Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные концепции о взаимосвязи анатомических элементов функциональной зубочелюстнои системы и факторах, обусловливающих развитие синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 17
1.1. Влияние нарушений морфологии зубов и зубных рядов при частичной вторичной адентии на состояние зубочелюстнои системы 17
1.2. Современные представления об этиологии и основных патогенетических механизмах развития синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 28
Глава 2 Материал и методы исследования 46
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала .46
2.2. Клинические методы исследования 49
2.2.1. Оценка стоматологического статуса 49
2.2.1.1. Оценка состояния зубных рядов и твердых тканей зубов 49
2.2.1.2. Оценка состояния тканей пародонта 51
2.2.2. Оценка состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава 51
2.2.3. Оценка функциональной способности зубочелюстнои системы 52
2.2.4. Оценка психоэмоционального статуса 52
2.2.5. Оценка вкусовой чувствительности рецепторов языка... 53
2.2.6. Оценка жевательной эффективности зубочелюстнои системы 54
2.3. Лабораторные методы исследования 55
2.3.1. Оценка слюноотделительной функции 55
2.3.2. Электромиографическое исследование и оценка функционального состояния жевательных мышц 56
2.3.3. Методы радиологического исследования 61
2.3.3.1. Ортопантомография 61
2.3.3.1.1.Оценка состояния костной ткани челюстей 61
2.3.3.2. Панорамная зонография ВНЧС 62
2.3.3.3. Компьютерная томография ВНЧС 64
2.3.3.3.1.Трехмерная визуализация челюстно-лицевой области 66
2.3.3.3.2.Оценка относительной оптической плотности костной ткани головки нижней челюсти 67
2.3.3.4. Магнитно-резонансная томография ВНЧС 71
2.3.4. Оценка функционального состояния акустических структур 72
2.4. Экспериментальные методы исследования 74
2.4.1. Метод изъятия головки нижней челюсти 74
2.4.2. Морфологическая и фотоколориметрическая оценка состояния костной ткани головки нижней челюсти 75
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 76
Глава 3 Результаты исследования морфологического и функционального состояния органов и тканей челюстно-лицевой области у лиц с ортогнатическим прикусом, интактными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом, без сопутствующей соматической патологии 78
3.1. Характеристика состояния зубов, зубных рядов, пародонта и функциональной способности зубочелюстной системы 78
3.2. Оценка состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава 80
3.3. Рентгенологическая характеристика челюстей 83
3.4. Оценка состояния костной ткани головки нижней челюсти поданным компьютерной томографии 83
3.5. Характеристика пространственной ориентации анатомических элементов ВНЧС по данным панорамной зонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии 85
3.7. Функциональное состояние жевательной мускулатуры и оценка жевательной эффективности зубочелюстной системы...94
3.8. Характеристика состояния акустических структур 99
3.9. Характеристика качественных и количественных показателей смешанной слюны 103
3.10. Результаты исследования вкусовой рецепции языка 103
3.11. Характеристика психоэмоционального статуса 104
Глава 4 Результаты исследования морфологического и функционального состояния органов и тканей челюстно-лицевои области у пациентов с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией 109
4.1. Характеристика состояния зубов, зубных рядов, пародонта и функциональной способности зубочелюстной системы 109
4.2. Рентгенологическая характеристика челюстей 128
4.3. Оценка состояния относительной оптической плотности костной ткани головки нижней челюсти по данным компьютерной томографии 129
4.4. Характеристика взаимоотношений анатомических элементов ВНЧС по данным панорамной зонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии 129
4.5. Характеристика состояния костной ткани головки нижней челюсти по данным морфологического исследования и фотоколориметрии 139
4.6. Функциональное состояние жевательной мускулатуры и оценка жевательной эффективности зубочелюстной системы 143
4.7. Характеристика состояния акустических структур 156
4.8. Характеристика качественных и количественных показателей смешанной слюны 159
4.9. Состояние вкусовой рецепции языка 161
Глава 5 Результаты исследования морфологического и функционального состояния органов и тканей челюстно-лицевои области у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обусловленным полиэтиологической патологией зубочелюстной системы 163
5.1. Характеристика состояния зубов, зубных рядов, пародонта и показатели функциональной способности и жевательной эффективности зубочелюстной системы 163
5.2. Оценка относительной оптической плотности костной ткани головки нижней челюсти 194
5.3. Характеристика пространственной ориентации анатомических элементов ВНЧС по данным панорамной зонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии 198
5.5. Оценка состояния акустических структур 215
5.6. Характеристика качественных и количественных показателей смешанной слюны 218
5.7. Результаты исследования вкусовой рецепции языка 219
