Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. История возникновения сахарного диабета 13
1.2. Влияние сахарного диабета типа 2 на сердечно-сосудистую систему 13
1.3. Основные факторы риска развития ИБС у пациентов в сочетании с СД типа 2 15
1.3.1.Артериальная гипертония 15
1.3.2. Дислипидемия 16
1.3.3. Инсулинорезистентность 18
1.4. Особенности патофизиологии и морфологии сердечно-сосудистых нарушений, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2 20
1.5. Сахарный диабет типа 2 и структурно-функциональные изменения миокарда 29
1.6. Сахарный диабет типа 2 и морфологические изменения в миокарде 30
1.7. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения коронарной болезни у пациентов в сочетании с СД типа 2 32
1.8. Коррекция дислипидемии у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Клинико-функциональные, ангиологические и морфологические особенности ишемии миокарда у пациентов ИБС ассоциированной с СД типа 2 до операции АКШ 50
3.2. Характер корреляционных взаимосвязей параметров клинико-функционального состояния и морфологии миокарда у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и без СД типа 2 до операции АКШ 71
3.3. Оценка эффективности операции аортокоронарного шунтирования у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 75
3.4 Влияние атерогенной дислипопротеидемии на состояние коронарного русла, проходимость коронарных шунтов после операции АКШ, на изменения в микроструктуре миокарда и гиполипидемическая эффективность вторичной профилактики статинами у больных в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и у больных ИБС без нарушений углеводного обмена 90
3.5. Характер корреляционных взаимосвязей параметров клинико-функционального состояния миокарда и морфологии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после
операции аортокоронарного шунтирования 104
Глава 4. Обсуждение результатов 108
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Библиографический список
- Влияние сахарного диабета типа 2 на сердечно-сосудистую систему
- Особенности патофизиологии и морфологии сердечно-сосудистых нарушений, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2
- Клинико-функциональные, ангиологические и морфологические особенности ишемии миокарда у пациентов ИБС ассоциированной с СД типа 2 до операции АКШ
- Характер корреляционных взаимосвязей параметров клинико-функционального состояния и морфологии миокарда у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и без СД типа 2 до операции АКШ
Введение к работе
Актуальность проблемы: Сахарный диабет типа 2 в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признанный неинфекционной эпидемией конца 20 - начала 21 века, представляет собой серьезную медико-биологическую проблему. В настоящее время 146,8 миллионов (2,1%) жителей планеты страдают сахарным диабетом 2-го типа, по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 году, их число может составить более 200 миллионов, или 3% . Стремительный рост числа больных сахарным диабетом, преобладание среди них пациентов с заболеванием типа 2, большинство из которых погибает от сердечнососудистых осложнений - все это превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из актуальнейших проблем общественного здравоохранения [10]. Распространенность ИБС среди больных сахарным диабетом выше, чем среди лиц без сахарного диабета. Возрастанию риска развития неблагоприятных клинических событий у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа способствуют такие факторы, как повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, плохой контроль углеводного обмена, АГ, избыточная масса тела, ретинопатия, курение и альбуминурия [82, 110,120]. Липидные нарушения при сахарном диабете, как правило, имеют вторичный характер ввиду плохого контроля углеводного обмена (высокий уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина HbAlc,). Согласно рекомендациям третьего пересмотра Национальной образовательной программы по холестерину США [77] ИНСД является эквивалентом ИБС и требует назначения статинов независимо от наличия или отсутствия ИБС. В настоящее время методами хирургического лечения ИБС являются операции внутрикоронарного стентирования и аортокоронарного шунтирования. Учитывая, что особенностью течения ИБС у больных с СД типа 2 является многососудистый характер поражения атеросклерозом коронарных артерий, в связи с этим значительному числу больных необходимо проведение операции АКШ, которая может устранить имеющуюся симптоматику и, следовательно, улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Однако до настоящего времени не проведено ни одного большого рандомизированного исследования, в котором изучалось бы влияние СД типа 2 на средние и отдаленные результаты операции АКШ. Миокард - уникальная ткань, состоящая из высокодифференцированных клеток — кардиомиоцитов, имеющих ряд морфологических особенностей в норме и отвечающих набором неспецифических структурных изменений на патомо])фоз сердечно-сосудистых заболеваний [6, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28]. Принято считать, что поражение миокарда при СД типа 2 определяется совокупностью атеросклеротических процессов в коронарных артериях, наличием микроангиопатий и невропатий, свойственных сахарному диабету. Ближайший и отдаленный прогноз после операции АКШ у больных. сахарным диабетом, как правило, хуже, чем у пациентов без сахарного диабета [44,90]. Поэтому одним из путей улучшения клинических результатов у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, которым выполнялась операция АКШ, является совершенствование диагностического алгоритма и разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной тактики лечения коронарного атеросклероза на основании оценки клинических и морфофункциональных показателей, а также выявление факторов, связанных с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения у больных ИБС с СД типа 2.
ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ
Сравнить клинико-функциональные результаты операции аортокоронарного шунтирования (1 год) у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и без него в зависимости от особенностей морфологических и иммуногистохимических изменений в миокарде и оценить возможность их профилактики симвастатином.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить влияние изменения морфологических и иммуногистохимических характеристик в миокарде на клинико-функциональные показатели состояния миокарда у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у больных ИБС без нарушений углеводного обмена.
2. Изучить влияние клинико-функциональньїх, морфологических и иммуногистохимических показателей у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и у пациентов ИБС без сахарного диабета типа 2 на функционирование коронарных шунтов через год после операции аортокоронарного шунтирования.
3. Оценить в сравнительном аспекте функциональность коронарных шунтов из лучевой артерии, у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диаебтом типа 2 и у больных с ИБС без нарушений углеводного обмена через год после операции аортокоронарного шунтирования.
4. Изучить влияние липидкорригирующей терапии симвастатином на клиническое течение ИБС, функциональное состояние и кровоснабжение миокарда левого желудочка у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и без него через год после операции аортокоронарного шунтирования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. По результатам проведенного исследования получено, что у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аортокоронарного шунтирования прослеживается прямая корреляционная связь между процентом закрытых коронарных шунтов и: количеством гипертрофированных ядер в цитоплазме кардиомиоцитов (R=0,4 р=0,005), выраженностью пролиферации эндотелия (11=0,5 р=0,005), слущиванием эндотелия артериол (R=0,5 р=0,006), количеством закрытых капилляров на 1мм2 площади миокарда (R=0,6 р=0,04) и выраженностью экспессии рецепторов к инсулину в миокарде(Д=0,5 р=0,04).
2. По результатам контрольных коронарошунтографий у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аорткоронарного шунтирования наблюдается закрытие коронарных кондуитов из лучевой артерии более чем в 60% случаях, а у больных ИБС без нарушений углеводного обмена около 10% шунтов.
3. У пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 через год после операции аортокоронарного шунтирования на фоне 12-месячной терапии симвастатином имело место большее количество закрытых шунтов, выраженные морфологические признаки эндотелиальной дисфункции; увеличение количества закрытых капилляров и уменьшение инсулиновых рецепторов в миокарде,-чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена, наряду с положительным действием на липидный обмен, приводя к снижению ОХС, ЛПНП, ТГ, ИА и повышению ЛПВІХ
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 в рамках комплексного исследования до и после операции аортокоронарного шунтирования с использованием гистологических и иммуногистохимических методов дана морфофункциональная характеристика изменений структуры и функции миокарда и выявлено, что у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 количество закрытых капилляров в миокарде в 2 раза больше, чем у пациентов с ИБС без сахарного диабета типа 2. Через год после операции аортокоронарного шунтирования у больных с нарушениями углеводного обмена сохраняется статистически значимо большее количество (54%) закрытых капилляров, чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена(28%). , При оценке состояния инсулиновых рецепторов в миокарде по данным иммуногистохимического исследования получено, что у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 выраженность экспрессии рецепторов к инсулину достоверно меньше, чем у больных без сахарного диабета типа 2, что составляет менее 25% цитоплазмы кардиомиоцитов: Через год после . проведенной операции аортокоронарного шунтирования упациентов в группе с сахарным диабетом типа 2 выраженность экспрессии рецепторов к инсулину сохраняется на прежнем уровне, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. "• -: Доказано, что через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования у. пациентовИБС с нарушением углеводного обмена 62,5% коронарных шунтов из лучевой артерии было окклюзировано, а у пациентов без нарушений углеводного обмена 10% кондуитов.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
1. Разработка морфологических критериев анализа состояния кардиомиоцитов, эндотелия артериол и микроциркуляторного русла в миокарде у пациентовИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 уже на этапе подготовки к операции аортокоронарного шунтирования; позволит прогнозировать функционирование коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде у конкретного пациента и предотвращать возможность закрытия коронарных шунтов, путем назначения определенной липидкоррегирующей терапии. 2. Оценено терапевтическое воздействие симвастатина на изменения микрососудистой циркуляции в миокарде у больных ИБС в сочетании с СД типа 2 через год после операции АКШ.
