Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомо - топографические особенности околоушной слюнной железы и парафарингеального пространства 10
1.2. Современные представления о природе опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 13
1.3. Клинико - диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 16
1.4. Современные аспекты хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Методы обследования больных 53
2.2.1. Клиническое обследование 53
2.2.2. Методы морфологического исследования 54
2.2.3. Методы лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) 55
2.3. Методы лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 58
2.4. Статистическая обработка материалов исследования 64
Глава 3. Клинические проявления и диагностические особенности (мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) при опухолях околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 65
3.1. Клинические особенности опухолей околоушной слюнной железы окологлоточного пространства 65
3.2. Диагностические особенности (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 74
Глава 4. Оценка хирургических доступов к парафарингеальному пространству у пациентов с опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы и результаты лечения 87
4.1. Характеристика выполненных оперативных вмешательств 87
4.2. Результаты лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 105
Заключение 120
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений 139
Список литературы 140
- Клинико - диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Методы лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Диагностические особенности (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Результаты лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
Введение к работе
Актуальность темы: Новообразования околоушной слюнной железы (ОСЖ) парафарингеальной локализации встречаются редко, составляя 0,5% всех опухолей головы и шеи и менее 20% всех опухолей ОСЖ [2, 16, 49, 86, 129, 137, 164, 182]. Большинство из них (70-80%) представленны доброкачественными опухолями [26, 44, 51, 61, 122, 134, 138, 144, 164].
Скрытое течение и скудность клинических симптомов при развитии опухолей околоушной слюнной железы в парафарингеальной области ведут к тому, что большинство пациентов обращаются в клинику уже с обширным опухолевым процессом и нарастающими клиническими проявлениями в виде стеноза ротоглотки и гортаноглотки. Частота диагностических ошибок при опухолях указанной локализации по различным данным варьирует от 20 до 40% [10, 12, 18].
В последнее время появилось множество публикаций, посвященных изучению различных факторов, определяющих течение и прогноз опухолей околоушной слюнной железы [18, 35, 150, 166]. Опухоли околоушной слюнной железы - гистологически гетерогенные. Разнообразие морфологических вариантов и высокая частота рецидивирования опухолей указанной локализации (20-60%), требуют особого внимания при выборе эффективного хирургического доступа [108, 131, 159, 180]. Следовательно, одной из актуальных проблем является лечение больных с опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы.
В силу своего анатомического расположения подобные опухоли требуют использования более инвазивных доступов на шее, которые в ряде случаев необходимо комбинировать с различными вариантами мандибулотомии [12]. При этом нередко (в 20% случаев), с целью радикального удаления даже доброкачественных новообразований,
приходится использовать различные комбинированные доступы [14]. Комбинированные хирургические вмешательства в свою очередь, требуют адекватного использования различных реконструктивных этапов [12].
Существует два вида доступа к парафарингеальному пространству - без остеотомии нижней челюсти, так называемые трансцервикальные, и с остеотомией нижней челюсти - трансмандибулярные трансцервикальные. Выбор доступа зависит от размера опухоли, характера опухолевого процесса, степени вовлечения в процесс соседних анатомических структур, наличия предшествующей лучевой терапии и операции. Тщательная комплексная диагностика опухолей с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) является основой планирования хирургической тактики.
В связи с редкостью данной патологии практически вся научная информация о новообразованиях ОСЖ парафарингеальной области основана на немногочисленных наблюдениях. Сложности диагностики и выбор адекватного хирургического вмешательства при опухолях околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации послужили мотивацией для изучения данной проблемы и проведения научного исследования. Несмотря на множество существующих хирургических доступов к парафарингеальному пространству, в настоящее время, не выработаны четкие показания к использованию того или иного варианта доступа, особенно в зависимости от морфологического вида, характера роста и распространенности опухолевого процесса. В связи с этим оценка клинико-диагностических особенностей и результатов различных хирургических вмешательств у пациентов с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации представляет большой клинический интерес.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации путем оптимизации диагностики и хирургической тактики.
Задачи исследования
-
Оценить клинико-диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.
-
Разработать оптимальный алгоритм диагностики опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.
