Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 34-58
2.1. Общая характеристика здоровых людей и больных принятых на диагностику и лечение окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп) 34
2.2. Общеклинические методы исследования 38
2.3. Специальные методы исследования 42
Глава 3. Усовершенствованные методы диагностики и лечения окклюзионно-артикуляционного синдрома 59-75
Глава 4. Результаты собственных иследований 76-128
4.1. Анализ результатов регистрации движений нижней челюсти у группы здоровых людей 76
4.2. Анализ результатов общеклинических методов исследования больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп) 79
4.3. Анализ результатов рентгенологических методов исследования больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп) 89
4.4. Анализ результатов электромиографического исследования жевательных мышц у больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп) 95
4.5. Анализ результатов регистрации движений нижней челюсти у больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (основная группа) 106
4.6. Анализ результатов изучения диагностических моделей и проведения окклюзиографии у больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп) 112
4.7. Методы лечения больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп) 122
Заключение 129-145
Выводы 146-147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149-178
- Современное состояние проблемы диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Общая характеристика здоровых людей и больных принятых на диагностику и лечение окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп)
- Усовершенствованные методы диагностики и лечения окклюзионно-артикуляционного синдрома
- Анализ результатов регистрации движений нижней челюсти у группы здоровых людей
Введение к работе
Актуальность темы. Анализ опубликованных в научной литературе данных показал, что заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают одно из первых мест после кариеса и заболеваний пародонта среди всех поражений зубочелюстной системы. Частота заболеваний ВНЧС среди взрослого населения колеблется от 27 до 76% (Хватова В.А., 1993; Macher D.J., Westesson P.L. et al., 1992; Meyer R.A., 1988). Дисфункциональные синдромы встречаются у 90% людей, не предъявляющих жалоб стоматологу (Петросов Ю.А., 1996; Семкин В.А., 1997). Окклюзионные нарушения, выявляющиеся у больных, способствуют возникновению синдрома болевой дисфункции и осложняют течение патологического процесса (Баданин В.В., 2000; Максимова О.П., 2002; Слесарев О.В., 2002; Хватов И.Л., 2001).
Одной из актуальных задач ортопедической стоматологии является ранняя диагностика окклюзионно-артикуляционного синдрома у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении больных с дисфункцией ВНЧС, многие вопросы данной патологии остаются нерешенными в связи с отсутствием единого мнения о происхождении этих нарушений, патогенезе, клинической картине, методах лечения (Баданин В.В., Хватова В.А., 1998; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Горожанкина Е.А., Марков Б.П., Мамедов Ф.М., 2003; Bauss О. et al.s 2004; Konan Е. et al., 2003).
Окклюзионные факторы являются одними из основных причин приводящих к нарушению функции ВНЧС и жевательных мышц. Они нарушают физиологическую активность мышц челюстно-лицевой области, приводят к неправильным движениям нижней челюсти, вовлекают в патологический процесс все органы зубочелюстной системы, из-за чего развивается симптомокомплекс, характерный для синдрома болевой дисфункции (Баданин В.В., 2001; Банух В.Н., 1986; Петросов Ю.А., 2007; Хватова В.А., 2005).
Для дифференцирования нарушений функциональной окклюзии от нарушений в ВНЧС широко используют графические методы регистрации движений нижней челюсти (Лебеденко И.Ю., с соавт., 2002; Ступников А.А., 1999; Sadat-Khonsari R. et al., 2003) с применением сложного оборудования.
Актуальность и научно-практическая значимость проблемы диагностики и лечения больных с окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом (ОАДС) ВНЧС явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.
Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики окклюзионно-артикуляционного синдрома у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования:
Разработать и внедрить устройство для внеротовой регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти.
Предложить и внедрить способ регистрации движений нижней челюсти.
Разработать и использовать компьютерную программу, позволяющую графически зарегистрировать и измерить амплитуду сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти.
Выявить среднюю амплитуду движений нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях с помощью разработанного нами устройства и метода у лиц с ортогнатическим прикусом без жалоб со стороны височно-нижнечелюстного сустава с интактным зубным рядом.
Разработать комплексную схему диагностики окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава и обосновать ее преимущества перед традиционным методом.
Научная новизна.
