Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Исторические аспекты развития коронарной хирургии 13
1.2. Искусственное кровообращение как фактор риска развития осложнений при реваскуляризации миокарда 19
1.3. Коронарная хирургия на работающем сердце 22
1.4 Использование правой внутренней грудной артерии: эволюция метода 25
1.5. Современное состояние проблемы и перспективы развития хирургической реваскуляризации миокарда 29
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 52
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характеристика дооперационных параметров 53
3.2. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов 61
3.3. Сравнение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце 76
3.4, Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием Y-образных шунтов и секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения 84
Клиническое наблюдение № 1 96
Клиническое наблюдение № 2 104
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список использованной литературы
- Искусственное кровообращение как фактор риска развития осложнений при реваскуляризации миокарда
- Использование правой внутренней грудной артерии: эволюция метода
- Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов
- Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием Y-образных шунтов и секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти в современном мире. Коронарное шунтирование - один из основных методов лечения этого заболевания и наиболее распространенная операция в кардиохирургии (Бураковский В.И.. 1989; Шабалкин Б.В., 1999). Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В и соавт. 2000). Хорошие отдалённые результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии (ВГА) in situ для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), в то время как продолжалось использование аутовенозных шунтов в других коронарных бассейнах. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ улучшило
отдаленную выживаемость, снизило частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимость в повторных операциях (Жбанов И.В. 1999).
В последние годы в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования аутоартериальных графтов для коронарного шунтирования (Шнейдер Ю.А., 2001). В настоящее время маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является «золотым стандартом» коронарного шунтирования. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА - правую ВГА, лучевую артерию или вену (Бокерия Л.А. и соавт. 2007; Цыгельников С.А. 2009).
На сегодняшний день бимаммарное шунтирование используется крайне редко. Так по данным Lytle B.W. и соавторов, в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА, а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%. По данным Л.А. Бокерия, в России в 2006 году бимаммарное шунтирование применяется лишь в 5% случаев. Немногие из хирургов используют вторую ВГА, поскольку использование обеих ВГА увеличивает техническую сложность и длительность операций. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе. Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной или адекватной реваскуляризацией миокарда (Белов Ю.В. 1987).
С начала 1970-х появились первые сообщения об использовании двух ВГА. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе (Бокерия Л.А. и соавт. 2006, Lytle В. et al. 1999).
Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения АКШ обеспечивается полной и адекватной реваскуляризацией миокарда (Bell M.R. et al. 1992, Kleisli T. et al. 2005, Sabik J.F. et al. 2004).
В настоящее время с помощью лВГА реваскуляризируется не только бассейн ПМЖВ, но и бассейны других коронарных артерий. Использование ВГА позволяет хирургу избегать манипуляций на аорте, соответственно уменьшается риск таких периоперационных осложнений, как инсульт.
В последние годы интерес к операциям без использования искусственного кровообращения возрастает, что связано с возможностью избежать негативных последствий ИК и проявления системной и кардиальной ишемии (Ascione R. et al. 2000, Matsuura К. et al. 2004). Хотя техническое усложнение и возможное ухудшение ангиографических результатов заставляет хирургов воздерживаться у пациентов с многососудистым поражением от аутоартериальных реваскуляризаций на работающем сердце.
Таким образом, несмотря на наличие крупных исследований, посвященных использованию композитных шунтов, а также материалов, посвященных различным аспектам использования бимаммарного шунтирования in situ и в виде свободных графтов, их применению в зарубежной и отечественной медицине все еще уделено недостаточно внимания.
Цель исследования:
Изучить результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
-
Оценить техническую возможность и клиническую эффективность операций множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.
-
Провести сравнительный анализ результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и операций билатерального маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.
-
Провести сравнительный анализ результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
-
Сравнить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде при использовании множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце с использованием Y-образных графтов и in situ.
Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования с использованием Y-образных графтов на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Проведен анализ частоты осложнений и технических особенностей множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения.
Практическая значимость:
Описан российский опыт лечения ишемической болезни сердца методом проведения операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Анализ полученных результатов позволил расширить показания для отбора больных для операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце, определить частоту интра- и послеоперационные осложнений у этой группы больных.