Апробация работы: Результаты исследования были представлены:
VI Ежегодный семинар: «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы », Томск 2004 г;
Четвертые научные чтения посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск 19-22 мая 2004г; Российский национальный конгресс кардиологов, Томск 12-14 октября 2004г;
X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 10-13 ноября 2004г;
VII Ежегодный семинар: «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», Томск 2005 г;
Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. Томск 8-9 июня 2005г;
XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 23-26 октября 2005г;
Конкурс молодых ученых в рамках XI Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва 23 октября 2005г;
Юбилейные научные чтения, посвященные памяти академика В.В. Пекарского. Томск 2007г;
XI Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистых хирургов имени А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 13-15 мая 2007г;
Публикации: По теме исследования опубликовано 11 работ, 1 из них в научном издании рекомендованном ВАК.
Преоритетная справка № 2007119706 от 28.05.2007г дана на патент по теме « Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования ».
Структура диссертации: Работа состоит из введения, обзора литературы, глав " Материалы и методы", " Результаты собоственных исследований", " Обсуждение", выводов и списка литературы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 рисунков, из них 12 фотографии. В списке литературы приведены 221 работы из них 34 отечественных и 187 зарубежных авторов.
Автор выражает искреннюю признательность профессору И.Н.Ворожцовой, к.м.н. Роговской Ю.В. за помощь в выполнении работы . Без них выполнение работы было бы весьма затруднительным.
Влияние сахарного диабета типа 2 на сердечно-сосудистую систему
История сахарного диабета уходит своими корнями в III век до нашей эры. Люди пытались найти какое-либо лечение диабета, они могли определить симптомы диабета, но причины болезни были неизвестны. Те, у кого обнаруживался сахарный диабет, были обречены на гибель. Термин «диабет» впервые ввел римский врач Аретеус.
Он описывал болезнь так: "Диабет - ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают".
Сахарный диабет типа 2 (СД типа 2) является наиболее распространенной формой диабета: на его долю приходится 80-95% всех случаев заболевания. Анализ данных о заболеваемости СД типа 2 свидетельствует о том, что в первой половине 21 века популяция больных СД типа 2 в мире возрастет более чем в 2 раза и достигнет 200-300 миллионов человек [123]. ИНСД является одним из главных независимых факторов риска сердечно сосудистой заболеваемости. Установлено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается в 2-А раза чаще у больных СД типа 2, чем среди людей того же возраста без него [72].
Высокая частота ИБС обусловлена тем, что диабет, с одной стороны, сам по себе является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, а с другой - часто сочетается с другими факторами риска (артериальной гипертензией, дислипидемией, ожирением), усиливая их неблагоприятное действие.
Даже при ангиологически мало измененных субэпикардиальных коронарных артериях у больных СД 2 типа часто регистрируется безболевая ишемия миокарда или стенокардия. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск коронарных осложнений у больных СД типа 2 без ИБС сопоставим с риском у больных, уже имеющих клинические проявления. ИБС. Так, при 7-летнем наблюдении инфаркт миокарда (ИМ) или коронарная смерть встречались у 20% пациентов с ИНСД и лишь у 3,5% пациентов без СД типа 2 [88]. В группе больных, страдающих СД типа 2 и перенесших первично ИМ, повторно ИМ или смерть наблюдались в 45% случаев в отличие от больных без диабета, у которых подобные состояния встречались в 18,8% случаев.
