Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. основные принципы диагностики, лечения и реабилитации больных 10
1.1. Теоретические аспекты проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 10
1.2. Диагностика и симптоматика синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 18
1.3. Методы лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 31
1.4. Методы оценки эффективности диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 36
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения 42
2.1. Характеристика обследованных больных 43
2.2. Клинические методы обследования 47
2.3. Социологические методы исследования 55
2.4. Методы статистической обработки материалов исследования 56
2.5. Методы комплексного лечения 59
ГЛАВА 3. Анализ технологий комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 67
ГЛАВА 4. Методические подходы к разработке алгоритма диагностики и комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 83
Заключение 101
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
Приложение 1 134
- Теоретические аспекты проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Методы лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Характеристика обследованных больных
- Методические подходы к разработке алгоритма диагностики и комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность темы
Исследования, проводимые в настоящее время, подтверждают значительное распространение функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) невоспалительного характера, которые составляют до 80 % всей суставной патологии (Benoliel R., Sharav Y., 2006; Hirsch С. et al., 2006).
Изучению этиологии, патогенеза, разработке подходов к диагностике и лечению больных с синдромом дисфункции ВНЧС посвящено большое количество работ в отечественной и зарубежной литературе (Егоров П.М., Карапе-тянИ.С, 1986; ХватоваВ.А., 1996; Сысолятин П.Г. с соавт., 1997; Вязь-мин А.Я., 1999; Никитин О.Н., 2002; Петров Е.А., 2004; Solberg W.K. et al., 1979; Schiffinan E.L. et al., 1990; MotoyoshiM. et al., 1996; Prasad N.G., 1998; Galdon M.J. et al., 2006; Tomas X. et al., 2006).
Часть методических подходов к решению данной проблемы состоит в изучении и лечении отдельных симптомов внутрисуставных нарушений. Некоторые авторы предлагают различные варианты как этиологического, так и симптоматического лечения заболевания (Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2004; Коннов В.В., 2004; De Andres J. et al., 2003).
В то же время чрезвычайно важным является разработка комплексных схем диагностики, лечения и реабилитации больных с синдромом дисфункции ВНЧС с учетом всех этиологических факторов, влияющих на его возникновение и течение.
В отдельных исследованиях предприняты попытки обосновать схемы ведения и реабилитации данной группы пациентов. Вместе с тем до настоящего времени не разработаны и научно не обоснованы технологии назначения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, базирующиеся на принципах доказательной медицины.
Проблема диагностики дисфункции ВНЧС заключается в том, что часто при нормальном функциональном взаимоотношении элементов височно-нижнечелюстного сустава больные жалуются на его дискомфортное состояние.
В этом случае появляется необходимость в анализе местоположения диска, морфологического и функционального состояния связочного аппарата. Введение контрастного вещества в суставную полость позволяет установить положение и состояние диска, но подобная манипуляция инвазивная, поэтому определенная категория больных отказывается от нее. Новые технологии визуализации анатомических объектов делают эту проблему разрешимой.
В литературе нами не найдено четкого отражения вопросов рентгеноана-томии ВНЧС при различных нозологических формах его поражения. Не разработаны диагностика начальной стадии патологического процесса и вопросы, касающиеся развития функциональных и деструктивных изменений в костных и мягкотканных суставных элементах. Также необходимо уточнение рентгенологических критериев, свидетельствующих о нормализации взаимоотношений костных и мягкотканных элементов сустава на различных этапах ортопедического лечения.
До сих пор не существует адекватной нозологической, синдромальной и ситуационной модели пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС, что в значительной степени затрудняет проведение объективных диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.
Не определены условия оказания лечебно-профилактической помощи и критерии преемственности ее оказания. Отсутствуют алгоритмы диагностики указанной патологии и лечения данной категории больных.
Вышеназванные проблемы до настоящего времени не нашли должного отражения в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее обсуждаемая тема представляет большой научный интерес и является достаточно актуальной для практической стоматологии.
Цель исследования
Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом степени тяжести заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую и эпидемиологическую характеристику исходов лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
2. Сопоставить полученные данные, провести анализ эффективности диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Разработать критерии и методологию оценки эффективности диагностики, лечения и реабилитации больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом степени тяжести.