Разработано устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти, позволяющее выявить амплитуду движений нижней челюсти как в
норме, так и при патологии ВНЧС в короткий промежуток времени (3-5 мин.), (патент РФ № 50109 от 27 декабря 2005 г.).
Разработан способ регистрации движений нижней челюсти, позволяющий провести дифференциальную диагностику нарушений функциональной окклюзии от патологии ВНЧС (патент РФ № 2246917от 27 февраля 2005 г.).
Впервые разработана компьютерная программа для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти в норме, которая позволяет выявить патологию прикуса и заболевания ВНЧС, провести дифференциальную диагностику, контролировать проводимое ортопедическое лечение (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433 от 25 января 2007 г.).
Разработана комплексная схема диагностики окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома ВНЧС, включающая общеклинические и специальные методы, в том числе усовершенствованные автором методы обследования, позволяющие провести раннюю диагностику данного заболевания.
Практическая значимость.
Разработаны и внедрены усовершенствованные методы диагностики ОАДС ВНЧС (патенты РФ №50109; №2246917; №65753). Предложена специальная компьютерная программа для графической регистрации и измерения амплитуды сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433).
Положения, выносимые на защиту.
Устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти (патент РФ №50109) и способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ №2246917);
Компьютерная программа для графической регистрации и измерения амплитуды сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти
(свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433);
3. Комплексная схема диагностики окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава, включающая общеклинические методы исследования (субъективные и объективные) и специальные: компьютерную томографию ВНЧС, внеротовую регистрацию движений нижней челюсти, изучение диагностических моделей, проведение окклюзиографии, электромиографию собственно-жевательных и височных мышц.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на итоговой студенческой 70 научной конференции (Самара, 2002), на V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006), на X стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2007), на тематической конференции по ортопедической стоматологии, посвященной 40 - летию стоматологического факультета СамГМУ (Самара, 2007), на семинаре совместно с кафедрой ортопедической стоматологии СамГМУ в ГУЗ Самарской областной клинической стоматологической поликлинике (Самара, 2007), на XI стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы в стоматологии» (Самара, 2008), на аспирантских чтениях (Самара, 2008), на конференции по единой тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009). Первичная апробация проведена на заседании кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ (4 декабря 2008), на совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста СамГМУ и стоматологии ИПО СамГМУ (11 декабря 2008).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологического факультета на кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ, в практику ММУ стоматологической
поликлиники №3 г.о. Самара, в работу частной стоматологической клиники ООО «Смайлдент» г.о. Самара.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК (Институт стоматологии. СПб., 2008; Аспирантский вестник Поволжья. Самара, 2008). Новизна разработанных предложений подтверждена 1 патентом РФ на изобретение, 2 патентами РФ на полезные модели и 1 свидетельством об официальной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 178 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа иллюстрирована 21 таблицей и 37 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, из них 171 отечественный и 113 иностранных авторов. Номер государственной регистрации 01200614037.
Современное состояние проблемы диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Проблема диагностики и лечения больных с дисфункцией ВНЧС на протяжении многих лет остается актуальной в связи с отсутствием единого мнения о происхождении этих нарушений, патогенезе, единых методов лечения, сходной клинической картины (Шошина B.C., 1991; Баданин В.В., ХватоваВ.А., 1998; Bell W.D., 1982).
Многие больные с заболеваниями ВНЧС за медицинской помощью не обращаются, а выявляются нарушения случайно при обращении в стоматологическую клинику. Больные с жалобами на дискомфорт, боль в области ВНЧС, нарушение движений нижней челюсти чаще всего обращаются к хирургам, терапевтам или ортопедам - стоматологам (Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998). В.А. Хватова (1996) указывает на то, что такие больные обращаются к оториноларингологам, стоматоневрологам, а часто и к психиатрам.
Н.Г. Коротких, Ю.М. Аникеев (2003) считают, что нарушение функций мышц, окружающих сустав, а также нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов исторически сделало проблему лечения заболевания ВНЧС приоритетом ортопедов — стоматологов.
«По данным многих отечественных и зарубежных авторов, дисфункция ВНЧС - патология, наиболее распространенная среди лиц, обращающихся к стоматологу, - встречается у 30-80 % из них, причем число этих больных непрерывно возрастает» - цит. по И.Ю. Лебеденко, с соавт., (2002).
