Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Влияние технических особенностей выполнения операции коронарного шунтирования на проходимость анастомозов по данным интраоперационной шунтографии (обзор литературы) 11
1.1 История вопроса 12
1.2 Технические аспекты выполнения коронарных анастомозов 16
1.3 Проходимость шунтов и факторы их определяющие 23
1.4 Методы оценки проходимости аортокоронарных шунтов 24
Глава II. Материал и методы исследования 41
2.1 Клинический материал 41
2.2 Методы исследования 45
Глава III. Результаты собственных исследований 54
3.1 Частота технических ошибок при наложении коронарных анастомозов 54
3.2 Сравнительный анализ результатов формирования коронарного анастомоза 61
3.3 Технические ошибки в зависимости от диаметра коронарных артерий 62
3.4 Технические ошибки в зависимости от размера шовного материала 65
3.5 Технические ошибки в зависимости от вида трансплантата 66
3.6 Классификация состояния коронарных шунтов по данным интраоперационной шунтографии 68
3.7 Клиническая иллюстрация успешного выполнения интраоперационной шунтографии и реоперации коронарного шунтирования 70
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- История вопроса
- Методы оценки проходимости аортокоронарных шунтов
- Частота технических ошибок при наложении коронарных анастомозов
- Клиническая иллюстрация успешного выполнения интраоперационной шунтографии и реоперации коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема проходимости аортокоронарных шунтов возникла с момента выполнения первых операций прямой реваскуляризации миокарда и обусловлена тем, что именно от проходимости трансплантатов зависит эффективность коронарного шунтирования.
За истекший период применения коронарного шунтирования проведен ряд исследований, в которых дана объективная оценка непосредственной и отдаленной проходимости шунтов, установлены основные факторы, влияющие на их функцию, сделаны попытки прогнозирования вероятности тромбоза шунта в зависимости от его вида и клинических проявлений ряда сопутствующих факторов, таких как сахарный диабет, дислипидемия и пол больного.
По данным Loop F., через три года после операции коронарного шунтирования частота окклюзии маммарных шунтов составляет около 0,6%, при этом через год и 10 лет проходимыми остаются 95% шунтов. В то же время проходимость аутовенозных шунтов равняется к первому году наблюдения 80%, а к 10-му году – 45%.
Установлено, что 15-25% выполненных коронарных шунтов окклюзируются или имеют стенозы в первый год после операции, при этом основной причиной этого являются технические сложности и ошибки при выполнении коронарных анастомозов. Этого можно было бы избежать, или же значительно уменьшить при наличии объективной информации о возможной дисфункции коронарного шунта.
Попытками к этому стали исследования, в которых на основании данных флоуметрии были выявлены основные причины и диагностические критерии возможной дисфункции шунтов, а именно: низкая величина кровотока по шунту, отсутствие увеличения кровотока на введении сосудорасширяющих препаратов, характер изменения кривой кровотока.
Помимо функциональных методов и проб прогнозирующих возможную дисфункцию шунта, важнейшее значение в последние годы принадлежит интраоперационной коронаро-шунтографии. Она позволяет дать объективную оценку состояния коронарных шунтов и дистального русла шунтируемой артерии.
Необходимо отметить, что в настоящее время не существует единой стандартизированной методики выполнения анастомозов при операции АКШ. Выбор техники формирования соустья, шовного материала, последовательности наложения анастомозов обычно является прерогативой конкретного хирурга. Дело в том, что объективная оценка качества анастомоза представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Внешние признаки, такие как вид анастомоза (“голова кобры”), гидродинамический тест, пульсация шунта, “сцеживание” крови в дистальном направлении дают, как выясняется, недостаточно адекватную информацию. Даже интраоперационная флоуметрия не всегда является достоверным критерием анатомической и функциональной состоятельности наложенного аортокоронарного шунта. Одной из самых оптимальных и объективных методик является интраоперационная шунтография. Методика интраоперационной шунтрографии выполняемая в рутинном порядке в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН по инициативе академика Л.А.Бокерия может способствовать улучшению непосредственных результатов операции. При этом анализ накопленного материала позволит оценить влияние методики формирования анастомоза на его качество. На основании этого станет возможна разработка оптимальной стандартизированной техники операции коронарного шунтирования.