4. Обосновать и разработать схемы динамического наблюдения и алгоритма ведения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом степени тяжести.
Научная новизна
В рамках настоящего исследования разработаны критерии и методология оценки эффективности диагностики, лечения и реабилитации больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом клинических вариантов заболевания и качества жизни пациентов.
Впервые на основании клинико-эпидемиологической характеристики исходов синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения пациентов. Разработанные схемы динамического наблюдения за больными и алгоритм диагностики и лечения позволят повысить качество комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведенного исследования четко разграничены этиологические факторы синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, симптомы заболевания распределены по степени тяжести.
Определены средние сроки лечения и необходимый объем лечебных мероприятий при различной степени тяжести синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, а также клинические характеристики результата лечения.
Разработаный алгоритм рекомендован для применения в практической деятельности как основа для выбора методов диагностики, лечения и реабилитации больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются в практической деятельности ортопедического отделения ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», ортопедического отделения Факультетской стоматологической клиники ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет МЗ РФ», ортопедического отделения МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска» и в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом степени тяжести позволяет оптимизировать диагностические мероприятия и повысить качество лечения.
2. Комплексное лечение больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава должно проводиться в соответствии со степенью тяжести заболевания и базироваться на объективных симптомах.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006), научно-практической конференции «70 лет стоматологическому образованию в г. Иркутске» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Иркутск, 2007).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов исследования и лечения, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстрирована 11 таблицами, 10 рисунками. Список литературы содержит 227 источников, из которых 126 — на русском и 101 — на иностранных языках.
Теоретические аспекты проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Изучению причинных факторов и патофизиологических механизмов возникновения синдрома дисфункции ВНЧС посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Однако до настоящего времени нет единого мнения о его этиологии и патогенезе. Иногда сторонники какой-либо одной этиологической концепции преуменьшают роль других факторов (Лузин М.Н., 1997; БаданинВ.В., 2000; Семкин В.А. с соавт., 2000; Хватов И.Л., 2000).
Функциональные нарушения в ВНЧС, по данным ряда авторов, составляют до 80 % случаев суставной патологии (Газинский В.В., 2005; Таке-mura Т. et al., 2006). В основном причины заболевания, как правило, находятся вне суставных сочленений и воздействуют на ВНЧС опосредованно (Статовская Е.Е. с соавт., 2005). При обследовании и лечении пациентов с дисфункцией ВНЧС часто упускается из виду такой важный этиологический фактор, как психоэмоциональное напряжение (Пшепий Р.А., 2002). А.И. Мирза и Г.И. Лютик (2002) отмечают, что при обследовании больных с заболеваниями ВНЧС в 14,8 % случаев обнаруживаются психические заболевания, это подтверждает связь патологии с изменением психического состояния больного. Влияние факторов центрального происхождения (нервно-психических расстройств, заболеваний нейроэндокринной системы, изменений иммунологической реактивности организма) может приводить к нарушениям нейромышеч-ной регуляции зубочелюстно-лицевой системы (Kirmiburgh R.D. et al., 2000). Синдромом дисфункции ВНЧС страдает большая категория больных, с вовлечением в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи, пояса верхних конечностей (Рабухина Н.А. с соавт., 1995; Соколов A.M., Рабинович С.А., 1998; Агапов B.C. с соавт., 1999; Leslie R. et al., 1998). В качестве ответной реакции на нарушения функции жевательных мышц и положения головы изменяется пространственное положение нижней челюсти, что способствует формированию дисфункции ВНЧС (Фоминых СВ., 2003; Петров Е.А., 2004; Pullinger A.G., Seligman D.A., 2000). По данным В.Д. Пантелеева (2001), у 282 из 286 больных с данным заболеванием имело место различное смещение суставных головок нижней челюсти при смыкании зубов в центральной окклюзии. Рядом авторов также установлено, что для возникновения боли при дисфункции ВНЧС нужен провоцирующий патологический экзогенный или эндогенный фон, появлению которого способствуют психические и физические нагрузки (Есим А.