По мнению многих исследователей (Баданин В.В., Хватова В.А., 1998; Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., 2003) сложность распознавания этого заболевания на начальных стадиях заключается в длительном отсутствии болевого синдрома, отсутствие органических изменений в суставе как с клинических, так и с рентгенологических позиций. Боль при дисфункции ВНЧС часто иррадиирует в различные области: лицо, шею, органы полости рта, что затрудняет диагностировать данную патологию (Тревелл Дж., Симоне Д., 1989). Ряд авторов считает, что полноценная диагностика нарушений ВНЧС возможна при проведении общеклинических и специальных методов исследования таких как: электромиография жевательных мышц, рентгенография ВПЧС, графическая регистрация движений нижней челюсти. При необходимости направляют больных на консультацию к терапевту, невропатологу, психиатру, ревматологу, оториноларингологу, специалисту по инфекционным болезням (Хватова В.А., 1986; Сангулия С.Г., Зизевский С.А., 2004; Чергештов Ю.И. с соавт., 2000; Kleinrok М., 1986; Pertes R., Gross Sh., 1995 и другие). Общеклиническое обследование данных больных начинают с изучения жалоб; сбора и aHanroat анамнеза; внешнего осмотра лица; пальпации сустава; определения тонуса жевательных мышц, болевых точек в мышцах и на лице; изучения движений сустава в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях (Петросов Ю.А., 1985; Болонкин В.П. с соавт., 2003 и другие).
В последние годы в отечественной и иностранной литературе идет активное описание внедрения в диагностическую практику заболеваний ВНЧС новых методов исследования: компьютерная томография (КТ), рентгеновская компьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография (МРТ), радионуклеидное исследование. Данные методы исследования являются более информативными, с их помощью можно визуализировать внутрисуставной диск, мягкотканные структуры капсулярного связочного аппарата, накопление радиофармпрепаратов, то есть те элементы ВНЧС, которые не возможно было визуализировать при использовании традиционных методик рентгенологического исследования (Баданин В.В. с соавт. 1996, 2000; Вязьмин А.Я., Вельм А.И., 1998; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003; Хватова В.А., 1982; Шестопалов СИ., 1992; Якобсон М.Г. с соавт., 1991; Ferrario V.F. et al., 2002; Honda K. et al., 2001; Lufkin R.B. et al., 1991; Oguteenoller M. et al, 2002; Stark D.D., Bradley W.G., 1992).
В настоящее время широкое применение получили методы графической регистрации движений нижней челюсти. Графические методы исследования проводятся при выявленных симптомах мышечно-суставной дисфункции, заболеваниях ВНЧС, в сложных случаях диагностики, при неудовлетворительных результатах лечения, полной реконструкции окклюзии, а также для подтверждения правильно проведенного ортопедического лечения (Хватова В. А., 2005). Проводится внутри и внеротовым способами. Внутриротовая методика получила более широкое применение для диагностики нарушений функциональной окклюзии. Внеротовую регистрацию движений нижней челюсти (аксиографию) проводят для записи траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти (Ступников А.А., 1999; Хватова В.А., 1996; Хватов И.Л., 2001; Kleinrok М., 1986; Sadat-Khonsari R. et al., 2003).
Применение различных способов диагностики заболеваний ВНЧС позволяет врачу установить причину возникновения нарушения функции данного сочленения. Лечение данной патологии является комплексным и длительным, участие в котором принимают не только стоматологи, но и психологи, терапевты, невропатологи, ревматологи, оториноларингологи, специалисты по инфекционным болезням и врачи других специальностей (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2002; Мамедов Ф.М. с соавт., 2004; Орлова О.Р. с соавт., 2003; Сангулия С.Г., 2004; Хватова В.А., 2005).
В стоматологии нет такого раздела, где было бы столько спорных и нерешенных вопросов, как при лечении заболеваний ВНЧС. Следует обратить внимание, что многие авторы (Баданин В.В., 2000; Банух В.Н., 1986; Василенко З.С. с соавт., 1988; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1982; Gitt J., 1982; Hans Sellmann, 2002; Kleinrok M., 1976) отдают предпочтение ортопедическим методам лечения. Выбор метода лечения зависит от этиологического фактора, развития патологического процесса, клинической картины, результатов рентгенологических, электромиографических и других методов исследования (Бургонская В.И., 1964; Ужумецкене И.И., 1965; Хватова В.А., 2005).