Цель исследования: на основании сравнительного анализа результатов интраоперационной коронаро-шунтографии у больных с различными способами формирования дистальных и проксимальных анастомозов коронарных шунтов разработать оптимальную технику выполнения коронарного шунтирования.
Задачи исследования:
1) исходя из результатов интраоперационной шунтографии, изучить влияние различных вариантов «парашютной» техники формирования коронарного анастомоза на частоту технических ошибок при выполнении дистальных анастомозов
2) выявить особенности выполнения коронарных анастомозов у больных ИБС с малым (менее 1,5 мм.) диаметром коронарных артерий, с проведением сравнительной оценки результатов в зависимости от размеров шовного материала
3) разработать классификацию проксимальных и дистальных анастомозов коронарных шунтов, основанную на результатах интраоперационной шунтографии, с целью создания единой стандартизированной методики формирования коронарных анастомозов.
Научная новизна: информации о подобных исследованиях в литературе нет. Впервые на основе результатов интраоперационной шунтографии дана объективная оценка основных причин дисфункций коронарных анастомозов, частоты и значимости их в аутоартериальных и аутовенозных шунтах. Проведён сравнительный анализ основных технических аспектов выполнения коронарных анастомозов. Сделан вывод о целесообразности применения аутоартериальных шунтов и шовного материала малого размера (пролен 8-0) при шунтировании коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм.. Разработана классификация основных причин дисфункции анастомозов по данным интраоперационной шунтографии с обоснованием выполнения реопераций.
Практическая значимость работы. Показано, что выбор техники формирования коронарного анастомоза, шовного материала, последовательности наложения анастомозов, как правило, являются прерогативой конкретного хирурга. Использование внутренней грудной артерии и шовного материала пролен 8-0 позволяет снизить частоту технических ошибок при выполнении коронарных анастомозов. При этом вопрос о реоперации коронарного анастомоза необходимо решать с учётом технических возможностей выполнения повторной операции, а также клинического состояния больного на данный момент.
Положения выносимые на защиту.
1. Частота и значимость основных причин дисфункции коронарных анастомозов в аутоартериальных и аутовенозных шунтах.
2. Сравнительная оценка технических аспектов выполнения коронарных анастомозов.
3. Значение шовного материала малого размера (пролен 8-0) в улучшении результатов коронарного шунтирования артерий диаметром менее 1,5 мм..
4. Роль классификации основных причин технических ошибок в выборе тактики реоперации коронарных шунтов.
Апробация материалов диссертации.
Результаты диссертации доложены на 17 Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (2013 г.). Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им.А.Н.Бакулева» РАМН.
Структура диссертации.
История вопроса
Одним из направлений в поисках было стремление хирургов использовать эндартерэктомии (ЭАЭ). Проведя ЭАЭ из КА в экспериментах на собаках, А. May (1957) стала первым хирургом проведшим такую операцию, но результаты не были удовлетворительными и даже сочетание ЭАЭ с вшиванием венозной заплаты не изменило положения.
В 30-50-х гг. большое внимание привлекли операции усиливающие коллатеральное кровоснабжение сердца. Итальянский хирург D. Fieschi (1939) предложил перевязку ВГА с двух сторон, считая что тем самым увеличит кровоток в артерии pericordiaco phrenica ( одной из ветви ВГА) к перикарду и сердцу. Отечественный рентгенолог Г.А. Рейнберг (1953), предложил операцию, которую осуществил хирург Ю.Е. Березов (1956), суть которой заключалась в "абдоминализации" сердца. В сухожильной части диафрагмы создавалось своеобразное "окно" с целью освобождения сердца от затраты энергии на преодоление отрицательного давления в перикардиальной полости [9].
