Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-35
1.1. Терминология и вопросы классификации 12-13
1.2. Эпидемиология, этиология и прогноз течения окклюзирующих поражении артерий ниже паховой связки 14-16
1.3. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей 16-17
1.3.1. Бедренно - берцовое шунтирование реверсированной аутовеной .17-19
1.3.2. Бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование по методике «in situ» 19-23
1.3.3. Бедренно - берцовое шунтирование с помощью биопротезов и синтетических протезов 24-27
1.3.4. Бедренно - берцовое шунтирование с формированием артерио — венозной фистулы в области дистального анастомоза 27-31
1.3.5. Поясничная симпатэктомия 31-35
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования..36-55
2.1. Характеристика клинических наблюдении 36-46
2.2. Методы исследования 47-55
2.2.1. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей...48-49
2.2.2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 49-50
2.2.3. Рентгенконтрастная ангиография 50-52
2.2.4. Чрескожная оксиметрия 52-55
2.2.5. Эхокардиографическое исследование 55
Глава 3. Результаты исследования макро- и микрогемодинамики у пациентов с поражением артерий ниже паховой связки 56-61
Глава 4. Методы хирургического лечения 62-78
4.1. Бедренно - берцовое шунтирование по методике «in situ» 62-72
4.2. Бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование с формированием аартерио — венозного соустья по типу «common ostium» 72-75
4.3. Бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование с поясничной симпа-тэктомией 75-78
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты 79-96
5.1. Ближайшие результаты операции 79-89
5.2. Отдаленные результаты операции 89-96
Заключение 97-111
Выводы 112
Практические рекомендации 113-114
Список литературы 115-132
- Эпидемиология, этиология и прогноз течения окклюзирующих поражении артерий ниже паховой связки
- Характеристика клинических наблюдении
- Бедренно - берцовое шунтирование по методике «in situ»
- Ближайшие результаты операции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность разработки проблемы хронической критической ишемии нижних конечностей обусловлена как тяжелыми последствиями заболевания, так и его распространенностью. Частота симптомнои ишемии нижних конечностей составляет от 0,5 до 6,9% у пациентов старше 40 лет [93; 117], субклинические (ЛПИ меньше 0,9) формы встречаются в 3-4 раза чаще, чем симптомные [138; 143]. При этом критическая ишемия развивается у 15-33% больных облитериую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей и их число составляет от 500-1000 случаев на миллион населения в год [68; 109; 114; 141]
По данным Dawson D.L. (2001) после появления первых симптомов характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара частота ампутации достигает 10-20%, а летальность - 15% [17; 63]. Через год 25% пациентов с диагностированной критической ишемией нижних конечностей подвергаются высоким ампутациям [172]. Смертность среди больных, перенесших ампутацию высока: через год после «большой» ампутации выживают лишь 76% больных [142], через три года - 55% [100; 133], через пать лет - до 35% [ПО; 142; 152]. По данным клиники Мейо (исследовано 520 истории болезни), смертность у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей от различных сосудистых катастроф (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания) в первые 5 лет достигает 22,8% и за 10 лет-47%.
Лечение данной категории больных является одной из сложных и нерешенных задач сосудистой хирургии. Доказано, что активная хирургическая тактика в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий
нижних конечностей является необходимой и оправданной как с позиции сохранения конечности и улучшения качества жизни пациентов, так и с позиции материальных затрат на их лечение с последующей медицинской и социальной реабилитацией [14].
Бедренно - подколенно — берцовый сегмент в настоящее время по-прежнему остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий, вызывающие критическую ишемию нижних конечностей. В этих условиях, по мнению многих авторов, единственным эффективным способом спасения конечности является выполнение прямой реваскуляризации конечности — операция бедренно — берцового шунтирования [63; 130; 131].
По мнению большинства авторов [42; 45; 46; 80; 121; 170], операцией выбора для бедренно - берцовых реконструкций является аутовенозное шунтирование по методике «in situ». Соответствие проксимальных и дистальных концов шунта-диаметру артериальных магистралей, а также постепенное «коническое» уменьшение диаметра к периферии создает более адекватные гемодинамические уело- > вия и таким образом увеличивает дееспособность шунтов. Пятилетняя проходимость бедренно - берцовых шунтов по методике «in situ» составляет 60,0 - 85,0% [120; 147; 171]. Для сравнения 5 - летняя проходимость бедренно - берцовых шунтов реверсированной веной составляет 43,0 — 62,4% [115; 120; 140].
