Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 10
1.1.Краткие сведения об анатомии и физиологии височно-нижнечелюстных суставов 10
1.2 Этиология и патогенез дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 15
1.3 Методы диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 32
1.3.1. Клинические методы исследования 32
1.3.2. Рентгенологические методы исследования 36
1.3.3. Графические методы исследования 41
1.4. Лечение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава 54
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования CLASS 60
2.1. Характеристика наблюдаемых пациентов 60
2.2. Клинические методы исследования 61
2.3. Регистрация движений нижней челюсти 65
2.4. Неврологические исследования 68
2.5. Рентгенологические методы исследования 72
2.6. Лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС 75
2.7. Анкетирование врачей стоматологов 80
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных с нарушениями артикуляции нижней челюсти при дисфункциях внчс 82
3.1. Рентгенологическая характеристика групп обследованных пациентов 88
3.2. Аксиографическая характеристика нарушений артикуляции нижней челюсти 98
3.3. Лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС 121
3.4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с нарушением артикуляции нижней челюсти 132
3.5. Объективные критерии нарушения функции ВНЧС для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния ВНЧС у больных с дисфункциями 134
3.6. Результаты анкетирования врачей 136
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов CLASS 140
Выводы 149
Фактические рекомендации 151
Список литературы 152
- Этиология и патогенез дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Неврологические исследования
- Рентгенологическая характеристика групп обследованных пациентов
- Объективные критерии нарушения функции ВНЧС для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния ВНЧС у больных с дисфункциями
Введение к работе
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются распространенной патологией челюстно-лицевой области.
Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубева, С.А. Перфильева (2006); М.Н. Пузина, А.Я. Вязьмина (2002), от 40% до 70% населения России имеют различные нарушения функции ВНЧС.
Сложность диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава связана с отсутствием единого мнения о происхождении данного заболевания (В.В. Баданин, В.А. Хватова 1998). Больные с симптомами и признаками функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава в 73% имеют нарушения окклюзии, связанные с наличием суперконтактов (В.В. Баданин 2000). Наличие преждевременных контактов зубов-антагонистов является основным этиологическим фактором дисфункции ВНЧС (И.Л. Хватов 2001; О.П. Максимова 2002; В.Д. Пантелеев 2002). Потеря боковой защиты ВНЧС, снижение межальвеолярной высоты, аномалии прикуса приводит к дисфункции ВНЧС (Л.В. Ильина-Маркосян 1981; Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков 1984; Х.А. Каламкаров 1996; Ю.М. Малыгин 1991).
Одним из важных пунктов стабильности ортопедического лечения больных с дисфункцией ВНЧС являются лечебные мероприятия, направленные на создание центрального положения головок нижней челюсти (В.Д. Пантелеев 2002).
Для дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава используют электронную аксиографию (O. , B. , G. 1999). Данный метод исследования позволяет определить характер движений нижней челюсти и зарегистрировать характерные искажения суставных траекторий при нарушении артикуляции нижней челюсти. Использованию внеротовой регистрации движений нижней челюсти с помощью аксиографии при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов посвящены исследования отечественных ученых (В.Н. Трезубов с соавт., 2005; В.А. Хватова, 2005; В.А. Семкин, В.С. Серпуховитин, 2005; И.Ю. Лебеденко с соавт., 2006; Е.Е. Статовская, А.В., Цимбалистов, 2006).
Однако в отечественной и иностранной литературе не сформулированы четко данные об объеме диагностических мероприятий, которые необходимо осуществлять больным с дисфункциями ВНЧС, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти. Комплексная оценка полученных данных клинического обследования больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, соединение результатов статического изучения ВНЧС (транскраниальная рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) и динамического (электронная аксиография) позволит выработать новые подходы в лечении этой группы больных.
Это определяет актуальность выбранной темы и необходимость данного исследования.
Совершенствование методов диагностики и лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава.
1. Изучить эффективность и доступность существующих методов диагностики функциональных нарушений ВНЧС.
