Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Выделение венозного аутотрансплантата при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (обзор литературы) 11
1.1 Развитие хирургического лечения ишемической болезни сердца 11
1.2 Методы выделения большой подкожной вены при операции коронарного шунтирования 14
1.3 Клинико-инструментальные методы оценки состояния лимфатической системы нижних конечностей 23
1.4 Морфология большой подкожной вены и ее изменения при
использовании в качестве венозного аутотрансплантата 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 32
2.2 Методы выделения большой подкожной вены
2.2.1 Метод открытого выделения вены 37
2.2.2 Метод эндоскопического выделения вены 38
2.3 Методы исследования 41
2.3.1 Методы клинического исследования 41
2.3.2 Метод радионуклидной лимфосцинтиграфии 41
2.3.3 Метод световой микроскопии 43
2.3.4 Метод сканирующей электронной микроскопии 44
2.3.5 Метод эхокардиографического исследования 44
2.4 Методы статистической обработки данных 45
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода выделения большой подкожной вены 46
3.1 Интраоперационные результаты выделения большой подкожной вены...46
3.2 Оценка состояния оперированной нижней конечности в зависимости от метода выделения вены 50
3.3 Оценка лимфодинамики оперированной нижней конечности в раннем послеоперационном периоде 55
3.4. Показатели состояния миокарда по данным ЭхоКГ 63
ГЛАВА 4. Морфология изменения большой подкожной вены и оценка ее состояния в зависимости от методов выделения при АКШ 65
4.1 Характеристика основных морфологических изменений большой подкожной вены у больных ИБС...: 65
4.2 Виды морфологических повреждений сосудистой стенки большой подкожной вены при различных способах ее выделения 73
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования.
Заключение 91
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 1
- Методы выделения большой подкожной вены при операции коронарного шунтирования
- Метод эндоскопического выделения вены
- Оценка состояния оперированной нижней конечности в зависимости от метода выделения вены
- Виды морфологических повреждений сосудистой стенки большой подкожной вены при различных способах ее выделения
Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. По данным различных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет, 18-24,5% в возрасте от 45-69 лет и 13-15% женщин [Ройтберг А.В., 2007]. В настоящее время ИБС является основной причиной смертности от заболевания (по разным данным 40-60% от общего количества смертей) [Ocrainec К., 2004; Allender S.,2008; ШальноваС.А.,2011].
Достигнутый на данный момент уровень лечения различных форм ИБС располагает действенной поликомпонентной медикаментозной терапией, но самым эффективным методом по-прежнему остается хирургический [Гордеев М.Л.,2001].
Общепризнанной и самой распространенной методикой оперативного восстановления кровотока в пораженной атеросклерозом артерии с целью улучшения кровоснабжения миокарда является операция АКШ [Hernandez F., 2000; Kamiya Н, 2002; Riha М, 2002; Ochi М., 2003]. С момента введения в практику операции АКШ существовала проблема выбора подходящего кондуита, который обеспечивал бы адекватное кровоснабжение миокардиального участка в течение длительного времени [Марцинкявичус A.M., 1989; Мишра Ю.К.,1991; Sabik J.F., 2005; Athanasiou Т., 2011]. На сегодняшний день своеобразным «золотым стандартом» является шунтирование передней нисходящей артерии левой внутригрудной артерией [Del Campo С, 2003]. Другие коронарные артерии в большинстве своем шунтируются выделенным участком БПВ нижней конечности [Motwani J.С,1998; Raja S.G., 2004]. Выделение БПВ осуществляется открытым методом, который заключается в выполнении длинных продолжительных разрезов с полным рассечением мягких тканей на нижней конечности. По данным литературы, количество осложнений при открытом выделении аутовенозного кондуита составляет 20-40% от общего количества проведенных манипуляций [Folliguet Т.А., 1998; Carpino Р.А., 2000; Paletta С.Е., 2000]. В последнее время в связи с развитием новых минимально инвазивных технологий наряду с открытым выделением вены стал применяться метод эндоскопического выделения, при котором через небольшие разрезы с помощью дополнительного видеоэндоскопического оборудования выполняется выделение БПВ необходимой длины для последующего
использования в качестве аутокондуита [Jordan W., 1997; Tevaearai Н., 1997].
