Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Проблема хирургического лечения больных ибс пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 11

1.1. Возрастные патофизиологические предпосылки развития ИБС 11

1.2. Клинические особенности ИБС у лиц пожилого и старческого возраста. 19

1.3. Нарушения обмена веществ и сопутствующая патология у лиц старших возрастных групп 23

1.3.1. Метаболический синдром у больных пожилого и старческого возраста 23

1.3.2. Синдром полиморбидности у больных пожилого и старческого возраста. 27

1.4. Особенности диагностики ИБС у больных пожилого и старческого возраста 30

1.5. Ангиографическая характеристика коронарного русла у больных ИБС в возрастном аспекте 36

1.6. Хирургическое лечение больных ИБС старших возрастных групп .381.6.1. Критерии отбора на АКШ 39

1.6.2. Факторы хирургического риска у больных ИБС пожилого и старческого возраста 40

1.6.3. Осложнения ближайшего и отдаленного этапов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста 42

1.6.4. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста 45

ГЛАВА II Клиническая характеристика больных и методы исследования 48

2.1. Клиническая характеристика больных 48

2.2. Методы исследования. 56

2.3. Статистическая обработка материала 62

ГЛАВА III Пооперационная клинико-функциональная характеристика больных ибс пожилого и старческого возраста 63

3.1 Особенности клинического течения ИБС у больных пожилого и старческого возраста 63

3.2. Синдром полиморбидности и метаболический синдром у кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста 71

3.2.1. Синдром полиморбидности у больных ИБС пожилого и старческого возраста 71

3.2.2. Метаболический синдром у больных ИБС пожилого и старческого возраста 73

3.3. Оценка основных показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС пожилого и старческого возраста 75

3.4 Ангиографическая характеристика коронарного русла у больных ИБС пожилого и старческого возраста 86

3.5. Кардиореспираторные резервы, физическая работоспособность и функция внешнего дыхания у больных ИБС пожилого и старческого возраста 90

3.5.1. Кардиореспираторная система и физическая работоспособность у больных ИБС пожилого и старческого возраста 90

3.5.2. Функция внешнего дыхания у больных ИБС пожилого и старческого возраста 98

ГЛАВА IV Результаты хирургического лечения больных ибс пожилого и старческого возраста 104

4.1 Оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с позиций факторов риска 104

4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста 111

4.3. Физическая работоспособность и резервы кардиреспираторной системы в

отдаленные сроки после операции КШ у больных пожилого возраста 116

ГЛАВА V Морфологические изменения миокарда и коронарных артерий у кардиохирургических больных ибс пожилого и старческого возраста (по данным аутопсии) 123

Заключение 135

Выводы 146

Практические рекомендации 148

Список литературы 150

• Нарушения обмена веществ и сопутствующая патология у лиц старших возрастных групп
• Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста
• Синдром полиморбидности и метаболический синдром у кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста
• Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Согласно данным Демографического отдела ООН во всем мире за последние 50 лет более чем в 3 раза увеличилось население старше 60 лет, пожилого и старческого возраста, среди которых особенно много больных с ИБС кардиохирургического профиля (World Health, 1995). Несмотря на достижения современной кардиологии ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти у больных старших возрастных групп, в 4 раза превышающая смертность у лиц с данной патологией до 60 лет (Gurwitz 1991, Graves 1992, Gillum 2001, Гасилин, Сидоренко 1987, Чеботарев 1990, Гафаров и др. 2000). Не вызывает сомнения, что пожилые больные и больные старческого возраста относятся к категории повышенного хирургического риска (Tsai, Не G.W., 1994). В то же время, накопленный опыт коронарной хирургии у этой категории больных свидетельствует о том, что по тяжести исходного клинического состояния старшие возрастные группы неоднородны и степень хирургического риска у них различная (Kaul Т.К. 1995, Kuzki 1996, Christenson 1997). Это обусловлено различной выраженностью поражения коронарных артерий, дисфункции левого желудочка и клапанного аппарата, различными резервами адаптации, что в совокупности и определяет исход оперативного вмешательства и отдаленные результаты. Однако к настоящему времени для данной возрастной категории недостаточно полно изучены факторы хирургического риска, а также немногочисленны сведения относительно непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных пожилого и старческого возраста, выделение факторов хирургического риска у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста на дооперационном этапе обследования.

