Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургическая тактика и принципы выполнения операций у больных ИБС с постинфарктной аневризмой ЛЖ задне – базальной локализации (обзор литературы) 11
1.1 Частота постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПИАЛЖ) 11
1.2 Классификация ПИАЛЖ 12
1.3 Виды хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка 14
1.4 Клинические проявления ПИАЛЖ 16
1.5 Диагностика постинфарктной аневризмы сердца 17
1.6 Показания к оперативному лечению 18
1.7 Частота, особенности клиники и диагностики
задне – базальных аневризм сердца 21
1.8 Показания к операции и факторы операционного риска 22
1.9 Тактические аспекты хирургического лечения 25
1.10 Результаты хирургического лечения 28
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1 Характеристика собственного материала 31
2.2 Методы исследования 36
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1 Особенности течения ИБС у больных с задне – базальными аневризмами левого желудочка в аспекте хирургического лечения 51
3.2 Тактика хирургического лечения задне – базальных аневризм левого желудочка 58
3.3 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с ЗБ АЛЖ 73
3.4 Госпитальные осложнения у больных с ЗБАЛЖ 75
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Виды хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка
- Тактические аспекты хирургического лечения
- Тактика хирургического лечения задне – базальных аневризм левого желудочка
- Госпитальные осложнения у больных с ЗБАЛЖ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Постинфарктная аневризма сердца является одним из наиболее тяжёлых осложнений трансмурального инфаркта миокарда, существенно отягощающим течение ИБС.
По данным патологоанатомических исследований частота выявления аневризмы сердца составляет 8,5 – 34%. Однако в клинических условиях после трансмурального инфаркта миокарда постинфарктная аневризма левого желудочка формируется в среднем у каждого пятого больного.
У мужчин аневризма сердца встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин, однако, за последние годы наметилась тенденция увеличения количества аневризм сердца у женщин, особенно старших возрастных групп.
В то же время, у лиц, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет аневризма сердца встречается у 13% пациентов, а старше 60 лет в 5,5% случаев.
В 85% аневризма располагается по передней, переднее-боковой стенкам левого желудочка или в области верхушки, что обусловлено атеросклеротическим поражением ПМЖВ ЛКА. В то же время, поражение ПКА и ОВ ведёт к образованию задне-базальной аневризмы сердца.
В 1958 году D.Cooley впервые выполнил успешную операцию резекции аневризмы сердца в условиях искусственного кровообращения. С этого времени оперативное вмешательство стало основным методом в лечении больных с аневризмой сердца, так как именно оно позволяет осуществить сочетанную операцию реконструкции левого желудочка и прямую реваскуляризацию миокарда.
Благодаря совершенствованию техники операций, особенно внедрению в клиническую практику операции реконструкции левого желудочка по Дору, в настоящее время удалось значительно улучшить результаты хирургического лечения и операционная летальность в настоящее время составляет 7,8 – 13,6%.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, имеется группа аневризм сердца, а именно, задне-базальная аневризма левого желудочка, оперативное лечение которой связано с повышенным операционным риском, из-за анатомических особенностей локализации аневризмы, часто приводящим к дисфункции митрального и трикуспидального клапанов, а также повышенному риску возникновения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки. Это существенно изменяет тактику хирургического лечения, так как требует коррекцию вышеназванных структур сердца. Помимо этого, большие аневризмы задне-базальной стенки левого желудочка часто спускаются в левый плевральный синус, плотно срастаясь с перикардом и легочной тканью, что приводит к дополнительным техническим сложностям операции.
Несмотря на то, что больные с задне-базальными аневризмами сердца по данным литературы составляют 3,5 – 8,6%, эта группа аневризм сердца требует пристального внимания в совершенствовании методов хирургической коррекции данной патологии и оценке непосредственных и отдаленных результатов.
Несмотря на ряд исследований посвященных хирургическому лечению задне-базальных аневризм сердца, до сих пор открытыми и малоизученными являются ряд вопросов хирургической тактики. Такие вопросы, как необходимость применения различных методов коррекции задне-базальных аневризм, целесообразность использования бифокальных заплат при сочетанных переднее-задних аневризмах, а также значение коррекции дисфункций митрального и трикуспидального клапанов, как факторов улучшения клинических результатов операции.
В НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца изучается с 1970 года.
До 2002 года в центре накоплен большой опыт хирургического лечения аневризм сердца методом линейной пластики в сочетании с аортокоронарным шунтированием.
С 2002 года в НЦССХ при хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочков стала широко использоваться операция реконструкции левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия, а с 2005 года – бифокальная заплата при лечении передних и задних аневризм левого желудочка.
Всё это позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения, а накопленный опыт лечения задних аневризм сердца даёт возможность начать исследование по разработке тактики, техники операции и оценке непосредственных результатов хирургического лечения.
Цель исследования: Изучить результаты хирургического лечения больных ИБС с задне - базальными аневризмами левого желудочка на основании оценки исходной тяжести клинического состояния и выбора оптимальной хирургической тактики
Задачи исследования:
-
Дать оценку особенностей клинических проявлений задне-базальных аневризм сердца в аспекте хирургического лечения.
-
Разработать хирургическую тактику коррекции задне-базальной аневризмы и сопутствующих поврежденных структур сердца в зависимости от степени и характера их поражения.
-
Оценить непосредственные результаты хирургического лечения задне-базальных аневризм сердца в зависимости от вида коррекции.
Научная новизна. Впервые в Российской Федерации на большом клиническом материале обобщён опыт хирургического лечения больных ИБС с задне-базальными аневризмами сердца. Изучены особенности клинической картины в аспекте хирургического лечения. Разработана тактика хирургического лечения различных групп больных с задне-базальными аневризмами левого желудочка. Обоснована целесообразность применения операции реконструкции левого желудочка по Дору с устранением поражения клапанов и постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки на фоне полной реваскуляризации миокарда. Изучены основные факторы операционного риска и их влияние на результаты хирургического лечения. На основании оценки непосредственных результатов показана эффективность хирургического метода в лечении больных с задне-базальными аневризмами левого желудочка.
Практическая значимость работы. Показана эффективность и целесообразность операции реконструкции левого желудочка и поражений сердечных структур в лечении больных с задне-базальными аневризмами сердца. Обосновано применение параллельного искусственного кровообращения при выделении аневризмы левого желудочка из обширного спаечного процесса с целью уменьшения вероятности кровотечения из левого желудочка вследствие разрыва его истонченной стенки и при иссечении ложной аневризмы. Показана необходимость и целесообразность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации у данных больных, как наиболее эффективного метода лечения острой сердечной недостаточности.
Положения выносимые на защиту.
1. Особенность клинической картины ишемической болезни сердца у больных с задне-базальными аневризмами левого желудочка в аспекте хирургического лечения.
2. Вопросы хирургической тактики лечения больных с задне-базальными аневризмами левого желудочка.
3. Факторы операционного риска и непосредственные результаты хирургического лечения.
Апробация материалов диссертации.
Результаты диссертации доложены на 17 Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (2013 г.). Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им.А.Н.Бакулева» РАМН.
Структура диссертации.
Виды хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка
Основополагающим принципом хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца является придание оперированному желудочку формы, наиболее приближенной к физиологической. Это достигается путём избирательного подхода к выбору техники и тактики вмешательства, исходя из локализации аневризмы. Наиболее рациональным методом выбора передне – перегородочной аневризмы левого желудочка, а также верхушечной аневризмы стал способ, предложенный V. Dor в модификации Л. А. Бокерия. В случаях наличия у пациента аневризмы, затрагивающей межжелудочковую перегородку сердца, кардиохирурги рекомендуют септопластику. И, наконец, если хирургическое лечение становится методом выбора для больных с ЗБ АЛЖ, то целесообразно производить резекцию аневризмы, дополненной пластикой левого желудочка [13,14].
Л.А. Бокерия стал новатором в использовании комбинированной пластики аневризмы сердца. Методика подразумевает более радикальное удаление склерозированных участков эндокарда.
На данном историческом этапе развития сердечно – сосудистой хирургии наиболее востребованным методом хирургического лечения аневризмы сердца стала эндовентрикулопластика синтетической заплатой. Этот метод пластики часто сочетается с коронарным шунтированием одной или нескольких коронарных артерий, коррекцией митральной регургитации, особенно у больных с задне – базальными аневризмами левого желудочка.
