Введение к работе
Актуальность проблемы
Искусственное кровообращение (ИК) является одним из наиболее значимых достижений хирургии середины 50-х г. XX-ого века. Начиная с 1954 года, когда Gibbon H. и соавт. (1954) доложили о первом успешном применении искусственного кровообращения в клинике при ушивании дефекта межжелудочковой перегородки, количество выполняемых операций с его использованием постоянно возрастает. В настоящее время в мире выполняется более 2000 операций с искусственным кровообращением ежесуточно (Бунятян А.А. и др., 2005). Это коррекция врождённых и приобретенных пороков сердца, аортокоронарное шунтирование, трансплантация сердца и комплекса сердце-легкие, операции на магистральных сосудах (Максименко В.Б. и др., 2007).
Успешное развитие хирургии открытого сердца теснейшим образом связано с достижениями в области перфузионных технологий. ИК является вынужденной высокоинвазивной процедурой, вызывающей ряд негативных последствий. Повреждения различной степени встречаются у всех пациентов, подвергающихся искусственному кровообращению, и чем дольше продолжается перфузия, тем более серьезные случаются осложнения. Задачей для перфузиолога является минимизация побочных эффектов и быстрейшее возвращение основных параметров гомеостаза пациента к нормальному физиологическому состоянию.
Выбор режима перфузии оказывает большое влияние на течение перфузии и послеоперационного периода, возможности появления таких послеоперационных осложнений, как сердечная слабость, возникновение аритмий, постперфузионной сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности, респираторных расстройств, коагулопатий. Одним из факторов, оказывающих существенное влияние на течение перфузии и послеоперационного периода, является выбор пульсирующего или непульсирующего режима перфузии. Ряд авторов не видят преимуществ пульсирующего режима (Локшин Л.С. и др., 1998). Некоторые напротив, считают проведение искусственного кровообращения в режиме пульсирующего потока необходимым (Меньшугин И.Н. и др., 1998). Отмечается заинтересованность в дальнейшем научном изучении данной научной проблемы и выработки конкретных практических рекомендаций.
Цель исследования
Оптимизация искусственного кровообращения с использованием пульсирующего режима перфузии при операциях аортокоронарного шунтирования.
Задачи исследования
-
Изучить влияние пульсирующего и непульсирующего режимов перфузии при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях стандартного анестезиологического пособия на основные показатели гомеостаза в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.
-
Определить информативность различных методов оценки адекватности различных режимов перфузии при аортокоронарном шунтировании в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.
-
Выработать на основании полученных данных оптимальный режим проведения перфузии при операциях аортокоронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые изучено влияние пульсирующего потока, создаваемого штатным роликовым насосом аппарата ИК без использования специальных устройств (помпа или контрапульсатор) на течение ИК при операциях аортокоронарного шунтирования.
Впервые использован щадящий вариант создания пульсовой волны при пульсирующем режиме ИК с сохранением базового (непульсирующего) потока в объеме 15–20% от должных величин и амплитудой пульсовой волны, не достигающей максимальных значений.
Впервые определено более благоприятное влияние пульсирующего режима перфузии по сравнению с ламинарным потоком на больных в раннем послеоперационном периоде при сопоставлении биохимических, гемокоагуляционных параметров и результатов клинического анализа крови.
Впервые доказана диагностическая эффективность транскутанного способа определения газов крови во время анестезиологического пособия и различных режимов перфузии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования уточнили характер влияния пульсирующего и непульсирующего режимов искусственного кровообращения на основные показатели гомеостаза при операциях аортокоронарного шунтирования. Это позволило рекомендовать
пульсирующий режим искусственного кровообращения, как более оптимальный по влиянию на функцию внутренних органов человека в интраоперационном и послеоперационном периодах с ранним переводом из реанимационного отделения и последующей выпиской из стационара.
Использование транскутанного монитора ускоряет регистрацию изменений газового состава крови (практически непрерывно) и способствует удешевлению их определения при стандартизации мониторинга проведения ИК.
Положения, выносимые на защиту
Пульсирующий режим ИК оказывает более благоприятное воздействие на микроциркуляцию, периферический кислородный баланс, способствует сохранению периферического сосудистого тонуса оперируемого пациента.
Использование пульсирующего режима ИК при операциях аортокоронарного шунтирования позволяет проводить более ранний перевод из отделения реанимации в профильное хирургическое отделение, а в дальнейшем осуществлять выписку из стационара.
Использование пульсирующего режима ИК способствует раннему восстановлению функции печени, почек, снижению системного воспалительного ответа больных, после выполнения хирургической реваскуляризации миокарда.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования.
Автор лично участвовал в предоперационной подготовке, проведении анестезиологического пособия, искусственного крово-обращения и послеоперационном ведении исследуемых больных. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.
Внедрение результатов исследования.
Полученные в процессе выполнения работы практические рекомендации используются при выполнении кардиохирургических вмешательств в клиниках госпитальной хирургии № 1, факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий; в учебном процессе курса анестезиологии и реаниматологии ФПО кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых в ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (2007), образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов в Москве (2007), 520-ом заседании НПО анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2008), международном симпозиуме «Защита миокарда: молекулярные, патофизиологические и клинические аспекты» (2008), съезде анестезиологов и реаниматологов РФ (2008).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 отечественных и 80 иностранных источников. Работа изложена на 110 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")