-
Оценить возможности современных хирургических доступов в лечении опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации с использованием различных вариантов хирургических доступов.
Научная новизна работы
Впервые на достаточном клиническом материале (50 больных) оценены клинико-диагностические проявления опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.
Разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики при данной патологии.
Впервые оценены возможности современных хирургических доступов для радикального удаления опухолей глоточного отростка ОСЖ с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм выбора последовательности диагностических методов позволит получить детальную характеристику опухолевого процесса в области глоточного отростка ОСЖ, что, в свою очередь позволит четко планировать хирургические вмешательства в парафарингеальной зоне.
Применение рациональной хирургической тактики позволит повысить радикальность удаления опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации и позволит улучшить эффективность лечения больных с указанной патологией.
Полученные результаты позволят формулировать адекватный лечебный план, улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных с данной патологией на стационарном лечении и улучшить качество жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Многообразие морфологических форм новообразований глоточного отростка околоушной слюнной железы, размеры, характер опухолевого процесса, степень вовлечения в процесс соседних тканей, наличие предшествующей лучевой терапии в области парафарингеального пространства имеют важное значение при выборе лечебной тактики и предполагают прогноз заболевания.
-
Не специфичность клинических проявлений опухолевого поражения парафарингеального пространства новообразованиями околоушной слюнной железы диктует необходимость тщательного обследования больных с данной патологией.
3. Адекватное планирование хирургической тактики и варианта
реконструкции дефекта глотки в парафарингеальной зоне не представляется
возможным без МРТ и МСКТ диагностики.
4. Основным методом лечения опухолей глоточного отростка околоушной
слюнной железы является хирургическое вмешательство, радикальность
которого определяется выбором наиболее адекватного (трансцервикального
или расширенно-комбинированного) доступа к парафарингеальному
пространству.
Внедрение результатов исследования
Внедрены: 1) алгоритм диагностики больных с опухолями глоточного отростка ОСЖ; 2) показания к использованию того или иного хирургического доступа с учетом результатов лечения.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии на базе ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова МЗ и СР РФ и отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФБГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.
Апробация работы
Материалы и результаты исследования были доложены на XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), на XXI конгрессе Европейской ассоциации по черепно-челюстно-лицевой хирургии «Хирургия опухолей головы и шеи» (Дубровник, Хорватия, 2012), на XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи
«Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» (Москва, 2013). Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры лучевой диагностики МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России и отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН 13 сентябоя 2013 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем работы
Клинико - диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
Редкая встречаемость новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации (менее 20% всех опухолей ОСЖ) стала причиной длительного периода накоплений клинических наблюдений. Среди них подавляющее большинство (до 80%) составляют доброкачественные образования [2,3,4, 12, 16,25,31,36,39,43,44,45,67,82, 110,111, 113, 118,121, 122,123,124, 128, 129, 131, 159, 160, 181]. Злокачественная трансформация доброкачественных опухолей ОСЖ наблюдается в 1-7% случаев [17, 130].
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще опухоли парафарингеальной зоны встречаются в возрасте от 40 до 60 лет [17, 124, 134, 139, 174]. Существуют сведения о преобладании данной патологии в азиатских странах [143]. По данным различных публикаций, опухоли окологлоточного пространства встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин [44, 111]. Некоторые статистические данные свидетельствуют о смещении полового соотношения в сторону преобладания женщин [28, 29, 67, 93, 115, 122, 134, 137]. По статистическим данным, в России большинство больных с данной патологией составляют женщины [12, 17, 174].
Многие исследователи отмечают преобладание опухолей позадишиловидного пространства [15, 66, 120]. По данным Ahmad Mahrous доброкачественные опухоли прешилодвидной локализации составляют 25% от общего количества опухолей парафарингеального пространства [29]. Как было отмечено выше, глоточный отросток околоушной слюнной железы располагается в прешиловидном пространстве, где наиболее встречаемой опухолью (60-70%) является плеоморфная аденома, характеризующаяся медленным и бессимптомным течением [3, 17, 25, 44, 91, 121, 122].