Данная методика была признана Международным Обществом по Малоинвазивной Кардиоторакальной хирургии (ISMICS) в 2005 году, однако до сих пор нет полного определения положительных и отрицательных сторон применения данной методики при АКШ [Allen К., 2005].
Одной из актуальных проблем являются послеоперационные осложнения, их характер и частота, а также недостаточно освещенным остается вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения вены на состояние лимфатической системы нижних конечностей [Athanasiou Т.,2003; Andreasen J.,2008; Reed J.F., 2008]. Вызывает дискуссии вопрос о сохранности кондуита при его выделении эндоскопическим методом. С одной стороны, эндоскопическое выделение происходит под визуальным контролем, с другой - непосредственное воздействие на вену (при диссекции окружающих тканей вокруг вены) может представлять угрозу для целостности кондуита и оказывать влияние на морфологию стенки БПВ при исходно различной ее структурной организации. Анализ ранее проведенных исследований не дает однозначного ответа на данный вопрос [Kiaii В., 2002; Lamm Р., 2002; Bonde Р., 2004; Rousou L.J., 2009].
Таким образом, учитывая принципиальное различие двух методов выделения БПВ и, соответственно, предполагаемых механизмов повреждения, остается неясным, будут ли однотипны или различны клинико-функциональные и морфологические их проявления. Отсутствие на сегодняшний день комплексной оценки вышеизложенных вопросов и явилось целью проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить клинико-функциональное состояние нижней конечности и структурные изменения венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) после эндоскопического метода выделения при операциях аортокоронарного шунтирования.
Задачи исследования
1. Оценить клиническое состояние нижней конечности после выделения большой подкожной вены с использованием открытого и эндоскопического методов у пациентов, подвергнутых операции аортокоронарного шунтирования.
-
Оценить влияние эндоскопического и открытого методов выделения большой подкожной вены на лимфодренажную функцию нижней конечности в раннем послеоперационном периоде.
-
Дать оценку морфологических изменений венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) при различных методах его выделения.
-
Определить преимущества использования метода эндоскопического выделения венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) у пациентов при операциях аортокоронарного шунтирования.
Научная новизна исследования
-
Проведена сравнительная оценка непосредственных клинических результатов эндоскопического и открытого методов выделения большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования.
-
Впервые дана сравнительная оценка лимфодренажной функции нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндоскопическое и открытое выделение большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования.
-
Впервые выполнена оценка степени исходных морфологических изменений большой подкожной вены, используемой в качестве аутотрансплантата при операциях аортокоронарного шунтирования, а также характера структурных повреждений в зависимости от методов ее выделения.
-
Доказано, что метод эндоскопического выделения вены при операциях аортокоронарного шунтирования отличается меньшей травматичностью в сравнении с методом открытого выделения вены.
Отличие полученных новых научных результатов от данных, опубликованных другими авторами
В отличие от существующих литературных сведений, касающихся эндоскопического выделения БПВ при операциях АКШ на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного методологического подхода при лечении больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла, внедрены новые подходы по оценке дооперационного состояния пациентов и исходного морфо-функционального состояния венозного кондуита.
В отличие от Bitondo J. (2002) проведена сравнительная клиническая и инструментальная оценка состояния нижней конечности в зависимости от метода выделения БПВ. У больных после аортокоронарного шунтирования получены
более информативные данные о послеоперационных осложнениях (лимфорее, раннем лимфатическом отеке, нарушении чувствительности в области послеоперационного шва, гематоме, воспалении мягких тканей).
О возможности применения лимфосцинтиграфии для оценки состояния лимфатической системы нижних конечностей после выделения вены при операции АКШ сообщалось и ранее [Belczak С.Е., 2011]. Однако данные исследования касаются пациентов с выделением БПВ с использованием множественных коротких разрезов. Нами проведена оценка исходного состояния лимфоооттока нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндоскопическое и открытое выделение БПВ.
