отделу внутренней сонной артерии (у ее входа в основание черепа) через ротовую полость. Для проведения трубки, нужно перфорировать диафрагму рта острым путем по внутреннему краю І-ІІ коренных зубов, контролируя прокол указательным пальцем со стороны основания черепа. Свободный конец этой трубки следует опустить в ёмкость с реополиглюкином в которой находится насос, подсоединенный к приводящей трубке. При выходе из отводящей трубки необходимо создавать сопротивление путем сужения ее просвета. Одновременно следует измерять объем жидкости, циркулирующей в системе за одну минуту, используя емкость градуированную в мл., предварительно опустив в нее дистальный конец отводящей трубки.
Данная модель позволяет оценить условия располоэюения стента в различных участках патологически извитого сосуда и гидродинамические изменения, происходящие при этом. Заключение
Одной из наиболее важных проблем медицины является лечение нарушений мозгового кровообращения. Ишемическая болезнь мозга по распространенности сопоставима с ишемической болезнью сердца и составляет около 36% в структуре сердечно-сосудистых заболеваний [А.В. Покровский и др., 2004]. Статистические данные свидетельствуют о высокой степени инвалидизации и смертности больных с поражением артерий дуги аорты. Это объясняется ростом числа заболеваний сосудов, кровоснабжающих головной мозг, и неудовлетворенностью результатами их лечения. [Б.Г. Алекян и др., 2001].
Среди разнообразных причин ишемических нарушений мозгового кровообращения особое место занимают патологические извитости, перегибы и петли экстракраниальных отделов сонных артерий [П.О. Казанчян и др. 2005].
