Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные аспекты исследования качества жизни у больных с синдромом дисфункции височно- нижнечелюстного сустава 11
1.1. Современные аспекты исследования качества жизни 11
1.2. Качество жизни пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клинические методы обследования 34
2.1.1. Обследование мышц 35
2.1.2. Обследование полости рта 37
2.1.3. Рентгеновская компьютерная томография 39
2.2. Методы исследования качества жизни 43
2.3. Методы лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 48
2.3.1. Методы ортопедического лечения 51
2.3.2. Методы физиотерапевтического лечения 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Изучение качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 56
ГЛАВА 4. Разработка специального опросника для изучения качества жизни больных с синдромом дисфункции ВНЧС 78
ГЛАВА 5. Оценка эффективности применения схем компдексного лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС на основании данных качества жизни 90
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Современные аспекты исследования качества жизни
- Рентгеновская компьютерная томография
- Методы лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Изучение качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования
Качество жизни (КЖ) - восприятие индивидуумом положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами (ВОЗ, 1999). Эксперты Межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург) определяют это понятие, как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионо-ва Т.Н., 2002).
В последние годы все большее внимание уделяется качеству жизни, связанному со здоровьем, в частности, пациент не всегда может рассчитывать на выздоровление (Новик А.А., ИоноваТ.И., 2002; ChelvamP., 1993; Ki F.Y.C., Chow S.C., 1994 и др.). Перспектива вернуться к активной жизни в социальном и экономическом отношении является более важной для больного, чем наличие хронического заболевания (WeingerH., 1991; BantaH.D., 1993; Naughton M.J., 1993).
Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся в стоматологической практике. По данным ряда авторов, распространенность функциональных нарушений ВНЧС не воспалительного характера составляют до 80% суставной патологии (Helkimo М., 1976; Sol-berg W.K. et al., 1979; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Schiffman K.R. et al., 1990).
Зачастую симптомы данного заболевания выражаются в высокой степени болезненности в области ВНЧС, затруднении открывания рта и пережевывания пищи, артикуляции, фонации, высокой тревожности, психологической подавленности. Все это приводит к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации, которая снижает возможность для пациента нормально осуществлять свою повседневную деятельность.
На возникновение и развитие внутрисуставных расстройств влияют самые разнообразные факторы: окклюзионные нарушения зубных рядов, аномалии и деформации зубочелюстной системы, травмы челюстно-лицевой области, нарушение психоэмоционального состояния пациентов, и наличие пломб и зубных протезов в полости рта (Картавцева Н.Г. с соавт., 2002). Многообразие клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава часто отдаляет встречу пациента и врача-стоматолога, так как они часто обращаются к невропатологам, отоларингологам или занимаются самолечением. В результате этого заболевание приобретает хронический и затяжной характер.
Проблеме диагностики, лечения и реабилитации больных с синдромом дисфункции ВНЧС посвящено значительное количество отечественной и зарубежной литературы (Петросов Ю.А. с соавт., 1982, 1989; ХватоваВ.А. с соавт., 1982, 1983, 1988, 1996; Сысолятин П.Г. с соавт., 1990, 1997, 1999; Вязь-мин А.Я, 1999; Никитин О.Н, 2002; Петров Е.А, 2003; Dworkin S.F. et al., 1990; Marbach J.S. et al., 1990; KatzbergR.W. et al., 1996 и др.). Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны методы оценки эффективности оптимальных схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС. По нашему мнению решение данной задачи возможно и с точки зрения оценки качества жизни больных на разных стадиях заболевания.
Анализ отечественной и иностранной литературы, посвященной проблемам дисфункции ВНЧС, не выявил исследований по изучению качества жизни данных категорий больных. Это явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы, которая выполнялась на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».
На основании вышеизложенного в работе была поставлена цель и определены основные задачи.
Цель исследования
Оценить эффективность схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основании данных изучения качества жизни.
Задачи исследования
1. Определить критерии качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, используя опросник SF-36.
2. Изучить качество жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основании общего опросника SF-36 в возрастно-половом аспекте в группах сравнения.
