Введение к работе
Актуальность проблемы
До настоящего времени функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - это мало изученная патология, характеризующаяся большим разнообразием клинических симптомов (периодическая боль, хруст и щелканье в ВНЧС, ограничение подвижности и девиация нижней челюсти) и отсутствием рентгенологических признаков при традиционных методах исследования. Пациенты чаще всего обращаются к врачу в хронической стадии заболевания и при обострении процесса. У некоторых больных наблюдаются симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость жевательных мышц).
До сих пор нет единой терминологии и функциональные нарушения ВНЧС обозначаются как мышечно-суставная дисфункция (Шестопалов СИ., 1991; Хватова В.А., 1993, 1996; Баданин В.В., 1996), миофасциальный болевой дисфункциональный синдром (Travell J., Simons D., 1989), болевой синдром дисфункции сустава (Schwartz L.,1957; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Семёнов И.Ю.,1997), синдром дисфункции ВНЧС (Вязьмин А.Я., 1999), функционально-дистензионные заболевания ВНЧС (Кузнецова Е.Б., 1998), окклюзионно-артикуляционный синдром (Банух В.Н., 1986; Петросов Ю.А. с соавт., 1996).
По данным литературы до 89 % населения имеют признаки и симптомы нарушений ВНЧС (Гросс М. Д., Мэтыос Дж. Д., 1986; Хватова В.А., 1986, 1989, 1991; Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Czajkowska Е., 1992;), но только 3,6 % - 7% из них нуждаются в лечении (Dworkin S.F. с соавт., 1990, 1993; Von Korff М. с соавт., 1993; Вагопе А. с соавт., 1997), и ежегодная встречаемость нарушений ВНЧС равна 2% (Von Korff М. с соавт., 1993). Эти данные подтверждены последними исследованиями, показывающими, что только у 7% пациентов с щёлканьем в ВНЧС имеется прогрессия до состояния вывиха суставного диска без редукции (Schiffman Е. с соавт., 1989; Randolph C.S. с соавт., 1990; De Kanter RJ.AM. с соавт., 1993; Magnusson Т. с соавт., 1993).
Диагностика, основанная на традиционных методах рентгенологических исследований таких как обзорная рентгеногра-
фия, зонография, томография позволяет оценивать лишь состояние костных тканей сустава (Хватова В.А., 1986, 1993, 1996; Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М., 1991; Воробьёв Ю.И., 1993; Аржанцев А.П., 1998; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999; Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Sato Н. с соавт., 1996; Razmus Т. F., Williamson G. F., 1996).
Трудность диагностики функциональных нарушений ВНЧС заключается не только в отсутствии рентгенологических признаков, но и наличие сложной клинической картины, неблагоприятного топографического положения ВНЧС и небольших его размеров (GerberA, 1990).
Традиционные рентгенологические методы исследования выполняются в одной проекции, а оценка состояния ВНЧС должна учитывать все проекции, так как обе суставные головки функционируют как единое целое и нарушение функции одного сустава влияет на функцию другого (Laskin D.M., 1993; Петросов Ю.А., с соавт., 1996).
Графические методы исследования жевательного аппарата (электромиография, аксиография), внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография) и электронные системы для внеротовой записи движений нижней челюсти и мыщелка не всегда точны из-за влияния мимических мышц и имеют погрешности. Согласно представлениям W. Lochmiller с соавт. (1991) они сложные и их диагностическая ценность для заболеваний ВНЧС недостаточно подтверждена научными исследованиями. Так по данным F. Сесеге с соавт. (1996) ошибки количественной электромиографии (ЭМГ) варьировали от 5% до 63% в зависимости от интервала времени между тремя ЭМГ-записями во время пяти жевательных и кусательных движений. При функциографии A. Obrez, С. S. Stohler (1996) доказали, что боль значительно влияет на положение вершины готического угла в переднем и трансверзальном направлениях, на ориентацию боковых движений нижней челюсти и их величину.
Учитывая, что начальные нарушения ВНЧС в виде смещений суставного диска и изменений жевательных мышц не находят отражения на обычных рентгенограммах, для визуализации суставного диска ВНЧС может быть использована артрография (Norgard, 1944 г.). Однако, этот инвазивный метод в настоящее время не получил широкого применения из-за значительной лучевой
нагрузки и осложнений после артропункции (Никитин А.А., 1987; Сысолятин П.Г., 1989; Брега И.Н. с соавт., 1992; Ильин АА, 1995; Blaschke D.D. с соавт., 1980).