При анализе данных литературы установлено, что известные способы и методы лечения заболеваний ВНЧС делят на физиотерапевтические, медикаментозные, ортопедические, ортодонтические, хирургические и сочетанные (Горожанкина Е.А., и др., 2003; Гуненкова И.В. с соавт., 1995; Дубивко С.А. с соавт., 1991; Ильин А.А., 1996; Логинова Н.К., 2003; Темерханов Ф.Т., 1986; Никитин А.А., 1998; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 1999; Ahlers М., 1998; Murakami K.I. et al., 1986; Murakami K.I. et al., 1986; Sato S. et al., 2003; Tullberg M. et al., 2001; Watanable M. et al., 1975).
B.H. Трезубов с соавт., (2003) особое место в лечении дисфункций ВНЧС уделяют психологической коррекции и аутогенной тренировке. Целенаправленная психотерапия, в сочетании с необходимым стоматологическим лечением, является в большинстве случаев эффективной (Dachi S.F., 1968; Graber G., 1985; Solberg W.K., 1986; Weinstock S.A. et al., 1984). По - данным R. Doms et al, (1969), G. Graber (1985) наряду с соответствующим лечением важную роль отводят взаимоотношению между врачом и больным.
Общая характеристика здоровых людей и больных принятых на диагностику и лечение окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (контрольной и основной групп)
Диагностику и лечение пациентов с ОАДС ВНЧС проводили на базе кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ в ММУ стоматологической поликлинике №3 г.о. Самара (главный врач д.м.н., профессор В.П. Тлустенко) с 2004 по 2007 год.
Для решения поставленных задач настоящего исследования было обследовано и принято на лечение 135 пациентов.
В это число вошли 30 здоровых людей с ортогнатическим прикусом, не предъявляющих жалоб со стороны ВНЧС - группа здоровых людей (по стоматологическому статусу). Помимо отсутствия патологических симптомов со стороны ВНЧС и ортогнатического прикуса, обязательным критерием отбора в данную группу являлось отсутствие дефектов зубных рядов. Им провели регистрацию движений нижней челюсти для определения амплитуды и характера движений нижней челюсти в норме. Регистрацию проводили устройством и методом, разработанными автором. Распределение здоровых людей данной группы по полу и возрасту показано в таблице 2.
В контрольную группу вошли 30 больных с ОАДС ВНЧС которым проводились диагностика и лечение данного заболевания с применением традиционных методов обследования (общеклинических и специальных: линейная томография ВНЧС в боковой проекции, изучение диагностических моделей, окклюзиография) и лечения (санация полости рта; выравнивание окклюзионной плоскости; массаж жевательных мышц; миогимнастика; рациональное протезирование). В основную группу вошли 75 больных с ОАДС ВНЧС. Им проводились диагностика данного заболевания с применением усовершенствованных методов обследования: КТ ВНЧС в боковой проекции, внеротовой регистрации движений нижней челюсти устройством и способом, разработанными автором, глобальной ЭМГ собственно - жевательных и височных мышц в состоянии покоя и при функциональных нагрузках, изучение диагностических моделей, окклюзиографию устройством конструкции автора. Лечение заключалось в следующем: санации полости рта, выравнивании окклюзионной плоскости, массаже жевательных мышц, миогимнастике, растирании мазей в области ВНЧС, содержащих змеиный или пчелиный яд, рациональном протезировании.
Из данных таблицы 3 следует, что провели обследование и лечение 24,8 % мужчин и 75,2 % женщин в возрасте от 20 до 49 лет. Основное количество больных приходится на возраст от 30 до 39 лет, что составляет 47,6 %.
При клиническом обследовании больных контрольной группы установили, что 19 (63,3 %) пациентов имели в полости рта дефекты зубных рядов различной протяженности, 7 (23,3 %) больных имели интактные зубные ряды. Оставшиеся 4 (13,4 %) пациента пользовались несъемными и съемными зубными протезами. У 11 (36,7 %) больных данной группы отсутствовал болевой синдром со стороны ВНЧС. Такая форма рассматривалась нами как компенсированная, так называемая «скрытая форма». Симптомы поражения сустава обнаружены в процессе обследования больных.