Глава 6 Сравнительная оценка психоэмоционального статуса практически здоровых лиц и больных с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией при наличии и отсутствии функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава 223
6.1. Оценка психоэмоционального статуса лиц с ортогнатичесим прикусом, интактными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом, без сопутствующей соматической патологии и пациентов с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией 223
6.2. Сравнительная характеристика психоэмоционального статуса больных с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией при наличии и отсутствии синдрома дисфункции ВНЧС 228
Глава 7 Оценка эффективности комплекса реабилитационных мероприятий у больных с синдромом дисфункции ВНЧС ...233
Клинические наблюдения 253
Обсуждение результатов исследования 285
Внедрение результатов в практику 322
Выводы 337
Практические рекомендации 339
Указатель литературы 341
- Влияние нарушений морфологии зубов и зубных рядов при частичной вторичной адентии на состояние зубочелюстнои системы
- Электромиографическое исследование и оценка функционального состояния жевательных мышц
- Характеристика состояния зубов, зубных рядов, пародонта и функциональной способности зубочелюстной системы
- Характеристика взаимоотношений анатомических элементов ВНЧС по данным панорамной зонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии
Введение к работе
Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является лечение больных с патологией височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в которой особое место занимает синдром дисфункции ВНЧС [21, 26, 86, 98, 102, 116, 130, 136, 141, 152, 156, 174, 179, 202, 262, 292, 334]. Исследователи, характеризуя синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сочленения, определяют его как патологическое состояние, которое проявляется в виде различных нарушений функции ВНЧС, не имея при этом явных морфологических признаков. Интерес исследователей к функциональным нарушениям височно-нижнечелюстного сочленения обоснован, прежде всего, значительным количеством таких больных, недостаточной изученностью этого вопроса и противоречивостью результатов исследований [116, 129].
Синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов у детей и подростков встречается в 14-20% заболеваний ВНЧС и значительно чаще — у лиц старших возрастных групп [9, 23, 117, 190, 211, 250]. Так, по результатам исследований, за последнее десятилетие число больных с патологией височно-нижнечелюстных сочленений возросло почти в 3,6 раза [11].
Клинические наблюдения показали, что функциональные нарушения ВНЧС встречаются еще чаще, так как многие больные с явными симптомами (щелчки, хруст, девиация нижней челюсти) за медицинской помощью не обращаются. При этом дисфункция ВНЧС диагностируется случайно в стоматологических учреждениях во время лечения и протезирования зубов. К тому же при определении стоматологического статуса многие специалисты акцентируют внимание лишь на диагностике патологии твердых тканей зубов, паро-донта и заболеваний слизистой оболочки полости рта и вовсе не обращают внимания на состояние функции височно-нижнечелюстного комплекса [102, 103].
Из-за значительной распространенности, подчас чрезвычайно сложной и многообразной клинической картины и симптоматики, а также трудностей, с
которыми приходиться сталкиваться клиницистам при диагностике и лечении больных с синдромом дисфункции височно-шгжнечелюстного сочленения, возможного развития осложнений, имеющих место при функциональных нарушениях ВНЧС, данную патологию относят к заболеваниям, имеющим медико-социальное значение, и ставят в ряд важных проблем здоровья населения [10, 23, 26, 129, 141, 152, 337].
По мнению многих исследователей, весомое значение в возникновении функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном комплексе имеют окклюзионные нарушения, среди которых особое значение имеют преждевременные контакты зубов, деформации зубных рядов, частичное отсутствие зубов [8, 43, 110, 129, 141, 145, 152, 166, 252, 277, 295, 328]. Частичное отсутствие зубов, снижение высоты нижнего отдела лица и дистальная окклюзия приводят к различным, тесно взаимосвязанным между собой и образующим единый патогенетический комплекс, функциональным и морфологическим изменениям во всех элементах зубочелюстной системы [25, 93, 105, 231]. Синдром дисфункции ВНЧС при частичном отсутствии зубов затрудняет проведение необходимого ортопедического лечения и существенно снижает его эффективность [59, 95]. Диагностика и лечение синдрома дисфункции ВНЧС, обусловленного частичным отсутствием зубов, затруднены тем, что имеющийся снмптомокомплекс часто напоминает таковой при других заболеваниях зубочелюстной системы [42, 55,110, 136, 150, 176, 188, 236, 252].
Другие авторы первостепенное значение в возникновении заболеваний ВНЧС придают психогенным факторам [160, 181, 212, 222, 286, 296, 313, 314, 340, 343, 345, 347]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что нарушения функции ВНЧС связаны не столько с окклюзионными и нейромы-шечными нарушениями, сколько с эмоциональными расстройствами и обусловлены их сочетанием [14, 33, 119, 141, 145, 200, 288].