В отличие от Alrawi S.J. (2001) выполнена комплексная оценка структурного состояния венозной стенки и ее повреждений при открытом и эндоскопическом методах выделения. Выявлено, что выделенная вена обладает исходными изменениями морфологической структуры разной степени выраженности, обусловленными возрастом пациентов и нарушениями венозного кровообращения, что позволяет оценить качество венозного аутотрансплантата. Обнаружены нарушения структуры стенки венозного аутотрансплантата при выделении эндоскопическим и открытым методами, которые в основном носили равнозначный характер, и вместе с тем изменения, которые были характерны только для ЭВВ.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Полученные в процессе исследования данные свидетельствуют о том, что применение эндоскопического метода выделения БПВ для использования ее в качестве венозного аутотрансплантата при операциях коронарного шунтирования демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты. Метод эндоскопического выделения БПВ снижает количество раневых послеоперационных осложнений и уменьшает болевые ощущения по сравнению с методом открытого выделения, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением и ХИНК. Применение метода ЭВВ снижает вероятность развития послеоперационных осложнений со стороны нижних конечностей, что сокращает длительность реабилитации у данной категории пациентов. Анализ морфологического состояния выделенных венозных кондуитов дает возможность однозначно определить, что качество венозного аутотрансплантата (БПВ) при выделении эндоскопическим методом не уступает качеству при выделении открытым методом.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объемом клинических наблюдений (230 обследованных пациентов с ИБС), применением высокоинформативных методов клинического и морфологического исследования, комплексным подходом к научному анализу с применением современных способов статистической обработки информации. Вышеперечисленное позволяет свидетельствовать о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в данной диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование специализированного кардиохирургического операционного блока и послеоперационных палат; система для эндоскопического выделения сосуда «Vasoview 6»; 2-х детекторная гамма-камера «Infinia 45» (GE, США), оснащенная высокоразрешающими параллельными коллиматорами для низких энергий (LEHR); микроскоп «Axioskop» 40 с фотокамерой «AxioCam MRc5» (Carl Zeiss, Германия), сканирующий электронный микроскоп «MIRA 3» (TESCAN, Чехия); эхокардиографический аппарат «Vivid 7» (GE, США, номер государственной регистрации 00001496).
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично проводил обследование и отбор пациентов с ИБС для проведения операции АКШ с использованием БПВ в качестве аутотрансплантата, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным обследованием пациентов. Лично провел интерпретацию клинических и инструментальных данных, гистоморфометрию тканевых образцов БПВ, а также статистический анализ, опубликовал эти результаты в центральной печати.
Апробация научной работы и публикации по теме диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены на: XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012); XIII, XIV, XVI Ежегодных научных сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010, 2012); Всероссийской конференции с международным участием «Коронарная хирургия на работающем сердце - «за» и «против»» (Астрахань, 2011); 60, 61 Европейских конгрессах сердечно-
сосудистых и эндоваскулярных хирургов «ESCVS» (Москва, 2011; Дубровник, 2012); Ученом совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, 2012).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 статьи в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.
Структура и объем диссертации
Методы выделения большой подкожной вены при операции коронарного шунтирования
В настоящее время операция АКШ применяется при многососудистом поражении коронарных артерий, что требует достаточного количества собственного материала для создания кондуитов, которые могут быть аутоартериальные и аутовенозные. Аутоартериальные кондуиты приспособлены к высокому давлению, способны секретировать эндотелиальные факторы релаксации, менее подвержены гиперплазии интимы, их диаметр приближен к диаметру коронарных артерий, питание собственной стенки артерии возможно как посредством vasa vasorum, так и непосредственно из ее просвета. Всё это относится к их преимуществам. К недостаткам можно отнести ограниченную длину, повышенную уязвимость и высокую предрасположенность к спазму [110].
