Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
37
ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика оперированных больных 37
Методы инструментального обследования оперированных больных 40
Методы хирургического лечения 46
Методы оценки ближайших и отдаленных результатов 49
Методы статистической обработки полученных результатов 51
ГЛАВА 3 ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ
СЕРДЦЕ У ПАЦИЕНТОВ С МНОГОСОСУДИСТЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 53
3.1. Клинические, ангиографические и интраоперационные показания к
операции коронарного шунтирования на работающем сердце у
пациентов с многососудистым поражением коронарных
артерий 53
3.2. Хирургическая тактика и техника проведения операций
множественного коронарного шунтирования без искусственного
кровообращения у пациентов с многососудистым поражением
коронарных артерий 65
Тактика проведения операций коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий 65
Технические аспекты проведения операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий 70
з 3.3. Анализ причин перехода на искусственное кровообращение при выполнении коронарного шунтирования на работающем сердце у
больных с многососудистым поражением коронарных артерий 87
Глава 4 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА
РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ И В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МНОГО СОСУДИСТЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 91
4.1. Непосредственные результаты операций коронарного
шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного
кровообращения 91
Сравнительный анализ проходимости шунтов после реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения 94
Отдаленные результаты операций коронарного шунтирования на
работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 121
ПРИЛОЖЕНИЕ 149
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ABC - активированное время свертывания.
АГ - артериальная гипертония.
АД - артериальное давление.
АИК - аппарат искусственного кровообращения.
АКШ - аортокоронарное шунтирование.
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрапульсация.
ВГА — внутренняя грудная артерия.
ВСА - внутренняя сонная артерия.
ВТК — ветвь тупого края.
ДА - диагональная артерия.
ДН - дыхательная недостаточность.
ЗНА - задняя нисходящая артерия.
ИБС - ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
ИК - искусственное кровообращение.
ИМ - инфаркт миокарда.
КА - коронарная артерия.
КАГ - коронарная ангиография.
КП - кардиоплегия.
КФК - креатинфосфокиназа.
КШ - коронарное шунтирование.
ЛА - лучевая артерия.
ЛВГ - левая вентрикулография.
ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия
ЛЖ - левый желудочек.
ЛЖА - левожелудочковая артерия.
ЛКА - левая коронарная артерия.
МИРМ - малоинвазивная реваскуляризация миокарда.
МКШ - маммаро-коронарное шунтирование.
НК - недостаточность кровообращения.
НС - нестабильная стенокардия.
ОА - огибающая артерия.
ОИМ - острый инфаркт миокарда.
ОКС - острый коронарный синдром.
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
ОСН - острая сердечная недостаточность.
ПВГА - правая внутренняя грудная артерия
ПЖ - правый желудочек.
ПКА - правая коронарная артерия.
ПНА - передняя нисходящая артерия.
СД - сахарный диабет.
ТФН — толерантность к физической нагрузке.
ФВ - фракция выброса.
ФК - функциональный класс.
ФП - фибрилляция предсердий
ХОБЛ - хронические обструктивные заболевания легких.
ХПН - хроническая почечная недостаточность.
ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
ЦВД - центральное венозное давление.
ЧСС - число сердечных сокращений.
ЭАЭ - эндартерэктомия.
ЭКГ - электрокардиограмма.
ЭхоКГ - эхокардиография.
CCS - Canadian Cardiovascular Society (Канадская сердечно-сосудистая ассоциация).
NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).
Введение к работе
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), внедренная в клиническую практику в 60-х годах XX века, к концу столетия стала не только самой распространенной в кардиохирургии, но и наиболее эффективной и изученной в отношении улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больных, снижения риска развития возможных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС). На основании проведенных многочисленных исследований были разработаны показания, сформулированы основные принципы и подходы к оперативному лечению пациентов с ИБС [Бокерия Л. А. и др., 2005; Шнейдер Ю. А. и др., 2005; Favoloro R. G. et al., 1970; Nathoe H. M. et al., 2003].
Настоящая потребность этих операций в России составляет около 1000 на 1 миллион населения в год, из которых выполняется не более 3% (Бокерия Л.А. и др., 2002).
В последнее десятилетие в России, наряду с продолжающимся ростом числа операций коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК), получили широкое распространение такие методы лечения ИБС, как малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) и КШ на работающем сердце без ИК [Белов Ю. В., 1998; Бокерия Л. А. и др., 2001; Жбанов И. В. и др., 2006; Акчурин Р. С. и др., 2007].
Интерес кардиохирургов к реваскуляризации миокарда без ИК обоснован стремлением к дальнейшему снижению частоты периоперационных осложнений на фоне расширения показаний к оперативному лечению пациентов высокого риска: находящихся в пожилом возрасте, имеющих выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка (ЛЖ),
7 страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями [Жбанов И. В. и др., 2005; Казанчян П. О. и др., 2006; Al-Ruzzeh S. et al, 2003; Jensen В. О. et al., 2006]. В этой связи исключение системной воспалительной реакции, неизбежно сопровождающей применение ИК и его возможных осложнений, является потенциально весомым резервом улучшения результатов хирургического лечения больных ИБС [Шевченко О. П. и др., 2004; Ломиворотов В. В. и др., 2006; Ascione R. et al., 2000; Matsuzaki К. et al., 2005].