Многие авторы [18, 21, 22, 26, 61, 62, 98, 112, 129, 130, 140, 221, 227, 229, 285, 299, 338] считают, что лечение заболеваний ВНЧС со снижением высоты прикуса должно быть комплексным и включать протетические меро-
приятия, кратковременное использование анальгетиков, физиотерапию, мио-гимнастику. При этом протетическое лечение не должно являться самостоятельным методом терапии взрослых пациентов с частичным отсутствием зубов со снижением высоты нижнего отдела лица, а может быть использовано в качестве этапа подготовки зубочелюстной системы к дальнейшему протезированию. Данный метод не обеспечивает новый функциональный уровень жевательных мышц, а лишь помогает восстановить условия, необходимые для их нормального функционирования [51, 90, 148, 157, 162, 164].
Между тем, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС, до настоящего времени в указанной проблеме остается много спорных вопросов и существует необходимость их дальнейшего изучения.
Так, остаются малоизученными особенности морфологической и функциональной перестройки зубочелюстной системы при частичном отсутствии зубов, снижении высоты нижнего отдела лица, дисталыюй окклюзии при наличии и отсутствии синдрома дисфункции ВНЧС. Нет единого мнения по вопросу определения комплекса диагностических и реабилитационных мероприятий, необходимых для полноценного лечения данной патологии. Недостаточно освещены вопросы влияния частичного отсутствия зубов, повышенной стираемости твердых тканей зубов и деформаций зубных рядов в патогенезе заболеваний ВНЧС.
Все это служит причиной недостаточной эффективности профилактики, прогнозирования и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного комплекса, обусловленного частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дисталыюй окклюзией. При этом основное внимание, в лучшем случае, уделяется восстановлению нормальной высоты нижнего отдела лица [51, 90]. Поэтому исследования, направленные на изучение причинно-следственных связей между уровнем стоматологического статуса, психоэмоционального состояния и функцией височно-нижнечелюстного сочлене-
ния, а также эффективности комплексной реабилитации являются необходимыми для разработки программ сохранения здоровья населения.
В доступной литературе уделяется недостаточно внимания функциональным нарушениям ВНЧС при частичном отсутствии зубов, снижении высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзии. До настоящего времени отсутствуют фактические данные о морфофункциональном состоянии тканей и органов челюстно-лицевой области при синдроме дисфункции ВНЧС. Не определена взаимосвязь между нарушениями функциональной активности жевательной мускулатуры и состоянием акустических структур, костной ткани головки нижней челюсти, слюноотделительной функции, вкусовой рецепции языка, а также психоэмоционального статуса при данной патологии.
Таким образом, отсутствие дифференцированного подхода в тактике лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС, обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией, определило одну из актуальных и современных проблем в ортопедической стоматологии: необходимость своевременного проведения эффективного комплекса реабилитационных мероприятий с целью профилактики, диагностики и устранения патологических изменений зубочелюстной системы при функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного комплекса.
Все вышеизложенное делает очевидным, что разработка данной проблемы является актуальной с точки зрения оптимизации комплексной реабилитации больных с синдромом дисфункции ВНЧС.
Цель исследования: разработать комплекс реабилитационных мероприятий при лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, на основе определения морфо-функционального состояния органов и тканей челюстно-лицевой области и психоэмоционального статуса при полиэтиологической патологии зубочелюстной системы.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: У пациентов с ортогнатическим прикусом, интактными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом и больных с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица, дистальнои окклюзией при отсутствии и наличии функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава:
Оценить состояние зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков челюстей, головки нижней челюсти и пространственную ориентацию анатомических элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Провести сравнительную оценку функциональной активности жевательных мышц, функциональной способности и жевательной эффективности зубочелюстной системы.
Провести сравнительную характеристику функционального состояния акустических структур, слюнных желез и вкусовой рецепции языка.
Провести сравнительный анализ внутригрупповых особенностей сопутствующего психоэмоционального статуса.
Оценить эффективность реабилитационных мероприятий у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обусловленным полиэтиологической патологией зубочелюстной системы и сопутствующим психоэмоциональным статусом и на основе полученных данных разработать рекомендации в практику здравоохранения.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале с использованием комплекса современных диагностических методов проведено исследование структурных и функциональных нарушений челюстно-лицевой области у больных с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальнои окклюзией при наличии и отсутствии синдрома дисфункции ВНЧС.
Впервые установлены распространенность и степени стертости твердых тканей зубов у лиц с ортогнатическим прикусом, интактными зубами, зубны-
ми рядами и здоровым пародонтом, без сопутствующей соматической патологии и у пациентов: с частичным отсутствием зубов, с частичным отсутствием зубов со снижением высоты нижнего отдела лица, с уменьшением высоты нижнего отдела лица, обусловленным частичной вторичной адентией и дис-тальной окклюзией, при наличии и отсутствии функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сочленения.
Впервые выявлено, что больные с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дисталыюй окклюзией характеризуются достоверно меньшей относительной оптической плотностью кортикальной и губчатой кости головки нижней челюсти, снижением количественных и качественных показателей секреторной функции слюнных желез, функциональной активности жевательной мускулатуры и акустических структур, по отношению к аналогичным показателям в контрольной группе лиц с ортогнатическим прикусом, интактными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом.