3. Разработать опросник для оценки качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
4. На основании данных специального опросника оценить эффективность применяемых комплексов комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна
Анализ источников научно-медицинской литературы показал, что исследование качества жизни пациентов, страдающих синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, ранее не проводилось. Это послужило основанием для выбора темы диссертационной работы, в которой впервые:
• проведено изучение качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что имеет чрезвычайно важное теоретическое и практическое значение;
• оценено качество жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением общего опросника SF-36 в возрас-тно-половом аспекте;
• даны характеристики основных критериев качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;
• разработан специальный опросник для оценки качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и оценена его достоверность;
• на основании данных опросника оценена эффективность применяемых схем комплексного лечения больных в зависимости от степени тяжести заболевания.
Практическая значимость работы
Показаны основные критерии, снижающие качество жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которые должны учитываться с возрастом и полом пациентов при постановке диагноза, планировании лечебных и реабилитационных мероприятий.
Разработанный специальный опросник рекомендован для индивидуального мониторинга качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.
Данные о качестве жизни, полученные до лечения, позволят врачу получить ценную информацию о динамике развития заболевания и его исходе и, таким образом, помочь в выборе правильной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора может быть полезна при выборе врачебной тактики индивидуального лечения больного и может явиться основой реабилитационных программ, контроля качества оказанной медицинской помощи.
Оценена эффективность применения схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от степени тяжести заболевания, что может быть рекомендовано к использованию в практической деятельности врачей-стоматологов в качестве научно обоснованных и достоверно подтвержденных методов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наличие внутрисуставных нарушений в височно-нижнечелюстном суставе приводит к существенному снижению качества жизни больных по всем показателям шкал общего и специального опросников, и это снижение прогрессирует с увеличением возраста и длительностью заболевания.
2. Показатели качества жизни являются надежными индикаторами эффективности разработанных схем комплексного лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от степени тяжести заболевания.
Апробация работы
Данная научная работа была апробирована на IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999), Международной конференции «Байкальские Копейкинские чтения» (Иркутск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), V научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003), V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор-Иркутск, 23-24 ноября 2004 г.), IX Международной научной конференции (Далянь, Китай, 28 апреля-8 мая 2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Внедрение результатов работы
Материалы диссертации используются в практической деятельности ортопедического отделения Факультетской стоматологической клиники ГОУ ВПО ИГМУ МЗ РФ, ортопедического отделения Областной стоматологической поликлиники г. Иркутска, ортопедического отделения МУЗ стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска и в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 64 источника на русском и 104 на иностранных языках и двух приложений.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 32 рисунка, 23 таблицы.
Современные аспекты исследования качества жизни
Понятие «качество жизни» (КЖ) давно вошло в обиход социологов и постепенно стало общепринятым термином. Им обозначают совокупность черт и свойств личности и общества, особенности условий их жизни, здоровья, работы, проживания, питания, отдыха, состояния внешней среды.
Понятие «качество жизни» имеет две стороны — субъективную, зависящую от самой личности, и объективную, обусловленную степенью развития общества, государства, природными факторами, уровнем цивилизации, используемыми благами. К медицине прямое отношение имеет зависимость между здоровьем человека (общества) и качеством жизни. Сущность ее состоит во множестве ограничений, накладываемых состоянием здоровья на возможность работы, отдыха, жизнедеятельность и самого существования человека. Хорошо известны и понятны ограничения, связанные с инвалидизацией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, психическими заболеваниями. Поэтому одной из задач любого общества является повышение качества жизни людей (Новик А.А., Ионова Т.И., 2001).
КЖ - понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, так как конечной целью активности общества является благополучие человека. Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап в жизни общества 21 века, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека. По мнению А.А. Новик и Т.И. Ионовой (2002), особенно большое значение имеет исследование ЮК в медицине. Эта концепция позволила вернуться к принципу клинической практики «лечить не болезнь, но больного».
Исследование ЮК, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели КЖ больного человека, оценивая все составляющие здоровья - физическое, психологическое и социальное функционирование (Bowling А., 1996; Spilker В., 1996; Staquet M.J., 1998).
Концепция исследования КЖ в медицине была разработана экспертами Межнационального центра исследования КЖ (Новик А.А. с соавт., 1999; Шевченко Ю.А., 2000), в соответствии с которой выделяются понятие «качество жизни», составляющие концепции КЖ, методология исследования КЖ и основные направления применения в медицине.