В нашей стране немало важную роль в развитии подходов хирургического лечения ИБС сыграл А.Н. Бакулев и его ученики. Именно А.Н. Бакулев (1961), настаивающий на применении хирургических методов лечения пациентов с хронической ИБС и острым инфарктом миокарда, предложил комбинированную операцию - перевязку ВГА для увеличения коронарного кровообращения в ближайший послеоперационный период и затем выполнять кардиоперикардиопексию. Операции выполняли внеплеврально. Стоит отметить, что первая реконструктивная операция на КА - ЭАЭ из передней межжелудочковой артерии с успешным отдаленным результатом, была выполнена в 1963 г А.Н. Бакулевым и его сотрудниками [16].
J. Griffith и W. Bates в 1938 г. первыми сообщили о прямой имплантации сосудов в миокард. Они перевязали часть грудной мышцы вместе с ветвями ВГА и подшили ее к дефекту в левом желудочке для его закрытия, предвосхитив этим самым операцию Вайнберга [8].
По данным D. Sabiston, в 1945 г. канадский хирург A. Vineberg в Монреале описал имплантацию кровоточащего конца ВГА в толщу миокарда левого желудочка, что приводило сначала к образованию интрамиокардиальной гематомы, а потом уже развивались коммуникации с ветвями КА и увеличивался коллатеральный кровоток [16].
Полученные клинический данные показали отсутствие немедленного эффекта операций пересадки мобилизованной ВГА в толщу миокарда, оментокардиопексии, перикардиокардиопексии, пульмонокардиопексии, диафрагмокардиопексии и др. Все эти методики были рассчитаны на увеличение дополнительного притока крови и снижение недостаточности кровоснабжения миокарда [17].
Очень важный шаг был предпринят в нашей стране ленинградским хирургом В.И. Колесовым, который после серии экспериментов в 1964 г. впервые в мире выполнил оригинальную операцию - наложение маммарно-коронарного анастомоза на работающем сердце, за что американский хирург D. Eggeer назвал его «пионером коронарной хирургии». Операция выполнялась с использованием сшивающего аппарата для наложения анастомоза и сочеталась с имплантацией ВГА в миокард, таким образом, создавая два источника кровоснабжения - коронаро-грудной анастомоз и коллатерали интрамиокардиального тоннеля регенерирующих мелких ветвей ВГА [38].
Таким образом, методика В.И. Колесова явилась не только первой в мире успешной операцией обходного сосудистого шунтирования, но и прообразом современных миниинвазивных операций на коронарных артериях. Затем в 1968 г. В.И. Колесов так же впервые в мире наложил маммаро-коронарный анастомоз больным с острым инфарктом миокарда и тяжелобольным, операции прошли успешно. Но, хирурги других клиник продолжали выполнять комбинированные операции и только в начале 70-х годов обходное шунтирование постепенно стало занимать все большее место [9].
В конце 60-х гг. все большее внедрение в разных странах получила операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с помощью аутовенозного трансплантата: возможность подобной операции показал еще канадский хирург G. Murray (1940, 1952). Позднее L. Sauvage (1963) и его коллеги в опытах на животных создали аутовенозный шунт между огибающей ветвью левой КА и восходящей либо нисходящей частью аорты [8].
С 60-х годов началось активное применение аутовенозного коронарного шунтирования в клинике. По мнению некоторых авторов, первую такую операцию произвел в Кливленде (США) работавший там аргентинский хирург R. Favaloro (1967), который в качестве свободного трансплантата использовал v.saphena magna [68].