Таким образом, пациенты с СД типа 2 без предшествующего ИМ имеют такой же риск развития основных коронарных осложнений, как пациенты, пережившие ИМ и не имеющие СД типа 2. В третьем отчете совета экспертов1 Национальной образовательной программы по холестерину [19] пациенты с СД типа 2 по степени риска развития осложнений и, соответственно, тактики гиполипидемической терапии приравнены к больным, уже имеющим ИБС.
Сахарный диабет приравнивается к ИБС по степени риска не только, вследствие высокого риска первичной заболеваемости ИБС, но и из-за типичной для него ассоциации с множественными факторами риска. Кроме того, ИМ у больных СД типа 2 часто протекает с осложнениями, характеризуется высоким уровнем, как ближайшей, так и отдаленной смертности [130,150].
По данным разных авторов, распространенность СД типа 2 среди больных, подвергшихся, КШ в различных медицинских учреждениях составляет 4,4-20% [101] и может достигать 31%. Согласно информации в базе данных об операциях на сердце Американского общества торакальных хирургов, из 174806 больных, которым в 1997 г в США было выполнено КШ, 53269(30%)) страдали СД типа 2 [89]. Основными факторами риска, определяющими раннее развитие ИБС у больных СД типа 2, являются: 1. Дислипидемия, которая при СД типа 2 встречается в 2 раза чаще, чем без него. 2. Артериальная гипертензия, которая при СД типа 2 встречается в 3 раза в чаще, чем без него. 3. Специфические факторы риска: гипергликемия, нсулинорезистентость и гиперинсулинемия. Артериальная гипертония (АГ) - часто встречаемая патология при СД типа 2 с распространенностью в 1,5-2 раза превышающую таковую в недиабетической популяции [69]. Связь между повышенным АД и нарушением углеводного обмена давно и подтверждена во многих эпидемиологических исследованиях. [41, 44, 80, 112, 116, 118, 168].
У большинства пациентов СД типа 2 развитие АГ сочетается с другими клиническими проявлениями метаболического синдрома (МС) и является лишь частью симптомокомплекса, в основе которого лежит нарушенное биологическое действие инсулина в периферических тканях с компенсаторной гиперинсулинемией [4, 173, 176, 189]. Все компоненты МС - инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, АГ, ДЛП, нарушенная толерантность к углеводам, относятся к установленным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые исследователи полагают, что развитие МС обусловлено существованием одного или группы взаимодействующих между собой генов, которые могут одновременно стимулировать развитие всех компонентов МС [156, 137]. Распространенной является точка зрения, что формирование ИР обусловлено взаимодействием генетических и приобретенных факторов [124] низкой физической активностью в сочетании с несбалансированным, избыточным питанием. Как показывают данные Фремингемского исследования, сочетание сахарного диабета и повышенного уровня АД увеличивает сердечно-сосудистую смертность в 5-7 раз [117].
Особенности патофизиологии и морфологии сердечно-сосудистых нарушений, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2
Патологические изменения сердечно-сосудистой системы при СД типа 2 многообразны и включают генерализованную эндотелиальную дисфункцию, нарушения структуры и эластических свойств кровеносных сосудов, а также функционального состояния и кровоснабжения сердца, почек и головного мозга.
Атеросклероз у больных сахарным диабетом характеризуется ранним и прогрессирующим развитием; что позволяет рассматривать сахарный диабет как естественную модель атеросклероза [26]. До настоящего времени причинно-следственные взаимоотношения между сахарным диабетом и атеросклерозом дискуссионные. Наряду с представлениями о том, что эти два заболевания являются параллельными процессами, существует - гипотеза «общей почвы», согласно которой нарушения углеводного обмена первичны по отношению к атеросклерозу [182]. Существует также вполне обоснованное мнение о том, что изменения артерий крупного калибра при сахарном диабете являются скорее характерной патофизиологической особенностью этого заболевания, чем поздним осложнением [77].