Однако известно, что не всегда представляется возможным использовать большую подкожную вену: она может иметь рассыпной тип строения, малый диаметр, может быть варикозно изменена, могла быть использована для предшествующих операций или удалена. В этой ситуации возникает необходимость использовать синтетический сосудистый трансплантат либо изолированно, либо в виде комбинированного шунта, сформированного из синтетического сосудистого протеза и аутовены. Но надо отметить, что политетрафторэтиленовые протезы, наиболее отвечающие к предъявляемым сосудистым протезам из синтетического
7 материала требованиям, в бедренно - берцовой позиции отнюдь не улучшают показатели. 5 - летняя проходимость таких шунтов составляет 39,0 — 54,0% [97; 168; 172]. Нисколько не лучше ситуация при использовании комбинированных шунтов из синтетического материала и аутовены. 5 — летняя проходимость составляет около 29% [89; 115].
Большинство авторов сходится во мнении, что основной причиной тромбо-тических осложнений реконструктивных операций являются плохие "пути" оттока. Для оценки последних была предложена ангиографическая схема, но, к сожалению, в литературе мало работ, касающихся применения этой схемы в практике [88; 139].
Sauvage (1979) в эксперименте доказал, что все сосудистые протезы характеризуются тромботическим порогом скорости кровотока, ниже которого может произойти тромбоз шунта. Известно, что аутовенозные шунты имеют более низкий тромботический порог скорости кровотока, чем синтетические протезы. С целью ускорения скорости кровотока в бедренно - берцовых шунтах, чтобы превысить уровень их тромботического порога, ряд авторов предлагают сочетать реконструктивную операцию с наложением артерио - венозных свищей на различных уровнях по отношению к дистальному анастомозу [104; 122; 134; 170]. Наиболее часто используются 2 метода создания такого соустья: 1. Соустье по типу «common ostium». 2. Соустье до типу «preanastomotic adjuvant arteriovenous shunt».
Показания к наложению артерио — венозного соустья многие авторы выставляют на основании данных дооперационной ангиографии (малый диаметр берцовой артерии, кальциноз артерий голени, отсутствие контрастирования план-тарной дуги) [104; 122; 134], интраоперационных данных (диаметр берцовых артерий менее 1,5мм, слабый ретроградный кровоток из берцовой артерии) [130]. Другие ориентируются на данные интраоперационной дебитометрии [18; 43] и соотношение пропускной способности аутовенозного трансплантата и восприни-
8 мающей берцовой артерии. Некоторые авторы основным критерием считают объемную скорость кровотока по шунту. Белов Ю.В. с соавт. (1999) считают, что накладывать артерио - венозное соустье следует, если объемная скорость кровотока по шунту, по данным интраоперационной флоуметрии, составляет менее 30-35 мл/мин.
Другие авторы с целью продления дееспособности шунтов дополняют бед-ренно — берцовое шунтирование поясничной симпатэктомией, объясняя положительный эффект этой операции увеличением «емкости» сохранившегося сосудистого русла и снижением периферического сопротивления и как следствие — увеличение линейных и объемных показателей кровотока по шунту и по зоне реконструкции [60; 66; 84]. Ряд авторов [43; 49; 74] считают, что влияние поясничной симпатэктомии дополняющие бедренно - берцовое шунтирование зависит от степени хронической ишемии нижних конечностей. В стадии перемежающейся хро- > моты результат положительный, а при критической ишемии нижних конечностей эффект поясничной симпатэктомии порой противоположен.
Практически любое оперативное вмешательство у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей является технически сложным в связи *"-с выраженностью окклюзирующего процесса и его распространенностью. Тем не менее, попытка улучшения периферического кровообращения методом прямой реваскуляризации является оправданной и обоснованной альтернативой ампутации пораженной конечности.
До сих пор не существует единого мнения в вопросах: а) какой метод бедренно — берцового шунтирования будет достаточно эффективна для ликвидации симптомов ишемии и улучшения качества жизни?, б) когда отдавать предпочтение бедренно - берцовому шунтированию в сочетании ПС и с наложением артерио — венозного соустья в области дистального анастомоза? в) какие параметры региональной гемодинамики являются ключевыми в решении вышеизложенных вопро-
9 сов? В связи с этим актуальным является изучение непосредственных и отдаленных результатов прямой реваскуляризации с изучением гемодинамических изменений, анализом кумулятивной выживаемости, проходимости реконструированных сегментов и сохранения нижних конечностей. Это позволит убедиться в правильности выбранных решений и внести ряд коррективов в тактику хирургического лечения пациентов с поражением артерий бедренно — подкол енно - берцового сегмента, направленных на улучшение результатов лечения.