По мнению других авторов (Л.А. Бокерия и соавт., 2001), первым в мире 4 апреля 1962 г. D. Sabiston из Дюкского университета в госпитале Джона Хопкинса (Балтимор, США), выполнил АКШ с использованием аутовены, наложив кондуит между восходящей аортой и правой КА у мужчины 41 года с тяжелой формой стенокардии, которому ранее была произведена ЭАЭ из К А с временным успехом: спустя год после операции стенокардия вернулась, а при контрольной коронарографии (КГ) была вновь обнаружена окклюзия оперированного участка артерии. Анастомоз с коронарной артерией был наложен по типу конец в конец, а с аортой конец в бок. К сожалению, в раннем послеоперационном периоде у больного развились острые нарушения мозгового кровообращения и он погиб через 3 суток. Д. Сабистон был очень огорчен такой неудачей и до 1968 г. не пытался проводить операции наложения венозного анастомоза. Но, когда в в 1974 г наметился подъем коронарной хирургии он описал свой случай.
В начале для аутовенозного АКШ использовали большую подкожную вену, впоследствии глубокую артерию бедра и операции производили в условиях искусственного кровообращения с целью снижения развития сложных нарушений ритмов сердца. Однако В.И. Колесов (1971) применил резецированный сегмент поверхностной бедренной артерии в качестве сосудистого трансплантата [9].
Методы оценки проходимости аортокоронарных шунтов
В настоящее время существует несколько методов определения степени поражения коронарного сусла и проходимости шунтов, которые можно подразделить на прямые, позволяющие исследовать непосредственно, и на косвенные или непрямые, позволяющие судить о состоянии васкуляризации по ряду признаков.
К непрямым методам относят: миографию, изотопную вентрикулографию, ЭХОКГ и ЭКГ в покое и при нагрузке, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) в покое и на нагрузке. Выявление ишемических зон в сегментах, перфузируемых коронарной артерии или шунтом, трактуется как возможное стенозирование или окклюзия.
О проходимости трансплантатов можно к судить, используя показатели ЭКГ и ВЭМ, проведенных до и в послеоперационном периодах, т.к. только при наличии проходимых шунтов отмечается положительная динамика этих показателей [1,22,26]. О степени поражения коронарного русла и состоянии проходимости шунтов достаточно высокой степенью достоверности можно судить по результатам ВЭМ [2]. Другая группа авторов, подчеркивая достаточную информативность ВЭМ пробы для оценки послеоперационного состояния больных, не считает ее надежным критерием для определения функционального состояния трансплантатов [36]. На высокую зависимость между отрицательной нагрузочной пробой и хорошей проходимостью шунтов указывают и другие авторы [24,30,42]. Тем не менее, известно, что и функциональные пробы, и ЭКГ могут отражать лишь наличие или отсутствие ишемии миокарда, но при окклюзии КА и КШ в некоторых случаях исчезновение ишемии может иметь место [35]. Существуют данные, указывающие о возможном увеличении толерантности к физической нагрузке при наличии окклюзии всех наложенных шунтов.
Из современных методов диагностики ИБС наиболее доступным для клинической практики, обладающим высокой специфичностью, чувствительностью и информативностью является радионуклеидный метод -перфузионная сцинтиграфия миокарда с препаратом Тс99т и др. Данный метод в неинвазивной диагностике ИБС позволяет качественно и количественно оценивать нарушения перфузии миокарда и на сегодняшний его можно назвать «золотым стандартом» (рис. 6)[3]. При выполнении ее в сочетании с нагрузочными пробами, информативность существенно возрастает. Нагрузка повышает диагностическую ценность метода у больных с ИБС, поскольку стенозирование коронарных артерий или шунтов менее 85% может не сопровождаться в большинстве случаев снижением кровотока в условиях функционального покоя. Новые радиофарм препараты (РФП), доступны для оценки перфузии миокарда, позитивной диагностики повреждения, инфаркта миокарда (99тТс) и оценки липолитического метаболизма ( I).
Перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) основана на внутривенном введении радиофарм препарата и оценке распределения его в сердечной мышце, который накапливается в неповрежденных кардиомиоцитах пропорционально коронарному кровотоку. Таким образом, состояние терминального коронарного кровотока отражается распределением РФП в кардиомиоците. Картину равномерного распределения РФП создают области миокарда с нормальным кровоснабжением. А области с дефицитом перфузии или ограниченным коронарным кровотоком в бассейне венечной артерии вследствие различных причин определяется как зоны со сниженным включением РФП, т.е. дефекты кровоснабжения. Перфузионная ОЭКТ предназначена для выявления областей абсолютного или относительного снижения коронарного кровотока вследствие ишемизации или рубцового повреждения миокарда. [23,32,40].
Хорошим агентов для выявления ишемии миокарда является изотоп Тс, диагностическая роль которого подтверждена в ряде последних исследований [47].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - одно из наиболее наукоемких исследований, применяемых для визуализации коронарных артерий и шунтов. Магнитно-резонансная томография - является методом лучевого исследования, изображение которого получается с помощью эффекта магнитного резонанса. Для получения наилучших результатов используется регистрация, синхронизированная с фазами дыхания и ЭКГ. В 1983г. Herfens et al. впервые применил метод МРТ для оценки коронарных шунтов. Чувствительность в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий и шунтов может колебаться от 73% до 100%, а специфичность от 56 до 88% - все это сопоставимо с другими распространенными методами визуализации коронарных артерий и шунтов (рис. 7,8). МРТ наиболее информативно при исследовании шунта к передней межжелудочковой артерии, а при визуализации шунта к правой венечной артерии могут возникнуть трудности при дифференцировании его от нативной артерии, особенно в проксимальном отделе. Так же шунт к огибающей артерии может быть спутан с коронарным синусом [39].
При оценке шунтов снабжающих стенозированное коронарное русло или стенозированных шунтов имеются противоречивые литературные данные о возможности метода МРТ. Aurigemma G. et al. продемонстрировали отсутствие различий качественных характеристик ламинарного потока в стенозированном русле и нормальных шунтах [44]. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде метод магнитно-резонансной диагностики позволяет неинвазивно определять скоростные показатели кровотока в коронарных артериях и шунтах.
При сравнении интраоперационных показателей кровотока в шунте полученных методом ультразвуковой флоуметрии с ранними послеоперационными показателями цветной допплерографии и магнитно-резонансной ангиографией, была выявлена существенная корреляция между послеоперационными измерениями потока с помощью МРТ и интраоперационными показателями кровотока в шунте. Чуть менее существенная корреляция была между показателями цветной допплерографии и послеоперационными измерениями МРТ [31]. Имея ряд ограничений в расшифровке полученных данных и противопоказаний к проведению МРТ, таких как наличие металлических инородных тел в организме пациента, нельзя не согласиться, что МРТ является одним из перспективных, неинвазивных методов в адекватной оценки васкуляризации миокарда, позволяющий осуществлять визуализацию и надежную количественную характеристику потока.
Частота технических ошибок при наложении коронарных анастомозов
Интраоперационная оценка состояния 235 коронарных шунтов ни в одном случае не выявила дефектов выполнения проксимальных анастомозов и все случаи не полностью адекватных анастомозов относились к дистальному участку шунта и шунтируемой артерии (таблица 5).
Ушивание или резкий стеноз коронарного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением, в большинстве случаев требующим повторного вмешательства с целью перекладывания анастомоза (рис. 13,14). Его частота, по нашим данным, составила 1,7%.
В качестве иллюстрации диагностики и тактики ведения больных с этим осложнением коронарной хирургии приводим два клинических случая.
Стеноз анастомоза до 70% от диаметра составил, по нашим данным, 5,1%. В таких случаях очень важна дифференциальная диагностика данного состояния со спазмом трансплантата и коронарной артерии, который явился самой частой находкой при интраоперационной шунтографии у наших больных - 59 (25,3%) шунтов (рис 15).
Необходимо отметить, что во всех таких случаях введение спазмолитических препаратов (нитроглицерин или папаверин) позволяет ликвидировать спазмированные участки, что подтверждает спастическую природу этого явления и даёт возможность исключить наличие стеноза шунта и шунтируемой артерии.