К редко встречающимся доброкачественным опухолям окологлоточного пространства, относятся онкоцитома и липома, которые, как правило, имеют большие размеры, медленный рост и иногда симулируют инфильтративный рост. По данным мировой литературы, на их долю приходится - 1% всех опухолей околоушной слюнной железы [52, 63, 99, 106, 112, 144]. Несмотря на свою природу, доброкачественные опухоли ОСЖ способны рецидивировать [8, 80, 134, 138].
На долю злокачественных новообразований приходится 20-30% всех опухолей парафарингеальной локализации [3, 16, 17, 31, 105]. Среди них наиболее часто (40-50%) встречается медленно растущая, часто рецидивирующая аденокистозная карцинома- [81].
Так же в окологлоточном пространстве можно встретить медленно прогрессирующий, часто рецидивирующий мукоэпидермоидный рак [17].
По материалам различных публикаций, частота встречаемости рака из плеоморфной аденомы и аденокарциномы в парафарингеальном пространстве практически одинакова и составляет (5-7%) от общего числа злокачественных опухолей слюнных желез. Это довольно агрессивные опухоли с высокой частотой рецидивирования, регионарного и отдаленного метастазирования (легкие, головной мозг, печень) [17].
К довольно редко встречаемым злокачественным опухолям можно отнести миоэпителиальный рак, характеризующийся медленным течением, рецидивированием и метастазированием. Согласно опубликованным данным на его долю приходится около 2% всех злокачественных опухолей слюнных желез [17,69]. Также редко встречается часто рецидивирующий ацинозно-клеточный рак. При этом у рецидивного ацинозно-клеточного рака инфильтративные свойства значительнее выражены [3, 17, 21, 28].
В позадишиловидном пространстве чаще локализуются нейрогенные новообразования (17-25%) [37]. Нередко здесь же встречаются некоторые доброкачественные опухоли с агрессивным ростом и склонностью к распространению сквозь фасциальные слои (лимфангиомы, гемангиомы и менингиомы) [12, 15, 176].
Редко (3-10% случаев всех опухолей окологлоточного пространства) встречаются параганглиомы (опухоли из хеморецепторных клеток) [15, 33, 58].
Злокачественные опухоли позадишиловидного пространства в основном представлены мягкоткаными саркомами (30-34%) и, реже злокачественными шванномами [116,142]. Основным проявлением новообразований позадишиловидной локализации является смещение кпереди парафарингеальной клетчатки и внутренней сонной артерии [15].
На ранних стадиях клинические проявления опухоли ОСЖ парафарингеальной локализации практически отсутствуют [3, 12, 35, 55, 62, 118, 133, 160]. И лишь по мере прогрессирования опухоли, начинают проявляться характерные симптомы сдавления соседних органов и тканей, а также характерная неврологическая симптоматика. Ahmad Mahrous отмечает, что практически все пациенты отмечают появление опухолевого образования в области ротоглотки и чувства инородного тела при глотании, в 50% случаев отмечается дисфагия, в 13% диспноэ и синдром обструктивного апноэ [29].
Нередко единственной жалобой больных является наличие узлового образования в области верхней трети шеи [93]. В своих наблюдениях Ahmad F. et al., отмечают, что в 93% случаев у больных визуализировался узел в верхней трети шеи, и в 80% случаев наблюдалось смещение боковой стенки глотки [92]. Bozza F. et al., считают, что пальпаторно определить наличие опухоли парафарингеальной локализации возможно лишь, при размере образования более 2,5см [159]. Таким образом, больные чаще поступают в клинику уже с обширными распространенными опухолевыми процессами в области парафарингеального пространства и соседних анатомических структур. При этом основными симптомами поражения парафарингеального пространства доброкачественными образованиями околоушной слюнной железы являются: смещение боковой стенки глотки к срединной линии, определяемое размером опухоли, затрудненное глотание и дыхание (результат нарастания стеноза) [3, 33, 36, 88, 91, 128, 131, 159]. Болевой синдром, как правило, отсутствует.