2. Оценить состояние коронарного русла у больных ИБС пожилого и старческого возраста (по данным коронарографии).

3. Дать оценку состоянию сократительной способности миокарда левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС старше 60 лет.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС старше 60 лет, выделить факторы хирургического риска.

5. Оценить клиническую эффективность коронарного шунтирования и физическую работоспособность в отдаленные сроки после операции у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

6. Проанализировать структурные изменения миокарда и коронарных артерий у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от характера основной патологии (по данным аутопсии).

7. Изучить морфологические характеристики сосудов, используемых в качестве шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены новые данные об особенностях клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста. Преобладающей клинической формой ИБС является стабильная стенокардия высокого функционального класса на фоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. Характерной особенностью для этой

категории больных явилась высокая распространенность синдрома полиморбидности и метаболического синдрома, показана их взаимосвязь с клиникой.

2. Проведен анализ данных коронарографии у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что в этой группе больных преобладает трехсосудистое и многоуровневое поражение коронарных артерий, отмечена хорошая развитость коллатералей.

3. Дана оценка состоянию сократительной способности миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста до операции коронарного шунтирования. Показано, что подавляющее большинство больных исходно имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противоишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения. Выделены факторы хирургического риска: низкая фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

5. Оценена клиническая эффективность коронарного шунтирования и динамика физической работоспособности в отдаленные сроки наблюдения. Показано, что свободными от инфаркта миокарда за наблюдаемый период наблюдения (до 5 лет) были 96% оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста, а подавляющее большинство оперированных пациентов повысили кардиореспираторные резервы.

6. Проведен анализ результатов гистологического и морфометрического исследования сердца и сосудов при паталогоанатомическом исследовании

кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено достоверное увеличение массы сердца и структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом. 7. Дана оценка морфологической характеристике сосудов, используемых при коронарном шунтировании. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста имеются выраженные морфологические изменения аутовен в виде флебосклероза, гипертрофии средней оболочки вен, изменений vasa vasorum, а также атеросклеротические изменения внутренней грудной артерии.

Практическая значимость

В результате исследования показаны клинико-функциональные и ангиографические особенности ИБС у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет на дооперационном этапе выявлять факторы, повышающие риск развития осложнений после коронарного шунтирования и влиять на исход оперативного вмешательства. Это позволит оптимизировать отбор на реваскуляризацию миокарда, улучшить результаты оперативного вмешательства у наиболее тяжелой категории больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Положения выносимые на защиту

1. Особенностью клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста является несоответствие тяжести клинической картины заболевания и выраженности поражения коронарных сосудов, стертость или атипичность болевого синдрома. Отягощает течение основного заболевания синдром полиморбидности.

2. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения ИБС у 94% больных.

Неблагоприятно влияют на непосредственный результат операции: снижение фракции выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

3. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет в 73% улучшить клиническое состояние и физическую работоспособность в сроки до 5 лет. Снижение эффективности коронарного шунтирования в отдаленные сроки после операции ассоциируется с дисфункцией аутовенозных шунтов.

4. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изменений vasa vasorum. Внутренние грудные артерии у данной возрастной категории в 67% случаев исходно морфологически изменены атеросклеротическим процессом.

Нарушения обмена веществ и сопутствующая патология у лиц старших возрастных групп

Начиная с 70-х годов прошлого столетия были получены результаты эпидемиологических исследований, которые свидетельствовали о значительном повышении риска развития и прогрессирования атеросклероза при наличии у пациента нескольких факторов риска. В 1987 году G. Reaven предложил выделить отдельный клинический синдром, обозначенный им как «синдром X», при котором такие факторы, как инсулиновая резистентность, артериальная гипертензия и дислипидемия оказывают чрезвычайно сильный атерогенный эффект (Reaven G.M., 1988). Наиболее выраженное влияние на атерогенез, вероятно, оказывает инсулиновая резистентность, влияющая на метаболизм в сосудистой стенке (Fagan T.S., Deedwania Р.С, 1998). Последнее послужило основанием для появления термина «метаболический синдром».