Описано несколько морфологических типов поражения крупных сосудов у больных сахарным диабетом: атеросклероз, кальци-фицирующий склероз Менкеберга и диффузный фиброз интимы [4]. В исследовании Insulin Resistance Atherosclerosis Study показано, что у больных с диабетом ассоциация между ДЛП и атеросклерозом, по меньшей мере, носит более строгий характер [84]. Предполагается также, что у больных сахарным диабетом гипертриглицеридемия имеет большое значение в патогенезе атеросклероза, чем в общей популяции [84].
Отрицательное влияние обоих типов сахарного диабета на состояние упруго-эластических свойств стенки крупных артерий было показано относительно давно и во многих исследованиях, в которых также сообщалось о связи повышенной сосудистой жесткости с высокими концентрациями- в, крови инсулина [72, 123,145 194, 203, 204].
В исследовании Lehmann E.D. et al. (1992) показано, что у больных сахарным диабетом типа 2 имеет место, более выраженное снижение эластичности аорты, чем у сопоставимых по возрасту и полу не диабетических пациентов. Сообщается о том, что снижение эластичности сосудистой стенки выявляется даже у здоровых лиц с отягощенной наследственностью по сахарному диабету [97].
Тем не менее, как- считает группа ведущих ученых по этой проблеме, проведенные исследования не дают полной ясности относительно патофизиологических механизмов развития-раннего и прогрессирующего нарушения-эластических свойств сосудистой стенки у больных диабетом [46] 1
Как известно, между мужчинами и женщинами существуют физиологические различия в формировании макрососудистой патологии [152]. Чувствительность сосудов к атерогенному воздействию факторов риска в меньшей степени выражена у женщин, чем у мужчин, что в значительной степени связывается с протективным действием эстрогенов. Литературные данные свидетельствуют об уменьшении половых различий клинического прогноза коронарной болезни сердца на фоне сахарного диабета [152]. Показано, что относительный риск коронарной смертности у женщин- с диабетом без.перенесенного ИМ был существенно выше такового у женщин с перенесенным инфарктом миокарда, но без диабета [105]. Вместе с тем, на аутопсийном материале были показаны половые различия1 во влиянии на морфологию коронарных артерий сахарного диабета и перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Так, если среди женщин частота выявления достоверного коронарного теросклероза в зависимости от наличия или отсутствия СД типа 2 не имела различий, то среди мужчин от 30 до 64 лет, напротив, частота выявления достоверного коронарного атеросклероза была наибольшей у больных с установленным в прошлом диагнозом ИБС, но без сахарного диабета [85]. Изолированное поражение микрососудистого русла миокарда у больных сахарным диабетом типа 2 встречается достаточно часто. По данным кардиологического отделения ЭНЦ РАМН, среди больных сахарным диабетом типа 2 без клинических признаков ИБС, примерно, у 31% пациентов нарушения сегментарной сократимости левого желудочка сердца при нагрузке возникают на фоне ангиографически не измененных эпикардиальных коронарных артерий сердца.
Клинические и экспериментальные исследования последних 10 лет показали, что выраженные функциональные нарушения микрососудистого русла в виде снижения коронарного резерва отмечаются уже на ранних стадиях сахарного диабета, задолго до появления тощаковой гипергликемии [19]. Более того, пионерские работы Tooke с соавт. [112] показали, что многие нарушения микроциркуляции присутствуют уже при нормогликемической фазе инсулинорезистентности.
Установлено, что различные состояния, связанные с нормогликемической исулинорезистентностью (пожилой возраст, курение, акромегалия, низкий вес при рождении, талассемия, послеоперационный период), характеризуются наличием микроциркуляторных нарушений. Уже сейчас функциональная микроангиопатия некоторыми авторами рассматривается, как составная часть метаболического синдрома [44,209].
Последние работы показали, что присоединение гипергликемии утяжеляет расстройства микроциркуляции, переводя их с функционального на морфологический уровень. В настоящее время все более утверждается точка зрения, что микроциркуляторная дисфункция появляется одновременно с развитием инсулинорезистентности[110,112].