Для злокачественных опухолей околоушной слюнной железы данной локализации характерны прогрессирующие боли в височной области с иррадиацией в соседние области, тризм вследствие инфильтрации опухолью крыловидных мышц, охриплость, дизартрия [12, 16, 17]. Иногда при распространении злокачественной опухоли через остистое отверстие происходит инфильтрация лицевого нерва, проявляющаяся парезом или параличом мимической мускулатуры (чаще при аденокарциноме и раке из плеоморфной аденомы). По мере увеличения размеров опухоли нередко наблюдаются симптомы поражения тройничного нерва (чаще третьей ветви -поднижнечелюстной), проявляющиеся онемением нижней зоны лица. Затем, распространяясь через овальное отверстие, опухолевая инфильтрация достигает узла тройничного нерва, и к вышеупомянутым симптомам присоединяется снижение чувствительности в верхней и средней зонах лица.
Поражение опухолевым процессом внутренней сонной артерии в области парафарингеального пространства наблюдается редко и протекает без видимых клинических симптомов, и надо отметить, что опухоль данной локализации крайне редко вызывает полную окклюзию просвета сосудов. Довольно часто и быстро распространенные опухоли окологлоточного пространства вовлекают в процесс черепные нервы (IX-XII), а также симпатический ствол [69, 128, 159]. По клиническому течению практически невозможно дифференцировать тот или иной вариант новообразования, в связи с чем, следует проводить необходимый для опухолей данной локализации комплекс диагностических мероприятий.
Диагностика опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации в настоящее время не представляет технических трудностей. Однако довольно редкая локализация опухоли и неосведомленность врачей о данной патологии являются причиной несвоевременной и неадекватной диагностики, что в свою очередь, определяет лечебную тактику и исход заболевания. Частота диагностических ошибок при опухолях ОСЖ парафарингеальной локализации по данным различных публикаций, варьирует от 20 до 40% [7, 13, 17].
Схематический план диагностических мероприятий при опухолях ОСЖ парафарингеальной локализации включает: клинический, цитологический, рентгенологический, гистологический (включая иммуногистохимический) методы обследования с учетом индивидуального подхода к каждому больному [3, 17, 55, 147].
Клиническое обследование состоит из анализа жалоб больного, изучения истории развития заболевания, данных осмотра.
Важнейшим методом первичной диагностики опухолей считается цитологический метод, основанный на морфологическом изучении клеточного состава патологического очага. В настоящее время в практике широко применяется метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). По мнению многих авторов, метод ТАБ является надежным и точным методом обследования больных с опухолями указанной локализации [17, 25, 27, 44, 51, 119, 128, 157].
Методы лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
В данной работе представлены хирургический и комбинированный методы лечения больных с новообразованиями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации.
Все 35 (100%) пациентов с доброкачественными процессами в парафарингеальном пространстве подверглись только хирургическому лечению. В зависимости от морфологического варианта опухоли, пациенты злокачественными новообразованиями получали либо хирургическое лечение в самостоятельном варианте, либо в комбинации с лучевой и, в некоторых случаях, химиотерапией (рис.2.6). Следует отметить, что лучевая терапия проводилась на первом этапе лечения (предоперационно) с целью подавления биологической активности опухолевых клеток.
8 (53,4%) пациентов получили стандартное комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией в суммарной очаговой дозе (СОД 40-50 Гр). Сложность анатомо-топографического строения облучаемых тканей окологлоточного пространства создает определенные трудности с выбором адекватных программ лучевого воздействия. В связи с этим, применялись режимы гиперфракционного облучения. Была использована стандартная методика проведения облучения с разовой очаговой дозой 2 Гр в день 5 раз в неделю с использованием дистанционной гамма - терапии. Трое (20%) пациентов в группе злокачественных опухолей после окончания химиотерапии сразу были оперированы.
Двум (13,3%) больным на первом этапе было проведено химиолучевое лечение, состоявшее их двух курсов химиотерапии (индукционной) и курса предоперационной лучевой терапии (СОД 40-50 Гр), с последующим хирургическим вмешательством.
Еще двое (13,3%) пациентов данной группы подверглись хирургическому лечению в самостоятельном варианте.