Клиническое обследование пациентов основной группы показало, что 45 (60 %) пациентов имели дефекты зубных рядов, у 21 (28 %) пациента имелись интактные зубные ряды. Остальные 9 (12 %) пользовались съемными и несъемными зубными протезами. Изучение клинической картины у больных контрольной и основной групп, пользовавшихся зубными протезами, показало, что пациенты приспособились к создавшимся условиям в полости рта или в процессе их изготовления были допущены ошибки. Этот момент, на наш взгляд, мог явиться причиной или способствовал усугублению ОАДС ВНЧС. У 25 (33,3 %) больных основной группы отсутствовал болевой синдром со стороны ВНЧС. Щелканье, хруст, ограничение и чрезмерное открывание рта, девиация, дефлексия были обнаружены в процессе обследования. Такая форма рассматривалась нами как «скрытая форма».
Особое внимание при клиническом обследовании уделялось наличию преждевременных контактов, дефектов и деформации зубных рядов, приводящих к блокированию скользящих движений нижней челюсти. При определении характера дефекта зубных рядов применяли классификацию Е. Kennedy (1928), как наиболее распространенную. Из данных таблицы 4 следует, что наибольшее количество 34 (32,4 %) больных с дефектами зубного ряда приходится на возраст от 40 до 49 лет. Из всех обратившихся пациентов контрольной и основной групп у 64 (61%) имелись дефекты зубных рядов. Количество дефектов зубного ряда на в/ч составило 44, на н/ч - 54. На обеих челюстях дефектов зубного ряда - 88.
Деформацию окклюзионной плоскости в вертикальном направлении определяли по классификации В.А. Пономаревой (1964). Автор выделил две основные формы патологии: первая форма характеризуется тем, что наряду с выдвижением зуба есть видимое увеличение альвеолярного отростка, но не отмечается обнажение корня зуба; вторая форма проявляется выдвижением зуба и видимое увеличение альвеолярного отростка сопровождается обнажением цемента корня зуба.
Распределение больных контрольной и основной групп в зависимости от наличия деформаций зубных рядов представлено в таблице 5. Таблица 5 Распределение больных контрольной и основной групп в зависимости от наличия деформаций зубных рядов Возраст, лет Контрольная группа Основная группа Абсолютное число % Абсолютное число % 20-29 1 3,3 2 2,6 30-39 7 23,3 15 20 40-49 13 43,3 23 30,7 Всего больных с деформацией зубных рядов 21 70 40 53,3 Из данных таблицы 5 следует, что наибольшее количество больных у которых встречаются деформации окклюзионной плоскости приходится на возраст от 40 до 49 лет - 36 пациентов (74 %).
Наличие преждевременных контактов, деформаций, образование дефектов зубных рядов, приводят к возникновению дисфункции ВНЧС. Нарушается плавность движений нижней челюсти, появляется ее гипомобильность, а при длительном существовании патологического процесса возникают необратимые морфологические изменения костных элементов ВНЧС.
Усовершенствованные методы диагностики и лечения окклюзионно-артикуляционного синдрома
В настоящее время существует большое количество методов диагностики и лечения ОАДС ВНЧС. Многие из них являются дорогостоящими, трудоемкими, требующие специальной подготовки врача для их проведения.
В своей диссертационной работе мы предлагаем более дешевые, простые в использовании, неинвазивные и более доступные для больных новые устройства. Нами разработаны и внедрены: устройство для внеротовои регистрации движений нижней челюсти (патент РФ №50109 от 27 декабря 2005 г.); способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ №2246917 от 27 февраля 2005 г.); устройство для окклюзиографии (патент РФ №65753 от 27 августа 2007г.); компьютерная программа для графической регистрации и измерения амплитуды сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433 от 25 января 2007 г.).
Устройство для внеротовои регистрации движений нижней челюсти. Известно устройство для внеротовои записи суставного и сагиттального резцового путей (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984). Недостатками данного устройства являются недостаточная точность и возможность проведения исследования лишь при полном отсутствии зубов у пациента.