2. Определить место аксиографии в диагностике артикуляционных нарушений у больных с дисфункцией ВНЧС.
3. Предложить клинико-рентгенологическую классификацию
нарушений артикуляции нижней челюсти с аксиографической характеристикой каждой выявленной формы у больных с дисфункцией ВНЧС.
4. Дать объективные критерии нарушений функции ВНЧС для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния ВНЧС у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
5. Изучить траекторию терминальной дуги при открывании и закрывании рта у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на основании данных электронной аксиографии.
6. Предложить алгоритм лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти, в соответствие с определенными
клинико-рентгенологическими формами дисфункций ВНЧС.
1. Впервые предложена клинико-рентгенологическая классификация нарушений артикуляции нижней челюсти, с аксиографической характеристикой выявленных форм у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.
2. Впервые предложен алгоритм лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти, в соответствие с определенными клинико-рентгенологическими формами и аксиографической характеристикой движения головок нижней челюсти.
3. Впервые определено место электронной аксиографии в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстных суставов, у больных, имеющих нарушение артикуляции нижней челюсти, и сочетание ее с другими специальными методами обследования.
4. Впервые зарегистрировано нарушение терминальной дуги движения головки нижней челюсти у пациентов со смещенным положением головок нижней челюсти с помощью электронной аксиографии.
5. Впервые изучена доступность и значимость для врачей существующих специальных методов диагностики функциональных нарушений у взрослых пациентов, страдающих дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.
6. Впервые даны объективные критерии нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния височно-нижнечелюстных суставов у больных с его дисфункциями.
Практическая значимость исследования заключается в том, что на основании проведенных исследований описаны основные клинико-рентгенологические формы нарушений артикуляции нижней челюсти с аксиографической характеристикой каждой формы, у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.
В соответствие с определенными формами предложен алгоритм лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов.
Предложены критерии нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов для экспертной (судебно-медицинской) оценки этих состояний.
Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения поликлиники ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии, городской стоматологической поликлиники № 62 южного административного округа г. Москвы, в учебный процесс кафедры пропедевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, стоматологической клиники «Семейная стоматология» (г. Тверь), в лекционные курсы московского представительства стоматологической фирмы Kavo (Германия).
Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на межкафедральном совещании сотрудников кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия. Проведение мастер-классов по работе с электронным аксиографом на сезонных стоматологических выставках на стенде фирмы Kavo (Германия) в г. Москве. Проведена конференция на тему: «Функциональная диагностика при заболеваниях ВНЧС», для врачей-ортопедов городских стоматологических поликлиник № 24 и № 62 г. Москвы. Подготовлен и проведен учебный курс совместно с фирмой Kavo (Германия): «Функциональная диагностика и практическое применение гнатологической системы Arcus Digma II» в г. Москве и г. Тверь.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Этиология и патогенез дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Вопросам возникновения и механизмам развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов (В.А. Хватова 1996; P. Reher, М. Harris, 1998; А.А. Marzooq, М. Yatabe 1999; T.V. Macfarlane и соавт., 2001; O.F. Molina, J.Jr. dos Santos, S. Nelson, с соавт., 2003; J.J. Marbach с соавт., 2003). Частота заболеваний височно-нижнечелюстного сустава среди взрослого населения достигает 28% (В.А. Хватова, В.Н. Корниенко 1991).
Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяют наиболее значительное число обращений к стоматологу больных с жалобами на дискомфорт в области сустава или нарушение движений нижней челюсти и наблюдаются у 78,3% - 95,3% пациентов с функционально обусловленными формами патологии сустава, возникающими на фоне нарушений функции нейромышечного комплекса (Ю.А. Петросов с соавт. 1996; В.А. Семкин с соавт., 1997; В.Д. Пантелеев 2002). Больные с данной патологией могут обращаться к любому специалисту в области стоматологии, но наиболее часто они обращаются к терапевтам и ортопедам-стоматологам (Ю.А. Петросов с соавт., 1996; В.Н. Трезубов, И.И. Мицкевич 1996; В.М. Гринин, Ю.М. Максимовский 1998).