Впервые определено, что повышению вероятности развития синдрома дисфункции ВНЧС у пациентов с частичным отсутствием зубов и больных с частичным отсутствием зубов со снижением высоты нижнего отдела лица способствует увеличение количества деформаций зубных рядов в области, как верхней, так и нижней челюсти, а в группе больных с уменьшением высоты нижнего отдела лица, обусловленным частичной вторичной адентией и дисталыюй окклюзией, эта вероятность возрастает в большей степени при развитии деформаций зубного ряда нижней челюсти.
Нами доказано, что при синдроме дисфункции ВНЧС имеет место про-грессирование нарушений состояния зубов, зубных рядов, пространственной ориентации анатомических элементов височно-нижнечелюстного комплекса, миодинамического равновесия и активности жевательной мускулатуры, состояния костной ткани головки нижней челюсти, качественных и количественных показателей смешанной слюны, вкусовой рецепции языка и функции акустических структур, определяемых при частичном отсутствии зубов, снижение высоты нижнего отдела лица и дисталыюй окклюзии.
Впервые выявлено, что, в сравнении с практически здоровыми пациентами, больные с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией при наличии и отсутствии дисфункции ВНЧС имеют характерные уровни личностной и реактивной тревожности, а также типы отношения к болезни и лечению.
Разработан комплекс реабилитационных мероприятий при лечении больных с синдромом дисфункции ВНЧС, обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией и неблагоприятным психоэмоциональным статусом.
Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования позволили установить состояние органов и тканей челюстно-лицевой области и функции височно-нижнечелюстного сочленения при различной патологии зубочелюстной системы. Полученные результаты исследования положены в основу разработанных критериев диагностики синдрома дисфункции ВНЧС и оценки эффективности реабилитации больных с данной патологией. Результаты проведенного нами исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для профилактики, диагностики, прогнозирования и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного комплекса и организации диспансерного наблюдения за больными с синдромом дисфункции ВНЧС.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы ортопедических отделений: клиники "Стоматологическая поликлиника" ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета, КГУЗ "Краевая стоматологическая поликлиника" г. Барнаула, МУЗ "Городская стоматологическая поликлиника № 1" г. Барнаула, МУЗ "Городская стоматологическая поликлиника" г. Рубцовска, МУЗ "Бийская стоматологическая поликлиника" г. Бийска, ГКСП № 1, г. Омска; в работу отделения функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем диагностического центра Алтайского края. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии, кафедре лучевой диагностики и эндоскопии ФУВ Алтайского государственного медицинского университета и кафедре ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются при преподавании разделов "Заболевания височно-нижнечелюстного сустава", "Деформации зубных рядов и прикуса при патологии твердых тканей зубов и их частичном отсутствии" в циклах профессионального усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей-стоматологов факультета усовершенствования врачей АГМУ.
Защищено патентом и внедрено в практическое здравоохранение: "Устройство для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при частичном отсутствии и стираемости зубов со снижением высоты нижнего отдела лица и дистальным смещением нижней челюсти" (Патент на полезную модель № 42416, 2004 г.), "Ретенционное устройство для выведения частичного съемного протеза" (Патент на полезную модель № 36966, 2003 г.), "Устройство для воспроизведения пути введения протеза" (Патент на полезную модель № 36965, 2003 г.), "Способ изготовления накусочной каппы" (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 11.01.2005 г. по заявке №2003136818/14(039580), приоритет от 19.12.2003 г.).
Апробация работы
Результаты исследования представлены и доложены: на VII съезде стоматологической ассоциации России и IX Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века" (г. Москва, 9-11 сентября 2002 г.), III конференции ассоциации врачей-стоматологов Алтайского края (г. Бийск, 3-4 июля 2002 г.), городской конференции врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников (г. Барнаул, 10 октября 2002 г.), на VIII съезде стоматологической ассоциации России и XI Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы реабилитации больных с использованием новых материалов и технологий" (г. Москва, 9-12 сентября 2003 г.), X международном симпозиуме-выставке "Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике" (г. Омск, 24 марта 2004 г.), итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (г. Барнаул, 15 апреля 2004 г.), научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (г. Барнаул, 27-28 мая 2004 г.), на IX съезде стоматологической ассоциации России и XIII Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва, 14-17 сентября 2004 г.), на расширенном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней, внутренних болезней, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, фармакологии Алтайского государственного медицинского университета (23 декабря 2004 г.) и на совместном заседании кафедр стоматологии Омской государственной медицинской академии (10 января 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, получено 3 патента на полезную модель и 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, внедрения результатов в практику, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 379 страницах машинописного текста, иллюстрирована 91 рисунком и 40 таблицами. Указатель литературы включает 354 источников, из которых 167 отечественных и 187 зарубежных авторов.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Междисциплинарный подход при исследовании состояния органов и тканей челюстно-лицевой области и сопутствующего психоэмоционального статуса позволяет повысить качество диагностики имеющихся нарушений у больных с синдромом дисфункции ВНЧС , обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией и определить необходимый комплекс реабилитационных мероприятий.
