Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальной проблемой стоматологии является своевременная диагностика и комплексное лечение одного из наиболее распространённых патологических состояний зубочелюстно-лицевой системы - синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным В.А. Хватовой (1993) от 27 % до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС, от 14% до 20 % детей и подростков страдают данным заболеванием (Рабухи-наН.А. с соавт., 1995).
В 70-89 % случаев синдром не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным суставным нарушением. Оно обусловлено изменениями в мягкотканных элементах: диске, за-дисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1982; Петросов Ю.А., 1985; Liederman J.M., 1994; ХватоваВ.А., 1996; Сысолятин П.Г. с соавт., 1997; Семкнн В.А. с соавт., 1997).
Изучению причинных факторов, патогенеза, диагностике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе (БанухВ.Н., 1986; Семенченко Г.И. с соавт., 1988; КаламкаровХ.А., 1996; БаданинВ.В., 1996; Дергилев А.П., 1997; ManzioneJ.V. et al., 1984; Motoyoshi M. et al., 1996; McKay D.C., . Christensen L.V., 1998; Nebbe В., Major P.W., Prasad N.G., 1998; и др.). Однако до настоящего времени не сложилось единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза и тактики лечения внутрисуставных функциональ-« ных нарушений.
Большинство этиологических факторов, как правило, лежат вне су-v ставных сочленений. К ним относят: нарушение психоэмоционального состояния человека, самостоятельные заболевания мышц, травмы зубочелюстно-лицевой системы, дефекты зубных рядов и зубочелгостные аномалии, нерациональное или не качественное ортопедическое лечение, нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов вследствие заболеваний пародонта или патологической стираемое, общее поражение суставов, а также проявления функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов (Рабу-хина Н.А. с соавт., 1995; Соколов A.M., Рабинович С.А., 1998; Агапов B.C. с соавт., 1999; Fenler, 1988; Liederman J.M., 1994). Синдромом дисфункции сустава страдает большая категория больных с вовлечени-
ем в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи (Leslie R. et al., 1998). Взгляды на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС практически охватывают все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни. У отдельных пациентов симптомы могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья и также неожиданно исчезать, имея при этом характерную особенность возникнуть вновь. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания, поэтому оно не всегда эффективно.
Следует отметить, что окклюзионные нарушения играют особую роль, они не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Это подтверждается тем, что восстановление окклюзионных взаимоотношений зубов устраняет болевые ощущения в зубочелюстно-лицевой области и нормализует взаимодействие суставных элементов (Nel Н., 1978;Темерханов Ф.Г., 1986; Weinberg Z.A., 1978; Kerstein R.B, 1995). Симптомы внутрисуставных расстройств могут возникать и при отсутствии изменений во взаимоотношениях зубов (Баданин В.В., 1999) и окклюзионная терапия не всегда способствует устранению синдрома дисфункции, часто ее эффект -имеет кратковременный характер.
Пациенты с этой патологией занимают уникальную нишу в системе здравоохранения, они часто направляются от одного врача к другому в поисках решения своих проблем с ВНЧС. Очень часто заболевание остаётся не только не излеченным, но и не диагностированным. В , связи с обязательным медицинским страхованием больные не находят взаимопонимания со стороны страховых компаний, которые отрицают существование болезни или ограничивают выплаты, необходимые -на покрытие расходов на лечение.
В диагностике и лечении синдрома дисфункции существуют большие трудности, нет чёткой организации помощи больным. "Функцію- -нально-дистензионные заболевания" ВНЧС не имеют выраженных анатомических изменений и функциональных нарушений. Существующие проблемы не только не утратили своей актуальности на сегодняшний день, но приобрели ещё большую остроту (Кузнецова Б.Е. с соавт., 1998). При отсутствии лечебных мероприятий или их неэффективности синдром дисфункции ВНЧС приводит к возникновению хронических артритов и артрозов (Bjorland, 1992).
Прогрессирование болезни может способствовать деформации костного канала внутренней сонной артерии, расположенного в пирами-
де височной кости и, соответственно, создавать предпосылки к экстра-вазальной компрессии артерии в данном участке канала с последующей ишемией головного мозга (Оборин Л.Ф. с соавт., 1997, 1998).
Диагностика функциональных расстройств ВНЧС связана с определенными трудностями и требует участия врачей различных специальностей: стоматологов, невропатологов, отоларингологов, рентгенологов, хирургов, психиатров. Пациенты с заболеваниями ВНЧС имеют сложную клиническую картину полиэтиологического происхождения, сопровождающуюся различными нервно-психическими расстройствами (Булычева Е.А., 1999).
В связи с вышеизложенным становится очевидным, что подход к диагностическому процессу с применением современных технологий позволит на ранних этапах выявить данную патологию и применить наиболее эффективное лечение.
В медицинскую практику внедрены различные методы изображения анатомических объектов. Основополагающими принципами, на которых они базируются, являются точная диагностика, минимальная радиация, наибольшая эффективность информации, минимальные затраты на исследование (Михайлов А. Н., 1996).