И если использование внутренней грудной артерии для шунтирования передней нисходящей артерии стало стандартом операции АКШ, то в отношении лучевой артерии нет однозначного мнения [3]. Лучевая артерия из-за различий в анатомии, гистологии и функции эндотелия в сравнении с внутренней грудной артерией больше подвержена спазму и окклюзии; также отрицательное влияние на стенку лучевой артерии оказывает сахарный диабет и системный атеросклероз [99]. Данные обстоятельства делают лучевую артерию, ограниченной к использованию при операции АКШ.
В качестве материала для создания венозных кондуитов в широкой практике используется БПВ, но и по ней неоднократно поднимался вопрос о пригодности к длительному функционированию. Но даже при несоответствии принимаемой нагрузки венозным шунтом подтверждается его достаточно длительное функционирование - в среднем около 5-8 лет. В ряде работ доказана сопоставимость результатов проходимости БПВ и лучевой артерии, а в некоторых исследованиях даже преимущество венозного кондуита [118, 125, 215]. Существующих ограничений к использованию венозного кондуита не так много: наличие варикозной болезни вен, ХИНК, возможные кожные заболевания на нижних конечностях. В этой связи БПВ до сих пор представляется оптимальным материалом с точки зрения необходимой длины кондуита.
Традиционный открытый метод выделения БПВ заключается в полном рассечении мягких тканей над стволом БПВ, с прямой зависимостью длины разреза от количества необходимых венозных кондуитов для шунтирования коронарных артерий. Как правило, выполнение длинных (лампасных) разрезов сопряжено с развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным литературы, количество раневых осложнений при ОВВ со стороны нижней конечности составляет 20-40% от общего количества манипуляций [65, 84, 100, 159, 203]. Отрицательная сторона ОВВ связана не только с возникающими осложнениями в процессе заживления послеоперационной раны нижней конечности, но также и с косметическим результатом (остающимся рубцом).
Такие недостатки открытого метода выделения БПВ во многом способствовали модификации данного метода, без необходимости выполнять длинные разрезы для получения венозного кондуита. Большая часть внимания исследователей была посвящена выделению вены открытым методом с использованием «noouch technique» (без касания непосредственно стенки вены) [93, 119, 177]. Далее, с целью уменьшения послеоперационных осложнений появилась модификация открытого способа выделения, которая заключалась в выполнении нескольких продольных разрезов вместо одного, с оставлением участков кожи между ними - «bridge technique». По данным СЕ. Belczak (2009), это существенно не снизило количество послеоперационных осложнений [50]. Процесс выделения был сопряжен с избыточной тракцией вены, особенно в тех местах, где вена находится под нерассеченным участком кожи, что приводило к дополнительным травмам венозного кондуита. Использование «bridge technique» показало, что ранний лимфатический отек при этом способе выделения был выявлен у 23 пациентов, что составило более половины (52,3%) от общего количества обследованных пациентов. Первые попытки внедрения минимально инвазивного метода выделения с использованием специального оборудования были еще в 80-х годах. В 1984 году появляется работа A. Rashid с коллегами по минимально инвазивному выделению вены. В данном исследовании авторы описывают технику выделения вены для коронарного шунтирования с несколькими разрезами и с использованием инструмента «Veinrap» [171]. Они выполняли небольшой разрез в проекции ствола БПВ на 10 см ниже колена, далее пересекали вену и лигировали дистальныи участок, а проксимальный конец вены вводили в просвет инструмента и продвигались по ходу ствола вены, создавая канал. Другой разрез осуществлялся в верхней трети бедра и вена отсекалась. Благодаря этому удавалось получить венозный аутотрансплантат достаточной длины.
В 1985 году W. Meldrum-Hanna с коллегами предложили новую методику выделения подкожной вены с использованием нескольких небольших разрезов и специального инструмента «Mayo stripper». В своей работе они описывали опыт применения данной технологии с 1979 по 1985 годы у 2439 пациентов [143]. И хотя авторы отметили существенные преимущества метода в сравнении с ОВВ, включая удовлетворительное морфологическое состояние стенки БПВ после выделения, дальнейшего развития эта техника не получила.