Клинические проявления ПИАЛЖ. Сердечная недостаточность отмечается у 58-78% больных с постинфарктной аневризмой сердца. Зачастую она бывает сложного генеза, в основе которого лежат как нарушения систолической так и диастолической функции сердца [8,15,30,37].
Стенокардия отмечается у 62 – 85% больных и связана со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Причиной митральная регургитация при ПИАЛЖ является, прежде всего, дилатация фиброзного кольца митрального клапана с инфарцированием сосочковых мышц, что ведёт к дополнительному увеличения КДО ЛЖ и снижения ФВ ЛЖ [36,37,49,50].
Изучая патогенез ишемической митральной регургитации, ряд авторов [7,8,45] установили, что для развития митральной регургитации требуется комбинация дисфункции задней папиллярной мышцы и дилатации левого желудочка, особенно у больных с ЗБ АЛЖ.
Задний инфаркт миокарда с вовлечением заднемедиальной группы папиллярных мышц, вызывает развитие митральной регургитации чаще, чем инфаркт передней стенки, при этом сопровождается умеренной дилатацией ЛЖ. Реконструктивные операции ПИАЛЖ, даже без коррекции нарушений клапанного аппарата, могут приводить к уменьшению степени митральной регургитации [7,45].
Аритмии, при наличии постинфарктной аневризмы встречаются как до, так и после операции. Они проявляются в виде желудочковой экстрасистолии, приступов пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий, желудочков. В основе пароксизмальной желудочковой тахикардии, которая затем может перейти в фибрилляцию желудочков, лежит механизм re–entry. Зона re–entry по данным катетеризации и интраоперационного картирования в 80% случаев находится в субэндокардиальной части на границе рубца и жизнеспособного миокарда [13,14,18].
Диагностика постинфарктной аневризмы сердца. Одним из методов первичной диагностики аневризмы левого желудочка является электрокардиография. Для аневризмы ЛЖ наиболее характерна стабильная картина: отсутствует зубец R, глубокие зубцы Q или QS. При локализации аневризмы в передней стенке левого желудочка на электрокардиограмме диагностируются патологической глубокие зубцы Q или QS не менее чем в 3 грудных отведениях в сочетании с элевацией сегмента ST. При локализации аневризмы в задней стенке левого желудочка в отведениях II, III и aVF. Однако подобная электрокардиографическая картина может наблюдаться также у больных с постинфарктным кардиосклерозом и систолической дисфункцией левого желудочка без формирования аневризмы. Используя рентгенографию, можно диагностировать увеличение размеров левого желудочка, но данный метод не всегда приемлем для диагностики аневризмы левого желудочка, из–за своей неселективности.
Вентрикулография левого желудочка является наиболее оптимальным методом диагностики аневризмы сердца, позволяющим оценить анатомию аневризмы и функциональное состояние неаневризматической части ЛЖ. Основные признаки аневризмы обусловлены нарушением подвижности стенки левого желудочка в виде асинергии. Для аневризмы левого желудочка характерна отчетливая зона деформации диастолического контура ЛЖ с систолической дискинезией или акинезией. Вентрикулография позволяет обнаружить пристеночный тромбоз [12,14,18].
Двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) является безопасным, высокочувствительным и специфичным методом диагностики аневризмы ЛЖ. ЭхоКГ дает неограниченные возможности для диагностики аневризмы ЛЖ и связанных с ней осложнений (тромбообразования, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки), позволяет в динамике оценить объем и степень нарушения сократительной функции ЛЖ в целом, а также различных участков миокарда. По данным различных авторов, при двухмерной эхокардиографии аневризма ЛЖ была диагностирована в 96 – 100% случаев. В диагностике внутриполостного тромбоза при постинфарктных аневризмах методом выбора является двухмерная ЭхоКГ. Диагностическая точность эхокардиографии выше 90 %, для рентгеноконтрастной вентрикулографии этот показатель 65 % [42,43,47,49]. Томографическая трехмерная ЭхоКГ и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) — современные методы диагностики кардиальной патологии, которые с успехом применяются в выявлении сердечных аневризм. Они могут с большой точностью и верификацией провести дифференциальную диагностику и подтвердить, либо опровергнуть диагноз аневризмы сердца. Также к современным и многообещающим методома в диагностике аневризмы левого желудочка стоит отнести мультиспиральную компьютерную томографию [16,17,18].