Современным методом диагностики заболеваний ВНЧС является компьютерная томография (КТ), предложенная в 70-х годах и позволяющая распознавать минимальные различия плотностей ткани без введения контрастного вещества. Проведение КТ в нескольких проекциях имеет большое значение для дифференциальной диагностики мышечных и суставных нарушений ВНЧС (Баданин В.В., 1996; Паутов И.Ю., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Hals A., 1981;Cohen Н. с соавт., 1985; Hirschfelder Н., 1987; Kuhn Р. с соавт., 1987; Manco L. G., Messing S. G., 1986; Reuling N., Kuhnert A., 1985).
Большинство работ по применению КТ ВНЧС в зарубежной литературе относятся к периоду 80-х годов. С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) - неинвазивного метода визуализации мягких тканей, внимание исследователей переключилось на его использование (Nakasato Т., Ehara S., 1992; Nakasato Т. с соавт., 1992; Conway W.F. с соавт., 1994; Pujol А. с соавт., 1995; Masui Т. с соавт., 1996).
Сочетание КТ и МРТ ВНЧС позволяет оценить не только костные компоненты ВНЧС, но и положение суставного диска и состояние жевательных мышц, что расширяет возможности диагностики нарушений ВНЧС и жевательных мышц (Дергилёв А.П., 1997; Вязьмин А.Я., 1999; Байков Д.Э., 2001; Katzberg R.W. с соавт., 1985, 1996; Jahn J.A., Schellhas К.Р., 1991; Pieraci Р. с соавт., 1991; Levandoski R.R., 1995; Raustia AM. с соавт., 1995; Ohgushi M. с соавт., 1996; Tallents R.H. с соавт., 1996).
До сих пор нет единого мнения относительно этиологии, патогенеза, врачебной тактики и лечения функциональных нарушений ВНЧС. Вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа окклюзии. Не изучены окклюзионные факторы и методы ортопедического лечения. Имеется много спорных мнений, к какой стоматологической специальности отнести нарушения ВНЧС, лечением которых занимаются многие специалисты: хирурги-стоматологи, отоларингологи, стоматоневрологи, невропатологи и психиатры. В результате предлагаются пациентам разные методы
лечения, а в последние годы многие пациенты подвергаются риску лечения с применением сложных и даже инвазивных методов вместо использования какого-то одного типа эффективного консервативного лечения, основа которого научно подтверждена (Green Ch.S., Laskin D.M., 2000).
Таким образом, конкретные причины и патогенез
функциональных нарушений ВНЧС не выяснены. Не изучены причины функциональных нарушений ВНЧС у лиц с интактными зубными рядами, небольшими включенными дефектами зубных рядов, аномалией прикуса. Отсутствие необходимых знаний об особенностях анатомии и функции ВНЧС и жевательных мышц и их взаимосвязи с окклюзионными контактами зубов обуславливают трудности диагностики и оказания стоматологической помощи пациентам с нарушениями ВНЧС.
Цель исследования
Оптимизация комплексной диагностики с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии при ортопедическом лечении пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты клинического обследования и анализа окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор по индивидуальным данным у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС.
-
Определить причинно-следственную связь между преждевременными контактами зубов (суперконтактами), привычной стороной жевания и симптомами нарушений ВНЧС.
-
Разработать методики и определить показания к различным проекциям и реконструктивным срезам при КТ исследовании ВНЧС.
-
Оценить данные компьютерно-томографического исследования ВНЧС в норме и патологии.
-
Разработать методику магнитно-резонансной томографии в различных проекциях и обосновать их применение.
-
Изучить результаты магнитно-резонансной томографии ВНЧС в норме и патологии.
7. Дать сравнительную оценку эффективности ортопедического лечения пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС с использованием традиционных и современных методов диагностики: компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Научная новизна
Впервые изучены закономерности влияния преждевременных контактов зубов (суперконтактов) на этиологию и патогенез функциональных нарушений ВНЧС. Предложена этиологическая концепция функциональных нарушений ВНЧС, где достоверно доказана роль преждевременных контактов зубов.