Внедрение результатов исследования
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику отделения кардиохирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Множественное маммарокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения - воспроизводимая техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов.
-
Использование композитной и секвенциальной техники увеличивает количество дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с билатеральным маммарокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения.
-
Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда вне зависимости от топической локализации целевых коронарных артерий.
Личное участие
Ведущая роль в выборе направления исследования принадлежит автору. Автором проводился отбор соответствующих теме исследование пациентов, самостоятельное выполнение или ассистирование на операциях
множественного маммарокоронарного шунтирования.
Клиническое обследование больных, интерпретация данных специальных методов обследования, анализ течения послеоперационного периода, выявление, лечение и профилактика осложнений связанных с применяемой методикой оперативного лечения проведены автором лично.
Основные методы проводимых исследований освоены автором в полном объеме и большинство из них выполнялись им лично.
Обсуждение полученных результатов в научных публикациях и докладах, внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение - также явилось личным вкладом автора.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены и доложены на:
-
XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2012;
-
IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2012, Москва.
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, протокол № 4 от 04 сентября 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в изданиях, включённых в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Структура и объем диссертационного исследования
Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 12 фотографий, 9 рисунков и диаграмм. Список литературы состоит из 187 источников (44 на русском языке, 143 на английском языке).
Искусственное кровообращение как фактор риска развития осложнений при реваскуляризации миокарда
Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение, ИК) - метод хирургического пособия, обеспечивающий оптимальный уровень кровообращения и обменных процессов в организме больного или в изолированном органе донора с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК). АИК предназначен для временного замещения функции сердца и лёгких. В англоязычной литературе он называется «heart and lung machine». 2 сентября 1952 г. J. Lewis впервые выполнил ушивание дефекта межпредсердной перегородки в условиях гипотермии.
6 мая 1953 г, - John Gibbon успешно сделал аналогичную операцию, применив ИК с роликовым насосом. Таким образом, 1952 год является годом рождения хирургии «сухого» сердца (так называемая окклюзия притока, пережатие полых вен), а 1953 г. - годом рождения хирургии «открытого» сердца (операции с ИК). В 1957 г. - А. А. Вишневский осуществил первую в СССР операцию на «сухом» сердце (Gott V.L., 2005).
Как показывает опыт и наблюдения ученых разных стран, остановка сердца и подключение к аппарату искусственного кровообращения не безразличны для организма: химические структуры искусственных сосудов способствуют разрушению клеток крови, происходит микроэмболия в головной мозг, почки, печень, другие органы (Lederman R.J., Breuer А.С, Hansom M.R. et al., 1982; Blauth C.L., Arnold J.V., Schulenberg W, et al.,1988; Buder J., Rocker G., Westaby S., 1993; Wippennann J., 2005).
По данным А.Г. Яворовского (2008) ИК вызывает легочную дисфункцию, выражающуюся в снижении градиента альвеолярно-артериальной оксигенации, увеличении внутрилегочного шунтирования и снижении легочного комплаенса. Это является фактором риска развития респираторного дистресс-синдрома (acquired respiratory distress syndrome -ARDS), который после ИК встречается в 0,5 - 1,7 % наблюдений и сопровождается смертностью от 68,4 до 91,6%.
Системный воспалительный ответ на РІК в сочетании с непульсирующим кровотоком, синдром гомологичной крови, гипоперфузией почек и гипотермией вызывает нарушение со стороны почек (Butler J., Rocker G., WestabyS., 1993).
Одно из наиболее грозных осложнений ИК - повреждение головного мозга. Неблагоприятный церебральный исход после ИК встречается примерно в 6% случаев, из которых 20% умирает (Nussmeier N.A., Miao Y., Roach G.W, et al., 2010). У 6% пациентов, оперированных с ИК, наблюдается поражение центральной нервной системы в виде острого нарушения мозгового кровообращения или диффузных повреждений мозга, причем частота поражения коррелирует с увеличением продолжительности ИК. Причиной острого нарушения мозгового кровообращения являются атеросклеротические изменения восходящего отдела аорты и связанные с ними интраоперационные атероэмболии в процессе канюляции и пережатия аорты или разрушение атеросклеротической бляшки струей крови из аортальной канюли. У 3% больных, оперированных с ИК, наблюдаются диффузные повреждения центральной нервной системы, сопровождающиеся дезориентацией или обратимым снижением интеллекта (Breuer А.С, Furlan A.J., Hanson M.R., 1983; Blauth C.L., Arnold J.V., Schulenberg W.E., et al., 1988; Calafiore A.M., Mauro M.D., Teodori G. et al., 2002).