Сочетание симптомов при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава разнообразно и не является постоянным: боль в области сустава, боль в ухе или виске, лицевые боли невралгического характера, хруст и щелканье в суставе, напряжение и утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в сторону, чувство заложенности в ухе, ограниченное открывание рта, привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава, снижение слуха, головная боль, чувство прилива крови при наклоне головы, головокружение, раздражительность, чувство жжения и покалывания языка, скрежет зубов (В.А. Хватова 1996; В.А. Семкин 1997; Ф.Я. Хорошилкина 1999; К. Murakami, G.T. Clark 1993; J.P. Okeson, R.J. de Kanter 1996; M.D. Meyer, J.A. De Boever 1997; Y. Kobayashi 1999).
Одно из первых описаний нарушения функции жевательной системы, и в том числе патологии ВНЧС, было сделано отоларингологом James Costen в 1934 году. Он впервые предположил, что нарушение взаимоотношений внутри ВНЧС является причиной появления ряда слуховых расстройств по типу шумовых явлений и болей. У беззубых пациентов и у лиц с пониженным прикусом он нередко наблюдал постоянное или периодическое ухудшение слуха, шум в ушах, щелканье в суставе во время приема пищи, тупую боль внутри или вне уха, головокружение, постоянную головную боль, боль, возникающую в области позвоночника, затылка, позади ушной раковины, усиливающуюся к концу дня. J. Costen считал, что изменение слуха, шум в ушах связаны с давлением головки нижней челюсти на слуховую трубу, подчеркивал значение боли и даже выделял «невралгию нижнечелюстного сустава». По его мнению, боль в языке и в височной области связана с давлением головки нижней челюсти на барабанную струну и ушно-височный нерв.
Через 15 лет Н. Sicher (1948, 1954) смог доказать несостоятельность анатомических предпосылок J. Costen. Исследования Н. Sicher свидетельствовали, что ушно-височный нерв, барабанная струна и слуховая труба находятся далеко от головки нижней челюсти и не могут с ней соприкасаться. Однако в последующем изучении данной патологии рядом исследователей была продемонстрирована правильность предположения J. Costen о сдавлении сосудисто-нервных образований в позадисуставной области, были обнаружены и описаны такие анатомические структуры, как билами парная зона, представляющая собой жировой футляр, располагающаяся в позадисуставной области и имеющая в себе венозное и нервное сплетения (L.A. Rees 1954; С J. Griffin and С J. Sharpe 1962; Du Bruul 1988; K. Murakami 1982; Mills с соавт., 1994, Scapino 1983; Mills с соавт., 1994; A. Bumann с соавт., 1999). Хроническое сдавливание би ламинарной зоны ведёт как к появлению болевого синдрома, так и нарушению звукопроведения. Это происходит за счёт опосредованного сдавления передней стенки наружнего слухового прохода головкой нижней челюсти после того, как происходят склеротические изменения и компенсаторная способность «биологического амортизатора» теряется.
На основании клинико-морфологических исследований Ю.А. Петросов (1985) пришел к выводу, что п. Chorda tympani сдавливается не мыщелком при дистальном его смещении у больных со снижением прикуса, как утверждал Костен, а между фиброзными пучками заднего крепления мениска и костным краем глазеровой щели при спазме латеральной крыловидной мышцы. Автор из числа 622 обследуемых больных с заболеваниями ВНЧС не встретил ни одного больного с синдромом Костена. Спастическое сокращение одной или нескольких жевательных мышц, независимо от того, вызваны ли они утомлением, перенапряжением или морфологическими изменениями мышечных волокон может привести к возникновению боли, ограничению открывания рта. Длительная дискоординация сокращения мышц и их спазм приводят в итоге к нарушению прикуса.