Наложение коронарного анастомоза проксимальнее стенозирующей бляшки, а также на стенозированном участке коронарной артерии было выявлено в обеих случаях в 2,6% наблюдений.
Избыточная длина трансплантата, а также несоответствие диаметра шунта диаметру коронарной артерии (рис. 17,18) были диагностированы в 3,7% и 5,1% случаев, как правило, в группе аутовенозных шунтов.
Помимо этого, стенозы тела трансплантата были выявлены у 4,2% шунтов, как правило, в аутовенозных.
Несмотря на это, нельзя забывать, что при адекватном заборе аутовены и соответствии диаметров шунта и коронарной артерии можно рассчитывать на длительную эффективную функцию и аутовенозных трансплантатов.
В качестве примера мы представляем случай эффективного функционирования в течение 25 лет аутовенозного аортокоронарного шунта анастомозированного с ПМЖВ ЛКА.
Больная С. 73 лет находилась в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБУ «Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева» РАМН с 14.01.2013 по 17.01.2013 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения ФК 3, состояние после аутовенозного аортокоронарного шунтирования ПМЖВ ЛКА от 1988 г., состояние после стентирования правой коронарной артерии от 2005 г., гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, состояние после стентирования ВС А слева от 2010 г.. Поступила с жалобами на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно в состоянии покоя. В 1988 году по поводу нестабильной стенокардии, обусловленной резким стенозом ПМЖВ ЛКА перенесла аутовенозное аортокоронарное шунтирование с гладким течением послеоперационного периода. За время наблюдения до 2005 года приступов стенокардии не было, инфаркты миокарда не переносила. В 2005 году на фоне приступов стенокардии напряжения и редко покоя, больной выполнена транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием правой коронарной артерии. В 2010 году перенесла стентирование левой внутренней сонной артерии по причине цереброваскулярной недостаточности в виде транзиторных ишемических атак головного мозга.
Объективное обследование. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Развитие подкожной жировой клетчатки нормальное. Отеков нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Лимфатические узлы не увеличены. Язык чистый. Тонус мышц сохранен. Деформаций, дефигураций, припухлостей и гиперемии в области суставов нет. Грудная клетка правильной формы. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения. Артериальное давление: на левой руке -130/80 мм.рт.ст., на правой руке - 130/80 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Диурез адекватный. ЭКГ: ритм синусовый, 74 уд/мин. Диффузные изменения миокарда левого желудочка. ЭхоКГ: КДО - 156 мл., КСО - 76 мл., ФВ - 51%, регургитация на митральном клапане 1 ст. Расчетное давление в ПЖ 28 мм.рт.ст.. Гипокинезия заднего, задне-бокового, базального и среднего сегментов.
УЗДС: Стеноз ВСА справа 65%, состояние после стентирования ВСА справа. Коронаро-шунтография и ангиография аорты и брахиоцефальных артерий. Селективная коронарография: правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол ЛКА не изменен. ПМЖВ окклюзирована от устья. ОВ развита, образует ВТК. ОВ и ВТК без локальных гемодинамических сужений. ПКА проходима, образует ЗМЖВ ПКА и ЗБВ ПКА. В проксимальной, средней третях ПКА визуализируются ранее установленные стенты, - без признаков in-stent стенозов. На границе средней и дистальной третях ПКА, больше в фазу систолы визуализируются эксцентричные перегибы ПКА. ЗМЖВ ПКА и ЗБВ ПКА без локальных гемодинамически значимых стенозов. Ангиография АКШ к ПМЖВ (аутовена): проксимальный и дистальный анастомозы шунта состоятельны, шунт проходим на всем протяжении, его контуры ровные гладкие, просвет равномерный, по шунту удовлетворительно контрастируется ПМЖВ и ДВ (рисунок 19).