У больных с синдромом дисфункции ВНЧС определяется про-грессирование нарушений морфо-функционального состояния органов и тканей челюстно-лицевой области и психоэмоционального статуса, определяемых при частичном отсутствии зубов, снижении высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзии.
Предлагаемые методические подходы и устройства позволяют улучшить морфофункциональное состояние органов и тканей челюстно-лицевой области и психоэмоциональный статус у пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС, обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией.
Исследования выполнены на кафедре ортопедической стоматологии (зав.
проф. Л. Н. Тупикова), кафедре лучевой диагностики и эндоскопии ФУВ (зав. — проф. А. В. Брюханов), кафедре оториноларингологии с курсом глазных болезней (зав. — проф. В. С. Дергачев), кафедре судебной медицины (зав.
проф. В. Э. Янковский), в отделении функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем Диагностического центра Алтайского края (зав. отд. — К. В. Смирнов), КГУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» г. Барнаула (главный врач — В. Д. Долматов), клинике «Стоматологическая поликлиника» ГОУ ВПО АГМУ (главный врач — О. А. Ковалев).
Диссертационная работа (номер государственной регистрации — 1200209070), выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».
Влияние нарушений морфологии зубов и зубных рядов при частичной вторичной адентии на состояние зубочелюстнои системы
Зубочелюстная система представляет собой сложную многоуровневую функциональную систему, в которой каждый орган выполняет определенную функцию, проявляющуюся физиологическим процессом, обеспечивающим оптимальный уровень функционирования, контролируемый центральной нервной системой [122]. Для нормального функционирования зубочелюстной системы необходима четкая и координированная деятельности всех ее структурных функциональных элементов [152].
Исследования авторов дали основание сделать вывод, что окклюзия —-это не просто статический контакт между зубами, а интеграция систем, включающих в себя окружающие зубы и нервно-мышечные системы [152, 187, 251].
Клинические и экспериментальные исследования ряда авторов, посвященные проблеме функциональных изменений в зубочелюстной системе при частичной вторичной адентии, свидетельствуют о том, что частичное отсутствие зубов, в силу взаимосвязи формы и функции, обусловливает развитие и способствует усугублению патологического состояния в органах и тканях зубочелюстной системы [3, 20,44, 56, 82, 85, 87, 89, 127, 128, 122].
Очевидно, что утрата даже одного зуба, являющегося структурным элементом целой системы в организме, должна приводить к ее перестройке, в силу существующих компенсаторно-приспособительных механизмов. Перераспределение жевательных нагрузок является одним из таких механизмов, призванным сохранить полноценность дробления пищевого продукта. Тем не менее, Witter D. J. et al. [352] разработали концепцию, согласно которой наличие 3-5 зубов в зубном ряду не является фактором риска для дисфункций ВНЧС и способно длительное время сохранять комфорт в полости рта. Более того, все еще остаются спорными вопросы необходимости протезирования при частичной утрате зубов и способах их устранения, включая и вторичные деформации зубного ряда.
Проведенные исследования, позволили определить, что количество окк-люзионных контактов и жевательная мышечная функция взаимосвязаны [216, 217,316].
Поскольку одной из основных функций зубочелюстной системы является функция жевания, то нарушения различных функциональных подсистем, составляющих зубочелюстную систему: структурных элементов — зубов, паро-донта, элементов височно-нижнечелюстных суставов, безусловно, отразятся на этой функции (его скорости, степени и силе сокращения жевательных мышц) [156] и обеспечении оптимального функционирования организма в целом.
Жевательная система является совокупностью взаимодействующих структур функциональной зубочелюстной системы, протекающих в них процессов и механизмов регуляции, поэтому нарушения основных анатомических структур жевательного аппарата влекут за собой изменения функции жевания [152].
Частичное отсутствие зубов характеризуется разнообразной клинической картиной, зачастую осложненной нарушениями функциональной окклюзии и образованием привычной (вынужденной) окклюзии, деформацией зубных рядов, снижением высоты нижнего отдела лица, патологией жевательной мускулатуры [13,24, 25, 58, 152, 162].
Так, И. Ю. Лебеденко с соавт. [74], оценивая состояние электромиографической активности жевательной мускулатуры у группы пациентов с частичной адентией, определил существенное снижение биоэлектрической активности мышц, участвующих вжевании. Это отражалось в уменьшении амплитуды ЭМГ кривых и снижении частоты осцилляции. Отмеченные изменения были более выражены у больных с концевыми дефектами зубных рядов.
Анализируя влияние окклюзии на электромиографическую активность жевательной мускулатуры, Bakke М. et al. [180] установили, что корреляции между состоянием окклюзии и функцией жевательных мышц, по всей вероятности, основываются на механизмах обратной связи от рецепторов периодон-та, воспринимающих давление.