Тактические аспекты хирургического лечения
По данным немногочисленных исследований частота задне – базальных аневризм сердца составляет 5,4-9,8% от общего числа аневризм левого желудочка [7,46].
Как правило, задне – базальные аневризмы формируются после перенесенных трансмуральных инфарктов миокарда в результате поражения правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии. У 50 % больных наблюдается сочетанное поражение правой коронарной артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии. Из–за того, что задние инфаркты миокарда в большинстве случаев своевременно не диагностируются, больные переносят инфаркт миокарда «на ногах» и это способствует возникновению аневризмы сердца.
Несмотря на значительный за последние годы рост числа женщин, доминирующими больными с задне – базальными аневризмами сердца являются мужчины. В 12 – 18 % случаев больные с задне – базальными аневризмами сердца имеют и переднюю аневризму, особенно при возникновении у них «циркулярного» инфаркта миокарда.
Так как электрокардиографическое исследование сердца не является информативным методом диагностики задне – базальной аневризмы сердца, точный диагноз можно поставить лишь на основании данных коронаро- и вентикулографии, а также по данным чреспищеводной эхокардиографии [46]. В большинстве случаев задне – базальные аневризмы сердца имеют мешковидную форму, конфигурация которой хорошо видна при вентрикулографии и легко диагностируется по изменению формы левого желудочка в систолу и диастолу. Исходя из размеров аневризмы, ряд исследователей разделяют аневризмы на малые, средние и большие с выделением аневризм с конечно– диастолическим объемом свыше 400 мл, так как при подобных размерах аневризмы её мешок спускается в левый плевральный синус и плотно спаян с перикардом и тканью легкого, что создает значительные трудности при хирургическом лечении [7,46].
Клинические признаки застойной сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца и нарушения мозгового кровообращения характерны для больных с задне – базальными аневризмами, у которых аневризма сочетается с разрывом межжелудочковой перегородки, а также при объемах задне – базальных аневризм более 400 мл.
Выше названные клинические проявления являются следствием резко сниженной сократительной функции левого желудочка в результате ишемии миокарда, увеличении его объема, локализации самой аневризмы и кардиальных осложнений, в условиях которых левый желудочек не может поддерживать адекватную насосную функцию сердца. При этом снижение насосной функции сердца и увеличение объема его камер за счет задне – базальной аневризмы приводит к развитию относительной митральной недостаточности у 52 % больных с увеличением систолического давления в легочной артерии и возникновению фибрилляции предсердий у 13 % пациентов. Усугубляют течение болезни и осложняют хирургическое лечение такие факторы, как частичный или тотальный слипчивый перикардит, который выявляется во время операции у 56 % больных, а также наличие разрыва межжелудочковой перегородки сердца – у 8–12 % пациентов [7,46].
Показания к операции и факторы операционного риска.
Необходимо отметить, что наличие у больного задне – базальной аневризмы сердца значительно отягощает клиническое состояние и повышает степень операционного риска. Исходя из этого, ряд исследователей [7,46,55,57] делят показания к хирургическому лечению задне – базальных аневризм сердца на две группы:
1. Неотложные – наличие тяжелой сердечной недостаточности, обусловленной разрывом межжелудочковой перегородки или выраженной недостаточностью митрального клапана, а также признаками надрыва стенки постинфарктной аневризмы сердца. 2. Плановые – сердечная недостаточность и частые приступы стенокардии, вследствие значительного поражения коронарных артерий и миокарда, а также нарушениями ритма сердца, причиной которых являются постинфарктные рубцовые участки аневризмы сердца. Относительными противопоказаниями для хирургического лечения задне – базальных аневризм сердца являются: легочная гипертензия 60 мм. рт. ст. с митральной регургитацией, асинергия более 60 % миокарда левого желудочка. Необходимо отметить, что эти противопоказания не исключают вероятность благоприятного исхода операции, но они являются показателями повышенной степени операционного риска и требуют тщательного обследования больного на предмет его операбельности. За последние годы появились исследования по оценке жизнеспособности миокарда в участках аневризмы сердца методами магнитно-резонансной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, что значительно расширяет возможность дооперационной оценки характера поражения миокарда и степени операционного риска [16,17].
