Введение к работе
Актуальность исследования: Новообразования околоушной слюнной железы, несмотря на их относительно редкую встречаемость, становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований. Неуклонный рост уровня заболеваемости и смертности от данных новообразований, высокий процент ложно-отрицательных диагнозов и послеоперационных осложнений свидетельствуют о многочисленных проблемах диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы. Нередкие наблюдения запущенных состояний неопластических процессов данной локализации, несмотря на доступность их расположения для полноценного обследования, а также не всегда удовлетворительные результаты лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы требуют проведения новых исследовательских работ в этих направлениях (Л.И.Начес, 1983; И. Г.Коротких, 1989; B.B.IIeycmpoee и соавт., 1994; Л.I[.Варшавский, 1996; E.Mozolewski et all, 1989; S.C.Kaste et ail., 1994).
Имеющиеся ts литературе последних лет сообщения немногочисленны и посвящены, как правило, изучению отдельных направлений решения этой проблемы.
Многообразная клиническая картина различных гистологических форм опухолей околоушной слюнной железы и доступные методы диагностики нередко не дают точных данных о характере новообразования (В.Б.Бембеев, 1989; Г. Б. Голу б, 1989; Е.Г.Криволуцкая, 1996; L. Califапо et all, 1992; P.Fabbrocini et all., 1992). Изучение симптоматики с применением компьютерного анализа в алгоритмизации связей клинических проявлений конкретных морфологических типов опухолей околоушной слюнной железы, возможно, позволит разработать программу предварительной верификации неопластического процесса, способствующую ранней диагностике и проведению адекватного лечения.
Оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе сопряжены с риском повреждения лицевого нерва, осуществляющего двигательную иннервацию мимических мышц лица, и пересечения большого ушного нерва, собирающего чувствительную информацию с кожи наружного уха и околоушно-жевательной области (А.А.Левенец и соавт., 1985; А.И.Неробеев, 1988; Н.Г.Коротких и соавт., 1992; RBrusati et all, 1987; D.A.Rogers et all., 1994). Поэтому клиническая оценка применяемых хирургических способов сохранения лицевого нерва и анализ анатомо-топографических возможностей выделения большого ушного нерва должны способствовать совершенствованию данных органосохраняющих операций, что позволит повысить "качество жизни" больных, подвергшихся хирургическому вмешательству на околоушной слюнной железе.
Положительные отзывы о применении углекислого лазерного скальпеля в хирургии паренхиматозных органов дают право считать его использование в операциях на околоушной слюнной железе адекватным и способствующим улучшению результатов лечения (В.В.Богатов, 1991; Н.В.Мишина, 1992; Е.И.Брехов и соавт., 1995; W.K.Felix, 1988). Тем не менее, отсутствие данных о морфологических изменениях, происходящих в слюнной железе и лицевом нерве под воздействием углекислотного лазерного излучения, не позволяет провести оптимальное планирование использования оптических квантовых генераторов в подобных хирургических вмешательствах. Экспериментальные исследования лазерного повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва, конструирование инструментария для проведения данных операций, отработка методик вмешательств позволит обосновать применение этого метода в клинике и адаптировать его к анатомо-топографическим особенностям зоны неопластического поражения.
Привлекают внимание сообщения последних лет об иследовани-ях содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови онкологических больных (В.Ю.Доманский и соавт., 1990; Н.Н.Слюсаръ, 1993; H.K.Seiz et all, 1989; M.Berridge et all, 1985-1991). Наблюдаемая отчетливая динамика значений этих биохимических показателей при новообразованиях различных локализаций обосновывает предположение об изменчивости подобных данных у пациентов с опухолями околоушной слюнной железы. Прогнозируемые результа-
ты исследования содержания фосфатидилинозитов в крови больных и ткани околоушной слюнной железы на этапах диагностики и хирургического лечения могут быть положены в основу создания комплексной морфо-биохимической дифференцировки неопластических процессов в околоушной слюнной железе.