Большинство злокачественных новообразований околоушной слюнной железы являются чувствительными к лучевой и химиотерапии, что позволило использовать указанные методы в комплексном лечении больных с данной патологией. При этом 5 (33,3%) больным с аденокистозной карциномой было проведено комплексное лечение с включением операции, лучевой и химиотерапии. Одинаковое количество больных раком из плеоморфной аденомы (20%, п=3) и аденокарциномой (20%, п=3) получали химиотерапию или лучевую терапию (СОД 30-50 Гр) с хирургическим вмешательством. Одному пациенту (6,7%) раком из плеоморфной аденомы было проведено только хирургическое лечение. Одному пациенту (6,7%) миоэпителиальным раком был проведен курс дооперационной лучевой терапии (СОД 40Гр) с последующей радикальной операцией. Учитывая тот факт, что химиотерапия усиливает эффективность воздействия лучевой терапии, еще одной пациентке (6,7%) с таким же диагнозом, провели комплексное лечение с применением неоадъювантной химиотерапии, лучевой терапии (СОД 40Гр) и хирургического вмешательства. Пациент с ацинозно-клеточным раком (6,7%) был оперирован после курса лучевой терапии (СОД 30 Гр).
Непосредственный эффект химиотерапии после каждого проведенного курса оценивался по стандартной методике, которая была предложена комитетом экспертов ВОЗ, с выделением 4 степеней регрессии. При отсутствии эффекта от проведенной терапии (прогрессирование или стабилизация процесса), сразу после первого курса больному выполнялась радикальное хирургическое вмешательство, так как известно, что при отсутствии чувствительности опухоли к первому курсу полихимиотерапии, нецелесообразно проведение повторных курсов лучевой и химиотерапии. При достижении частичной регрессии опухолевого очага через три недели после первого курса больным проводили повторный курс химиотерапии. Выраженность клинической регрессии опухолевого процесса после лучевой и химиотерапии представлена в таблице 2.13.
Анализ данных клинической регрессии демонстрирует следующие показатели: самую многочисленную группу составили 8 (61,5%) пациентов со стабилизацией опухолевого процесса, у которых отмечалось незначительное уменьшение размеров опухоли ( 50%). Среди них наименее чувствительными к проводимому лечению оказались группы миоэпителиального рака и ацинозноклеточной карциномы, в которых ни в одном случае опухоли не поддавались регрессии. Относительно чувствительными к химио/лучевой терапии являлись аденокарцинома и рак из плеоморфной аденомы, которые примерно в половине случаев не отвечали на лечение. Самой чувствительной к лучевой терапии опухолью оказалась аденокистозная карцинома, которая в 66,7% случаев подверглась выраженной регрессии в ходе проводимого лечения.
Таким образом, злокачественные опухоли околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации в общем являются относительно чувствительными к проводимой химио/лучевой терапии, а самой перспективной группой в плане эффективности лучевой терапии являются пациенты с аденокистозной карциномой.
Всем 50 (100%) больным с доброкачественными и злокачественными опухолями были выполнены хирургические вмешательства. В подавляющем большинстве случаев (82%, п=41, р=0,0001) для удаления опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы использовался стандартный трансцервикальный доступ, в 9 (18%) случаях распространенных опухолевых процессов использовался комбинированный трансмандибулярный трансцервикальный доступ (рис.2.7).
Выбор хирургического доступа зависел от характера, размеров, распространенности опухоли и взаимного отношения новообразования к внутренней сонной артерии. В таблице 2.14 представлены виды хирургических доступов в зависимости от характера новообразования.
Как видно из таблицы 2.14, в подавляющем большинстве случаев (97%, п=34) трансцервикальный доступ использовался для удаления доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации. Комбинированный трансмандибулярный трансцервикальный доступ чаще 8(53,3%) (р=0,0001) применялся для удаления злокачественных новообразований ОСЖ указанной локализации.
В 3 (6%) случаях после удаления новообразований с целью устранения дефекта глотки были проведены реконструктивные операции с использованием кожно-мышечных лоскутов.
После проведенного лечения больные злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации наблюдались по общепринятым онкологическим стандартам:
1-й год - 1 раз в 3 месяца;
2-й год - 1 раз в 4 месяца;
3-й и 4-й годы - 1 раз в полгода;
5-й и более лет - 1 раз в год.