Тактика хирургического лечения задне – базальных аневризм левого желудочка
Необходимо отметить, что мировой опыт операций при постинфарктных аневризмах задней стенки левого желудочка сравнительно невелик и отсутствует стандартизированная техника выполнения таких вмешательств [8].
Несмотря на то, что практически все кардиохирурги признают основой хирургического лечения задне – базальных аневризм сердца концепцию максимально полной реваскуляризации миокарда с реконструкцией левого желудочка и коррекцией кардиальных осложнений (разрыв межжелудочковой перегородки и митральная регургитация), рассуждения о полноте выполнения основных этапов реконструкции противоречивы и до сих пор вызывают дискуссию по следующим вопросам: 1. Эффективность и целесообразность применения линейной и эндовентрикулярной геометрической реконструкции левого желудочка у больных с различными видами задне – базальных аневризм.
2. Хирургическая тактика у больных с небольшими аневризмами задне – базальных отделов сердца
3. Показания и целесообразность выполнения операций на митральном клапане в зависимости от степени митральной регургитации
4. Хирургическое лечение переднезадних аневризм левого желудочка Ряд исследователей [45,49] считают, что небольшие задне – базальные аневризмы, у которых имеется сохраненная мышечная структура с небольшим участком выпячивания, не подлежат реконструкции и можно ограничиться только реваскуляризацией миокарда, особенно системы правой коронарной артерии. В то же время, если купол выпячивания представлен соединительной тканью, да ещё сочетается с митральной регургитацией II – III степени, то необходимо выполнение линейной пластики и устранение митральной регургитации, так как такие аневризмы склонны к увеличению, что приводит к усугублению степени митральной недостаточности.
Алшибая М.М. [7,8] на основании собственного опыта хирургического лечения 58 задне – базальных аневризм левого желудочка считает, что необходимо шире выполнять коррекцию аневризмы задней стенки левого желудочка, при этом линейная пластика показана при небольших размерах аневризматического участка миокарда. При размерах аневризмы более 5 см. в диаметре показана пластика задней стенки левого желудочка синтетической заплатой. Для пластики аневризмы задней стенки левого желудочка следует использовать заплату овальной формы, соответствующую по размерам и конфигурации устью аневризматического мешка. При наличии митральной регургитации, обусловленной дисфункцией задней папиллярной мышцы, необходимо сблизить папиллярные мышцы и выполнить пластику фиброзного кольца митрального клапана у пациентов с аннулодилатацией. При этом обязательным компонентом вмешательства является полная реваскуляризация миокарда с шунтированием всех пораженных коронарных артерий. При наличии у больного средних, больших и гигантских задне – базальных аневризм показания к операции абсолютные, особенно при гигантских размерах аневризм, которые представляют большой риск для жизни больных, а для хирурга – повышенную степень сложности хирургического вмешательства и высокую госпитальную летальность [53,58]. В настоящее время основным видом реконструкции левого желудочка у таких больных является операция геометрической реконструкции по Дору с различной модификацией [7,8,46]. Наличие у 48-50% больных с задне – базальными аневризмами относительной митральной недостаточности различной степени требует выполнение у ряда больных пластических операций на митральном клапане, а у 6 –10 % – протезирования митрального клапана [8,13,24,26,31]. Несмотря на ряд сообщений о значительном уменьшении степени митральной регургитации после адекватной реваскуляризации миокарда и ремоделирования левого желудочка, до сих пор невозможно предсказать течение митральной регургитации второй и, особенно, третьей степени в отдаленные сроки после операции, что требует проведения дальнейших исследований.
Сложной и малоизученной проблемой является вопрос о целесообразности хирургического лечения больных с переднезадними аневризмами сердца. Эти больные, из–за тяжести клинического состояния, обусловленной значительными нарушениями контрактильной способности миокарда, считаются кандидатами на пересадку сердца [11,15,22]. В то же время, обнадеживающим фактором для таких больных стало сообщение об успешном применении
Госпитальные осложнения у больных с ЗБАЛЖ
Постинфарктная аневризма сердца существенно отягощает течение ишемической болезни сердца [1,2,7,9,14,66].