Ж. с соавт., 2001; Джаханара С. с соавт., 2003). Эта нозологическая форма занимает особое место среди заболеваний че-люстно-лицевой области, а число больных продолжает возрастать (Хватов И.Л., 2000; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2004; Пляскина Н.В., 2004; Оно-паЕ.Н., 2005; ТрезубовВ.Н. с соавт., 2005; GuZ. et al., 2002; Sato J. et al., 2003). Особое значение придается окклюзионным нарушениям зубных рядов. Они не только способствуют возникновению заболевания, но и в значительной мере осложняют его течение. Это подтверждается тем, что нормализация окклюзионных взаимотношений играет большую роль в реабилитации больных с синдромом дисфункции ВНЧС (Хватова В.А., 2005). При этом устраня 12 ются болевые ощущения и нормализуется взаимодействие суставных элементов. Но данное лечебное мероприятие не всегда является эффективным. P.A.Neff, R.K. Goharian (1980), S. Sato et al. (1999) исследовали взаимосвязь между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов и поражением жевательных мышц. Было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свое функциональное состояние на стороне преждевременных контактов, а жевательные и височные — на противоположной стороне. Потеря боковых зубов вызывает снижение высоты нижнего отдела лица, которое обусловливает изменение положения головок нижней челюсти в суставных ямках. Они смещаются назад, передняя их поверхность несколько поднимается, а задняя опускается (Ильина-Маркосян Л.В., 1981). Анализ результатов электромиографических исследований показал, что у больных с дисфункцией ВНЧС, обусловленной частичным отсутствием зубов и снижением окклюзионной высоты, определяются нарушения функции жевательных мышц: снижение амплитудных показателей ЭМГ-активности мышц при сжатии зубных рядов и при жевании, где амплитуда ЭМГ рабочей стороны ниже, чем балансирующей стороны (Онопа Е.Н. с соавт., 2004). По данным Х.А. Каламкарова (1996, 2004), вследствие частичного отсутствия зубов, снижения высоты нижнего отдела лица и дистального смещения нижней челюсти развиваются функциональные и морфологические отклонения, затрагивающие все звенья зубочелюстной системы и приводящие к дезорганизации деятельности жевательной мускулатуры и «дисфункциональным нарушениям». В.А. Хватова (1982, 1989, 1997), В.В. Баданин с соавт. (1998) пишут, что нарушение окклюзии зубных рядов влияет на функцию и структуру сустава, и наоборот, заболевания сустава и его аномалии - на окклюзию. Важную роль играют эндокринные и психоэмоциональные аспекты, поэтому до сих пор не ясно, какой из факторов является ведущим в этиологии. Окклюзионная травма, по данным В.А. Хватовой (2005), возможна из-за преждевременных контактов на естественных зубах, при завышении оклюзи-онной высоты на пломбах, вкладках, при неудовлетворительном изготовлении коронок, несъемных и съемных конструкций протезов, а также как следствие осложнений при частичной вторичной адентии и результат ортодонтического лечения. А.Г. Кац с соавт. (2005) считают, что функциональные нарушения в суставе вызывает неправильно выбранная тактика избирательного пришлифовы-вания зубов. В данной ситуации этиологическим моментом также являются измененные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов.
В.А. Кашуба и Е.С. Комарова (2002) указывают, что артикуляционные нарушения и психогенные факторы тесно связаны между собой и взаимно обусловливают друг друга. Возможно, что общие и окклюзионные факторы усиливают друг друга, и при их сочетании развивается «дисфункция» сустава. Патогенез «дисфункции» при окклюзионных нарушениях представляется следующим образом: за счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий, при этом возникает асимметрия мышечной активности и топографии «суставных головок», происходит травма нервных окончаний капсулы сустава, задис-ковых зон и нарушение гемодинамики тканей. Невнимание к измененной окклюзии при «дисфункции ВНЧС» в дальнейшем приводит к артрозу с асимметрией положения «суставных головок», с сужением в одних и расширением в других отделах суставной щели.
Методы лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Ю.А. Петросов и И.Н. Пономаренко (1989) определили, что медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое лечение «функционально обусловленных заболеваний ВНЧС» неэффективно без восстановления деятельности жевательных мышц, соотношения зубных рядов и функции суставов. Лечение больных с «нейромускулярным синдромом» должно быть направлено на устранение причины и нормализацию функции нейромышечного комплекса, укрепление мышечно-связочного аппарата. При «окклюзионно-артикуляционном синдроме» его следует начинать с миогимнастики, затем устранять причину болезни, для чего рекомендуют использовать окклюзион-ные шины и физиотерапию. Одной из целей лечения синдрома дисфункции ВНЧС является нормализация пространственного положения нижней челюсти.