В работах вышеуказанных авторов было определение КЖ как интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии.
В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Новик А.А. с соавт., 1999; Staquet M.J., 1998). Определение понятия «качество жизни» логично и структурно связано с дефиницией здоровья, данной Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболеваний» (WHO, 1947, 1986).
Понятие КЖ многомерно в своей основе. Его составляющими являются: психологическое благополучие, социальное благополучие, физическое благополучие, духовное благополучие (Aaronson N.K., 1989; Bowling А., 1996; Spilker В., 1996).
На этапах разработки методологии исследования КЖ (Cossutta R. et al., 2000) были сделаны два важнейших вывода: первый - болезнь оказывает от 13 рицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции пациента - его физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование; второй - эти изменения могут быть выявлены и измерены с помощью оценки показателей КЖ больного.
Большая часть работ, изучающих влияние различных методов лечения на параметры КЖ, на начальных этапах была выполнена в кардиологии (Caine N. et al., 1991; SjolandH. et al., 1997 и др.). В данных работах показано, что практически все исследования, посвященные эффективности различных программ терапии, наряду с традиционными клиническими критериями изучения эффективности включают оценку КЖ. В зависимости от результатов исследования КЖ рассматривают как дополнительный или как основной критерий при определении преимуществ той или иной схемы лечения.
Отдельными авторами доказано, что данные о КЖ в фазе ремиссии позволяют сравнить эффективность различных терапевтических программ, применяемых в начале заболевания или при его обострении. При хронических заболеваниях в фазе ремиссии КЖ является основным критерием оценки состояния больного (JolyF. et al., 1996). Данные о КЖ, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании того или иного метода терапии и, таким образом, помочь в выборе правильной программы лечения.
Наиболее часто исследования КЖ проводятся в популяционных исследованиях, так как полученные данные являются высокоинформативными, чувствительными и экономичными. Метод позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психологического и социального функционирования. Возможна оценка КЖ одного человека, группы людей, различных слоев населения и общества в целом (Bone M.R., 1992). Ценная информация может быть получена при проведении исследования КЖ населения в различных регионах с осущест 14 влением мониторинга в течение необходимого периода времени (Andrews F.M., Withey S.B., 1976; Baker F., Intagliata J., 1982).
Для оценки качества жизни пациентов с конкретными заболеваниями на популяционном уровне используется методология, разрабатываемая на основании общих принципов исследования КЖ в соответствии с протоколом Международного проекта оценки качества жизни - International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project (BullingerM. et al., 1998; GandekB., Ware J., 1998; Ware J., Gandek В., 1998).
Кроме группового исследования КЖ высокую ценность имеют данные индивидуального мониторинга КЖ, так как его изменения могут быть более чувствительными к изменениям состояния больного, чем традиционные клини ко-лабораторные и инструментальные показатели (Новик А.А. с соавт., 2001).
Улучшение КЖ больного относится к одной из важных задач в лечении многих заболеваний (Борисов А.И., Борисова А.А., 1997; СкоромецН.М. с соавт., 1997; Чернова Т.В., 1997; Шевченко Ю.А., 2000; LernerDJ. et al., 1998). Исследование КЖ больного может явиться важным критерием при оценке эффективности лечения заболевания, а также при сравнении эффективности различных программ: консервативного и хирургического лечения, различных видов лекарственной терапии, реабилитационных режимов и т.д. (Ольхин В.А. с соавт., 1996; КобаловаЖ.Д. с соавт., 1999; Rogers WJ. et al., 1990; Strauss W.E. et al., 1995; Cornell C.E. et al., 1996; Valenti L. et al., 1996; WengerN.K. et al., 1996; Nielsen D. et al., 1997; Hunt S.A., 1998; Vogel M. et al., 1999).
Рентгеновская компьютерная томография
В протокол исследования была включена карта клинического обследования больных, разработанная и апробированная в ранее проведенных исследованиях (Вязьмин А.Я., 1999; Никитин О.Н, 2002; Петров Е.А., 2003). Карта клинического обследования использовалась с целью постановки диагноза, выделения степени тяжести заболевания и оценки критериев включения пациентов в протокол.