При переходе инсулинорезистентности в явный сахарный диабет функциональные микроциркулятоные нарушения переходят в структурные изменения, делая их практически необратимыми [171,210,211].
Данные о патогенетических механизмах сосудистой патологии при сахарном диабете до настоящего времени противоречивы, поскольку адекватной экспериментальной модели диабета не существует. Тем не менее, предполагается, что в патогенезе диабетической ангиопатии, ключевую роль играет эндотелиальная дисфункция (ЭД) [60,169,188], однако ее биохимическая основа все еще окончательно не установлена.
Как известно, развитие ЭД, в целом, может быть обусловлено снижением синтеза оксида азота, повреждением механизмов его освобождения, нарушением диффузии или повышенным разрушением оксида азота в сосудистой стенке, а также комбинацией этих факторов [68]. Предполагается, что ЭД развивается под влиянием целого ряда факторов, среди которых выделяются метаболические, гуморальные и гемодинамические.
В своей работе мы постарались выяснить связь развития ЭД у пациентов с сахарным диабетом, имеющих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, которым проводилась операция прямой реваскуляризации (АКШ). Основными метаболическими факторами развития сосудистой патологии при сахарном диабете, являются гипергликемия, гиперинсулинемия/ИР, продуцируемые адипоцитами субстанции, нарушающие инсулинозависимую утилизацию глюкозы, и дислипидемия. Хроническая гипергликемия лежит в основе целого ряда механизмов, вовлеченных в патогенез сосудистых поражений. Во-первых, она индуцирует процессы неэнзиматического гликозилирования белков и липопротеинов.
Клинико-функциональные, ангиологические и морфологические особенности ишемии миокарда у пациентов ИБС ассоциированной с СД типа 2 до операции АКШ
Сахарный диабет типа 2 (СД типа 2) относится к наиболее распространенным заболеваниям и характеризуется неуклонным ростом числа больных. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти больных сахарным диабетом. Наличие СД у больного ИБС существенно увеличивает риск, хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Панченко Е.П. Сердце 2004 ТЗ № 1 с.9-12).
В связи с этим многие из пациентов, становятся кандидатами для проведения операции, аортокоронарного шунтирования, (АКШ). В то же время, принимая, решение о выполнении операции АКШ у пациентов с СД типа 2 кардиохирургов» и кардиологов волнуют вопросы отдаленных результатов хирургического лечения.
Поэтому одной из задач нашего исследования,- представленной в этой главе, являлась оценка отдаленных результатов (1 год) операции АКШ у пациентов ИБС ассоциированной с СД типа 2.
В исследование включены 118 пациентов с ИБС, которые были разделены на 2-е группы: в 1-ю группу (п=60) вошли 50(83,4%) мужчины и 10(16,6%) женщины, ИБС, в сочетании с компенсированным СД типа 2 легкой и средней степени тяжести; 2-ю группу (п=58) сравнения составили 50(86,2%)мужчинььи 8(14%) женщин ИБС без СД типа 2. Средний возраст составил 56,3±7,18 у пациентов в группе ИБС с СДтипа 2 и 55,8±7,7 лет у больных в группе ИБС без сахарного диабета (таб. 3).
Всем больным в исследуемых группах выполнялась операция АКШ, в отделении сердечно-сосудистой хирургии (руководитель профессор В.М.Шипулин) ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Из таблицы 2 видно, что пациенты в исследуемых группах - ИБС с СД типа 2 и ИБС без нарушений углеводного обмена не отличались по возрасту, полу, продолжительности ИБС, давности ИМ. В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов, основную массу составляли больные с ІІГ ФК стенокардии 49(81,6%) пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и 51(88%) пациент ИБС без СД типа 2. Следует заметить, что у пациентов ИБС с нарушением углеводного обмена, статистически достоверно чаще наблюдалась стенокардия IV ФК в сравнении с контрольной группой (11,6% и 3,4%, соответственно, р=0,04). Суточное количество ангинозных приступов колебалось в пределах 1-30 эпизодов, составив в среднем 3,7±0,8 приступов в сутки у пациентов ИБС ассоциированной с СД типа 2 и 3,4±0,6 приступов у больных ИБС без СД типа 2, потребность в НТГ — 3,2±0,5 таблетки/сутки. Частота перенесенного инфаркта миокарда у обследованных групп была высокой 81,7% пациентов в группе ИБС в сочетании с нарушением углеводного обмена и 79,9% больных в группе ИБС без СД типа 2. В нашем исследовании у больных преобладал II ФК по Нью-йоркской классификации сердечной, недостаточности: 39(65%) больных в 1-й группе и 38(65,5%) пациентов во 2-й группе. У 53(88,4%) пациентов в группе ИБС с СД типа 2 и 52 (89,6%) больных в группе ИБС без нарушения углеводного обмена диагностировалась ГБ III стадии (таб. 3).