Метод эндоскопического выделения вены
Доступ к БПВ при открытом способе, как правило, начинается с голени у переднего края медиальной лодыжки, где скальпелем рассекают кожу над веной, которая в большинстве случаев определяется визуально. В паравенозном пространстве бранши ножниц проводят над стволом БПВ в проксимальном направлении, чтобы определить ход вены, и далее скальпелем и ножницами пересекают кожу и подкожную клетчатку. Длина разреза над веной зависит от количества шунтов, необходимых для операции, с учетом того, что из вены одной нижней конечности можно подготовить 2-3 линейных шунта. Разрез может доходить до верхней трети бедра. Вену мобилизуют на всем протяжении от жировой клетчатки и подкожного нерва. Далее под вену подводят держалку, и ножницами или зажимом по типу «москит» выделяют притоки на расстоянии 4-7 мм от ствола вены. Затем накладывают клипы на дистальный участок притоков и на проксимальный участок, прямо у основания вены; либо перевязывают эти участки. Ножницами между наложенными клипами пересекают приток. Клипы у основания вены накладывают поперек, в такой позиции при высоком артериальном давлении клип гарантированно может выдержать гидродинамический удар и не сместиться. Перевязывают и пересекают дистальныи и проксимальный концы вены, после чего помещают венозный аутотрансплантат в изотонический раствор хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД на 500 мл). Со стороны проксимального конца внутрь венозного аутотрансплантата вставляют металлическую иглу с оливообразным наконечником. В ране нижней конечности выполняют тщательный гемостаз с учетом последующей гепаринизации пациента.
Далее вена на отдельном столике промывается несколько раз тем же самым изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином для удаления мелких тромбов. Трансплантат наполняют изотоническим раствором для оценки диаметра вены и пригодности её для шунтирования. Проверяется наличие варикозно-расширенных узлов, облитерации просвета, флебосклероза, гипоплазии кондуита. Если имеются сужения или перегибы вены от клипов - они ликвидируются путем продольного рассечения адвентиции. После завершения обработки трансплантата и лигирования оставшихся коллатералей его помещают обратно в раствор с гепарином. Операционную рану ушивают двумя слоями рассасывающего шовного материала. На всем протяжении раны на сутки накладывается давящая повязка. В раннем послеоперационном периоде используется компрессионный медицинский трикотаж с рекомендациями к его последующему ношению в течение 2 месяцев.
На момент начала исследования был накоплен достаточный опыт в проведении процедуры ЭВВ. Выделение БПВ эндоскопическим способом начинается с подготовки видеоэндоскопического оборудования, в которое входит: 1 - монитор; 2 - эндоскопический осветитель ксеноновий; 3 -эндовидеокамера; 4 - электронный инсуфлятор; 5 - баллон со сжатым углекислым газом; 6 - блок электродиатермии с ножной педалью и биполярным режимом. Для эндоскопического выделения венозного кондуита использовалась система «Vasoview 6» (рисунок 2).
Доступ к БПВ эндоскопическим путем осуществляется с разреза длиной около 3-3,5 см в верхней трети голени рядом с медиальным краем большебфцовой кости в проекции расположения вены. В подкожной клетчатке обнаруживается ствол БПВ, под него подводится держалка. Вена мобилизуется на протяжении 5-7 см как в дистальном, так и проксимальном направлениях; отделяется подкожная клетчатка, имеющиеся притоки клипируются и отрезаются. Затем вводится специальный порт от системы «Vasoview 6», который имеет раздувающуюся манжету для герметизации полости. В данном исследовании применялся эндоскопический способ выделения с инсуфляцией С02 в герметичный канал при давлении 12 мм.рт.ст., что необходимо для лучшей визуализации вены и предотвращение кровотечения из отсеченных притоков. Эндоскопический троакар, подсоединенный к камере, вводится через порт (к которому присоединяется канюля с подачей углекислого газа) и продвигается в проксимальном направлении по ходу стюла БПВ. Далее вокруг вены на всем протяжении выполняется отделение подкожной клетчатки конусообразным наконечником таким образом, чтобы не повредить притоки (рисунок 3).