Применение поэтапного восстановления окклюзионной высоты способствует нормализации состояния нервно-мышечного аппарата зубочелюстно-лицевой системы. В то же время неправильно выбранная тактика лечебных мероприятий приводит к возникновению заболевания (Smith S.D., 1978; Williams М.О. et al., 1983). Е.А. Петров (2002) установил, что у 30 % больных с дисфункцией ВНЧС ее причиной становятся ошибки, допущенные в процессе ортопедического лечения, вследствие которых изменяются окклюзионные взаимоотношения зубов и функциональное состояние суставных элементов.
Н.А. Плотников с соавт. (1988) установили, что реабилитационные мероприятия при «дисфункции ВНЧС», включающие в себя медикаментозную терапию, миогимнастику, воздействие ультразвуком и синусоидальными моду 32 лированными токами, способствуют восстановлению функции жевательных мышц и нормализации электровозбудимости мимических мышц.
Г.И. Семенченко с соавт. (1988) лечили больных с «окклюзионно-артикуляционным синдромом» и «нейромускулярным синдромом» при помощи только ортодонтических методов, используя для этой цели съемную небную пластинку с пелотами, ограничивающими боковые движения нижней челюсти. Больные пользовались пластинкой постоянно, что обеспечивало покой ВНЧС. При дистальном смещении нижней челюсти и снижении высоты прикуса небная пластинка способствовала нормализации пространственного положения нижней челюсти. Авторы отмечают улучшение самочувствия больных уже в первые сутки пользования аппаратом.
G.T. Clark et al. (1979) считают, что окклюзионные шины обеспечивают множественный равномерный контакт зубов, нормализуют смыкание зубных рядов, облегчают боль при «МБД-синдроме», но не устраняют патологической активности мышц. Возможно ятрогенное возникновение заболеваний при лечении «дисфункции сустава» различными конструкциями окклюзион-ных шин и протезов, которые показаны не во всех случаях.
Наряду с окклюзионными шинами E.F. Wright, EX. Schiffman (1995), В.Н. Дымкова (1998) рекомендуют применять альтернативные методы, которые также способствуют устранению миофасциальных болей. Это иглоукалывание, обезболивающие медикаментозные средства, криотерапия, миогимна-стика, аутотренинг и металлотерапия, основанная на аппликациях медных дисков на кожный покров в области сустава для снятия воспалительных явлений. При ликвидации причин, вызвавших жалобы со стороны сустава, больным, имеющим противопоказания к физиотерапевтическому лечению, следует назначать фитотерапию и прослушивание музыкальных произведений для снятия нервного напряжения. Г.Г. Насибулин и С.А. Зизевский (1987, 1995) использовали для лечения «дисфункции ВНЧС» съемную каппу для временного смещения нижней че 33 люсти в переднюю окклюзию. Образующуюся при этом дезокклюзионную щель заполняли пластмассой, что препятствовало в дальнейшем зубоальвео-лярному перемещению и деформации зубного ряда. Существуют различные виды и классификации окклюзионных шин. L. Sbordone et al. (1993) рассматривают два вида шин: стабилизирующие и ре-позиционные. Первые применяются при консервативном лечении, когда не нужно проводить смещение нижней челюсти, вторые — при изменении положения нижней челюсти. N. Liu (1994) при лечении окклюзионными шинами больных пожилого возраста с «дисфункциональным синдромом» установил, что они устраняют нарушение расположения головок нижней челюсти в суставных ямках. Н. Abekura et al. (1995) при помощи электромиографии изучали влияние «стоматогнатического дисфункционального синдрома» на асимметрию сократительной деятельности жевательных мышц и изменение асимметрии сокращения при лечении окклюзионными шинами. Шина нормализует сократительную способность и выравнивает тонус мышц, поэтому она может быть рекомендована для лечения «стоматогнатического дисфункционального синдрома». На основании статистического анализа отдаленных результатов лечения больных с «дисфункциональным синдромом ВНЧС» R.B. Kerstein (1995) установил высокую эффективность окклюзионной терапии (избирательное при-шлифовывание зубов, окклюзионные шины). Т. Clifford et al. (1995) проанализировали отдаленные результаты лечения 159 больных с синдромом дисфункции ВНЧС, которым были изготовлены различные конструкции окклюзионных шин. Наиболее часто (45 %) применялись полные окклюзионные шины из поликарбоната на верхний зубной ряд. У 54 % больных после лечения исчезли симптомы расстройства ВНЧС, у остальных пациентов симптоматика уменьшилась. Применяя для лечения «расстройств ВНЧС» окклюзионные шины, Е.Н. Williamson (1998) добился хоро 34 ших результатов, что выражалось в прекращении болей в суставе, ухе, головных болей, отсутствии ограничений открывания рта. В 89,4 % случаев отмечено полное устранение признаков заболевания. Средний период частичного исчезновения симптомов составил 22 дня, полного - 3-4 месяца. N. Hersek et al. (1998) изучали изменение биоэлектрической активности жевательных мышц при лечении «дисфункции ВНЧС» окклюзионными шинами, которые способствовали уменьшению миофасциальных болей (88,2 %) и звуковых явлений в суставе (64,7 %). Важное место в комплексе лечебных мероприятий у больных с синдромом дисфункции ВНЧС занимает физиотерапия. Н. Sasaki, Y. Shibasaki (1994) пишут о бесперспективности лечения «кра-ниомандибулярных нарушений» без устранения гиперактивности жевательных мышц методами миофункциональной терапии. Восстановление функционального состояния жевательной мускулатуры способствует успешному про-тетическому лечению.