Цель работы
.Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения окклюзи-рующих поражений артерий бедренно -берцового сегмента при хронической критической ишемий нижних конечностей.
Задачи исследования
1. Изучить изменения регионарной макро и микрогемодинамики после бедт
ренно - подколенно - берцовых реконструкции у больных с хронической критиче-
ской ишемией нижних конечностей. , "-V.V
2. Разработать показания к различным видам реконструктивных вмеша
тельств при поражений артерий бедренно - подколенно - берцового сегмента в за
висимости от состояния дистального артериального русла.
. .3. Разработать показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции бедренно - берцового шунтирования в зависимости от метода реконструкции.
Г"
10 Научная новизна работы
Доказано преимущество методики бедренно — берцового аутовенозного шунтирования «in situ» перед другими методами шунтирования.
Определены показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.
Анализированы результаты регионарной гемодинамики нижних конечностей после бедренно — берцового шунтирования, в зависимости от дополнительно выполненных операции поясничной симпатэктомии, а также артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза.
Доказано влияние размера артерио - венозного соустья на регионарную гемодинамику нижних конечностей после операции бедренно - берцового шунтирования в сочетании с наложением артерио — венозной фистулы.
Практическая значимость работы
Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий инфраингвинальной зоны позволяет планировать оптимальный объем хирургического вмешательства для каждого больного с поражением артерий ниже паховой связки.
Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультьразвуковую допплерографию, дуплексное сканироавние, рентгенконтраст-ную ангиографию (при недостаточности УЗ методов исследования), определение транскутанного напряжения кислорода, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных критической ишемией нижних конечностей.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: седьмой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2003г.), десятом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2004г.), восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно — сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2004г.), одиннадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2005г.), десятой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), двенадцатом всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов (Москва 2006г.), одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 87 отечественных и 87 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 33 рисунками и 27 таблицами.
Эпидемиология, этиология и прогноз течения окклюзирующих поражении артерий ниже паховой связки
Развитие аневризм брюшной части аорты, по мнению большинства исследователей, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты [7,189]. Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов: 1) резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам; 2) нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью; 3) постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (про-монториум); 4) бифуркация брюшной части аорты—практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфра-ренальной части аорты [7,17,65,189].
Клинически хорошо известны факты дистального смещения бифуркации брюшной части аорты, возникающей в связи с этим девиации подвздошных артерий и развития аневризмы брюшной части аорты в форме лягушки. Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты [17]. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. D. Summer (1970) выявил, что передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается [17].
Особенностями мультифокального атеросклероза являются системность поражения и склонность к прогрессированию патологического процесса [8,61,142,151,196]. Среди ишемических синдромов наиболее распростронены облитерирующий атеросклероз терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, сосудисто-мозговая недостаточность [22,28,153,159,196]. Последние две нозологические формы являются основной причиной смертности населения [41,47,54,123,196]. Многочисленные клинические и патологоанатомические наблюдения свидетельствуют, что избирательное поражение какого-либо одного сосудистого региона является скорее исключением, чем правилом [20,23,45,62,74,79]. G. Beckmann [1979] при использовании метода панаортографии у больных ИБС выявил также поражение других сосудистых бассейнов: брахиоце-фальных сосудов - у 16,2%, брюшной аорты - у 39%, сосудов таза - у 36%, бедренных артерий - у 58,4% пациентов. Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) случайно выявляется у 3,2% взрослого населения во время ультразвукового исследования, у 5% больных с ишемической болезнью сердца, 10% больных с заболеваниями периферических сосудов [30,35]. Мировая статистика здравоохранения отмечает неуклонный рост заболеваемости АБА. Так, например, по данным F.G. Fowkers с соавт. [1989], в Англии и Уэльсе за период с 1950 по 1984 гг. отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления АБА и одиннадцати кратное у женщин (85). Многие авторы отмечают высокую смертность от осложнений АБА. Так в США ежегодно погибает от разрывов аневризм брюшного отдела аорты до 15000 человек, в Англии и Уэльсе около 4000 человек [58,68]. По данным F.A. Lederle [1997], АБА занимает 10 место среди лидирующих причин смертности в западных странах [108]. За последние три десятилетия резко возросла частота всех сердечнососудистых заболеваний, в том числе АБА, вследствие увеличения средней продолжительности жизни, заболеваемости атеросклерозом, улучшения диагностики, что в свою очередь привело к значительному увеличению количества реконструктивных операций на брюшном отделе аорты. Аневризма брюшной аорты является одним из фатальных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Соотношение аневризм различной локализации следующее: аневризмы восходящей части аорты- 22,9%, дуги аорты-18,9%, нисходящей части аорты 19,5%, брюшной части аорты 32,7%. Таким образом, аневризмы брюшной части аорты составляют более 1/3 случаев аневризм аорты Нередко аневризмы выявляются посмертно как случайная находка, не являясь причиной смерти. В последние годы аневризмы брюшной части аорты часто выявляются при ангиографии брюшной части аорты и ее ветвей. В связи с внедрением в клиническую практику дуплексного сканирования, компьютерной томографии бессимптомные формы стали выявляться чаще. Выделяют характерные (типичные) и косвенные клинические признаки болезни. Типичные симптомы, выявляющиеся в среднем у 76% больных,-пульсирующее образование и боли в области живота. Боли носят тупой, ноющий характер, локализуются обычно в мезогастрии или слева от пупка. Они могут иррадиировать в спину, поясницу, крестец. Характер болей разнообразен - от интенсивных мучительных, острых, требующих применения наркотиков и аналгетиков, до постоянных и слабо выраженных. Очень часто эти жалобы в первую очередь побуждают врача ошибочно диагностировать более распространенные и известные ему болезни органов брюшной полости [38,64,68]. По данным популяционно-скрининговых исследований, среди группы населения старше 50 лет частота встречаемости АБА колеблется от 1,4 до 8,2% [9,50,65,84]. Частота выявлений АБА, по данным аутопсийных исследований, колеблется от 0,16 до 8% [45,64, 69,83,100]. Мировая статистика здравоохранения отмечает неуклонный рост заболеваемости АБА. Так, например, по данным F.G. Fowkers с соавт. [1989], в Англии и Уэльсе за период с 1950 по 1984 гг. отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления АБА и одиннадцатикратное у женщин [85].
Характеристика клинических наблюдении
С целью продления сроков дееспособности шунтов некоторые авторы дополняют бедренно-тибиальное шунтирование поясничной симпатэктомией, объясняя положительный эффект этой операции увеличением «емкости» сохранившегося сосудистого русла и снижением периферического сопротивления и, как следствие - увеличением линейных и объемных показателей кровотока по шунту [47; 49; 64].
Предложенная в 1924 году аргентинским хирургом Diez операция поясничной симпатэктомии, до настоящего времени является одним из немногих методов хирургического патогенетического воздействия при облитерирующих заболева 32 ниях сосудов. Однако отношение к хирургической десимпатизации при облитери-рующих заболеваниях артерий нижних конечностей никогда не было однозначным [47].
В настоящее время отношение разных авторов к поясничной симпатэктомии крайне противоречиво. Большинство авторов признают целесообразность симпатэктомии в качестве дополнения к проводимой реконструкции сосудов [42; 48; 126; 160].
Как показали исследования Прохорова Г.Г., Алентьева А.А. и Сухова В.К. (1989), непосредственно после поясничной симпатэктомии значительно возрастает внутрикожный кровоток, но снижается внутримышечный кровоток, хотя, в среднем, кровоток возрастает на 5 - 7,65%, увеличивается роль внутритканевого шунтирования, что далеко не всегда является благоприятным фактором. Лишь через год после операции угнетение мышечного кровотока сменяется его усилением.
Вопрос о целесообразности поясничной симпатэктомии при различных степенях хронической ишемии базируется на понимании механизма ее действия, которое на сегодняшний день неоднозначно. Ряд авторов считает, что десимпатиза-ция вызывает усиление кровотока преимущественно в коже за счет эффекта вазо-дилатации и раскрытия при ней артериовенозных шунтов. Последние исследования внесли некоторые коррективы в эту точку зрения. Так, Кохан Е.П. с соавт. (1999) при использовании лазерной доплеровской флоуметрии до и после поясничной симпатэктомии, не отрицая артериовенозное шунтирование в коже, доказали значительное усиление мышечного и костно - мозгового кровотока. А Чумаков А.А. и Бырихин Н.И. (1998) опровергают утверждение о раскрытии артериовенозных анастомозов под влиянием поясничной симпатэктомии на основании роста р02 в тканях конечности вследствие улучшения микроциркуляции.