По данным патологоанатомических исследований частота выявления аневризмы сердца составляет 8,5 – 34%. Однако в клинических условиях после трансмурального инфаркта миокарда постинфарктная аневризма левого желудочка формируется в среднем у каждого пятого больного [15,22,55,60,67].
В мужской когорте больных аневризма левого желудочка диагностируется гораздо чаще, чем в женской, однако, за последние годы наметилась тенденция увеличения количества аневризм сердца у женщин, особенно старших возрастных групп [4,16,24,49,76].
В то же время, у лиц, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет аневризма сердца встречается у 13% пациентов, а старше 60 лет в 5,5% случаев [4,11,26,27,63,80,84].
В 85% аневризма располагается по передней, переднее-боковой стенкам левого желудочка или в области верхушки, что обусловлено атеросклеротическим поражением ПМЖВ ЛКА. В то же время, поражение ПКА и ОВ ведёт к образованию задне-базальной аневризмы сердца [1,3,5,13,21,64,68,103].
В 1958 году D.Cooley впервые выполнил успешную операцию резекции аневризмы сердца в условиях искусственного кровообращения. С этого времени оперативное вмешательство стало основным методом в лечении больных с аневризмой сердца, так как именно оно позволяет осуществить сочетанную операцию реконструкции левого желудочка и прямую реваскуляризацию миокарда.
Благодаря совершенствованию техники операций, особенно внедрению в клиническую практику операции реконструкции левого желудочка по Дору, в настоящее время удалось значительно улучшить результаты хирургического лечения и операционная летальность в настоящее время составляет 7,8 – 13,6% [2,3,16,20,28,58,96].
Однако, несмотря на достигнутые успехи, имеется группа аневризм сердца, а именно, задне-базальная аневризма левого желудочка, оперативное лечение которой связано с повышенным операционным риском, из-за анатомических особенностей локализации аневризмы, часто приводящим к дисфункции митрального и трикуспидального клапанов, а также повышенному риску возникновения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки. Это существенно изменяет тактику хирургического лечения, так как требует коррекцию вышеназванных структур сердца. Помимо этого, большие аневризмы задне-базальной стенки левого желудочка часто спускаются в левый плевральный синус, плотно срастаясь с перикардом и легочной тканью, что приводит к дополнительным техническим сложностям операции (М.М.Алшибая 2008).
Несмотря на то, что больные с задне-базальными аневризмами сердца по данным литературы составляют 3,5 – 8,6% [7,20,44,45,46], эта группа аневризм сердца требует пристального внимания в совершенствовании методов хирургической коррекции данной патологии и оценке непосредственных и отдаленных результатов.
Несмотря на ряд исследований посвященных хирургическому лечению задне-базальных аневризм сердца, до сих пор открытыми и малоизученными являются ряд вопросов хирургической тактики. Такие вопросы, как необходимость применения различных методов коррекции задне-базальных аневризм, целесообразность использования бифокальных заплат при сочетанных переднее-задних аневризмах, а также значение коррекции дисфункций митрального и трикуспидального клапанов, как факторов улучшения клинических результатов операции. В НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца изучается с 1970 года.
До 2002 года в центре накоплен большой опыт хирургического лечения аневризм сердца методом линейной пластики в сочетании с аортокоронарным шунтированием [24,26,27].
С 2002 года в НЦССХ при хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочков стала широко использоваться операция реконструкции левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия, а с 2005 года – бифокальная заплата при лечении передних и задних аневризм левого желудочка [7,8].
Всё это позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения, а накопленный опыт лечения задних аневризм сердца даёт возможность начать исследование по разработке тактики, техники операции и оценке непосредственных результатов хирургического лечения.
Целью нашего исследования явилось изучить результаты хирургического лечения больных ИБС с задне – базальными аневризмами левого желудочка на основании оценки исходной тяжести клинического состояния и выбора оптимальной хирургической тактики.
Задачи исследования: 1. Дать оценку особенностей клинических проявлений задне–базальных аневризм сердца в аспекте хирургического лечения. 2. Разработать хирургическую тактику коррекции задне–базальной аневризмы и сопутствующих поврежденных структур сердца в зависимости от степени и характера их поражения. 3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения задне–базальных аневризм сердца в зависимости от вида коррекции.