На следующем этапе непосредственно на эндоскопе фиксируется система «Vasoview 6», на конце которой имеется специальный гибкий держатель для обхвата стюла вены. Вращающая часть системы позволяет коагулировать и срезать подходящие к стволу БПВ притоки. После достижения полной изолированности ствола вены от подкожной клетчатки и притоков выполняется разрез (2 см) в верхней трети бедра, затем вена пересекается с лигированием её проксимального участка. Вена извлекается из доступа на верхней трети голени, отсекается и лигируется ее дистальный участок. Полученный венозный аутотрансплантат канюлируется иглой таким же образом, как и при ОВВ. Произюдится осмотр вены, на оставшиеся устья притоков накладывают клипы. Если выявляются крупные притоки или боковые повреждения, стенка вены ушивается. В образованной полости оставляется дренажная трубка. Обе раны подвергаются выполнению тщательного гемостаза и ушиванию внутрикожным швом. Также как при ОВВ на всем протяжении в первые сутки накладывается давящая повязка и далее используется компрессионный медицинский трикотаж.
Оценка состояния оперированной нижней конечности в зависимости от метода выделения вены
Даже при почти 2-х кратной разнице наличия атеросклероза нижних конечностей в группе ЭВВ количество осложнений было ниже, чем в фуппе с ОВВ. Наиболее весомый вклад в количество послеопфационных осложнений в группе ОВВ внесло развитие раннего лимфатического отека нижней трети голени и голеностопного сустава, который был у 36 (31,3%) пациентов (в сравнении с группой ЭВВ - у 4 (3,5%) пациентов). Данное осложнение будет подробно рассмотрено в следующей подглаве совместно с результатами лимфосцинтиграфии нижних конечностей.
Воспаление мягких тканей при ОВВ отмечалось в 13% случаях, при ЭВВ - только в 4,4%. Воспалительные изменения в группе ЭВВ в основном были связаны с возникающим инфильтратом в 3 (2,7%) случаях, который характеризовался уплотнением подкожной клетчатки над местом выделения, а также по одному случаю эритемы (0,9%) и выделению серозного экссудата (0,9% ). Формирование послеоперационных гематом у 4 (3,5%) пациентов в группе ЭВВ также можно связать с наличием образованной полости. Выявленные гематомы при ЭВВ характеризовались обширным пропитыванием мягких тканей кровью, однако не требовали хирургического вмешательства и были разрешены консервативными методами лечения.
При ОВВ гематомы были локально ограничены и располагались между ушитыми краями послеопфационнои раны. При появлении диастаза послеопфационного шва в трех случаях удалось сопоставить края и добиться заживления раны пфвичным натяжением; только в одном случае потребовалось дополнительное наложение швов, выполненных под местной анестезией.
Из группы воспалительных осложнений при ОВВ достаточно часто отмечались эритемы послеопфационного шва с выделением серозного экссудата - 7,8% (и в 4,4% без него). Инфильтрат подкожной клетчатки в группе ОВВ был в 1 (0,9%) случае. У одного пациента в группе ОВВ с нагноением послеоперационной раны потребовалась дополнительная санация раны с последующим наложением вторичных швов, что явилось причиной отсроченной выписки пациента из стационара.
Корреляционный анализ в группе ОВВ выявил статистически значимую слабую прямую связь осложнения с сахарным диабетом (Rs=0,2; р=0,04). В группе ЭВВ статистически значимых корреляционных связей послеоперационных осложнений с остальными заболеваниями не обнаружено.
Проведенный регрессионный анализ развития послеоперационных осложнений в группе ОВВ выявил, что сахарный диабет был единственным фактором риска. Наличие сахарного диабета у пациентов увеличивает вероятность появления осложнений в 3 раза по сравнению с его отсутствием (таблица 9). Значение ОШ=3 (95% ДИ 1,03 - 8,6).