Известно устройство для регистрации вертикальных движений нижней челюсти путем снятия графических показаний (Курляндский В.Ю., 1973). Недостатком данного устройства является регистрация только вертикальных движений нижней челюсти, что ограничивает возможность диагностики заболеваний ВНЧС. За прототип принято устройство для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (Потапов В.П., Гильмияров Э.М., Пономарев А.В., 2004). Недостатком указанного устройства является недостаточная фиксация его на голове пациента. С целью повышение надежности фиксации устройства на голове пациента, нами разработано новое устройство (патент РФ № 50109 от 27 декабря 2005 г.). Эта цель достигается тем, что на раме закреплен дополнительный стержень, объединенный при помощи регулируемого винтового соединения с оголовьем, размещенным на голове пациента, причем на дополнительном стержне закреплен при помощи регулируемого винтового соединения горизонтально расположенный С-образный фиксирующий элемент, снабженный на рабочих концах эластичными ушными вкладышами.
Элементы устройства изготовлены из нержавеющей стали, кобальтохромовых сплавов и сплавов на основе алюминия. С помощью данных сплавов удалось добиться достаточной механической прочности и снижение общей массы устройства.
Устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти (Рис. 11) содержит, оголовье 1, которое может регулироваться по размеру головы исследуемого, регулируемое винтовое соединение 2 позволяет закрепить оголовье на индивидуальной высоте для каждого пациента. На дополнительном стержне 3, располагается С-образный фиксирующий элемент 13, последний посредством регулируемого винтового соединения 4 устанавливается на индивидуальной высоте, эластичные ушные вкладыши 14 служат для плотного расположения С-образных фиксирующих элементов в наружных слуховых проходах. Неподвижная рама 5 прямоугольной формы, имеет пелот 6 с одной стороны, который располагается на верхней губе пациента с наружной стороны.
Предлагаемое устройство используется следующим образом (Рис. 12). На голове больного фиксируют оголовье 1, соединенное с помощью регулируемого винтового соединения 2 с дополнительным стержнем 3, на котором с помощью регулируемого винтового соединения 4 закреплен С-образный фиксирующий элемент 13, снабженный на рабочих концах эластичными ушными вкладышами 14, которые фиксируются в ушных раковинах больного. На лицевой части головы исследуемого закрепляют неподвижную раму 5 таким образом, чтобы пел от: 6 располагался на верхней губе пациента с наружной стороны. Стержень 7 устанавливают так, что межзубной упор 8 располагается между центральными резцами нижней челюсти. Движения нижней челюсти передаются через стержень на площадку 9 посредством шарнира 10 и записываются цифровым регистрирующим прибором 11 с последующей передачей на персональный компьютер. Пружина 12 противодействует сагиттальным движениям нижней челюсти.
Устройство целесообразно использовать в клинических условиях (стоматологическая поликлиника, стационар и другие лечебные учреждения где имеется стоматологическое отделение).
Применение устройства для внеротовой регистрации движений нижней челюсти позволяет провести регистрацию в короткий промежуток времени 3-5 мин, устройство неинвазивно, прочно фиксируется и стабилизируется на голове больного.
За прототип принят способ регистрации вертикальных движений нижней челюсти путем снятия графических показаний (Курляндский В.Ю., 1973). Недостатком данного способа является регистрация только вертикальных движений нижней челюсти, что ограничивает возможность диагностики заболеваний ВНЧС.
С целью получения возможности диагностики нарушения функции ВНЧС, нами разработан способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ № 2246917 от 27 февраля 2005 г.).
Эта цель достигается тем, что пациент производит трансверзальные, а затем сагиттальные движения нижней челюсти регистрирующиеся одновременно параллельными графическими линиями, при симметричности амплитуд трансверзальных движений и неизменной линии сагиттальных движений, а также при симметричности амплитуд сагиттальных движений и неизменной линии трансверзальных движений диагностируют норму, при несимметричности амплитуд или при измененной линии параллельного измерения диагностируют нарушение функциональной окклюзии или патологию ВНЧС.
Регистрация движений нижней челюсти на компьютере осуществляется синхронной записью двух графиков. По оси «Y» откладывается амплитуда движений в мм.
Процедура записи движений нижней челюсти делится на три фазы: первая фаза включает 5 максимальных трансверзальных движений в левую сторону, вторая 5 максимальных трансверзальных движений в правую сторону и третья - 5 сагиттальных движений нижней челюсти при протрузии. Верхний график регистрирует боковые движения, а нижний график регистрирует сагиттальные движения нижней челюсти. Для дифференциации окклюзионных нарушений от функциональных нарушений ВНЧС исследование проводится в двух вариантах для каждого пациента. При первом варианте регистрируются максимальные трансверзальные и сагиттальные движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии, при которых пациент сохраняет скользящий контакт между зубами верхней и нижней челюстей.