Первоначально производился сбор жалоб пациентов. Оценивали наличие болей в области лица, головы и шеи. В случае выявлении болей учитывали их локализацию, сроки и причины появления, продолжительность. Выявляли наличие жалоб на суставной шум, его характер и причины появления. Наличие жалоб со стороны других органов и систем определяло необходимость консультаций врачей других специальностей (невропатологов, отоларингологов, терапевтов и др.). Оценивали психоэмоциональное и общее состояние.
Общий осмотр предполагал оценку походки, позы больного, степени развития поверхностной мускулатуры. Также оценивали степень кривизны естественных изгибов, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона).
В состоянии физиологического покоя производили осмотр лица в центральной, передней и боковых окклюзиях, а также при максимальном открывании рта. Оценивали высоту нижнего отдела лица, выраженность носогуб-ных и подбородочных складок. Положение нижней челюсти определяли от-носительно фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостей. При этом регистрировали степень открывания рта, зигзагообразных движений, амплитуды передних и боковых движений челюсти. При наличии девиации определяли, в какую фазу открывания или закрывания она происходит. Проводили оценку окклюзионных контактов зубных рядов и артикуляцию нижней челюсти из центральной окклюзии в различных плоскостях.
После проведенного осмотра осуществляли пальпацию жевательной и мимической мускулатуры, мышц шеи и пояса верхних конечностей. Определяли поверхностно консистенцию мускулатуры, контуры миофасциального гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Также оценивали тонус мышцы, наличие, локализацию и размеры триггерных точек (ТТ). Использовали поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую пальпацию. Более детальное обследование каждой мышцы проводили после ориентировочной пальпации.
Для мышц, располагающихся поверхностно (жевательная, височная), применяли скользящую пальпацию. Глубокую скользящую пальпацию проводили давлением кончиком одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре - кости, другой мышце.
Клещевую пальпацию использовали путем захвата исследуемой мышцы клещеобразно двумя пальцами. Перебирание исследуемой мышцы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, то есть противоположно глубокой скользящей пальпации. Щипковую пальпацию проводили одним, редко - двумя пальцами, часто в ответ на это возникал локальная судорожная реакция. В таких случаях иногда возникала ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что свидетельствовало о высоком уровне эмоционального реагирования пациента.
Используя скользящую пальпацию снаружи, исследовали собственно жевательные мышцы путем прижатия мышечных волокон к ветке нижней челюсти. Для определения размеров и контуров жевательной мышцы просили пациента плотно стиснуть зубы. Бимануальное исследование проводили в состоянии физиологического покоя, а также при максимальном сжатии зубов.
Также при помощи скользящей пальпации исследовали височную мышцу, прокатывая волокна мышцы между пальцами и чешуей височной кости. Ин-траорально у основания венечного отростка определяли внутреннюю поверхность височной мышцы (её сухожилие).
Состояние нижней головки латеральной крыловидной мышцы оценивали при помощи пальпации по переходной складке позади бугра верхней челюсти. При этом мягкие ткани прижимали к нижнему отделу наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и оценивали ее тонус, наличие уплотнений, болезненности.
Для оценки состояния медиальной крыловидной мышцы проводили исследование снаружи, а также интраорально на внутренней поверхности ветви челюсти.
Заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу пальпировали между сосцевидным отростком и подъязычной костью, а переднее брюшко двубрюшной мышцы - в подбородочной области.
Также проводили бимануальное исследование дна полости рта для выявления миофасциальных триггерных пунктов или других изменений, приводящих к болевому синдрому.
Пальпацию ВНЧС проводили в состоянии физиологического покоя, при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движения нижней челюсти. Исследование осуществляли снаружи впереди козелка уха, а также через наружный слуховой проход. При этом оценивалось наличие болезненности, степень экскурсии головок, синхронность их движения, наличие суставного шума, время его проявления и характер препятствий плавному скользящему движению.
Методы лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Физиотерапевтические методы использовались перед осуществлением ортопедического лечения. Выраженный болевой синдром купировали при помощи сочетания нескольких методик: ультразвуковая терапия и лазеротерапия, магнитотерапия и лазеротерапия, лазеротерапия и ЧЭНС. Параллельно назначали комплекс миогимнастики, массаж жевательной мускулатуры, мышц шеи и пояса верхней конечности.