Диагностические особенности (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
МРТ и МСКТ исследования проводились как до начала (с целью оценки характера и степени распространенности опухолевого процесса) и во время лечения (с целью оценки эффективности химио-, лучевой терапии), так и после лечения (с целью выявления местного и регионарного рецидивирования процесса).
С целью повышения эффективности лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации, на основании материалов исследования, нами был разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики (рис.3.5).
Так, при наличии опухолевого образования, смещающего боковую стенку ротоглотки, на первом этапе пациенту выполнялось МСКТ исследование + тонкоигольная пункционная биопсия через стенку глотки. При обнаружении опухоли в области парафарингеального пространства (по данным МСКТ) при доброкачественных опухолях и отсутствии смещения сосудистого пучка шеи выполнялось удаление новообразования. При смещении сосудистого пучка шеи вместе с инфильтративным характером роста новообразования, дополнительно проводилось МСКТ/МРТ исследование с контрастным усилением и последующим удалением опухоли.
Несмотря на то, что и МСКТ и МРТ исследования способствовали получению достаточно четких изображений, в большинстве случаев потребовалось всё же сочетанное проведение обоих методов визуализации, что способствовало сужению дифференциально-диагностического ряда новообразований и получению полной объективной оценки состояния опухолевого процесса.
Параметры опухоли оценивались с учетом интенсивности сигналов (ТІ и Т2), протонной плотности, времени возбуждения (ТЕ) и релаксации(ТЯ). Неоднородность ТЕ и TR атомов в разных режимах позволила выявить различия между клетчаткой, опухолевой тканью и мышцами. Характерными признаками опухолевой ткани являлись короткие интервалы времени релаксации (TR) и времени возбуждения (ТЕ) в режиме-Т1 и длинные интервалы этих показателей в режиме-Т2. Опухоль имела ту же интенсивность сигнала, что и мышцы в режиме короткого TR, но отличалась усилением интенсивности сигнала в режиме длинного TR.
Как было отмечено выше, в нашем исследовании подавляющее большинство опухолей прешиловидного парафарингеального пространства составили плеоморфные аденомы глоточного отростка ОСЖ (97%, п=34), которые на МСКТ характеризовались как образования с достаточно ровными контурами пониженной плотности.
На МРТ - срезах плеоморфные аденомы имели также четкие ровные контуры, характеризовались гипоинтенсивностью в режиме - ТІ и гиперинтенсивностью в режиме - Т2, обусловленной наличием миксоидного компонента. Некоторые изменения интенсивности сигналов были обусловлены наличием некроза и кровоизлияний в опухолевой ткани.
На рис.3.6 - 3.8 представлены клинические примеры МСКТ и МРТ исследований больных с доброкачественными новообразованиями глоточного отростка околоушной слюнной железы.
Нередки случаи рецидивирования плеоморфных аденом, чаще вследствие нерадикальных хирургических вмешательств [8, 80, 138]. В нашем исследовании все 35 (100%) пациентов были с первичными аденомами глоточного отростка околоушной слюнной железы, и рецидивы наблюдались в данной группе больных после хирургического лечения лишь в 5,7% (п=2) случаев. Для сравнения мы предлагаем фрагменты МСКТ и МРТ исследований пациента с рецидивом плеоморфной аденомы. Рецидивные аденомы демонстрируют схожую с первичными плеоморфными аденомами МРТ и МСКТ картину, однако, в подавляющем большинстве случаев рецидивы плеоморфных аденом многофокусные (два и более узловых образований) (рис.3.9).
Все формы злокачественных опухолей (п=15) обладали агрессивным характером роста, исходили из глоточного отростка околоушной слюнной железы, располагаясь в парафарингеальном пространстве, инфильтрировали соседние анатомические структуры. Основными МСКТ и MPT признаками злокачественных новообразований являлись: нечеткие контуры и неоднородность структуры опухолей за счет зон пониженной плотности, гиперинтенсивный MP- сигнал в режиме Т2 и наличие инфильтрации окружающих тканей (рис.3.10 - 3.13).