Интерес к проблеме метаболического синдрома существенно возрос, начиная с середины 90-х годов, когда стало ясно, что он имеет очень большое распространение и его влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в развитых странах. Количество лиц с ожирением и, соответственно, имеющих в той или иной степени выраженности инсулиновую резистентность, в различных странах варьирует от 15% до 28% (Gray S.M., Fabsitz R.R., Cowan L.D., Lee E.T., Howard B.V., Savage P.J., 1998). Появлению инсулиновой резистентности способствуют факторы внешней среды, наследственность, этническая и расовая принадлежность, низкая физическая активность, особенности питания, снижение уровня эстрогенов крови у женщин в период менопаузы, сердечная недостаточность и ряд других факторов (Reaven G.M., 1988).

В настоящее время метаболический синдром рассматривается как патологический процесс, оказывающий сильное влияние на развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса, но не имеющий четких и стандартизированных диагностических критериев. Предложены как минимум четыре концепции диагностических критериев метаболического синдрома (Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998; American Diabetes Association, 2002) (см. табл. 1). В настоящее время большинство авторов выделяет шесть компонентов, входящих в состав метаболического синдрома и связанных с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальная форма ожирения (увеличение ОТ) дислипидемия ( ТГ, ХС-ЛВП) повышение артериального давления (НТГ, СД, сахара крови) инсулиновая резистентность и/или НТГ (НТГ, СД, f сахара крови) высокая активность сосудистого воспаления (ТС-реактивного белка) предрасположенность к тромбозам ( ингибитора активатора плазминогена 1-го типа и фибриногена). Такие факторы, как пожилой возраст, гормональные изменения оказывают влияние на особенности течения метаболического синдрома. Увеличение возраста оказывает влияние на все звенья патогенеза, что позволяет объяснить высокую распространенность метаболического синдрома среди пожилых лиц (Lindblad U, Langer R.D., Wingard D.L., Thomas R.G., Barretconnor E.L., 2001). 1.3.2. Синдром полиморбидности у больных пожилого и старческого возраста

Полиморбидность (мультиморбидность, множественность заболеваний у одного человека) - одна из самых сложных проблем, с которой сталкиваются врачи при работе с больными, в том числе с ИБС, пожилого и старческого возраста. Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую картину, характер, течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса. Естественно, что с возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний. Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст. Пожилой и старческий возраст - это период клинических проявлений комплекса заболеваний.

Исследования, проведенные Лабезником Л.Б., Дроздовым В.Н. (2000г.) не выявили достоверной разницы в количестве болезней у одного пациента в возрасте от 60 до 85 лет, но отмечено достоверное снижение числа заболеваний у больных старше 85 лет. Эти наблюдения позволили сделать два вывода: первый - полиморбидность сформировывается как правило уже к 60-летнему, т.е. пожилому возрасту, второй - у лиц, доживших до старческого возраста, т.е. у 85-летних и старше, общее количество заболеваний достоверно меньше, чем в более молодых возрастных категориях.

При анализе семиотики составляющих полиморбидность заболеваний применительно к возрасту и полу были выявлены следующие закономерности.

Ряд заболеваний встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой: ИБС, дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, катаракта, язвенная болезнь желудка, инсулиннезависимый сахарный диабет, болезни сосудов нижних конечностей, анемия, миеломная болезнь. Достоверно чаще у женщин наблюдаются: остеопороз, ХОЗЛ, цистит и желчно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь, остеоартроз. Нозологические формы: цирроз печени, колиты и геморрой, онкологические заболевания достоверно чаще диагностируются у мужчин.

У мужчин в различных возрастных категориях достоверно не изменяется частота ИБС и ХОЗЛ. С возрастом увеличивается частота больных с остеоартрозом, дисциркуляторной энцефалопатией катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Частота встречаемости инсулиннезависимого сахарного диабета, гипертонической болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, цирроза печени и хронического колита с возрастом достоверно уменьшается.

Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста

Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни пожилых пациентов ИБС, несмотря на тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы и неотложность хирургического лечения (Jones E.L., Weintraub W.S., Craver J.M., Guyton R.A., Cohen C.L., 1991). Операция обеспечивает пятилетнюю выживаемость таких больных, которая сопоставима с аналогичным показателем в общей популяции соответствующего возраста, пола (Kallis P., Unsworth-White J., Munsch С, 1993; Tsai Т.Р., Nessim S., Kass R.M, 1991; Cane M.E., Chen C, Bailey B.M., et. al., 1995). Отдаленную выживаемость пожилых лиц ограничивает курение, ФП до операции, болезнь периферических сосудов и нарушение функции почек (низкий клиренс креатинина). Вероятность неблагоприятных функциональных исходов возрастает при наличии артериальной гипертензии, цереброваскулярной недостаточности и нарушении функции почек (Boucher J.M., Dupras A., Jutras N., Page V., LeLorier J., Gagnon R.M., 1997). Анализ отдаленных результатов КШ у пациентов старше 80 лет, выполненный Peterson с соавторами по данным базы Medicare (Peterson E.D., Cowper Р.А., Jollis J.G., et al., 1995), продемонстрировал сопоставимость долгосрочной выживаемости в этой группе и в общей популяции данного возраста. По сравнению с больными моложе 70 лет, отмечено значительное достоверное увеличение продолжительности госпитализации (21,4 и 14,3 дней соответственно), трехлетней смертности (28,8% и 18,1% соответственно) и стоимости лечения в стационаре. При сравнении 80-месячной выживаемости (учитывая госпитальную смертность), в слоях населения, сопоставимых по полу, возрасту, аналогичные данные (32,8% и 37,6%) получены и другими авторами. Эти результаты позволяют сделать вывод, что пожилой возраст не должен рассматриваться, как самостоятельное противопоказание к проведению хирургического лечения ИБС - операции КШ, поскольку благоприятное влияние операции на прогноз превосходит операционный риск (Cane М.Е., Chen С, Bailey В.М., et al., 1995; Peterson E.D., Cowper P.A., Jollis J.G., et al., 1995; Katz N.M., Harman R.L.J Hopkins R.A., Wallace R.B., 1995).

Несмотря на более длительное пребывание в стационаре, физиологическое, психологическое и социальное восстановление пожилых пациентов через 6 недель после вмешательства практически не отличается от процесса выздоровления более молодых больных (Artinian N.T., Duggan С, Miller P., 1993). Возраст 70 лет и старше является независимым фактором риска мозгового инсульта после КШ, увеличивающим госпитальную летальность, время пребывания в стационаре, а также отдаленную смертность (Rao V., Christakis G.T., Weisel R.D., et al., 1995).

Таким образом, если возраст пациента, которому предполагается проведение КШ, превышает 60 лет, риск смерти и осложнений возрастает пропорционально возрасту, степени дисфункции ЛЖ, выраженности поражения коронарных артерий и наличию сопутствующей патологии. Эта закономерность реализуется независимо от того, является ли операция экстренной или повторной. Тем не менее, для подавляющего большинства таких пациентов КШ позволяет добиться функционального выздоровления и продолжительного улучшения качества жизни. Возраст не следует считать противопоказанием для КШ, если имеются основания для предположения, что долговременная польза превосходит риск процедуры (Stahle Е., Bergstrom R., Holmberg L., Nystrom S.O., Hansson H.E., 1991; Edwards F.H., Taylor A.J., Thompson L., et al., 1991; Saw H.S, 1990; Pasic M, Turina M., Turina M., 1997). Однако к настоящему времени недостаточно полно изучены факторы хирургического риска в данной возрастной категории, непосредственные и отдаленные результаты операции КШ. Это определило цель нашего исследования.

Синдром полиморбидности и метаболический синдром у кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста

Полиморбидность - одна из самых сложных проблем у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает жизненный прогноз (Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н.).

Для выявления наиболее значимой сопутствующей патологии с позиции хирургического риска нами были обследованы 124 кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста. Практически у всех больных - 100 (81%) выявлена сопутствующая патология, носящая множественный характер.

Основным заболеванием у данной группы больных были различные формы ИБС. Но в 21,8% случаях атеросклероз носил системный характер.

Атеросклероз с мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов встречался у 27 (21,8%) больных. При этом: поражение брахиоцефальных сосудов - у 15 (12,1%) больных, сосудов нижних конечностей - 8 (6,5%), сосудов почек - 4 (3,2%).