Несмотря на распространённость данной симтоматики, до 1950 года в литературе встречаются лишь единичные работы таких авторов, как R.E. Bleiker (1938), В.М. Pipilini (1940), которые фиксируют внимание на клинических проявлениях данной патологии, предлагают методы лечения пациентов с указанной патологией с помощью назубных устройств, сделанных из резины, в виде накладок, описанных James Costen в 1934 г. L. W. Schultz (1943) утверждал, что местная или отраженная боль, вывих или подвывих, щелканье или шорох в суставе связаны с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти и возникают в результате слабости или растяжения капсулы и связок височно-нижнечелюстного сустава. Для того, чтобы их укрепить, автор рекомендовал вводить в капсулу сустава склерозирующие вещества. По наблюдениям L.W. Schultz склерозирующая терапия снимала боль, щелканье, явления подвывиха и привычного вывиха височно-нижнечелюстного сустава.
В эти годы изучение дисфункции ВНЧС носило описательный характер, не раскрывались причинно-следственные связи и механизм их развития. Диагностическими критериями служили данные общеклинического обследования, изучение диагностических моделей челюстей, что совершенно не учитывало функциональную активность жевательной мускулатуры и пространственного положения элементов ВНЧС и их взаимосвязь с взаимным соотношением зубных рядов (S.P. Ramfjord 1956; R.E. Mayer 1950).
Неврологические исследования
При функциональных нарушениях и заболеваниях височно-нижнечелюстпых суставов может иметь место патология нервной системы (В.В. Михеев, Л.Р. Рубин 1958; В.А. Смирнов 1976), затрагивающая 5,7,9,10,11,12 пары черепно-мозговых нервов. Для дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава от неврологических заболеваний, врачу-стоматологу необходимо произвести некоторые начальные (предварительные) диагностические исследования. При необходимости мы консультировали обследуемых пациентов у врача — невролога и врача - оториноларинголога. Тройничный нерв (п. trigeminus) -5-я пара черепно-мозговых нервов, по составу своих волокон является смешанным, т.е. в своем составе имеет чувствительные и двигательные волокна. Чувствительные иннервируют ткани лица, включая надкостницу костей лица, а также в значительной мере твердую мозговую оболочку, глазницу, полость носа с придаточными пазухами и полость рта. Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы и некоторые мышцы дна полости рта. Вегетативные волокна в области его иннервации обеспечивают обменную, трофическую, секреторную и вазомоторную функции.
Для дифференциальной диагностики необходимо оценить болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва в области лица путем пальпации их в надглазничном участке в месте перехода надглазничного нерва через верхний край глазницы, в области foramen infraorbitale (подглазничного отверстия), foramen mentale (подбородочного отверстия).
Поверхностная чувствительность нами исследовалась при помощи ватного шарика билатерально в зоне иннервации трех ветвей тройничного нерва: глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной.
Пациент при этом тесте должен был сравнить ощущения с правой и с левой сторон.
При поражении двигательной иннервации наступает периферический паралич или парез мышц как односторонний, так и двусторонний. Для выявлений подобных нарушений пациента просили сжать зубы, при этом врач оценивал характер, симметричность напряжения собственно жевательных мышц при смыкании зубов.
Лицевой нерв - 7-я пара черепно-мозговых нервов, также является смешанным. Хотя большинство волокон данного нерва являются двигательными, в его составе также имеются секреторные, вкусовые и чувствительные волокна, происходящие из n.intermedius. При исследовании функции данного нерва особое внимание уделялось симптоматике со стороны барабанной струны (chorda tympani), - одного из ответвлений лицевого нерва, выходящей из глазеровой щели, которая в свою очередь тесно связана анатомически с задней стенкой ВНЧС. Барабанная струна содержит парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез, вкусовые волокна для передних 2/3 языка и собственно чувствительные волокна для иннервации различных участков лица и языка. Необходимо отметить, что язычный нерв, проходящий между крыловидными мышцами и соединяющийся с барабанной струной, также иннервирует дно полости рта и передние 2/3 языка, поэтому симптоматика, связанная с ВНЧС, может исходить из вышеуказанных областей иннервации. Также при поражении коленчатого узла, находящегося в непосредственной близости от барабанной струны, появляется боль в области слухового прохода, что может послужить причиной подозрения заболеваний ВНЧС.