Впервые расширены показания к применению КТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц в различных проекциях. Вместо прямых сагиттальных проекций КТ предложены сагиттальные реконструктивные срезы, не снижающие диагностическую ценность и качество изображения.
Оптимизированы методики и режимы МРТ ВНЧС при закрытом и открытом рте на разных видах магнитных томографов.
Впервые выработаны критерии комплексной оценки клинического, компьютерно - томографического и магнитно-резонансного исследования при функциональных нарушениях ВНЧС. На основании полученных данных разработана тактика врача-стоматолога при диагностике, лечении и профилактике функциональных нарушений ВНЧС.
Усовершенствован алгоритм обследования пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС путем применения диагностической карты обследования, полностью регулируемого артикулятора и , расширения показаний для эффективного использования КТ и МРТ. Оптимизирована интерпретация компьютерных и магнитно-резонансных изображений ВНЧС.
Обоснован новый подход к диагностике и ортопедическому лечению функциональных нарушений ВНЧС.
Практическая ценность
Заключается в определении этиологии, патогенеза функциональных нарушений ВНЧС и внедрении в стоматологическую практику оптимального комплекса методов точной диагностики (анализа окклюзии на моделях челюстей,
установленных в полностью регулируемый артикулятор, компьютерной и магнитно-резонансной томографии ВНЧС). Совокупность полученных данных позволяет оценить состояние жевательных мышц и взаиморасположение суставного диска и суставной головки. Это приводит к снижению количества диагностических ошибок и конфликтных ситуаций, разработке правильного плана ортопедического лечения и повышению качества оказания стоматологической ортопедической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Определение распространенности функциональных нарушений ВНЧС среди пациентов, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи, изучение у них симптомов и признаков функциональных нарушений ВНЧС, прикуса и окклюзионных контактов зубов в полости рта и на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор по индивидуальным данным.
-
Выявленные преждевременные контакты зубов (суперконтакты) при различных окклюзионных движениях нижней челюсти следует считать основными этиологическими факторами, влияющими на характер смыкания зубов и приводящими к одностороннему жеванию, а при длительном воздействии к функциональным нарушениям ВНЧС.
-
Компьютерная томография ВНЧС, выполненная в 3-х проекциях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной) выявляет ранние признаки патологии ВНЧС и жевательных мышц, что является преимуществом по сравнению с традищгонными рентгенологическими методами исследования.
-
Магнитно-резонансная томография ВНЧС выявляет патологию суставного диска, связочного аппарата и жевательных мышц. Особое место занимает МРТ в дифференциальной диагностике вправляемого или невправляемого вывиха суставного диска.
-
Разработанные методы комплексной диагностики функциональных нарушений ВНЧС с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяют объективно оценивать жевательные мышцы и суставные взаимоотношения ВНЧС и составлять план ортопедического лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на научно - практической конференции, посвященной 60 - летаю кафедры ортопедической стоматологии ММСИ (декабрь, 1997), на внутривузовской конференции ММСИ (февраль, 1998), на IV Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (28-30 марта 2000 г., Москва), на VI Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века" (сентябрь, 2000 г., Москва), на внутривузовской врачебной конференции (октябрь, 2000), на научно-практической конференции "Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции" (16 ноября 2000 г., Москва), на VIII всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных" (29 мая - 1 июня 2001 г., Москва), на VII всероссийском съезде стоматологов "Проблемы височно-нижнечелюстного сустава" (10-13 сентября 2001г., Москва).
Внедрение
Результаты исследования применяются в клиниках стоматологического комплекса и консультативно - диагностического центра МГМСУ, в отделениях КТ и МРТ Диагностического клинического центра №1 Южного административного округа г.Москвы, в отделении МРТ Эндокринологического научного центра РАМН г.Москвы. Материалы диссертации используются в клинике госпитальной ортопедической стоматологии и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ при обучении клинических ординаторов, чтении лекций для студентов, слушателей ФПК и на циклах первичной специализации и повышения квалификации.
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета 21 ноября 2001 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 310 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 111 рисунками и 40 таблицами.
Список литературы состоит из 86 отечественных и 302 зарубежных источников.