Сравнение данных исследования функциональной активности жевательной мускулатуры показало, что тонус пернодонтальных связок, положение нижней челюсти и соотношение зубов-антагонистов очень важны и влияют на последовательность возбуждения и угнетения рефлексов электромиографической активности жевательных мышц [76, 78].
Результаты исследования Sohn В. W. et al. [326], посвященные изучению возможного влияния окклюзионной нагрузки в сагиттальном направлении во время жевания, на движение нижней челюсти и активность жевательных мышц, позволили дать логическое обоснование нейрофизиологическому аспекту для объяснения значимости нормализации окклюзии для улучшения низкой жевательной эффективности, так чтобы изменение окклюзионной нагрузки, вызванное движением зубов, влияло на сенсорные сигналы, поступающие с рецепторов периодонта, которые, в свою очередь, модулируют выходные сигналы тройничного нерва и, в конечном счете, деятельность жевательной мускулатуры.
Эти данные подтверждают исследования Мао J. и Osborn J. W. [276], свидетельствующие о том, что направление окклюзионной силы, а не ее размер определяет схему активности жевательных мышц. При этом авторы подчеркивают, что схемы активации жевательных мышц могут быть результатом подсознательной оптимизации сил жевательной мускулатуры в целях улучшения эффективности жевания. Результаты исследования, проведенного на собаках, показали, что уже через два месяца после частичной адентии в зоне отсутствия жевательных зубов на нижней челюсти отмечаются признаки атрофии, в результате которой изменились все антропометрические параметры нижней челюсти, изменилась иннервация нижней челюсти благодаря частичному распаду нервных волокон на отдельные фрагменты, что, вероятно, привело к явлениям атрофии жевательных мышц и склеротическим изменениям сосудистой системы этих мышц. Значительно уменьшилась площадь прикрепления жевательных мышц. Экспериментальные исследования подтвердили предположение о том, что удаление жевательных зубов на нижней челюсти приводит к структурным и функциональным изменениям зубочелюстного аппарата, это значительно усложняет протезирование благодаря несимметричным изменениям формы нижней челюсти, а также снижает эффективность процесса жевания, что нарушает гигиеническое состояние ротовой полости [94].
Роли частичного отсутствия зубов в развитии патологических процессов в тканях пародонта придают должное значение как отечественные, так и зарубежные исследователи [4, 50, 51, 76, 78, 91, 244, 294].
Убедительно доказан тот факт, что наличие полноценных зубных рядов является необходимым условием для поддержания нормального минерального обмена костной ткани нижней челюсти и ее гистоструктуры, а жевание является важнейшим физиологическим раздражителем, поддерживающим трофику костной ткани на необходимом уровне [2, 20, 73, 108, 127, 128].
При наличии дефектов зубных рядов в зубочелюстной системе развиваются нарушения и отклонения от нормальной функции. Во-первых, вследствие нарушения функциональной ориентации в зубных рядах, во-вторых, не всегда все оставшиеся зубы функционируют из-за утраты антагонистов [17, 25, 30, 122]. Нарушение целостности зубного ряда влечет за собой изменение функции зубочелюстной системы, что в силу взаимосвязи и взаимной обусловленности формы и функции способствует развитию и усугублению патологического состояния в органах и тканях зубочелюстной системы. На это, а также на возникновение и развитие воспалительно-дистрофических процессов в пародонте, перестройку зубных рядов вследствие травматической жевательной нагрузки при частичной утрате зубов указывают в своих исследованиях многие авторы [4, 44, 79, 120].
Электромиографическое исследование и оценка функционального состояния жевательных мышц
Общепризнано, что метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в момент сокращения, электромиография является наиболее информативным методом определения функционального состояния жевательных мышц.
Для исследования функции мышц зубочелюстной системы проводили глобальную электромиографию собственно жевательных, височных и над-подъязычных мышц. Исследования функциональной активности жевательной мускулатуры проводили с использованием электромиографа "Sapphire Premiere 4МЕ" ("Medelec", Великобритания) в изолированном от внешнего шума помещении отделения функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем Диагностического центра Алтайского края (рис. 3). Использовали следующие характеристики аппарата: чувствительность — 500 мкВ, развертка — 1 с, сопротивление не превышало 4 кОм. Электрическую активность жевательной мускулатуры регистрировали одновременно с двух сторон. Для отведения ЭМГ использовали поверхностные чашечковые электроды.
Для расположения электродов на собственно жевательных мышцах ориентиром служила моторная точка исследуемых мышц, которая определялась пальпаторно в области прикрепления мышцы к углу нижней челюсти. Второй электрод располагался вдоль мышечных волокон на расстоянии 10 мм от первого. В области височной мышцы моторную точку определяли вдоль направления передних пучков на неволосистой части головы на расстоянии 10 мм друг от друга. При исследовании надподъязычных мышц электроды накладывали на середину треугольника, образованного подбородком, подъязычной костью и углом нижней челюсти.