Все больные получали соответствующую антиишемическую и гипотензивную терапию: включающую нитраты, БАБ, ИАПФ, мочегонные, антикоагулянты, а пациенты ИБС в сочетании с СД типа 2 пероральные сахароснижающие препараты (таб. 4). Из таблицы 3 видно, что в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 находились на диете 21 больной, 28 пациентов принимали глибенкламид, для коррекции уровня глюкозы крови. До оперативного лечения только 7 пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и 8 больных в группе ИБС без СД типа 2 принимали гиполипидемическую терапию. Более 50 % пациентов в обеих исследуемых группах использовали в своем лечении ингибиторы АПФ и более 30% больных в исследуемых группах принимали до оперативного лечения БАБ. Из таблицы 5 видно, что при исследовании липидного спектра крови, у больных обеих групп наблюдались высокие цифры ТГ: 2,76±1,09 ммоль/л у пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и 2,3±0,70 ммоль/л, у больных в группе ИБС без СД типа 2, но они были статистически не значимы. Показатели ОХС, ЛПНП, ЛПВП в исследуемых группах статистически не различались. В тоже время, у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом статистически достоверно выше были показатели общего фибриногена крови: 5,73±1,26 г/л у пациентов ИБС с СД типа 2 и 3,80±0,89 г/л у больных контрольной группы, соответственно (р=0,04) (таб.5).
Таким образом, изменения в показателях биохимического исследования крови наблюдались в обеих исследуемых группах, но у пациентов в группе ИБС ассоциированной с СД типа 2 цифры ТГ и общего фибриногена крови были выше, чем у больных в группе ИБС без нарушений углеводного обмена.
Характер корреляционных взаимосвязей параметров клинико-функционального состояния и морфологии миокарда у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 и без СД типа 2 до операции АКШ
Для изучения влияния СД типа 2 на клинико-функциональные и морфологические показатели миокарда у больных ИБС мы в своей работе провели корелляционный анализ по непараметрическому методу Спирмена.
Давность возникновения первого по сроку инфаркта миокарда положительно коррелировала с показателями КСО (R=0,2 р=0,02), КДО(Я=0,3 р=0,02), что говорит о процессах ремоделирования сердца у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2.
Между выраженностью пролиферации эндотелия (R=0,3 р=0,02), количеством закрытых капилляров (R=0,3 р=0,03) и классом недостаточности кровообращения по NYHA прослеживается положительная корреляционная связь. Это свидетельствует о том, что при увеличении выраженности структурных изменений эндотелия (наличие морфологических признаков эндотелиальной дисфункции) микрососудов и изменений происходящих на уровне капилляров в миокарде происходит прогрессирование сердечной недостаточности.
Однако у пациентов с СД типа 2 в результате анаэробного гликолиза, и вследствие этого, возникающей тканевой гипоксии в миокарде развивается ацидоз. Было установлено, что у пациентов с нарушением углеводного обмена класс сердечной недостаточности по NYHAA был прямо пропорционален экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде ЛЖ (R=0,6 р=0,02), что связано с включением конпенсаторных механизмов на уровне клетки, а также стремлением глюкозы к аэробному гликозилированию. Анализируя результаты биохимического анализа крови у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, мы получили следующие корреляции. Показатели ОХС крови до операции, были обратно пропорциональны количеству открытых капилляров в поле зрения в миокарде (R=-0,3 р=0,03). Цифры ЛПВП до операции отрицательно коррелировали с количеством закрытых капилляров на единицу площади (R=-0,7 р=0,02). Вероятно, это обусловлено тем, что при изменении показателей липидного спектра крови происходят нарушения не только на уровне крупных (коронарных) сосудов, но и на уровне микрососудистого русла.