При обследовании 7-й пары мы просили пациентов наморщить лоб, оскалить зубы, улыбнуться, т.е. произвести движения, в которых бы участвовали мимические мышцы. При этом оценивалась симметричность произведенных действий.
Языко-глоточный нерв - 9-я пара черепно-мозговых нервов является смешанным нервом, который содержит чувствительные, вкусовые, парасимпатические и незначительное количество двигательных волокон. Для тестирования функции двигательных волокон мы просили пациента произнести звук «А-а», при этом оценивалось движение небной занавески. В то же время поражение языко-глоточного нерва приводит к нарушению чувствительности в области зева, корня языка и вкуса на задней трети языка, секреции околоушной слюнной железы, а иногда и слуха («закладывание» уха). Блуждающий нерв - 10-я пара черепно-мозговых нервов - является смешанным. При поражениях структур нерва страдает мускулатура глотки, гортани и мягкого неба, также нарушается чувствительность наружного слухового прохода, ушной раковины.
Для проверки функции нерва мы проверяли наличие небного рефлекса, раздражая заднюю поверхность неба.
Добавочный нерв - 11-я пара черепно-мозговых нервов (n.accessories) -состоит из двигательных волокон. Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидые и трапециевидные мышцы, которые участвуют в движениях головы. Для оценки состояния данных мышц врачу необходимо провести следующие тесты.
Рентгенологическая характеристика групп обследованных пациентов
/. Нарушение артикуляции нижней челюсти при физиологической и патологической окклюзии зубных рядов с центральным положением головок нижней челюсти.
Такое положение наблюдалось у 20 человек: 8 мужчин и 12 женщин.
На компьютерной томографии отчетливо прослеживается равномерность суставной щели в обоих суставах при закрытом рте. При открытом рте мыщелки расположены на вершине суставного бугорка на «12 часов». Контур суставных головок ровный, экзостозов не выявлено (рис. 5).
При проведении МРТ исследования эта форма может сопровождаться следующими положениями мениска:
1. Передний подвывих мениска.
2. Передне-медиальный подвывих мениска. 3. Передне-латеральный подвывих мениска.
4. Передний вывих мениска.
5. Передне-медиальный вывих мениска.
6. Передне-латеральный вывих мениска.
Правый ВНЧС: В положении привычной окклюзии суставная головка не смещена в суставной ямке. Внутрисуставной диск уплощен и дегенеративен. Диск находится в положении переднего вывиха - заднее утолщение диска находится на уровне «9-10 часов» относительно верхушки мыщелка. В косо-фронтальной проекции нерезко выражено медиальное смещение диска (рис. 6 а,б).
Левый ВНЧС: В положении привычной окклюзии суставная головка не смещена в суставной ямке. Внутрисуставной диск уплощен и дегенеративен. Диск находится в положении переднего подвывиха - заднее утолщение диска находится на уровне «10-11 часов» относительно верхушки мыщелка. В косо-фронтальной проекции бокового смещения диска не выявлено (рис. 6 в,г).
2. Одностороннее дистальное смещение головки нижней челюсти.
Такое смещение наблюдалось у 23 человек: 4 мужчин и 19 женщин.
На компьютерной томографии отчетливо прослеживается неравномерность суставной щели в правом ВНЧС при закрытом рте, смещение правого мыщелка дистально. При открытом рте мыщелки находятся на вершине суставных бугров (рис. 7).
Эта форма может сопровождаться передним, передне-медиальным подвывихом и вывихом менисков.
На МРТ ВНЧС отчетливо определяется положение мыщелков а также состояние мениска.
Правый ВНЧС: В положении привычной окклюзии мыщелок смещен назад в суставной ямке. Головка мыщелка ремоделирована - нерезко скошена латерально, кортикальный слой верхнего контура ровный, экзостозы не выявлены. Мениск деформирован за счет сжатия. Мениск находится в положении переднего вывиха. В косо-фронтальной проекции бокового смещения мениска не выявлено (рис. 8 а,б).