Преимущества реваскуляризации миокарда без ИК позволяют многим авторам рассматривать эту операцию в качестве предпочтительного хирургического вмешательства в целом, а ряду больных рекомендовать ее как операцию выбора [Жбанов И. В. и др., 2006; Bainbridge D. et al., 2005; Sellke F. W. et al., 2005]. К этой категории относят пациентов с повышенным риском АКШ в условиях ИК, обусловленным мультифокальным атеросклерозом с поражением сосудов головного мозга, расстройствами системы гемостаза, хроническими обструктивными болезнями . легких (ХОБЛ), хронической почечной недостаточностью (ХПН) [Руденко А. В. и др., 2004; Молочков А. В. и др., 2006; Al-Ruzzeh S. et al., 2006; Laubriet A. et al., 2007]. Некоторые хирурги видят преимущества выполнения операции без ИК при остром коронарном синдроме (ОКС) и повторной реваскуляризации миокарда [Жбанов И. В. и др., 2004; Mohr R. et al., 1999; Bouchot О. et al., 2007].
Очевидные изменения тактики хирургического лечения больных ИБС привели к тому, что сегодня доля операций без ИК постоянно растет, во многих кардиохирургических клиниках она составляет до 50% всех операций КШ, а ряд хирургов сообщают о возможности отказа от ИК почти у всех оперируемых пациентов [Мерзляков В. Ю. и др., 2006; Sergeant P. et al., 2004; Ward Н. В. et al., 2004].
Широкое внедрение новых и постоянное развитие традиционных методов реваскуляризации миокарда ставят хирурга перед весьма сложным выбором оптимальной хирургической тактики у каждого конкретного больного
8 [Шнейдер Ю. А. и др., 2004; Жбанов И. В. и др., 2005; Raja S. G. et al., 2004; Rukosujev A. et al., 2006]. Нередко КШ в условиях ИК и на работающем сердце рассматривают как альтернативные друг другу вмешательства, в определении показаний к каждому из них превалирует субъективный подход. Ряд хирургов стремится выполнять каждое АКШ без ИК, другие специалисты крайне осторожно относятся к таким операциям. Объективизация показаний к каждому из методов реваскуляризации миокарда, разработка оптимальной тактики и техники операций является актуальной проблемой современной коронарной хирургии. В силу этого необходимость представленного исследования не вызывает сомнений.
Цель работы - определить объективные. возможности выполнения реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения при многососудистом поражении коронарных артерий и изучить его результаты.
Задачи исследования
Определить ангиографические и интраоперационные критерии возможности выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.
Выявить факторы, влияющие на безопасность и эффективность проведения операций коронарного шунтирования на работающем сердце, у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
Разработать условия выполнения, тактику и технику коронарного шунтирования без искусственного кровообращения при многососудистом поражении коронарных артерий.
4. Оценить результаты реваскуляризации миокарда и проходимость шунтов на работающем сердце в сравнении с операциями, проводимыми в
9 условиях искусственного кровообращения у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.
Научная новизна исследования
Определены клинические, ангиографические и интраоперационные критерии возможности выполнения операции коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
Разработаны оптимальные условия проведения операций коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, позволяющие достигать полной реваскуляризации миокарда при высоком уровне безопасности и качества анастомозов.
Впервые показана возможность широкого использования при операциях без искусственного кровообращения полной артериальной реваскуляризации, секвенциального и композитного шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий.
На большом клиническом материале проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце с оценкой проходимости шунтов в послеоперационном периоде по данным ангиографии, свидетельствующие о высокой эффективности коронарного шунтирования без искусственного кровообращения.
Практическая значимость работы
Разработаны клинические, ангиографические и интраоперационные показания к проведению операции коронарного шунтирования на работающем сердце.
Предложены оптимальные условия, основные принципы и технические особенности выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце, которые позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения.
Представленная хирургическая методика реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет существенно снизить финансовые затраты на операции вследствие исключения использования дополнительных вакуумных систем для экспозиции сердца.
Представлены преимущества метода реваскуляризации миокарда на работающем сердце, заключающиеся в исключении негативного влияния искусственного кровообращения на организм больного для улучшения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Практическая значимость исследования заключается в возможности внедрения в широкую хирургическую практику операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце.
Положения, выносимые на защиту
1. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце является
эффективным и относительно безопасным методом хирургического лечения
ишемической болезни сердца у широкого круга больных с многососудистым
поражением коронарных артерий.
2. Безопасность и оптимальные условия выполнения операций коронарного
шунтирования без искусственного кровообращения достигаются поддержанием
стабильной гемодинамики при отсутствии ишемии миокарда, нормотермией,
соблюдением антикоагулянтного режима, определенной последовательностью
этапов операции, использованием специальных приемов и приспособлений и
достаточным опытом операционной бригады.
3. Методика коронарного шунтирования на работающем сердце позволяет
достигать полной реваскуляризации миокарда, использовать аутоартериальное,
секвенциальное и композитное шунтирование.
4. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения у
пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий обеспечивает
по сравнению с традиционными вмешательствами лучшие непосредственные и
отдаленные результаты и хорошее функционирование шунтов.