Значительная часть больных страдала гипертонической болезнью 2 ст. (классификация, предложенная комитетом ВОЗ в 1978г.) - у 89 (71,8%) больных.

С большей частотой встречается дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии - 11 (8,9%о) и 33 (26,6%) соответственно. Со стороны прогностически важных заболеваний желудочно-кишечного тракта следует выделить язвенную болезнью желудка и 12 перстной кишки, которой страдали 19 (15,3%), у 17 (13,7%) был атрофический гастрит.

Эндокринная патология в исследуемой группе выглядела следующим образом: сахарный диабет - у 17 (13,7%), нарушение толерантности к глюкозе - у 4 (3,2%) больных.

У лиц мужского пола часто встречалась патология со стороны мочеполовой системы: аденома предстательной железы - 24 (19,4%), 7 (5,6%) пациентам ранее была выполнена операция аденомэктомия.

В таблице 16 представлена клинико-функциональная характеристика больных.

Таким образом, больные старше 60 лет помимо основного заболевания имеют ряд сопутствующей патологии, которая в свою очередь отягощает течение основного заболевания и может влиять на течение послеоперационного периода.

В настоящее время метаболический синдром рассматривается как патологический процесс, оказывающий сильное влияние на развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса. Увеличение возраста оказывает влияние на все звенья патогенеза, что по всей вероятности, позволяет предположить высокую распространенность метаболического синдрома среди пожилых лиц (Lindblad U. et.al., 2001). Целью нашего исследования стало изучение частоты встречаемости метаболического синдрома у больных ИБС старше 60 лет.

В дооперационном периоде было обследовано 124 больных старше 60 лет на предмет выявления критериев метаболического синдрома. Оценивались такие параметры, как наличие сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения II ст. (ИМТ 30).

В настоящее время разработаны разными национальными и международными организациями четкие диагностические критерии метаболического синдрома (ВОЗ 1998, АТР III 2001, ААСЕ 2002), ими мы и руководствовались при постановке диагноза: метаболический синдром.

Частота встречаемости основных критериев метаболического синдрома у обследуемых больных пожилого и старческого возраста кардиохирургического профиля представлена в таблице 17 и рисунке 4.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста

Из 116 (93,5%) успешно прооперированных методом КШ больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 51 больного, из них 41 (80,4%)) больных - лица мужского пола и 10 (19,6%) женщин (табл. 38).

Средний период наблюдения после операции составил 31,1±2,8 месяцев (2,6 года). Средний возраст обследуемых больных 67,1±0,7 лет.

Протокол обследования оперированных больных в отдаленные сроки учитывал следующие параметры:

- выраженность клинических проявлений;

- функциональный класс стенокардии и хронической сердечной недостаточности;

- фракцию выброса;

- КДО, КСО, КДР, КСР;

- наличие дисфункций клапанов;

- сердечно-легочный коэффициент;

- выраженность нарушений липидного обмена.

На основании клиники заболевания и результатов неинвазивных методов обследования определялись показания к проведению коронарошунтографии и ангиографии ветвей аорты.

Для анализа отдаленных результатов использовали выписки из историй болезни оперированных пациентов, находившихся на обследовании и лечении в стационарах по месту жительства, санаториях и поликлиниках, данные обследования при повторном обращении в стационар клиники.

В отдаленные сроки после операции адекватность стратегии хирургического подхода и его эффективность у больных ИБС пожилого и старческого возраста оценивали по двум показателям: а) частота возникновения ИМ после операции КШ; б) физическая работоспособность.

В результате анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста выделены 3 группы пациентов:

1 группа - больные с хорошим клиническим результатом (понижение функционального класса стенокардии, купирование стенокардии, повышение фракции выброса, уменьшение явлений сердечной недостаточности);

2 группа - больные без изменения функционального класса стенокардии, фракции выброса, стадии сердечной недостаточности;

3 группа - больные с ухудшением клинического состояния (возвратная стенокардия, инфаркт миокарда после КШ, повышение стадии сердечной недостаточно сти).