При изучении неврологических осложнений (парестезии) были получены следующие результаты: в ближайшем послеоперационном периоде в группе ОВВ нарушения чувствительности были зарегистрированы у 17 (14,8%) пациентов, тогда как в группе ЭВВ - у 4 (3,5%) пациентов. Была исследована связь между методами выделения БПВ и количеством неврологических осложнений при соответствующем методе выделения БПВ (таблица 10).
Проверена гипотеза о зависимости количества ранних неврологических осложнений от метода выделения БПВ при уровне значимости р=0,05 (корреляция Спирмена). С помощью критерия х2 с поправкой Иетса и критерия Фишера для таблиц сопряженности признаков проведен сравнительный анализ групп. Статистически значимые коэффициенты Спирмена подтверждают гипотезу о зависимости количества неврологических осложнений от техники выделения вены.
Как было указано в главе 2, для регистрации болевых ощущений в оперированной нижней конечности использовалась цифровая рейтинговая шкала (NRS). Шкала физической боли оценивает уровень боли от полного отсутствия (0 баллов), до возникновения очень сильного и продолжительного болевого синдрома (10 баллов), которое отрицательно сказывается на качестве жизни пациента. Распределение боли по баллам представлено на рисунке 5. Сравнение пациентов показало статистически значимое различие по отсутствию послеоперационной боли (0 баллов), которое было выше в группе ЭВВ, чем в группе ОВВ: 47,8% и 28,7% соответственно, р 0,003. 3 4 5 6 7 8 9
Практически половина пациентов из группы ЭВВ не отметили каких-либо болевых ощущений оперированной нижней конечности. При этом самую слабую боль (1 балл) испытывали 44 (38,9%) пациента в группе ЭВВ и 37 (32,2%) пациентов в группе ОВВ, что не имело статистической разницы. Количество пациентов, испытавших значительную боль (больше 2 баллов), в группе ОВВ уже имело значимую разницу по сравнению с группой ЭВВ, 24,3% и 7,1% соответственно, р=0,001 (критерий Фишера).
Примечание- сравнение между группами, р=0,001 (критерий f) Исследовали взаимосвязь между техникой выделения БПВ и уровнем послеоперационной боли на госпитальном этапе. Расчет характеристик взаимосвязи дал следующие результаты: коэффициент Спирмена Rs=-0,3. Следовательно, между уровнем боли и методом выделения БПВ существует слабая обратная статистическая связь, р=0,001. Значение ОШ=2,3 (95% ДИ 1,3-3,9) р 0,05 показывает, что при ОВВ вероятность появления боли в послеоперационном периоде в 2,3 раза больше, чем при ЭВВ.
Виды морфологических повреждений сосудистой стенки большой подкожной вены при различных способах ее выделения
Полученные данные нашего исследования продемонстрировали, что у пациентов имеется существенное различие по уровню осложнений со стороны послеоперационной раны на нижней конечности в зависимости от используемой методики выделения вены, что в целом согласуется с данными ряда других зарубежных авторов [44, 53, 167]. Риск развития раневых осложнений на нижней конечности у кардиохирургических больных после операции АКШ с использованием БПВ достаточно высок и составляет от 20 до 40% [159, 173]. Снижение количества раневых осложнений наблюдалось в группе ЭВВ при отсутствии достоверных различий в обеих группах по частоте ожирения и сахарного диабета, что в целом согласуется с данными других исследований.
Так, по данным U. Schurr (2002), послеоперационные осложнения составляли при ОВВ - 18%, причем в 3,6% случаев требовалась повторная хирургическая обработка раны; в группе ЭВВ не было отмечено нарушений, связанных с заживлением послеоперационной раны [186]. По данным С. Felisky (2002), количество осложнений со стороны нижней конечности в группе ОВВ составило 26,1%», тогда как в группе ЭВВ - 7,1% [98]. К. Allen с коллегами (2000) провели анализ факторов риска инфекции, который выявил, что процедура ОВВ является независимым предиктором развития раневых воспалительных осложнений - наряду с другими независимыми факторами (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз артерий нижних конечностей) [37]. В нашем исследовании независимым фактором риска развития послеоперационных осложнений был выявлен сахарный диабет в группе ОВВ. Наличие периферического атеросклероза нижних конечностей в группе ЭВВ было в 2 раза больше, но при этом количество осложнений было ниже, чем в группе с ОВВ.