Электроды фиксировали в области моторных точек исследуемых мышц на обезжиренную кожу с помощью электродной адгезивной пасты и лейкопластыря. На тыльной поверхности нижней трети предплечья фиксировали заземляющий электрод. Биотоки исследуемых мышц регистрировали при:
физиологическом покое нижней челюсти;
смыкании зубных рядов в центральной или привычной окклюзии;
произвольном и заданном жевании (жевательная резинка, ядро ореха фундука).
При анализе ЭМГ-записей определялись следующие показатели:
средняя амплитуда (мкВ) при смыкании зубных рядов и при заданном жевании;
количество жевательных движений в одном жевательном периоде;
продолжительность одного жевательного периода (с);
продолжительность одного жевательного движения (с);
время биоэлектрической активности в фазе жевательного движения
(та);
время биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе жевательного движения (Тп);
коэффициент К — соотношение времени биоэлектрической активности (Та) ко времени биоэлектрического покоя (Тп) жевательных мышц в фазе жевательного движения.
Изучение пропорциональности функциональной активности жевательных мышц рабочей и балансирующей сторон при заданном жевании проводили с использованием коэффициента асимметрии (Ка):
Ка = Ар / Аб ,
где Ар — амплитуда на стороне жевания (рабочей стороне); А б — амплитуда на балансирующей стороне;
По нашему мнению, этот расчетный показатель позволяет провести детальный анализ данных ЭМГ-исследования и дать оценку пропорциональности активности жевательной мускулатуры.
Для определения координированной деятельности мышц-антагонистов и мышц-синергистов использовали специальный метод (Персии Л. С, Алешке-вичВ. А., 1988).
Объективной характеристикой функции мышц служит значение биопотенциалов (ф) , которое высчитывается по формуле:
Характеристика состояния зубов, зубных рядов, пародонта и функциональной способности зубочелюстной системы
Оценка гигиены полости рта у лиц контрольной группы показала, что при интактных зубах, зубных рядах и здоровом пародонте показатель индекса Green, Vermilion (OHI-S) составил 0,91±0,07.
При исследовании стираемости зубов у лиц с ортогнатическим прикусом, интактными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом, без сопутствующей соматической патологии нами была определена незначительная стертость бугров, соответствующая физиологической стираемости, у 7,03% исследуемых зубов. В области верхней челюсти физиологическая стертость отмечена нами у 8,04%, а в области нижней челюсти — у 6,03% исследуемых зубов.
Анализ данных исследования показал, что стертость твердых тканей зубов наиболее часто диагностировалась у клыков и определялась у 25% исследуемых зубов этой группы. В группе первых премоляров этот показатель составил 8,82%о, боковых резцов — 7,35%, центральных резцов — 6,62%. Относительно правой и левой сторон распространенность стертости зубов верхней и нижней челюсти выявлена: в области нижней челюсти физиологическая стертость твердых тканей зубов определена нами справа у 6,70% и слева — у 5,36% исследуемых зубов, а в области верхней челюсти стертость зубов справа и слева определялись в равных долях — по 8,04% от числа исследуемых зубов в каждом квадранте челюстей.
Стертость твердых тканей зубов у практически здоровых лиц с ортогна-тическим прикусом, интактными зубами, зубными рядами и здоровым паро-донтом диагностирована нами у 12,12% первых премоляров верхней челюсти и у 6,06% нижней челюсти, клыков: верхней челюсти — у 27,27% и нижней челюсти — у 21,21%, боковых резцов: верхней челюсти — у 9,09% и нижней челюсти — у 6,06%, центральных резцов: верхней челюсти — у 6,06% и нижней челюсти — у 7,58%.
При этом нами отмечена физиологическая стертость бугров зубов верхней челюсти относительно правой и левой сторон у первых премоляров: справа — 16,67% и слева — 9,09%. В остальных исследуемых симметричных группах зубов незначительная стертость бугров определялась в равных количествах: клыков — по 27,27%, боковых резцов — по 9,09% и центральных резцов — по 6,06%) случаев. В области нижней челюсти физиологическая стертость бугров определялась у первых премоляров: справа — 9,09% и слева — 3,03%; клыков: справа — 24,24% и слева — 18,18%, боковых резцов: справа и слева в равных количествах — по 6,06% случаев; центральных резцов: справа — 6,06% и слева — 9,09% случаев. Наличие площадок истирания бугров вторых премоляров, первых и вторых моляров, как на верхней, так и на нижней челюсти, нами не определено.