Диагностика рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации является крайне сложной задачей, особенно на ранних стадиях, в связи с выраженными изменениями окружающих тканей, вызванные рубцовым процессом и постлучевыми изменениями. Характерной МРТ особенностью рецидивных злокачественных опухолей являлось наличие изоинтенсивного MP-сигнала и инфильтрация окружающих тканей (рис.3.14).
Для более полной сравнительной характеристики основных диагностических МРТ критериев доброкачественных и злокачественных новообразований глоточного отростка околоушной слюнной железы, предлагаем вниманию два MP-снимка (рис.3.15).
Ориентирование в особенностях рентгенологической анатомии основания черепа и в проявлениях различных морфологических форм новообразований глоточного отростка околоушной слюнной железы дает возможность проследить пути распространения опухолевого процесса и тем самым прогнозировать возможность радикального удаления опухоли.
Таким образом, рутинное выполнение мультиспирального компьютерно-томографического исследования на первом этапе у пациентов с подозрением на наличие парафарингеального образования позволяет подтвердить наличие самого новообразования и получить его детальную характеристику, после чего по показаниям проводится уточняющее МСКТ/МРТ исследование с контрастным усилением. Подобный алгоритм диагностики дает возможность достаточно полно оценить состояние опухолевого процесса и значительно сузить дифференциально-диагностический ряд опухолей парафарингеальной зоны.
Результаты лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
В соответствии с литературными данными осложнения после удаления опухолей околоушной слюнной железы окологлоточного пространства [47, 151, 159] делятся на две большие группы:
1) инфекционные осложнения (воспаление раны, глоточные свищи, остеонекроз нижней челюсти);
2) неврологические осложнения (парез или паралич нервов каудальной группы, лицевого нерва, синдром Горнера, ишемический инсульт).
Осложнения 1-го типа в нашем исследовании не отмечались. Осложнения неврологического характера зависели от степени выраженности дооперационных изменений со стороны черепных нервов и сохранения указанных структур во время операции. Как правило, если неврологическая симптоматика отсутствовала у пациента до операции, то во время удаления опухоли удавалось сохранить все черепные нервы на стороне поражения без развития осложнений в послеоперационном периоде. Если же подобные симптомы регистрировались до операции, то и во время хирургического вмешательства приходилось выполнять резекцию пораженных черепных нервов с развитием стойких нарушений функций утраченных нервов.
В дооперационном периоде неврологический дефицит со стороны черепных нервов каудальной группы отмечался у 9 (18%) пациентов с различными доброкачественными и злокачественными опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации. При этом специфическая неврологическая симптоматика после удаления 3 (6%) доброкачественнъж новообразований регрессировала (см. глава III). Еще в 3 (6%) случаях сохранился дефицит функции лицевого нерва.
Отдаленные результаты лечения были прослежены у всех пациентов в сроки от 2 месяцев до 3 лет. Среднее время наблюдения за всеми больными составило 22 месяца.
Характеристика отдаленных результатов лечения больных проводилась на основании анализа следующих показателей:
1) частота развития местных рецидивов в группах доброкачественных и злокачественных опухолей;
2) частота развития регионарных и отдаленных метастазов в группе злокачественных опухолей;
3) общая и безрецидивная выживаемость в группе злокачественных опухолей. Основным показателем прогрессирования опухолевого процесса в нашем исследовании являлась частота местного рецидивирования. Частота местного рецидивирования среди больных со злокачественными новообразованиями (п=15) составила 60% (п=9), среднее время до прогрессирования - 18,7±25,8 мес. (от 5 до 84 мес, медиана 8 мес).
У пациентов с доброкачественными опухолями (п=35) рецидивы регистрировали достоверно реже, чем в группе злокачественных опухолей (р=0,0001) - в 5,7% (п=2) случаев. Среднее время до появления рецидива составило 96,0±33,9 месяцев (от 72 до 120 месяцев, медиана 96 мес), что достоверно отличается от злокачественных опухолей (р=0,005) (рис.4.18).