Лазеротерапия. В качестве источника излучения применяли гелий-неоновый лазер ЛТМ-001, с длиной волны 0,6328 мкм, максимальной мощностью излучаемого пучка на выходе световода 15 мВт. Лазер является источником непрерывного когерентного 100 % поляризованного излучения, имеет единую конструкцию, состоящую из оптического резонатора, активного элемента и источника питания.
Пальпаторно определялась болевая точка в околоушно-височной области или мышце. На нее направлялось лазерное излучение, затем просили больного совершить несколько движений нижней челюстью, определяли по субъективному ощущению боли такое положение челюсти, при котором воздействие лазерного пучка было максимальным, через 1,5-2 минуты болевые ощущения исчезали.
Непосредственно из полости рта луч направляли на сустав и латеральные крыловидные мышцы через кожу. Взаимодействие лазерного пучка с мышцей определяли по субъективным симптомам больного: «ощущение тепла», «покалывания», «чувство распирания», «неожиданная боль». Курс лечения включал от 7 до 15 процедур в зависимости от состояния больного и выраженности болевого синдрома.
Чрескожная электронейростгшуляция. Для ЧЭНС использовали портативный электростимулятор «Электроника ЭПБ-50-01», который рассчитан на обслуживание одного пациента. Стимулятор вырабатывает на выходе биполярные несимметричные импульсы тока, работая от батареи «Крона-ВЦ», «Корунд» или трех элементов 316, A316. Преимущество данного аппарата заключается в том, что он может применяться пациентом самостоятельно после объяснения врачом правил использования.
Пассивный стандартный электрод накладывали на кожу впереди козелка уха, ниже скуловой дуги и фиксировали лейкопластырем, активный электрод вводили в наружный слуховой проход на стороне поражения. Перед фиксацией кожу лица и наружного слухового прохода обрабатывали спиртом, на электроды наносили слой токопроводящей пасты. После фиксации электроды подключают к аппарату. Регулятор «f» устанавливается в положение «10», регулятор «L» устанавливается в положение «0». Поворотом регулятора «А» по часовой стрелке включают стимулятор, медленно поворачивая регулятор «А», добивались ощущения болевой стимуляции (наибольшие болевые ощущения под электродами). Установленный режим электровоздействия выдерживается в течение 25 минут, после чего регулятор «f» плавно устанавливается в положение «0» и стимуляция продолжается еще в течение 10-15 минут.
Для правильного и точного наложения электродов следует приложить электрод к месту предполагаемой фиксации, включить согласно инструкции аппарат и, перемещая медленно электрод в этой области, определить точную проекцию, которая проявляется ощущением покалывания под электродом.
Для стимуляции применяли электрические биполярные импульсы прямоугольной формы, длительностью 50-150 мксек и частотой 6-10 Гц. Сила тока составляла до 60 мА, оптимальный режим воздействия подбирали индивидуально, в зависимости от чувствительности кожи пациента к воздействию электрического тока при этом устанавливали порог болевой чувствительности. Действие электрического тока определяли по субъективным ощущениям пациента в виде непрерывной безболезненной импульсации под активным электродом. Для закрепления результатов физиолечения пациентов обучали приемам миогимнастики, которую они проводили в домашних условиях по следующей методике.
Миогимнастику назначали 3—4 раза в день, каждое упражнение больной повторял не менее 8 раз. Перед упражнениями необходимо провести тепловые процедуры при помощи смоченного горячей водой и отжатого полотенца, которое накладывается на область жевательных мышц и сустава. Больной выполняет упражнения, сидя за столом, между упражнениями рекомендуется пауза в 1-2 мин., они не должны сопровождаться резкими болевыми ощущениями в суставе и мышцах.