Положительный результат хирургического лечения (1 группа) отмечен у 37 (72,5%) больных. Из них у 23(61,2%) больных отмечено понижение функционального класса стенокардии, у 3 больных, исходно с ранней постинфарктной стенокардией, после операции КШ болевой синдром стенокардитического характера не возобновлялся, у 11 (23,4%) больных прогрессирующая стенокардия перешла в разряд стабильной. У больных данной группы не изменилась стадия сердечной недостаточности и у всех пациентов ФВ была в норме, причем у 4 (7,8%) больных до операции ФВ была сниженной.

У 8 (15,7%) человек функциональный класс стенокардии (ФК III) после операции КШ не изменился (2 группа). В этой группе больные предъявляли жалобы на редкие загрудинные боли, боли в области сердца при физической нагрузке и без четкой связи с нагрузкой. У 2 (25%) больных после операции КШ ФВ осталась сниженной. Сохранялась манифестная стадия сердечной недостаточности (ПА).

В 3 группу - группу с ухудшением клинического состояния отнесли пациентов, у которых в разные сроки после операции развились острые нарушения коронарного кровообращения - ИМ, возобновились приступы стенокардии, снизилась насосная функция сердца. В эту группу вошли 6 (11,8%) больных. У 2 (3,9%) больных в разные сроки после операции КШ возник ИМ, у 3 больных возвратная стенокардия и у 1 больного через 5 лет после операции КШ возникли перебои в работе сердца, усиление явлений сердечной недостаточности и снижение ФВ.

В отдаленные сроки после операции КШ 9 (17,6%) больным была выполнена коронарошунтография, из которых у 4 (7,8%) больных работа шунтов признана неудовлетворительной (больные III группы) и требовала проведения повторного хирургического вмешательства (ЧТКА). 2 (3,9%) больным проведена ангиография почечных и брахиоцефальных артерий и выявлены гемодинамически значимые стенозы.

В разные сроки после операции КШ 10 (19,6%) больных были подвергнуты различным хирургическим вмешательствам (табл. 39).

Таким образом, при анализе отдаленных результатов КШ получены данные, что у большинства оперированных пациентов ИБС пожилого и старческого возраста (72,5%) получены хорошие результаты хирургического лечения, лишь 11,8% ранее оперированных больных имели ухудшение клинического состояния, при этом причиной возвратной стенокардии (50%) служит прогрессирующий коронаросклероз, несостоятельность шунтов, требующая повторных хирургических вмешательств (ЧТКА). Учитывая, что 19,6% больных страдали мультифокальным атеросклерозом 4 больных в отдаленные сроки после КШ подверглись другим хирургическим вмешательствам на аорте и ее ветвях. Следовательно, целесообразно еще в дооперационном периоде тщательно проводит обследование больных ИБС пожилого и старческого возраста для выявления атеросклеротического поражения аорты и её ветвей.

Похожие диссертации на Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста и выявление основных факторов, их определяющихВищипанов Артем Сергеевич

Интраоперационная оценка результатов операций на митральном клапане сердца по данным череспищеводной эхокардиографииРыкунов, Иван Ерминингельдович

Оценка результатов операции при врожденных пороках сердца путем цифровой идентификации варианта переполнения русла легочной артерии [Электронный ресурс]Пак Наталья Тихоновна

Оценка непосредственных результатов операции "проксимального локального протезирования" аорты в хирургии расслоений В типаСтогний, Никита Юрьевич

Сравнительная оценка результатов различных методов операции Фонтена в хирургическом лечении врожденных пороков сердцаСагатов Инкар Ергалиевич

Оценка результатов многокомпонентных пластических операций при митральном стенозеМухиддин Мохамед Мухиддин Ахмед

Сравнительная оценка результатов изолированных и комбинированных реконструктивных операций и поясничной симпатэктомии при окклюзивных заболеваниях брюшной аорты и артерий нижних конечностейКозлов, Владимир Павлович

Использование внутрисосудистого ультразвукового сканирования в комплексной оценке морфологии сосудов и контроле результатов рентгенохирургических операцийДемин Виктор Владимирович

Клинико-гемодинамическая оценка результатов коррекции сложных врожденных пороков сердца через 10 и более лет после операции ФонтенаЧихладзе Серго Георгиевич

Клиническая оценка результатов протезирования аортального клапана двустворчатым протезом "МедИнж" в ближайшие и отдаленные сроки после операцииЖурко Сергей Александрович