При оценке нарушении регионарной сократимости ЛЖ, мы получили, что между зонами гипокинеза до шунтирования, выраженностью экспрессии рецепторов к инсулину (R=-0,3 р=0,03), а так же общим количество капилляров в поле зрения в миокарде (R=-0,5 р=0,02), регистрировалась отрицательная корреляционная связь. А с выраженностью гипертрофии ядер кардиомиоцитов(Я=0,6 р=0,008) положительная корреляционная связь. Наличие зон гипокинеза в миокарде ЛЖ это результат длительной гипоперфузии и возникновения гибернированного миокарда, что естественно может приводить к снижению5 экспрессии инсулиновых рецепторов, вследствие этого возникает гипертрофия миокарда и увеличивается количество гипертрофированных ядер в кардиомиоцитах. В результате тканевой гипоксии у пациентов ИБС с ЄД типа 2 происходит уменьшение общего количества капилляров в поле зрения, а это приводит к увеличению зон гипокинеза.
Анализ морфологии миокарда ЛЖ показал, что выраженность гипертрофии ядер в кардиомиоцитах находится в прямой корреляционной связи, с выраженностью вакуолизации цитоплазмы. (R=0,3 р=0,01) и числом закрытых капилляров (R=0,4 р=0,002). Однако наряду с развитием гипертрофии миокарда у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, возникает дистрофия- миокарда, проявлением чего являются изменения структуры саркоплазматической сети, увеличение выраженности вакуолизации цитоплазмы и увеличение количества закрытых капилляров.
До операции с увеличением выраженности слущивания эндотелия увеличивалось количество закрытых капилляров в миокарде (R=0,6 р=0,04). При этом степень выраженности пролиферации эндотелия положительно коррелировала с числом закрытых капилляров (R=0,6 р=0,00001). Это можно -объяснить следующим образом. Увеличение выраженности слущивания эндотелия артериол приводит к проявлению выраженных морфологических признаков эндотелиальной дисфункции, в результате которой обнажается базальная мембрана, нарушается приток от артериол, далее снижается давление на стенку сосуда, поэтому прекапиллярные сфинкторы не открываются, возникает микрососудистая ангиопатия, тем самым увеличивается количество закрытых капилляров. В ходе анализа количественного соотношения капилляров в миокарде ЛЖ, было обнаружено, что количество открытых капилляров прямо пропорционально выраженности экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде(К=0,3 р=0,02). Между количеством закрытых капилляров и выраженностью» экспрессии рецепторов v к инсулину наблюдается отрицательная корреляционная связь (R=-0,3 р=0,04). В результате тканевой гипоксии функциональность инсулиновых рецепторов нарушается, уменьшается инсулинообразование в клетках, вследствие чего уменьшается количество открытых капилляров. Кроме того, установлено, что количество закрытых капилляров прямо пропорционально выраженности липофусциноза (R=0,6 р=0,01), что связано с нарушениями в липидном обмене. У пациентов в-группе ИБС без СД типа 2 также выявлен ряд корреляций между различными морфологическими параметрами миокарда ЛЖ и клинико-функциональными характеристиками. При анализе результатов биохимического анализа крови у пациентов с диабетом, были получены следующие корреляции. Выявлена зависимость между выраженности гипертрофии ядер в кардиомиоцитах и уровнем ЛПНП (R=-0,8 р=0,02).
В доопреационном периоде величина КДР положительно коррелировала с количеством закрытых капилляров (R=0,5 р=0,03). КСР до шунтирования положительно коррелировал с числом закрытых капилляров(К=0,5 р=0,02). Можно предположить, что при увеличении количества закрытых капилляров появляется гибернированный миокард, возникают процессы фиброза и апаптоза, формируется миогенная дилатация, что отражает увеличение показателей КДР и КСР.
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")