Изучение качества жизни больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Представленные в предыдущей главе данные позволили оценить КЖ больных с синдромом дисфункции ВНЧС в сравнении с контрольной группой на основании общего опросника. Эти данные могут быть сопоставимы и с исследованиями, проведенными на популяционном уровне, где в качестве контрольной группы могут быть использованы данные ответов больших групп населения. Использование общего опросника позволило оценить общее КЖ больных с синдромом дисфункции ВНЧС, охватывая основные его составляющие - физическое, психологическое здоровье и социальное функционирование. В данном случае использование общего опросника позволило оценить влияние заболевания на различные составляющие ЮК. Вместе с тем, синдром дисфункции ВНЧС сопровождается большим количеством симптомов, в значительной степени ограничивающих жизнедеятельность больного и снижающих качество его жизни. В связи с этим представилось целесообразным провести разработку специального опросника, позволяющего в большей степени учесть всю симптоматику заболевания во взаимосвязи с параметрами качества жизни. Кроме того, необходимость применения в исследовании специального опросника, специфичного для данного заболевания, была обусловлена мониторингом параметров КЖ в процессе лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС. Специальный опросник также был необходим для оценки эффективности применяемых схем комплексного лечения. Основным требованием оценки КЖ в клинических исследованиях является ее всесторонность, что обеспечивается применением нескольких инструментов - в частности, комбинации общего и специального опросников КЖ.
В соответствии с протоколом исследования нами разработана карта клинического обследования пациента, которая содержит в себе основные данные, позволяющие поставить и верифицировать диагноз. В последующем данная карта заполнялась параллельно с заполнением опросника, а полученная информация вносилась в электронную базу данных.
На предварительном этапе карта проходила экспертную оценку, и на ее основании отбирались основные симптомы заболевания, которые мы учитывали при разработке опросника. В таблице 11 представлены основные жалобы, выявленные у больных с синдромом дисфункции ВНЧС при клиническом обследовании и распределенные на 7 основных групп. Из данных таблицы 12 видно, что основные жалобы, которые с наибольшей частотой предъявляли пациенты при клиническом обследовании (болезненные ощущения, нарушения психоэмоционального состояния), выявлялись со стороны ВНЧС. Изучение данных жалоб позволило детализировать их, формализовать и использовать при разработке вопросов специального опросника. Опросник разрабатывался для самостоятельного заполнения больным (приложение 2). Он состоит из 30 вопросов, разделенных на 5 шкал: физические функции (5 вопросов); симптомы (11 вопросов); психологическое состояние (5 вопросов); социальное взаимодействие (5 вопросов); работа (4 вопроса). Количество вопросов в шкалах опросника варьирует от 4 до 11. Все вопросы касаются здоровья больного в течение последних четырех недель. Больные, которые не работают (не трудоспособны или на пенсии), не отвечают на вопросы, относящиеся к шкале работы, что дополнительно оговаривается перед проведением опроса. Данные, полученные при ответах респондентов, проходили процедуру шкалирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни). Результаты по каждой шкале выражаются в баллах. По шкале «Физические функции» - чем выше балл, тем лучше показатель качества жизни; по шкале «Симптомы» - чем выше балл, тем хуже показатель качества жизни; по шкале «Психологическое состояние» - чем выше балл, тем хуже показатель качества жизни; по шкале «Социальное взаимодействие» - чем выше балл, тем лучше показатель качества жизни; по шкале «Работа» — чем выше балл, тем лучше показатель качества жизни. Достоверность опросника рассматривали в соответствии со специальным протоколом. Алгоритм проведения валидации (Новик А.А. с соавт., 2001) представлен на рисунке 25. После разработки опросника было проведено его пилотное тестирование с участием больных с синдромом дисфункции ВНЧС, в ходе которого определялась ясность, приемлемость и правдоподобность опросника. Больные отмечали, встречались ли им трудные, непонятные или не вполне этичные вопросы. Результаты пилотного тестирования показали, что в целом все вопросы и варианты ответов были понятны больным и не вызывали особых затруднений при чтении. В среднем больным требовалось до 10-12 минут, чтобы заполнить опросник. Этап пилотного тестирования сопровождался предварительной психометрической оценкой опросника: оценка частотного распределения ответов на вопросы; оценка надежности (вычисление «-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника); оценка конструктивной валидности (анализ факторной структуры опросника и корреляционных взаимосвязей в пределах его структуры). С соблюдением всех вышепредставленных требований формировалась окончательная версия опросника с учетом результатов пилотного тестирования. После этого оценку надежности окончательного варианта специального опросника КЖ больных с синдромом дисфункции ВНЧС проводили двумя способами: оценивали его внутреннее постоянство с помощью вычисления а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника, а также воспроизводимость методом тест-ретест.
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")