Применение ИК имеет определенные недостатки в виде необходимости длительного (до 24-х часов) ведения больных в реанимации и удлинения сроков пребывания в стационаре. Необходимость послеоперационной ИВЛ и удлинение времени выздоровления больного часто обусловлены не размерами хирургического доступа, а инвазивностью самого ИК. Это своего рода плата за возможность внедрения и широкое распространение метода прямой реваскуляризации коронарных артерий у больных ИБС (Мерзляков В.Ю., 2009).
Применение гемодилюции при искусственном кровообращении нередко требует переливания крови, что также можно отнести к неблагоприятным факторам ИК (Бураковский В.И., 1989; Бокерия Л.А., 2001; Хубулава Г.Г., Журавлев В.П., Бирюков и др., 2009).
На сегодня, основными операциями реваскуляризации миокарда являются АКШ в условиях ИК, малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ), стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР). В последние годы в мире до 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняют на работающем сердце (Мерзляков В.Ю., 2009; Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г. и др., 2010).
Несмотря на значительный клинический опыт, накопленный в этой области медицины, метод искусственного кровообращения остается не безопасным, что объясняется сложностью проблемы, включающей технические, физиологические, хирургические и деонтологические аспекты (Евтушенко С.А., 2009).
Использование правой внутренней грудной артерии: эволюция метода
Абдуллаев А. А. в 2007 году для определения области применения секвенциального и композитного шунтирования провел анализ непосредственных результатов оперативного лечения 80 пациентов, определил показания для применения секвенциальных и композитных шунтов. Показано, что применение секвенциальных и композитных шунтов не приводит к увеличению числа осложнений по сравнению со стандартными операциями коронарного шунтирования. Операции выполняли с искусственным кровообращением и на работающем сердце.
Проанализировав результаты 102 операций множественного аутоартериального шунтирования, Абовян А. А. (2008) доказал лучшую проходимость аутоартериальных шунтов, определил основные факторы обусловливающие несостоятельность аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов на госпитальном этапе, показал возможность выполнения адекватной реваскуляризации всех «симптом-зависимых» коронарных артерий у больных ИБС.
Казарян А.В. (2007) провел анализ результатов 55 операций бимаммарного шунтирования, определил показания для отбора больных на операцию с применением маммарных кондуитов, рассмотрел различные технические варианты использования ВГА, выявлены факторы риска интра-и послеопрационных осложнений. Установлено, что применение маммарных кондуитов, при соблюдении должных предосторожностей, характеризуется малым количеством осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Полученные в ходе исследования данные позволяют оценить роль и место обеих ВГА в операциях коронарного шунтирования.
Как показало исследование, проведенное Цыгельниковым С.А. (2009), при правильном выборе показаний, бимаммарное шунтирование не является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны, включая больных инсулиннезависимым диабетом. В ходе исследования установлено, что использование двух внутренних грудных артерий снижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, не фатального инфаркта миокарда и летальности, обусловленной сердечными причинами) по сравнению с использованием только одной артерии, и этот эффект бимаммарного шунтирования начинает отмечаться спустя 5 лет после операции. Исследование показало, что максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные сроки отмечается при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов. В ходе проведения исследования оценены различные технические варианты использования внутренней грудной артерии и установлены факторы, влияющие на ее проходимость. Изучена эффективность операций коронарного шунтирования в зависимости от степени реваскуляризации. Проведенная работа показала, что примерно половина пациентов, которым выполняли плановую операцию прямой реваскуляризации миокарда, имели анатомо-функциональные условия для использования двух внутренних грудных артерий.
На основании изучения факторов риска осложнений со стороны медиастинальной раны при использовании двух внутренних грудных артерий были уточнены оптимальные показания к применению бимаммарного шунтирования. Оказалось, что при равных условиях бимаммарное шунтирование увеличивает потенциальный риск необходимости продленной ИВЛ по сравнению с использованием одной ВГА. Это позволило акцентировать внимание на ряде технических аспектов исполнения бимаммарного шунтирования для предупреждения данного осложнения.