Характеристика обследованных больных
Данная работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 303 человек в возрасте от 16 до 70 лет.
При анализе возрастно-полового состава обследованных пациентов отмечено, что среди страдающих синдромом дисфункции ВНЧС преобладают лица трудоспособного возраста, и чаще эта патология отмечается у женщин (табл. 1).
Незначительный удельный вес пациентов старших возрастных групп свидетельствует о низкой распространенности данного заболевания в этом возрасте в связи с уменьшением количества зубов и снижением нагрузки на ВНЧС. При проведении исследования мы формировали выборочную совокупность из лиц, обращающихся за ортопедической стоматологической помощью. Превалирование женщин нами объясняется их большей медицинской активностью по сравнению с мужчинами.
Распределение больных по группам осуществлялось при помощи метода рандомизации. Рандомизация — метод случайного отнесения больного к той или иной исследуемой группе (Флетчер Р. с соавт., 1998). Для уравнивания всех посторонних факторов пациентов распределяли по группам случайным образом, так, чтобы каждый пациент имел равный шанс попасть в любую группу. Это уравнивает вероятность воздействия на пациента не только тех факторов, которые могут влиять на прогноз, но и тех, о существовании которых мы даже не знаем. Таким образом, рандомизация защищает от неверных заключений относительно прогностических факторов.
Критерием отбора для включения пациентов в исследование и формирования выборочных совокупностей групп сравнения явилась вся симптоматика синдрома дисфункции ВНЧС. Критерии включения в исследование нами формулировались для ограничения разнородности пациентов, с тем, чтобы его результаты можно было перенести и на других больных.
Среди многих причин, по которым пациенты не включались в исследование, основными явились следующие три группы: 1. Больные не отвечали установленным требованиям включения в исследование: а) имели заболевания со стороны других органов и систем, отягощающих общее состояние; б) имели грубые нарушения в психоэмоциональной сфере; в) была высока вероятность невыполнения предписаний врача-стоматолога; г) наличие противопоказаний к одному из применяемых методов лечения. 2. Больные отказывались участвовать в исследовании. 3. Больные не соблюдали условия проведения исследования. Рандомизацию проводили по двум группам: 1) основная группа — пациенты, которым проведено лечение с учетом степени тяжести заболевания; 2) группа клинического сравнения - пациенты, которым проведено традиционное лечение. Проведение рандомизации позволило нам полагать, что пациенты одной группы обладали в среднем теми же характеристиками, что и пациенты другой. По социальному, профессиональному и возрастно-половому признакам состав обеих групп был примерно одинаковым, что позволяло судить о корректности проводимых сравнений. Ход проведения клинического исследования представлен на схеме (рис. 1). На основании вышеизложенного из общего количества обследованных пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС нами были отобраны 168 человек и сформированы три группы по 56 человек, имеющих разную степень тяжести заболевания (легкая, средняя и тяжелая), затем каждую группу случайным образом разделяли еще на две группы. Одна группа, называемая основной, подвергалась вмешательству, которое оценивалось в последующем с точки зрения его эффективности. Другая, называемая группой клинического сравнения, находилась точно в таких же условиях, как первая, за исключением того, что составляющие ее пациенты не подвергались изучаемому вмешательству. Затем проводилось наблюдение за клиническим течением заболевания в обеих группах, и любые отличия в исходах приписывали изучаемому вмешательству. Такой методический подход использовался нами с целью предотвращения возникновения систематических ошибок при сравнении эффективности применяемых методов комбинированного лечения синдрома дисфункции ВНЧС. Кроме того, методологической основой данного подхода явилось то, что достоверность сравнения в группах зависела от одинакового распределения всех факторов, определяющих прогноз, кроме изучаемого лечебного воздействия.
Методические подходы к разработке алгоритма диагностики и комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Наиболее важным направлением в повышении эффективности лечебных и профилактических мероприятий при изучаемой патологии является разработка алгоритма диагностики и лечения. Для этого нами решалась задача отбора на научной основе наиболее эффективных технологий лечения и их стандартизация. Несмотря на то, что каждый клинический случай индивидуален и не всегда предоставляется возможность соблюдения определенных параметров, разработка стандартов и алгоритмов оказания медицинских стоматологических услуг является необходимой.
При этом важно было провести отбор существующих технологий лечения, дающих максимально выраженный клинический эффект, на основании данных «доказательной медицины» и собственного клинического опыта. В главе 3 подробно изложены результаты применения технологий лечения и реабилитации больных на основе сравнения клинических данных в рандомизированных выборках.
Цель стандартизации и последующего алгоритмирования технологий — создание основы для соблюдения врачом-стоматологом этапов лечения и реабилитации пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания. Алгоритмы являются методическим пособием для врача и снижают риск врачебных ошибок.
Проведя изучение нормативной базы по данному вопросу методом контент-анализа, мы установили, что стандартизация определяется Законом РФ «О стандартизации» от 10.06.1993 №1554-1 (ред. 27.12.1995 №211-ФЗ) и ГОСТ Р 1.0-92 как деятельность по установлению норм, правил, характеристик в целях обеспечения: безопасности работ и услуг для жизни и здоровья; технической и информационной совместимости, а также взаимозаменяемости продукции; качества предоставляемых услуг в соответствии с уровнем развития науки, техники и технологий; единства измерений. Согласно ISOAEC GUIDE 2:1996 (ИСО/МЭК Руководство 2:1996), деятельность по стандартизации должна быть направлена на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области посредством установления положений для всеобщего и многократного использования в отношении реально существующих или потенциальных задач. Это означает, что все процессы (технологии) лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС должны быть в большей степени универсальными, а эффективность их клинического применения должна быть доказана. Для построения стандарта лечения и реабилитации больных с синдромом дисфункции ВНЧС были проанализированы и использованы в работе следующие нормативно-правовые акты, регламентирующие данный вид деятельности: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»; «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»; «О лекарственных средствах»; «О защите прав потребителей»; «О стандартизации»; «О сертификации продукции и услуг»; «Об обеспечении единства измерений»; «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» (решение коллегий Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.1997 №143/6-11); «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 № 12/2); «О введении классификатора «простые медицинские услуги» (Приказ Минздрава России от 22.12.1998 № 374); «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России от 31.07.2000 №300); «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России от 31.07.2000 № 302); «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» (Приказ Минздрава России от 04.06.2001 № 181). Сам по себе стандарт не является обязательным для исполнения, он лишь содержит рекомендуемый (минимально необходимый) объем требований, который должен выполнять каждый врач-стоматолог. Минимальным уровнем требований являются технологии, которые могут выполняться не только в одной организации, но и в большинстве стоматологических учреждений. Это достигается универсальностью предлагаемых в данном исследовании методических подходов. Иными словами, разработанный нами алгоритм является поддерживающим компонентом в системе повышения качества и эффективности диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. При разработке стандарта и алгоритма нами использовались следующие принципы: согласия (консенсуалъности) — взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации; значимости — социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении; актуальности — соответствие современным достижениям стоматологии; комплексности — согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой; проверяемости — обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами.