Основной причиной развития местных рецидивов у пациентов с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации являлось нарушение целостности капсулы опухоли во время ее удаления и обсеменение операционной раны. Подобное развитие ситуации наблюдалось в основном при опухолях очень больших размеров (более 8 см), для удаления которых использовался трансцервикальный доступ. В связи с этим следует отметить, что в таких случаях целесообразным является использование комбинированного трансцервикально трансмандибулярного доступа, позволяющего широко мобилизовать парафарингеальное пространство и адекватно удалить опухоль под визуальным контролем без риска вскрытия ее капсулы.
В таблицах 4.4 и 4.5 представлены данные о безрецидивной и общей выживаемости больных в группе злокачественных опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации. Так 3-летняя безрецидивная выживаемость для всех больных этой группы составила 42,7+14,0% (медиана 16,7 мес), 3-летняя общая выживаемость - 40,7+14,0% (медиана 17,7 мес).
Метастазирование в регионарные л/узлы, равно как и реализация отдаленных метастазов, после проведенного лечения в нашем исследовании не было зарегистрировано ни в одном случае, что может быть связано как с эффективностью проведенного лечения, так и с особенностями поведения опухолей этой локализации.
Среди факторов, влияющих на увеличение частоты развития рецидива после удаления злокачественной опухоли помимо радикальности хирургического вмешательства, мы выделили следующие: а) морфологический вариант опухоли; б) стадия опухолевого процесса в соответствии с символом Т; в) вид использованного хирургического доступа.
Изучение причин местного рецидивирования в группе злокачественных опухолей продемонстрировало следующие результаты. Анализ частоты местного рецидивирования в разных морфологических группах злокачественных опухолей представлен в таблице 4.6.
В соответствии с данными таблицы 4.6, местное рецидивирование после окончания лечения наблюдались практически в каждой морфологической группе. Так местные рецидивы регистрировались во всех случаях у пациентов с аденокарциномами (100%, п=3) и ацинозно-клеточным раком (100%, п=1). Реже местные рецидивы развивались в группах миоэпителиального и аденокистозного рака (50% и 60% соотв.). Подобная картина свидетельствует о чрезвычайной агрессивности и склонности к местному рецидивированию таких опухолей как аденокарцинома и ацинозно-клеточный рак, что, безусловно, сказывается на прогнозе течения этих заболеваний. Наименее агрессивным местнорегионарным течением обладал рак из плеоморфной аденомы, для которого частота местного рецидивирования составила только 25%.
Более детальный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от вида хирургического доступа показал, что в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению с использованием трансцервикального доступа (п=7), частота местного рецидивирования составила 85,7% (п=6), демонстрируя крайне негативную картину. Так местные рецидивы при удалении опухоли с использованием наружного шейного (трансцервикального) доступа наблюдались у всех больных с аденокарциномой (среднее время до прогрессирования - 7,3±2,1 мес, от 5 до 9, медиана 8 мес), раком из плеоморфной аденомы (через 22 мес) и ацинозно-клеточным раком (через 5 месяцев после окончания лечения), так же у одного больного аденокистозным раком (через 10 мес), т.е. практически в независимости от вида опухоли (табл. 4.7).
В то же время в группе пациентов оперированных комбинированным доступом (п=8) частота местного рецидивирования была значительно ниже в сравнении с предыдущей группой и составила 37,5% (п=3). При этом чаще всего (66,7%, п=2) местные рецидивы регистрировались у больных аденокистозной карциномой (в сроки 8 и 32 месяца). Следует отметить, что у пациентов с аденокистозной карциномой частота местного рецидивирования практически не отличалась при использовании наружного шейного и расширенно комбинированного доступа. Скорее всего, для данного вида опухоли были завышены показания к использованию того или иного вида доступа. Примерно такая же ситуация наблюдалась у больного миоэпителиальным раком, когда местный рецидив реализовался через 7 месяцев после окончания лечения.
Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида хирургического доступа. Как видно из таблицы 4.8, 3-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных с комбинированным доступом почти вдвое превышает такой же показатель в группе с трансцервикальным доступом - 50,0±22,8% и 28,6±17,1% соответственно (различие статистически недостоверно, р=0,21).