Были установлены факторы, влияющие на функциональное состояние различных вариантов шунтов из внутренней грудной артерии. Проведенное в работе изучение коронарограмм и результатов шунтографии в отдаленные сроки установило, что наиболее типичным местом сужения шунтов являлись дистальные анастомозы, стенозы которых успешно можно устранять эндоваскулярным методом, при крайне низкой частоте осложнений.
Среди хирургов, использующих бимаммарное шунтирование, нет единого мнения, как использовать правую ВГА: in situ или свободным трансплантатом, какую конфигурацию использования обеих ВГА предпочесть в той или иной ситуации. Кроме того, некоторые аспекты, касающиеся сложных вариантов использования двух ВГА (Y- образного и секвенциального шунтирования) остаются изученными недостаточно точно.
Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов
Содержание холестерина и липопротеидов в 1 группе не выходят за пределы «нормальных» значений. Согласно последним рекомендациям Всеросийского Научного Общества Кардиологов РФ, при наличии атеросклероза, следует придерживаться других целевых значений -холестерин не более 4,5 ммоль/л, ЛПНП не более 2,5 ммоль/л. В 1 группе пациентов имеется умеренное повышение содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности. Пациенты во 2 и 3 группах имели значительное повышение уровня содержания холестерина и ЛПНП. Отсутствие выраженной дислипидемии в группах и её относительно небольшую распространенность можно объяснить тем, что пациенты перед госпитализацией для оперативного лечения получали адекватную терапию статинами в течение длительного времени.
По результатам полученным в ходе выполнения суточного мониторирования ЭКГ наиболее часто встречались желудочковые аритмии, в основном представленные желудочковой экстрасистолиеи различных градаций, другие нарушения ритма и проводимости зарегистрированы в меньшей степени (таб. 7).
Наиболее часто регистрировали следующие нарушениями ритма: желудочковая экстрасистолия низких градаций и наджелудочковая экстрасистолия. Желудочковые нарушения ритма сердца (экстрасистолия III-V градации по Лауну) встречалась чаще в 1 группе больных. Фибрилляция предсердий была зарегистрирована в 19,5% случаев в 1 группе, в 16,2% - во 2 группе и 25% случаев в 3 группе пациентов. Во всех случаях предоперационной аритмии пациентам проводили профилактическую антиаритмическую медикаментозную терапию кордароном или сотагексалом.
У большинства обследованных пациентов отмечено множественное поражение коронарных артерий, в том числе поражение основного ствола левой коронарной артерии. Анализ характера и распространенности коронарного атеросклероза представлен с учетом предстоящего вмешательства.
Количество пациентов с трехсосудистым коронарным составило 63,41% в первой группе, 43,24% во второй и 62,5 % в третьей группе. Поражение ствола ЛКА выявлено у 19,51% больных первой группы, 32,43% второй группы и в 20% случаев среди больных третьей группы.
Коронарные артерии с гемодинамически значимым сужением мы условно распределили по поверхностям сердца относительно хирургического доступа. Передняя поверхность бассейн ПМЖВ и ее ветвей, промежуточная артерия (a. intermedia), проксимальная часть ПКА, задняя поверхность - ветви ОВ, диафрагмальная поверхность - в основном ветви ПКА, в некоторых случаях при левом или сбалансированном типе кровоснабжения сердца - терминальные ветви ОВ.
Значимое различие распределения поражения по поверхностям сердца в исследуемых группах наблюдалось только по диафрагмальной поверхности.
Операции преимущественно выполнялись в плановом порядке, экстренные вмешательства составили 14,63% (6/41) в 1 группе, 13,51% (5/37) во 2 группе и 5% (2/40) в 3 группе. Конверсия операции на работающем сердце к ИК была у двух пациентов в группе 1, одного в группе 2 и была следствием невозможности стабилизации гемодинамики при доступе к коронарным артериям на боковой стенке левого желудочка (таб. 8).
Операции выполняли по стандартной методике. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию, после чего выделяли ВГА, далее - основной этап, который выполняли с искусственным кровообращением или на работающем сердце.