Целью настоящего исследования явилось совершенствование методов диагностики и лечения больных с новообразованиями около-утттттой слюнной железы путем использования комплексных клинико-морфо-биохимических исследований и усоверпіенствования техники хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническую симптоматику различных гистологиче
ских типов опухолей околоушной слюнной железы, на основании по
лученных данных составить программу вероятностной идентификации
морфологического варианта новообразования но совокупности клинических проявлений.
-
Разработать инструментарий и усовершенствовать методики хирургических вмешательств на околоушной слюнной железе.
-
Изучить морфогенез повреждения тканей околоушной слюнной железы и лицевого нерва в эксперименте после воздействия угле-кпелотным лазером. С учетом полученных данных обосновать особенности применения этого метода в хирургии новообразований околоушной слюнной железы.
-
Изучить динамику изменения содержания фосфатидилинозитов в крови и в ткани околоушной слюнной железы больных на различных этапах лечения новообразований последней и предложить
количественные критерии доморфолегической верификации злокачественной опухоли.
Впервые изучены соотношения клинических проявлений опухолей околоушной слюнной железы и их морфологических вариантов. Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии злокачественных новообразований околоушных слюнных желез. Разработана программа идентификации морфологическо-
го варианта опухоли по совокупности клинических проявлений. Впервые разработан оригинальный инструментарий, усовершенствованы методики подхода и сохранения лицевого, а также большого ушного нервов при операциях на околоушной слюнной железе. Впервые изучен морфогенез повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва углекислотным лазерным скальпелем. Показаны особенности морфогенеза лазерной раны, которые необходимо учитывать в стратегии лечения и прогнозирования исходов. Рассмотрены аспекты хирургического использования углекислотного лазера при новообразованиях околоушной слюнной железы. Впервые изучено количественное содержание фосфатидилинозитов в крови и ткани околоушной слюнной железы у больных с данными новообразованиями. Определена возможность использования их значений в качестве критериев для дифференциальной диагностики и оценки проводимого лечения.
Использование разработанных дифференциально-диагностических схем позволяет провести вероятностную верификацию неопластического процесса, что, несомненно, способствует адекватному обследованию, лечению и прогнозированию течения заболевания. Предложенный инструментарий и разработанные методы хирурпіческого лечения значительно снижают операционный травматизм, сокращают время проведения вмешательства, создают удобства для оператора и уменьшают риск развития осложнений. Изучение морфогенеза лазерной травмы околоушной слюнной железы и лицевого нерва, кроме выявления морфологической сущности процесса, послужило основанием для разработки инструментария и методики лазерной пароти-дэктомии. Количественная оценка содержания фосфатидилинозитов в крови больных с новообразованиями околоушной слюнной железы позволила повысить достоверность верификации опухоли.
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета (1991-1994 гг.), межкафедральном заседании (24.04.1997 г.). Фрагменты диссертационного материала доложены и обсуждены на заседаниях Тверского Всероссий-
ского общества стоматологов (1991-1997 гг.), Тверской областной научно-практической конференции стоматологов (1992 г.), межобластной научно-практической конференции стоматологов (Самара, 1992 г.), конференции "Ученые института - практическому здравоохранению" (Тверь, 1992 г.), второй региональной научно-практической конференции "Информатизация медицины н здравоохранения Тверской области" (Тверь, 1995 г.), второй международной конференции челгостно-лицевых хирургов (.Санкт-Петербург, 1996 г.).
Результаты исследований внедрены в практику диагностики и лечения больных новообразованиями околоушных слюнных желез в отделении опухолей головы и шеи Тверской областной клинической онкологической больницы, челюстио-лицевом отделении городской больницы № 1 г. Твери, хирургических отделениях Тверской областной детской клинической больницы. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах хирургической стоматологии и реконструктивно-челюстной хирургии, патологической анатомии, общей и биоорганической химии Тверской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получены свидетельства на четыре рационализаторских предложения, по приоритетной заявке X» 940237, 14/019677,' получено положительное решение на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:
