Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,
ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА БОЛЕ
ВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
(обзор литературы) 11
Этиологические факторы развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 11
Окклюзионно-артикуляционная концепция развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 13
Психологическая концепция развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 16
Роль парафункций жевательных мышц в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 19
Диагностика синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 21
Принципы лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Общая характеристика клинических наблюдений 41
Методы исследования 43
Клиническое обследование пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 43
Оценка состояния психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 47
Определение электронейромиографических параметров нейро-мышечного аппарата челюстно-лицевой области пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 48
Лучевые методы диагностики 53
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования 56
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ
КАРТИНЫ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-
НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. СОСТОЯНИЕ ПСИХО
ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ 58
3.1. Особенности клинической картины синдрома болевой дис
функции височно-нижнечелюстного сустава 58
Результаты опроса пациентов 58
Объективное исследование пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 63
Пальпаторное исследование жевательных мышц 63
Исследование функции височно-нижнечелюстных суставов 67
Изучение окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 69
Результаты лучевого исследования пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 72
Оценка состояния психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 75
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ПАРА
МЕТРОВ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО АППАРАТА ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОЙ
ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 81
Анализ параметров интерференционной электромиографии собственно жевательных мышц 81
Оценка показателей игольчатой электромиографии собственно жевательных мышц 83
Анализ параметров мигательного рефлекса 86
Оценка параметров экстероцептивной супрессии 89
Анализ параметров вызванного моторного ответа собственно жевательных мышц 92
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОЙ
ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 94
5.1. Комплексное лечение пациентов группы сравнения 94
Медикаментозная терапия, физиолечение 94
Массаж жевательных мышц, компрессия триггерных точек, миогимнастика 95
Ортопедические методы лечения пациентов группы сравнения.. 97
5.2. Комплексное лечение пациентов основной группы ..... 98
Медикаментозная терапия, физиолечение 99
Коррекция психоэмоциональных нарушений у пациентов основной группы 101
Массаж жевательных мышц, компрессия триггерных точек, миогимнастика 102
Ортопедические методы лечения пациентов основной группы... 103
5.3. Сравнительная оценка результатов комплексного лечения па
циентов основной группы и группы сравнения 103
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 112
ВЫВОДЫ 131
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
ПРИЛОЖЕНИЕ 161
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Синдром болевой дисфункции является наиболее распространенным заболеванием среди патологии височно-нижнечелюстного сустава, причем количество больных за последние годы продолжает увеличиваться (Сангу-лия С.Г., Зизевский С.А., 2000; Писаревский Ю.Л. и соавт., 2003; Рязанцев Э.Я. и соавт., 2007; Baskan S., Zengingul А., 2006; Mitchel A.D., 2006).
Несмотря на то, что изучению данной проблемы посвящено большое количество работ, до сих пор вопросы этиологии и патогенеза заболевания трактуются неоднозначно. Большинство исследователей, придерживаясь какой-либо одной из этиологических концепций, игнорируют или преуменьшают роль других (Бунина М.А., 2001; Пантелеев В.Д., 2002; Пшепий Р.А., 2002; Горожанкина Е.А., 2005).
Так, в течение длительного времени возникновение синдрома болевой дисфункции связывали с аномалиями и деформациями прикуса, нарушением целостности зубных рядов, изменением окклюзионной высоты (Хватова В.А. 1982; Петросов Ю.А. 1996; Конов В.В. и соавт., 2004; Бугровецкая О.Г., 2006; Kobayashi Y., 1999). В то же время в клинической практике нередко встречаются больные с выраженными зубочелюстными аномалиями, не имеющие нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, а также пациенты с синдромом болевой дисфункции без окклюзионно-артикуляционной патологии (Лузин Н.М., Вязьмин А.Я., 2002; Силин А.В., 2007; Sari S. et al., 1999).
В последние годы все больше исследователей склоняются к мнению о ведущей роли изменений психоэмоционального статуса в развитии синдрома болевой дисфункции (Турбина Л.Г., Гришина Н.В., 2001; Горожанкина Е.А. и соавт, 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 2006; Turner J.A., Dworkin S.F., 2004). Между тем известно, что психоэмоциональные расстройства могут как провоцировать возникновение заболевания, так и быть следствием длительного болевого симптома, способствовать хронизации боли (Шубина О.С. и со-
авт., 2007; Dickens С. et al., 2003). До настоящего времени также не установлены механизмы неблагоприятного воздействия психоэмоциональных нарушений на работу жевательных мышц и функцию височно-нижнечелюстного сустава.
В качестве причины развития данного заболевания некоторые авторы рассматривают парафункции жевательных мышц (Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2000; Schiffman Е.Х. et al., 1992; Dao Т.Т. et al., 1994; Glaros A.G. et al, 2000). Тем не менее, известно, что такие патологические состояния могут быть следствием как окклюзионно-артикуляционных нарушений, так и изменений психоэмоционального статуса пациентов (Скорикова Л.А., 2000).
В условиях сложившегося неоднозначного подхода к пониманию этиологии и патогенеза заболевания диагностика синдрома болевой дисфункции представляет значительные трудности. При большом многообразии применяемых методов обследования не разработаны четкие критерии постановки диагноза (Каливраджиян Э.С. и соавт, 1999; Аникеев Ю.М., 2004; Ибрагимова Р.С., 2007; Хватова В.А., 2007).
Особое значение в диагностике синдрома болевой дисфункции принадлежит электронейромиографическому методу исследования, поскольку, по мнению многих авторов, именно нарушение работы жевательных мышц играет ключевую роль в развитии этого заболевания. Однако единого алгоритма электронейромиографического исследования изменений нейромышечного аппарата у пациентов с синдромом болевой дисфункции не существует. Возможно поэтому, данные, представленные в литературе различными авторами, нередко неоднозначны и даже противоречивы (Левен И.И., Петров Е.А., 2004; Онопа Е.И., 2004; Трезубов В.Н. и соавт., 2005; Булычева Е.А., 2006).
Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции также остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Sherman J.J., Turk D.C., 2001). Большинство из предлагаемых методов терапии носит симптоматический, реко-
мендательный характер и не обладает достаточной эффективностью. Сложившаяся ситуация приводит к тому, что арсенал медикаментозных средств и других методов лечения пациентов с данным заболеванием постоянно увеличивается, создавая трудности в выборе тактики для практического врача (Бугровецкая О.Г., 2006; Силин А.В., 2007). Поэтому разработка простых, но действенных способов повышения эффективности лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции с учетом причинно-следственных механизмов развития заболевания и использованием комплексного индивидуального подхода, основанного на результатах обследования, является обоснованной и необходимой мерой в современных условиях.
Цель работы - усовершенствовать методы диагностики и лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования:
Определить окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Изучить особенности психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Провести анализ электронейромиографических параметров состояния нейромышечного аппарата челюстно-лицевой области у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Разработать алгоритм лечебных мероприятий для пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом причинно-следственных механизмов развития заболевания.
Научная новизна исследования:
Установлено, что в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава важную роль играют дефекты и деформации зубных рядов, а также наличие преждевременных окклюзионных контактов.
Впервые доказано, что при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов наблюдается структурная перестрой-
ка двигательных единиц собственно жевательных мышц, соответствующая II, ША стадии денервационно-реиннервационного процесса по Б.М. Гехту.
Установлено, что на выраженность синдрома болевой дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава влияют изменения психоэмоционального статуса пациентов и, прежде всего, повышение уровня личностной тревожности.
Впервые доказана важная роль надсегментарных структур центральной нервной системы в формировании болевого симптома при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Впервые установлено, что состояние активности надсегментарных структур центральной нервной системы взаимосвязано с уровнем тревожности и эмоциональным состоянием пациентов при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Практическая значимость работы:
Использование разработанной программы электронейромиографиче-ского обследования пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обеспечивает высокую специфичность постановки диагноза, своевременное и рациональное проведение комплекса терапевтических мероприятий.
Применение миорелаксантов центрального типа действия в комплексной терапии при синдроме болевой дисфункции у пациентов с наличием стойкой спонтанной активности двигательных единиц собственно жевательных мышц позволяет добиться более быстрого купирования болевого симптома.
Использование электростимуляции и магнитотерапии бегущим магнитным полем в соответствии с установленными клинико-электромиографическими критериями при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава способствует восстановлению биоэлектрической активности мышц и купированию болевого симптома.
Внедрение патогенетически обоснованного алгоритма комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, разработанного на основании результатов клинического, рентгенологического, электронейромиографического и психологического исследования больных, позволяет сократить сроки лечения и повысить его эффективность.
Положения, выносимые на защиту:
Важную роль в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, наряду с окклюзионо-артикуляционными нарушениями, играют изменения психоэмоционального статуса пациентов.
Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сопровождается выраженной асимметрией биоэлектрической активности собственно жевательных мышц, структурной перестройкой их двигательных единиц, соответствующей II, ША стадии денервационно-реиннервационного процесса по Б.М. Гехту.
В развитии болевого симптома при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава существенную роль играют надсегмен-тарные структуры центральной нервной системы, участвующие в формировании как болевой реакции, так и изменений в психоэмоциональной сфере.