Срединную стернотомию делали точно по центру грудины, что достигалось определением анатомических ориентиров - яремной вырезки вверху и серединой расстояния между местами прикрепления нижних ребер к телу грудины, и мечевидным отростком. Разрез точно по центру позволяет минимизировать нарушение кровоснабжения грудины, что особенно важно при операции коронарного шунтирования с использованием обеих ВГА. Распиливание грудины осуществляли электрической пилой (AESCULAP, Germany). Для остановки кровотечения из губчатого вещества грудины использовали костный воск (BoneWax, Ethicon) в минимальных количествах. Выделение внутренней грудной артерии.
При выделении лВГА, левую половину грудины отводили вверх и влево с помощью специального ретрактора (AESCULAP, Германия). Выделение пВГА осуществляли аналогичным способом, фото 1, 2.
Фотография Фото 1. Левая внутренняя грудная артерия мобилизована от бифуркации в дистальном направлении, проксимально до уровня верхнего края подключичной вены. ЛПВ - левая плечеголовная вена.
При выделении ВГА придерживались техники скелетизированного забора - без фасции и сопутствующих вен. Это обусловлено необходимостью получения максимальной длины кондуита, которая для лВГА составила 20,5 ± 2,3, а для ПВГА - 20,7±2,6 см.
Мобилизацию артерии начинали в III-IV межреберном промежутке, где она покрыта тонкой внутригрудной фасцией, доступна осмотру и пальпации. ВГА выделяли от подключичной вены (с обязательным отсечением 1-ой межреберной артерии) в проксимальном направлении и до бифуркации в дистальном, где она разделяется на a.musculophrenica и a.epigastrica superior.
При выделении ВГА вместе с бифуркацией, следует учитывать тот факт, что оставление функционирующей бифуркации между а. musculophrenica и a. epigastrica superior, улучшает кровоснабжение дистальной трети грудины.
В нашей работе мы старались избегать ситуаций, в которых сохранялись функционирующие ветви ВГА, хотя сообщения о неадекватном кровотоке в маммарокоронарном шунте, связанным со сбросом крови в сохраненные ветви ВГА противоречивы (Gaudino М., Serriccho М., Glieca F. etal., 1998).
Порядок очередности выделения проксимальной и дистальной части оставался на усмотрение хирурга. Гемостаз осуществляли с помощью электрокоагулятора (ValleyLab, USA). Гемостатические клипсы (Pilling, USA) использовали редко. Особую осторожность соблюдали при мобилизации артерии в области подключичной вены, где есть риск повреждения диафрагмального нерва, вены и грудного лимфатического протока.
Заканчивали подготовку ВГА гидравлической дилатацией. Через 1-2-минуты после внутривенного введения 5000 ЕД гепарина на 5 мм проксимальнее бифуркации ВГА накладывали гемостатический клип и отсекали. В срез ВГА, проксимально пережатой мягким зажимом DeBackey (AESCULAP, Germany), вводили раствор папаверина (1мл в 30 мл NaCl 0,9%) с помощью шприца с ограничением давления до 100 мм.рт.ст. Следующим этапом оценивали гемостаз и проводили визуальный контроль для выявления возможных дефектов кондуита (травма, отслоение интимы, гематомы). На короткое время снимали зажим DeBackey и вводили 3-5 мл раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации, наличии удовлетворительного свободного кровотока и качественном гемостазе клипировали дистальный конец ВГА, см. фото 3. Внутреннюю грудную артерию накрывали салфеткой, пропитанной раствором папаверина, с целью профилактики ее спазма и сохраняли в ней до микрохирургического этапа операции.
Правую внутреннюю грудную артерию, в случае использования в качестве свободного кондуита, обрабатывали аналогичным образом, с той лишь разницей, что по завершению накладывали гемостатическии клип проксимально, ВГА отсекали, после чего помещали в раствор папаверина.
Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием Y-образных шунтов и секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
Госпитальной летальности не было ни в одной группе. У одного пациента из 1 группы развился периоперационный инфаркт миокарда, во 2 и 3 группе - очаговых повреждений миокарда зарегистрировано не было. В раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения рестерногомия была выполнена у одного пациента из 2 группы и одного пациента из 3 группы. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода во всех группах пациентов была пароксизмальная форма мерцательной аритмии -12,20% в 1 группе, 10,81% - во 2 группе и 25% в 3 группе пациентов.