В группе ЭВВ не наблюдалось гнойных осложнений на нижних конечностях, также не было расхождения краев раны. Воспалительные изменения мягких тканей в основном были связаны с возникающим инфильтратом (2,7%) по ходу образованной полости, который характеризовался уплотнением подкожной клетчатки. Формирование послеоперационных гематом в 3,5% случаев в группе ЭВВ также можно связать с наличием образованной полости и неполной коагуляцией паравазальных сосудов. Гематомы в данном случае сопровождались пропитыванием мягких тканей, лечение их не требовало дополнительного хирургического вмешательства. Анатомические особенности строения венозной системы у пациентов различны, это в первую очередь касается расположения БПВ в подкожной клетчатке, а именно глубины её залегания по отношению к коже: у пациентов с невыраженной подкожной клетчаткой, в некоторых случаях, остается видимый след от манипуляции по ходу продвижения эндоскопа. Данный факт можно расценить как особенность эндоскопического метода.
В процессе ушивания раны нижней конечности после ЭВВ нами выполнялась установка закрытой однонаправленной системы дренажа с целью оттока из полости скапливающейся крови. Это, по нашему мнению, способствует удалению некоторого количества крови и в дальнейшем вносит определенный вклад в предотвращение развития гематомы - что и подтверждается не только проведенным исследованием, но и данными других авторов. В. bCrishnamoorthy с соавторами (2011) в своей работе провел сравнительный анализ двух групп с ЭВВ: в одной группе в полость устанавливалось дренирование, в другой группе полость ушивалась без дренирования [130]. В раннем послеоперационном периоде было отмечено статистически достоверное снижение гематом (р 0,001) в области выделения на нижней конечности в группе с вакуум-дренированием.
В связи с тем, что подкожный нерв и БПВ имеют близкое анатомическое расположение, несколько ветвей подкожного нерва пересекают ствол БПВ в средней и нижней трети голени и находятся в тесной взаимосвязи с адвентицией БПВ. Данная анатомическая особенность приводит к отрывам, повреждениям подкожного нерва при выделении БПВ и является частым осложнением [166]. Поэтому даже такие факторы, как хорошее знание анатомии и квалификация хирурга, не исключают случаев повреждения нерва. Так, по данным М. Simek (2007), количество неврологических осложнений в виде нарушений чувствительности в области выделения составило в группе ЭВВ - 7% по сравнению с группой, где использовалась «bridge technique» - 23% [190]. ЭВВ с двумя небольшими разрезами для получения трансплантата не требует выполнения многослойного ушивания раны, иногда достаточно наложить только поверхностный шов. Тогда как при ОВВ даже при необходимости одного аутовенозного трансплантата требуется выполнить разрез длиной не менее 15-18 см на голени. Как показало данное исследование, риск развития возникновения парестезии оперированной нижней конечности увеличивается в 4,7 раза в группе ОВВ, что говорит о существовании прямой зависимости от метода выделения.
Как известно, для пациентов снижение уровня послеоперационной боли является лучшим предиктором удовлетворенности хирургическим лечением. Опрос пациентов в нашем исследовании показал достоверно меньшую интенсивность послеоперационной боли при ЭВВ, что согласуется с данными других авторов [82, 109]. В частности, по данным Т.A.. Folliguet с соавторами (1998), при оценке боли у 60 пациентов между седьмым и десятым днем после операции выявлено, что локальная боль была меньше в группе с ЭВВ, чем в группе с ОВВ: средние значения составили 0,6 и 1,8 баллов соответственно [100]. Однако авторами не была показана статистическая значимость полученной разницы.
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")