Анализ результатов регистрации движений нижней челюсти у группы здоровых людей
Графическая регистрация движений нижней челюсти проводилась с использованием разработанных нами устройства, способа для внеротовой регистрации движений нижней челюсти, а так же компьютерной программы для графической регистрации и измерения амплитуды сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (см. главу 3). Регистрацию движений нижней челюсти группе здоровых людей проводили однократно. Исследование проводили всем 30 (100 %) здоровым пациентам данной группы.
Исследование проводили в двух вариантах. При первом варианте исследовали состояние функциональной окклюзии при сохранении скользящего контакта зубов антагонистов. При втором варианте исследовали функцию ВНЧС при условии минимального разобщения зубов верхней и нижней челюстей. При каждом варианте регистрации получали два графика красного и синего цветов. Красный график изображал трансверзальные движения нижней челюсти, синий -сагиттальные. Всего было получено 120 графиков.
Исследование пациентов проводилось с целью выяснения движений нижней челюсти в норме. Мы исследовали амплитуду движений нижней челюсти в трансверзальной и сагиттальной плоскостях, характер движений нижней челюсти (симметричность и гладкость траектории).
На основании проведенного исследования мы провели измерение средних значений амплитуды движений нижней челюсти для каждого варианта регистрации. Были получены следующие значения: средние значения амплитуды движений нижней челюсти с сохранением скользящего контакта зубов -антагонистов составили влево 9,6+0,06 мм, вправо 9,9+0,08 мм, вперед 8,2+0,07 мм. Средние значения амплитуды движений нижней челюсти с минимально разобщенными зубными рядами составили влево 9,8+0,05 мм, вправо 10,3+0,1 мм, вперед 9,1+0,08 мм (табл. 6). Данные значения амплитуды движений нижней челюсти считали за норму. Амплитуда движений нижней челюсти в норме составляет около 10 мм (Хватов И.Л., 2001; Хватова В.А., 1993).
В основу определения критериев нормы также был положен принцип симметричности движений нижней челюсти при наличии гладкой траектории движений. Норма считалась еще в тех случаях, когда при трансверзальных движениях нижней челюсти отсутствовали сагиттальные движения нижней челюсти, а при сагиттальных движениях нижней челюсти отсутствовали трансверзальные движения. Для убедительности выше сказанного приводим вариант регистрации движений нижней челюсти с сохранением скользящего контакта зубов - антагонистов у здоровой пациентки данной группы (Рис. 17).
Из рисунка видно, что амплитуда движений нижней челюсти влево составляет 9,3 мм, вправо 9,6 мм, вперед 7,8 мм. Траектория движения нижней челюсти гладкая без скачков, симметричная с двух сторон. Помимо этого видно, что при трансверзальных движениях нижней челюсти сагиттальные движения колеблются в пределах 0,5 мм либо совсем отсутствуют (почти ровная линия синего графика снизу). При сагиттальных движениях нижней челюсти трансверзальные движения составляют 0,5 мм либо совсем отсутствуют (почти ровная линия красного графика сверху). Также видно, что все движения производятся из положения центральной окклюзии.
Из рисунка видно, что амплитуда движений нижней челюсти влево составляет 10 мм, вправо 9,6 мм, вперед 9.3 мм. Траектория движения нижней челюсти гладкая без скачков, симметричная с двух сторон. Помимо этого видно, что при трансверзальных движениях нижней челюсти сагиттальные движения отсутствуют (почти ровная линия синего графика снизу). При сагиттальных движениях нижней челюсти трансверзальные движения отсутствуют (почти ровная линия красного графика сверху). Также видно, что все движения производятся из положения центральной окклюзии.
Таким образом, в ходе изучения параметров движения нижней челюсти в норме нами были получены следующие результаты: с сохранением скользящего контакта зубов - антагонистов влево 9,6+0,06 мм, вправо 9,9+0,08 мм, вперед 8,2+0,07 мм; средние значения амплитуды движений нижней челюсти с минимально разобщенными зубными рядами влево 9,8+0,05 мм, вправо 10,3+0,1 мм, вперед 9,1+0,08 мм. Амплитуда движений нижней челюсти в контакте с зубами - антагонистами была несколько меньше, чем при аналогичных движениях нижней челюсти во — время исследования функции ВНЧС.