У одного пациента из 3 группы развилась острая сердечная недостаточность потребовавшая применения механических средств поддержки кровообращения (ВАБК) на протяжении 2 суток после операции.
Таких послеоперационных осложнений как: острая почечная и дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность требующая механических средств поддержки кровообращения (ВАБК, лево- и правожелудочковый обход), неврологические нарушения, сепсис, медиастенит, в 1 и 2 группе пациентов отмечено не было.
Преимущества скелетизированного выделения ВГА заключаются в большем кровотоке по сравнению с ВГА на лоскуте (Wendler О., Tscholl D., Huang Q. et al., 1999), что позволяет выполнить маммарокоронарное шунтирование любого бассейна. Дополнительным плюсом скелетизированого выделения, также является и тот факт, что при этом нарушения коллатерального кровоснабжения грудины мене выражены, что может привести к снижению частоты инфекционных осложнений (Parish М.А., Asai Т., Grossi Е. et al., 1992; Ariyaratnam P., Bland M, Loubani M, 2010). Использование бимаммарного шунтирования по методике in sito может оказаться предпочтительнее с точки зрения двойного источника кровоснабжения, что может привести к улучшению отдаленных результатов операции, но не всегда позволяет достичь полной реваскуляризации при множественном поражении. Использование техники композитного Y-образного шунтирования и/или секвенциального анастомозирования позволяет выполнить реваскуляризации системы ЛКА, так и системы ПКА (Lytle B.W., 2000).
Создание Y-образных композитных маммарокоронарных шунтов подразумевает рост скорости кровотока в проксимальном отделе ВГА (Royse A.F., Royse C.F., Groves K.L. et al., 1999). В некоторых случаях этого увеличения скорости кровотока может не хватать, что приведёт к гипоперфузии миокарда, проявляющейся снижением сердечного выброса, сердечной недостаточностью (Loop F.D., Thomas J.D., 1993).
В нашем исследовании не было отмечено проявлений гипоперфузии у пациентов из 1 и 2 групп и вероятно, было следствием применения методики операции на работающем сердце, что предупреждало развитие интраоперационной ишемии миокарда, также как методики атравматического выделения ВГА, и фармакологической профилактики спазма ВГА.
Операции множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения - воспроизводимая техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов. Использование композитной и секвенциальной техники увеличивает количество дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с билатеральным маммарокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения.
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос послеоперационных осложнений. Распространенное мнение о сахарном диабете (СД), как о факторе риска развития медиастинита у пациентов с бимаммарным шунтированием нашим исследованием не подтверждается. Среди наших пациентов, пациенты, страдающие сахарным диабетом, составили 38,14%, однако ни одного случая медиастинита мы не наблюдали. Возможной причиной отсутствия медиастинита и других раневых осложнений при бимамарном шунтировании в группе больных СД, особенно в сочетании с женским полом и ожирением, является скелетизированное выделение ВГА, которое является более щадящим с точки зрения нарушения кровоснабжения грудины (Tewari P., Aggarval S.K., 1996; Matsa М., Paz Y., Gurevitch J. et al., 2001).
В нашем исследовании у 15(12,71%) пациентов были данные за наличие тяжёлой бронхиальной обструкции на фоне длительного курения, что потребовало более тщательной предоперационной подготовки (небулайзерная терапия с бронхолитическими и гормональными препаратами).
Дыхательной недостаточности потребовавшей повторной интубации трахеи, неинвазивной ИВЛ или пролонгированной ИВЛ в послеоперационном периоде в нашем исследовании не встречалось. По мнению ряда авторов, при бимаммарном шунтировании, к дыхательной недостаточности может приводить увеличение времени операции, другие исследователи полагают, что на формирование дыхательной дисфункции оказывает влияние боль в области послеоперационной раны, особенно после установки дренажей в обе плевральные полости. В нашем исследовании мы старались не нарушать целостность плевральных полостей при выделении ВГА и манипуляциях с сердцем, что, как показано в мировой литературе не только снижает болезненность ран и уменьшает потребность в наркотических анальгетиках, но и снижет количество «спонтанных» послеоперационных пневмотораксов, ателектазов и экссудативного плеврита.
Похожие диссертации на Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения
-