Большинство методов рентгенологического обследования позволяет определить морфологические нарушения в костных элементах, но полу-. чить изображение мягких суставных тканей не удаётся. Функциональные нарушения, происходящие в диске и связочно-капсулярном аппарате, на обычных рентгенограммах не видны.
Проблема диагностики заключается в том, что, несмотря на лечение и при рентгенологической картине нормального сустава, больные продолжают предъявлять на него жалобы. В этом случае возникает не-* обходимость в визуализации мягкотканных суставных элементов. Вве-v дение контрастного вещества в суставную полость позволяет установить положение и состояние диска, но подобное мероприятие является инвазивным, при этом определённая категория больных отказывается - от него. Новые технологии визуализации анатомических объектов делают разрешимой эту проблему.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) широко используется для диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава. (HullsA.,SchulteW. etal., 1981, 1982, 1985; Reining N. et al., 1985; Сысо-лятин П.Г. с соавт., 1995; Pertes R.A. et al., 1995). Она позволяет устанавливать изменения в костных элементах ВНЧС и определять плотность костной ткани. Ряд исследователей также указывают на то, что
при помощи этой методики имеется возможность изображения и мяг-котканных суставных элементов (HulsA., Schulte W., 1981, 1982; Хва-товаВ.А., 1989, 1992, 1995, 1996; Баданин В.В., 1996).
Магнитно-резонансная томография (МРТ), наряду с РКТ, также используется для диагностики внутрисуставных расстройств, обусловленных в большей степени изменениями в мягкотканных структурах (Huls А., 1986; Harms S.E., Wilk R.M., 1987; Rao V.M. et al., 1990, 1995; Smith H.J. et al., 1992; Liberman J.M. et al., 1992; Pressman B.D. et al., 1992; Moritz M. et al., 1995;. Garcia R.Jr.,Arrington J.A., 1996;Дергилёв А.П., 1997;SuenagaS. et al, 1997; Cholitgul W. et al., 1997; Carmen В., 1998; Bergman H., et al., 1998;. McKay D.C., Christen-sen L.V., 1998; Ruf S., Pancherx H., 1998; Nebbe B. et al., 1998; Chen et al., 1998; Adame C.G. et al., 1998; Sato et al., 1999).
Полученная достоверная информация о состоянии сустава имеет большое клиническое значение для постановки правильного диагноза и определения лечебной тактики. Обычное рентгенологическое исследование устанавливает грубые нарушения в суставе, обусловленные морфологическими нарушениями в костных элементах. Для распознания функциональных внутрисуставных изменений требуются специальные методики, так как обзорные рентгеновские снимки в этих случаях неинформативны.
В литературе не нашли четкого отражения вопросы рентгеноана-томии ВНЧС в норме и при различных нозологических формах его поражения. Не разработана проблема выявления начальных стадий патологического процесса и вопросы, отражающие развитие деструктивных изменений в костных и мягкотканных суставных элементах, требуют уточнения рентгенологические критерии, свидетельствующие о нормализации взаимоотношений элементов сустава на различных этапах ортопедического лечения.
Звуковые явления одни из ранних и самых распространенных признаков синдрома. Это важный диагностический параметр, отражаю- . щий функциональное взаимодействие между костными и мягкоткан-ными суставными элементами. Причина появления звуков в ВНЧС достоверно не определена (Пинкрет Р., 1989). Современные методы регистрации и анализа звуковых явлений позволяют получать информацию о состоянии сустава (Петренко В.А. с соавт., 1989; Киселев В.А. с со-авт., 1989; Kimoto К. et al., 1996;. Dibbets J.M.H. и van der Weele L.Th., 1996), но до настоящего времени отсутствует классификация суставных звуковых сигналов, учитывающая количественные и качественные характеристики.
Настоящее исследование было направлено на получение ответов на открытые и противоречивые вопросы проблемы. Соответственно, в работе была поставлена цель и определены конкретные основные задачи.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и комплексного лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
-
На основе современных радиорентгенологических методов визуализации повысить качество диагностики синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, определить их диагностические возможности, конкретизировать показания к применению.
-
Провести сравнительный анализ параметров височно-нижнечелюстного сустава, полученных при рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у практически здоровых лиц и у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
-
С использованием современных компьютерных технологий разработать методику диагностики звуковых явлений в височно-нижнече-люстном суставе и дать их объективную оценку.
-
Разработать программное обеспечение анализа томограмм и методику оценки функциональных нарушений в височно-нижнечелюст-ном суставе.
-
Разработать схему формирования синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и на этой основе усовершенствовать методы комплексного лечения больных
-
Разработать и внедрить конструкции диагностических и лечебных шин, ортодонтических аппаратов и протезов для нормализации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и пространственного положения нижней челюсти.