Генык С.Н. и с соавт. (1998) считают, что существенным критерием при определении показаний к поясничной симпатэктомии является измерение постокк 33 люзионного давления в артериях стопы с помощью УЗДГ артерий нижних конечностей. Если давление не определяется или оно ниже 40 мм.рт.ст., то проведение поясничной симпатэктомии у больных с Ш и IV степенью ишемии следует считать неоправданным.
По мнению М.Д. Князева (1983), поясничная симпатэктомия при критической ишемии нижних конечностей, снижает необходимость выполнения ампутации нижних конечностей на уровне бедра с 61,3% до 34,5%. По данным А.А. Спиридонова (1990), поясничная симпатэктомия дополняющая бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза в отдаленном периоде почти в 3 раза по сравнению с изолированными шунтирующими операциями.
Ю.А. Скугарь и соавт (2003) анализируя результаты собственных наблюдении пришли к выводу, что поясничная симпатэктомия существенно влияет на исход реконструкции бедренно - подколенного сегмента. Это влияние зависит от степени исходной ишемии нижних конечностей. После бедренно - берцового шунтирования в стадии перемежающейся хромоты, при дополнении поясничной симпатэктомии положительный исход достигнут в 71,7% случаях, без поясничной симпатэктомии - в 56,3%. При критической ишемии нижних конечностей эффект поясничной симпатэктомии был противоположен, а именно с поясничной симпа-тэктомией положительные результаты составили 35,6%, без поясничной симпатэктомии - 48,1%.
Таким образом, несмотря на значительное число публикаций, посвященных использованию поясничной симпатэктомии как самостоятельного метода лечения и в сочетании с вмешательствами на магистральных артериях, вопрос о показаниях и о прогнозировании эффекта хирургической десимпатизации не получил своего окончательного решения [47; 58]. Таким образом, значимость проблемы лечения больных хронической критической ишемией нижних конечностей определяется прежде всего их распространенностью, с ростом заболеваемости за последние годы, прогрессирующим течением, нередко приводящим к потере конечности, снижению качества жизни, инва-лидизации и смерти.
У больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении магистральных артерий ниже паховой связки выполнение реконструктивных операций является единственной возможностью сохранить пораженную конечность.
Бедренно - берцовое шунтирование по методике «in situ»
Больной Р., 56 лет, (и/б 16741) поступил в отделении хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ 26.09.2004г. Жалобы на боли в левой нижней конечности при ходьбе через 30м, чувство онемения, похолодания, наличие некроза I пальца левой стопы. Считает себя больным в течение 2,5 года, когда появились боли в левой нижней конечности при ходьбе, дистанция без болевой ходьбы постепенно уменьшалась. С августа 2004 года появился некроз I пальца левой стопы.
Пульсация сохранена на проекции общей бедренной артерии (ОБА), дис-тальнее не определяется. Отмечается некроз I пальца левой стопы.
По данным УЗДГ .при .системном АД 150мм.рт.ст. Слева на ОБА магистральный тип кровотока (М). На ГАБ регионарное систолическое давление (РСД) 170мм .рт.ст., на ПКА РСД=120мм.рт.ст. (тип кровотока коллатеральный), на н/3 голени по ПББА и ЗББА РСД=35 и 35мм.рт.ст. ЛПИ на ПББА и ЗББА составил 0,23 и 0,23.
По данным ДС+ЦК артерий левой н/к: ОБА - Д=9мм, на задней стенке ате-росклеротическая бляшка суживающий просвет артерии на 30%, кровоток магистральный. ПБА - окклюзирована на всем протяжении. ГБА - Д=5,5мм просвет полностью картируется, кровоток магистральный. ПКА - выше щели коленного сустава окклюзирована, ниже — стенки уплотнены за счет атеросклеротической бляшки IV-V типа стенозирующий просвет 80%, кровоток коллатеральный. ПББА - Д=2мм изменена на всем протяжении, коллатеральный кровоток. ЗББА — Д=2,26мм, проходима на всем протяжении, в в/3 голени стенки с множественными включениями кальция. При проведении нитроглицериновой пробы диаметр ПББА в н/3 голени увеличивается с 2,2мм до 2,4мм, а объемный кровоток с Юмл/мин до 20мл/мин. Диаметр ЗББА в н/3 голени - увеличивается с 2,4мм до 2,65мм, а объ 77 емный кровоток с 20мл/мин до 40мл/мин. ТсР02 лежа на стопе до и после приема нитроглицерина соответственно составил 6 и 18 мм.рт.ст.
Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерий слева, окклюзия подколенной артерии выше щели коленного сустава. Хроническая ишемия левой н/к ІУстепени.
Учитывая данные предоперационного исследования: а) окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, б) положительная нитроглицериновая проба, г) наличие пригодного аутовенозного материала, 16.10.04г., под эпи-дуральной анестезией выполнено бедренно - заднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование по методике «in situ» с поясничной симпатэктомией и катетеризацией нижней надчревной артерии слева. Послеоперационный период протекал без осложнений, боли покоя купированы. ЛПИ после операции составил 0,86 по ЗББА и 0,68 по ПББА. Скорость объемного кровотока по аутовенозному шунту 165мл/мин, по ЗББА - 55мл/мин.
Находится под наблюдением. Последний раз осмотрен в ноябре 2006 года. Жалобы на перемежающую хромоту не предъявляет, рецидив критической ишемии нет. Шунт функционируй ЛПИ 0,76 по ЗББА и 0,54 по ПББА. »
В послеоперационном периоде все больные до 2 суток получают прямые антикоагулянты (фраксипарин по 0,3 мл 2 раза в сутки или гепарин 2,5 тыс. Ед. 6 раза в сутки) с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. При сочетании бедренно - берцового шунтирования с катетеризацией нижней надчревной артерии, больные внутриартериально получают дезагреганты и сосудорасширяющие препараты. Катетер в нижней надчревной артерии рекомендуется сохранить как можно дольше, показанием к удалению является его тромбоз, либо повышение температуры тела больного выше 38 градусов более 2 дней. При отсутствии указанных симптомов катетер удаляют на 8 - 10 сутки после операции. Все больные в течении 6 месяцев получают антиагреганты (трентал, тиклид), либо антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Контрольные обследования больных проводим через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем - 1 раз в год. В первую очередь, оцениваем клиническую степень ишемии. Обследование включает УЗДГ артерий нижних конечностей и дуплексное сканирование. При этом регистрируется лодыжечно - плечевой индекс давления, объемный кровоток по шунту и реконструированной берцовой артерии.
Таким образом, для выбора оптимального метода оперативного лечения у больных с поражением артерий ниже паховой связки необходимо учитывать характер и объем поражения, состояние путей оттока, выраженность компенсаторных возможностей коллатеральных путей кровообращения и состояния микро-циркуляторного русла. Это позволяет в каждом случае по показаниям определить оптимальный объем оперативного лечения, необходимое для купирования симптомов хронической ишемии нижних конечностей при поражении артерий бед-ренно - подколенно - берцового сегмента.
Ближайшие результаты операции
Актуальность проблемы лечения больных хронической критической ишемией нижних конечностей определяется прежде всего их распространенностью с ростом заболеваемости за последние годы, прогрессирующим течением, нередко приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти.
Бедренно - подколенно - берцовый сегмент в настоящее время по-прежнему остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий, вызывающие ХКИНК. В этих условиях, по мнению многих авторов, единственным эффективным способом спасения конечности является выполнение прямой реваскуляризации конечности - операция бедренно — берцового шунтирования (Jonson B.L. et al, 1995; Jacobs M.J. et al, 1996; Покровский A.B. 1996; Пулин А.Г. 2002). Однако следует признать, что результаты этих операций не столь блестящи (Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Гудз И.М., Бальцер К. 1998; Белов Ю.В. с соавт. 1998; Дуданов И.П. с соавт. 1998; Княжев В.В. с соавт. 1999; Balzer К. et al., 1999; Marzelle J. Et al., 1992). Большинство авторов сходится во мнении, что основной причиной тромботических осложнений шунтирующих операций в ближайшие и отдаленные сроки операции являются плохие «пути» оттока. Для оценки последних была предложена ангиографическая схема, но, к сожалению, в литературе мало работ, касающихся применению этой схемы в клинической практике (Alback et al, 1998, 2000; Ljungman et al, 2000).
Практически любое оперативное вмешательство у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей является технически сложным в связи с выраженностью окклюзирующего процесса и его распространенностью. Тем не менее, попытка улучшения периферического кровообращения методом прямой реваскуляризации является оправданной и обоснованной альтернативой ампута 98 ции пораженной конечности.