Левый ВНЧС: В положении привычной окклюзии мыщелок не смещен в суставной ямке. Головка мыщелка без признаков ремоделирования, экзостозы не определяются. Мениск уплощен в латеральных отделах. Переднего смещения мениска не отмечено. В косо-фронтальной проекции отмечено медиальное смещение мениска (рис. 8 в,г).
МРТ ВНЧС 2-я форма (а - правый мыщелок сагиттальная проекция, б- правый мыщелок косо-фронтальная проекция, в -левый мыщелок сагиттальная проекция, г - левый мыщелок косо-фронтальная проекция)
3. Сочетанное одностороннее дистальное смещение головки нижней челюсти с односторонним мезиальным смещением противоположной головки нижней челюсти.
Такое смещение наблюдалось у 7 человек: 3 мужчин и 4 женщин. Эта форма может сопровождаться передним, передне-медиальным подвывихом и вывихом менисков.
На томограмме ВНЧС отчетливо изображено дистальное положение правого мыщелка и мезиальное положение левого мыщелка (рис. 9 а,б,в,г). Рис. 9. Томография ВНЧС 3-я форма (а- дистально расположенный правый мыщелок, б- положение правого мыщелка при открытом рте, в- положение левого мыщелка при открытом рте, г- мезиально расположенный левый мыщелок). 4. Двустороннее дистальное смещение головок нижней челюсти. Такое смещение наблюдалось у 21 человека: 4 мужчин и 17 женщин.
На компьютерной томографии отчетливо прослеживается неравномерность суставной щели в правом и левом ВНЧС при закрытом рте, смещение правого и левого мыщелка дистально. При открытом рте мыщелки находятся на вершине суставных бугров (рис. 10).
При проведении МРТ исследования эта форма может сопровождаться следующими положениями мениска: 1. Передний подвывих мениска.
2. Передне-медиальный подвывих мениска.
3. Передне-латеральный подвывих мениска.
4. Передний вывих мениска.
5. Передне-медиальный вывих мениска.
6. Передне-латеральный вывих мениска. Рис. 10. КТ ВНЧС 4-я форма при закрытом и открытом рте.
Правый сустав: В положении привычной окклюзии мыщелок смещен назад в суставной ямке. Головка мыщелка ремоделирована - скошена латерально, латеральная половина верхнего контура нерезко вогнута, экзостозы не отмечены. Мениск находится в положении переднего вывиха. В косо-фронтальной проекции отмечено медиальное смещение мениска (рис. 11 а,б).
Левый сустав: В положении привычной окклюзии мыщелок смещен назад в суставной ямке. Головка мыщелка ремоделирована - скошена латерально, экзостозы не отмечены. Мениск находится в положении переднего вывиха. В косо-фронтальной проекции выражено медиальное смещение мениска (рис. 11 в,г).
Объективные критерии нарушения функции ВНЧС для экспертной (судебно-медицинской) оценки состояния ВНЧС у больных с дисфункциями
Основной задачей судебно-медицинской экспертизы является определение связи возникших осложнений проведенного ортопедического лечения с допущенными ошибками в процессе оказания врачебной помощи.
Как правило, существует две группы пациентов, предъявляющих жалобы на оказание ортопедического лечения. Это пациенты, предъявляющие жалобы непосредственно после проведенного лечения и группа пациентов с момента окончания лечения которых, до предъявления претензий проходит значительное время, и прямое освидетельствование пациента мало что добавляет к представлению о целесообразности, полноте и качестве лечения.
Создавшаяся ситуация требует разработки критериев оценки оказанной
медицинской помощи и методических указаний для проведения комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. В основе большинства действующих систем оценки качества медицинской помощи лежит метод 135 экспертной оценки, позволяющий выявить дефекты диагностики и лечения пациентов. Основную группу пациентов составляют ранее проходившие ортопедическое лечение пациенты с замещенными дефектами зубных рядов с помощью несъемных мостовидных конструкций. В подавляющем большинстве случаев при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубных рядов не учитываются пространственное положении структур ВНЧС, наличие или отсутствие его функциональных изменений, а так же наличие функциональной связи между соотношением зубных рядов и состоянием ВНЧС.