Ангиография ЛВГА: отходит типично, без локальных гемодинамически значимых стенозов. Ангиография дуги аорты: при тугом контрастировании дуги аорты определяется: БЦА от дуги аорты отходят тремя основными стволами в обычном порядке - БЦС, левая ОСА и левая подключичная артерии. Левая подключичная артерия стенозирована в проксимальном сегменте до отхождения позвоночной артерии на 60%, с переходом на устье последней и формированием стеноза 85%.
Клиническая иллюстрация успешного выполнения интраоперационной шунтографии и реоперации коронарного шунтирования
В качестве иллюстрации успешного выполнения интраоперационнои шунтографии и повторного коронарного шунтирования, приводим выписку из истории болезни оперированной больной.
Больная Б. 49 лет поступила в отделение хирургического лечения ИБС 17.04.2012 года с жалобами на жгучие боли за грудиной при малейшей физической нагрузке и в покое, купируются после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина. В сутки принимает до 15 таблеток нитроглицерина, из-за частых приступов стенокардии.
Больная в течение 3-х лет. Ухудшение состояния с лета 2011 года, когда боли приобрели регулярный характер, снизилась толерантность к физическим нагрузкам. 09 сентября 2011 г., перенесла ИМ без зубца Q передней локализации.
В течение 3 лет отмечает повышение АД с максимальными цифрами до 170/100 мм.рт.ст, адаптирована к 110/70 мм.рт.ст., постоянно получает гипотензивную терапию. В анамнезе хронический пиелонефрит, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Операций по сердечнососудистой патологии не было. КГ/АКГ: от 27.03.12.
Объективное обследование: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Конституционные особенности - нормостеник.
Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Окраска слизистых обычной окраски. Язык чистый. Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 16 в мин. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов над областью сердца нет. ЧСС = 70 уд/мин. АД: на левой руке - 110/70 мм рт.ст, на правой руке - 115/70 мм рт.ст.
Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Мочеотделение свободное. Диурез адекватный. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭКГ: Ритм синусовый. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Коронарная недостаточность передне-верхушечно-боковой стенок. Рентген: Очаговых изменений в легких не выявлено. ЭхоКГ: КДО - 90 мл., КСО - 34 мл., УО - 56 мл., ФВ - 62% Зон нарушений контрактильной функции миокарда не выявлено.
Коронарография от 27.03.12. Правый тип кровоснабжения миокарда. Стеноз ПМЖВ в проксимальном сегменте 90% с последующей окклюзией артерии, стеноз ВТК до 70%), ПКА до 80% в проксимальной трети. Больной поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения и покоя, 4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз 09.2011г. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Варикозная болезнь нижних конечностей.
23.04.12. больной выполнена операция: маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование ВТК ОВ, ЗМЖВ ПКА в условиях ИК, фармако-холодовой кардиоплегии. Из особенностей операции: малый (менее 1,5 мм. в диаметре) размер ПМЖВ ЛКА с диффузным её поражением.
Выполнена интраоперационная шунтография (рис.24), на которой виден проходимый маммарокоронарный шунт к ПМЖВ с диффузным поражением дистального коронарного русла. Аутовенозные шунты к ВТК ОВ и ПКА проходимы.
Учитывая нарастание ишемических изменений миокарда левого желудочка, связанные с тромбозом аутоартериального шунта к ПМЖВ ЛКА, решено выполнить повторную операцию аутовенозного коронарного шунтирования на работающем сердце.
После наложения дистального коронарного анастомоза аутовены с ПМЖВ ЛКА выполнена повторная шунтография, которая подтвердила хорошую проходимость шунта (рис.26).
Гладкое течение послеоперационного периода. Больная выписана на амбулаторное лечение 21.05.2012 с диагнозом: ИБС. Состояние после операции аортокоронарного шунтирования трех коронарных артерий от 23.04.12. Состояние после реоперации аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии левой коронарной артерии от 24.04.12. Постинфарктный кардиосклероз 09.2011г. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Варикозная болезнь нижних конечностей.
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")