В связи с этим актуальным является изучение непосредственных и от даленных результатов прямой реваскуляризации с изучением гемодинамических изменений, анализом кумулятивной выживаемости, проходимости реконструированных сегментов и сохранения нижних конечностей. Это позволит убедиться в правильности выбранных решений и внести ряд коррективов в тактику хирургического лечения пациентов с поражением артерий бедренно — подколенно - берцового сегмента.
Все вышесказанное определило актуальность проблемы и подтолкнуло нас к проведению работы по анализу результатов лечения пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже паховой связки. Для решения задач, поставленных перед исследованием, мы изучили группу из 149 пациентов, с облитерирующим заболеванием артерий ниже паховой связки, находившихся на обследовании и лечении в отделении хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с января 1998 года по декабрь 2007 год. Всем больным были выполнены реконструктивные вмешательства в бедренно - подколенно - берцовом сегменте. Для проведения сравнительной оценки результатов пациенты были разделены на две группы: I группа - 105 (70,47%) пациентов, которым для восстановления кровообращения в нижней конечности было выполнено бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование по методике «in situ». II группа - 44 (29,53%) пациентоа, которым бедренно — берцовое шунтирование было выполнено реверсированной аутовеной. Окклюзионно - стенотический процесс, который привел к развитию хронической критической ишемий, был вызван атеросклерозом у 127 (85,8%) пациентов, тромбангиитом - у 22 (14,2%). Продолжительность заболевания при облитери-рующем атеросклерозе колебалась от нескольких месяцев до 16,5 лет, подав 99 ляіощее большинство пациентов имели анамнез 5,0 +- 0,5 лет. У больных тром бангиитом длительность заболевания имела сроки от 1 года до 10 лет. Среди этой группы большинство пациентов страдали данной патологии от 2 до 5 лет. Из общего количества больных возраст колеблется от 27 до 76 лет, в среднем составляя 56,7 +-5,4 года. При этом 121 человек были моложе 60 лет. При этом возраст больных не являлся критерием, определяющим показания или противопоказания к оперативному лечению. Таким образом основная часть больных была трудоспособного возраста, моложе 60 лет, что определяет высокую социальную значимость оптимизации хирургического лечения, направленного на сохранение конечности, снижение степени хронической ишемии, возвращение пациентов к полноценной активной жизни. При анализе клинической степени хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию F. Fontaine в модификации А.В. Покровского. Так, III степень ишемии нижних конечностей была у 62 (41,7%) пациентов, IV степень - у 87 (58,3%). При обследовании выявлено, что среди больных первой группы с III степенью ишемии нижних конечностей было 43 больных (40,95%); с IV степенью ишемии — 62 (59,05%). Во второй группе с III степенью ишемии было 19 (43,18%) пациентов; с IV степенью ишемии - 25 (56,82%). Практически у всех больных имели место сопутствующие заболеваниия. Чаще всего у пациентов встречались различные формы ИБС, гипертоническая болезнь, поражения брахиоцефальных ветвей аорты, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12 — ой кишки, хронические заболевания органов дыхания. Самым частым сопутствующим заболеванием была ИБС, которая отмечалось у 98 (66,1%) обследованных больных. Ишемическая болезнь сердца была диагностирована у 72 (68,57%)) пациентов I группы и у 26 (59,09%) пациентов II группы. Самой частой формой ИБС была стенокардия напряжения II-III ФК. У 60 (40,9%) больных с ИБС в анамнезе отмечены перенесенные инфаркты миокарда 100 различной локализации и глубины. Среди них 47 (44,76%) больных было I группы и 13 (29,54%) - II группы. Гемодинамически значимые стенозы в экстракраниальном бассейне сонных артерий были выявлены у 13 (12,38%) пациентов I группы и у 5 (11,36%) пациентов II группы. Среди них у 7 (6,67%) больных I группы и 2 (4,54%) больных II группы в анамнезе отмечалось нарушение мозгового кровообращения. Артериальная гипертензия встречалось у 73 (49,6%) пациентов. В I группе гипертоническая болезнь была выявлена у 59 (56,19%) больных и 14 (31,82%) — II группы. Таким образом, под нашим наблюдением находился тяжелый контингент больных, в основном трудоспособного возраста, у большинства из которых наблюдались различные сопутствующие заболевания, повышающие риск оперативного вмешательства.
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")