Значение индекса стертости зуба Іст у лиц контрольной группы равнялось 0,09±0,02. На наш взгляд, интересен тот факт, что показатели индекса стертости зуба относительно зубов верхней или нижней челюстей распределились следующим образом: показатель индекса стертости зубов верхней челюсти составил 0,11±0,03, нижней — 0,08±0,03. При этом установлено, что показатели индекса стертости клыков у лиц с ортогнатическим прикусом, интактны-ми зубами, зубными рядами и при отсутствии воспалительных явлений в па-родонте имели достоверно большие значения (р 0,05; 0,01) по отношению к исследуемым зубам, как верхней, так и нижней челюстей (рис. 14, 15). Индекс стертости клыков нижней челюсти имел достоверно большие значения (р 0,05; 0,01) по отношению к аналогичным параметрам вторых и первых премоляров. При этом изучаемые показатели клыков правой стороны преобладали над таковыми бокового и центрального резца. Значения 1ст всех изучаемых одноименных симметричных зубов относительно правой и левой сторон как верхней, так и нижней челюстей не имели достоверных различий (табл. 2).
На наш взгляд, имеющиеся значения индекса стертости клыков и частота встречаемости стертости бугров этих зубов, обусловлена наличием боковой направляющей функции этой группы зубов.
Функциональная способность зубочелюстной системы у лиц контрольной группы составляла 100%.
Характеристика взаимоотношений анатомических элементов ВНЧС по данным панорамной зонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии
Анализ полученных данных исследования височно-нижнечелюстного комплекса у пациентов с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дисталыюй окклюзией, позволил определить показатели, характеризующие высоту переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели.
Данные лучевых методов исследования свидетельствуют о том, что размеры изображения различных отделов суставной щели в группе больных с частичным отсутствием зубов, без изменения пространственной ориентации нижней челюсти не имели достоверных различий с изучаемыми показателями лиц контрольной группы.
Данные MP-исследования, компьютерной томографии и панорамной зо-нографии ВНЧС у больных с частичным отсутствием зубов со снижением высоты нижнего отдела лица показали, что высота суставной щели височно-нижнечелюстного сочленения являлась неоднородной. Высота верхнего отдела суставной щели височно-нижнечелюстного комплекса в группе больных с частичным отсутствием зубов, со снижением высоты нижнего отдела лица определялась достоверно меньшей (р 0,001) но отношению к аналогичному показателю в контрольной группе лиц и пациентов с частичным отсутствием зубов. Это свидетельствует о «верхнем» положении головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстном комплексе при частичном отсутствии зубов со снижением высоты нижнего отдела лица.
Визуальная интерпретация результатов MP-исследования ВНЧС при сомкнутых зубных рядах в привычной окклюзии позволила выявить, что при частичном отсутствии зубов, осложненном снижением высоты нижнего отдела лица, определялось истончение суставного диска в срединной его части (рис. 35, 36).
При анализе данных магнитно-резонансного исследования ВНЧС в группе больных с уменьшением высоты нижнего отдела лица, обусловленным частичным отсутствием зубов и дистальпой окклюзией, изучаемый показатель определялся достоверно большим (р 0,001) в переднем отделе и имел достоверно меньшее (р 0,001) значение в верхнем и заднем отделах суставной щели по отношению к значениям показателей групп сравнения.
«Задне-верхнее» анатомо-топографическое положение головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстном комплексе у пациентов 3-й группы сравнения обусловливало соответствующие контуры суставной щели и истончение суставного диска в задней его части.
Результаты исследования высоты суставной щели ВНЧС с использованием компьютерной томографии (рис. 37) и панорамной зонографии определили однотипные по своим значениям показатели, свидетельствующие об изменении пространственной ориентации головки нижней челюсти в группе больных с уменьшением высоты нижнего отдела лица, обусловленным частичным отсутствием зубов и дистальной окклюзией. Данные компьютерной томографии позволили определить показатели высоты суставной щели височ-но-нижнечелюстного сочленения у больных с частичным отсутствием зубов со снижением высоты нижнего отдела лица в переднем отделе: справа — 2,54±0,04 мм и слева — 2,52±0,04 мм, в верхнем отделе: справа — 2,32±0,05 мм и слева — 2,45±0,05 мм, а данные панорамной зонографии — только в верхнем отделе суставной щели: справа — 5,12±0,08 мм и слева — 5,03±0,05 мм, которые являлись достоверно меньшими (р 0,05; 0,01; 0,001), а по данным магнитно-резонансного исследования только верхнего отдела справа — 2,49±0,04 мм и слева — 2,54±0,04 мм, по отношению к значениям исследуемых параметров в контрольной группе лиц и у пациентов 1-й группы сравнения.
В группе больных с уменьшением высоты нижнего отдела лица, обусловленным частичным отсутствием зубов и дистальной окклюзией, значения высоты переднего одела суставной щели височно-нижнечелюстного комплекса, по данным компьютерной томографии и панорамной зонографии, являлись достоверно большими (р 0,001), а верхнего и заднего отделов —достоверно меньшими (р 0,001) по отношению к показателям контрольной группы лиц и 1 и 2-й групп сравнения.
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")