Основными жалобами пациентов являются:
1. Нарушение движения нижней челюсти при еде, связанное с появление напряжения в области ВНЧС и жевательных мышцах.
2. Появление щелчков при разговоре и пережевывании пищи.
3. Смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта.
4. Затрудненное, ограниченное открывание рта.
5. Появление боли при движении нижней челюсти.
6. Изменение привычного смыкания челюстей.
Все вышеперечисленные жалобы выявляются на первичном клиническом осмотре пациента. Это является первичным критерием наличия нарушений связанных с проведенным ортопедическим лечением.
Так же необходимо выяснить с какого времени появились симптомы, связанные с дисфункцией ВНЧС и связаны ли они с ранее проводимым стоматологическим лечением, т.е. обязательно надо установить связь появившихся симптомов с ранее проведенным лечением.
Следующей ступенью в алгоритме обследования пациента, являются дополнительные методы обследования — рентгенологические методы обследования. Это методика позволяет выявить наличия изменений происходящих в височно-нижнечелюстных суставах:
1. Изменение положения сустава — наличие смещения сустава, относительно его центрального положения.
2. Наличие костных изменений в самом суставе.
3. Наличие изменений связанных с мениском.
Это является третьим критерием, подтверждающим жалобы пациента. На основании проведенных обследований формируется клинико-рентгенологическая группа пациентов.
Если у пациента имеются ранее сделанные рентгенологические снимки ВНЧС то их необходимо сравнить с недавно сделанными.
Вышеописанные методики не позволяют документировать само проявление нарушения артикуляции нижней челюсти. Требуется методика, позволяющая зарегистрировать нарушения движения нижней челюсти. Такой методикой является проведение аксио графического обследования. Аксиографическое обследование позволяет зарегистрировать суставные траектории при проведении функциональных проб, т.е. все искажения суставных траекторий, связанных с нарушением движения нижней челюсти будут задокументированы. Результаты этого обследования будут являться четвертым критерием подтверждающим документально наличия нарушений артикуляции нижней челюсти. В результате этого обследования будет сформирована клинико-рентгенологическая-аксиографическая картина заболевания пациента. Что в свою очередь даст полную характеристику заболевания и поможет спланировать последующее лечение.
Результаты проведенного опроса врачей показали незнание врачами логического алгоритма диагностики и лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС. Затруднения врачей при диагностике таких пациентов были выявлены уже на первичном клиническом осмотре, что в последующем подтверждалось отсутствием или неполным назначением дополнительных методов обследования и в последующем некорректной постановкой диагноза. При опросе врачей о наиболее информативных методах обследования пациентов с проявлениями дисфункции ВНЧС (Таблица 5), явилось рентгенологическое обследование зоны ВНЧС, что составило 30% из всех методов, являющимся значимым для диагностики дисфункций ВНЧС по мнению врачей, при этом некоторые врачи придерживались данных, полученных при ортопантомографическом исследовании, что нами считается недопустимым, вследствие сильного искажения обследуемой зоны ВНЧС. Вторым распространенным ответом врачей явилось назначение медикаментозных средств и назначение физиотерапевтических методов, что составило около 50%. В процессе опроса выявилась и другая группа врачей, считающая что пациенты с такими заболеваниями относятся к немногочисленной группе и лечиться они должны в учреждениях, занимающихся такими проблемами. Методика применения электронной аксиографии для регистрации кинематических данных проявления дисфункции ВНЧС показало недостаточную информированность врачей о возможностях данной методики и составило около 10%. Несмотря на ее диагностическую информативность эта методика при опросе врачей, остается недостаточно распространенной. В большинстве случаев, опрошенные нами врачи, не брались за полноценное лечение пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