Основные результаты исследования и их новизна
Впервые разработан комплексный подход к визуализации височно-нижнечелюстного сустава с применением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, получены качественно новые данные о морфологических и функциональных особенностях сустава. Научно обоснованы показания к данным методам исследования.
Принципиально по-новому решена проблема анализа томограмм височно-нижнечелюстного сустава с применением специально разработанного программного обеспечения.
Приоритетной является разработка методики использования современных компьютерных технологий для регистрации и анализа звуковых суставных сигналов, а также установление корреляции аудиограмм с данными визуализации сустава.
Доказано, что комплексный подход к диагностике внутрисуставных нарушений с применением рентгенорадиологических методов и аудиоди-агностики является достоверным и информативным. Имеется возможность установить функциональные нарушения на ранней стадии, а также осуществлять контроль за состоянием сустава в процессе лечения.
С использованием комплексных методов обследования больных разработаны вопросы диагностики осложнённых форм синдрома дисфункции, установлена тесная взаимосвязь между внутрисуставными нарушениями и остеохондрозом позвоночника.
Определено, что необходимо проводить комплексное лечение больных с участием врачей-специалистов различного профиля. Оно должно быть направлено не только на височно-нижнечелюстной сус- -тав, но и на оздоровление позвоночника, восстановление функционального состояния человека в целом.
Разработана схема формирования синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Выявлено нарушение психоэмоционального состояния у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и предложено в комплекс лечебных мероприятий включать методы психотерапевтического лечения.
Установлено, что одним из факторов в развитии синдрома является нарушение функций мышечного аппарата, приводящего к измене- * нию артикуляционного и окклюзионного взаимоотношения зубов, про- . странственного положения нижней челюсти, дестабилизации суставных элементов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является полиэтиологическим заболеванием, которое проявляется нарушением функционального взаимодействия жевательной мускулатуры и суставных элементов, и выражается в возникновении травматического действия на сочленение, изменении пространственного положения и биомеханики нижней челюсти.
-
Диагностика синдрома включает в себя комплексное обследование больных с изучением функционального состояния человека, биомеханики нижней челюсти, артикуляционного и окклюзи-онного взаимоотношения зубных рядов, взаимоотношения суставных элементов.
-
Комплексный подход к визуализации височно-нижнечелюстно-го сустава рентгенорадиологическими методами является достоверным и объективным при диагностике функциональных внутрисуставных расстройств.
-
Метод аудиодиагностики является объективным и достоверным, что позволяет применять его для выявления степени функциональных внутрисуставных нарушений, а также осуществлять контроль за эффективностью лечения.
-
Лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава должно быть комплексным и базироваться на объективных критериях коррекции внутрисуставных нарушений, окклюзионно-ар-тикуляционного взаимодействия зубных рядов, общего состояния больного.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании полученных данных предложены общие принципы диагностики синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и определен комплексный подход к лечению больных. Определены показания к ортопедическому и комплексному лечению его осложнённых форм.
Внедрение комплексного метода визуализации с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии повысило его эффективность, на основании полученных данных стало возможным проводить целенаправленное патогенетическое лечение.
Создано и запатентовано устройство для фиксации нижней челюсти, применяемое при рентгенорадиографических исследованиях, что позволило повысить их качество и устранить артефакты, обусловленные движением нижней челюсти.
Разработаны компьютерные программы для анализа рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных томограмм сустава. Это повысило качество диагностики и позволило получить новые объективные данные о суставных элементах.
Разработаны и внедрены в практику новые конструкции окклю-зионных шин и ортодонтических аппаратов для диагностики и лечения синдрома.
Усовершенствованы методы физиотерапевтического лечения функциональных нарушений жевательных мышц.
Предложенные методы комплексного лечения больных повысили его качество и позволили добиться длительной ремиссии.
Результаты проведенного исследования, апробированные методические подходы к диагностике и лечению нашли применение в учебном и научном процессах на кафедрах ортопедической стоматологии и хирургической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета; кафедре госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института; кафедре ортопедической стоматологии ФУВС МЗ РФ; кафедре ортопедической стоматологии Иркутского института усовершенствования врачей; областной и городской стоматологических поликлиниках г. Иркутска.
По материалам исследования получен патент РФ на изобретение "Устройство для фиксирования положения нижней челюсти" №2131711 от 20.06.99 г., а также приоритетная справка на "Ортодонтическое устройство, применяемое для лечения синдрома дисфункции височно-нижнече-люстного сустава" № 99108369/14 (008417) от 15.04.99 г. Основное содержание диссертации изложено в 32 печатных работах
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на годичных .-научных сессиях ИГМУ (1991-1997); заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета ИГМУ (1993-1999); научно-практической конференции ассоциации стоматологов Иркутской области (г. Братск, 1998); Пятом Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1998); Международной научно-практической конференции "Новые технологии в стоматологии" (г. Москва, 1998); Всероссийской научно-практической конференции стома- „ тологов (г. Чита, 1998.); Сибирско-Американской научно-практической конференции "Современные проблемы педиатрии и детской хирургии" (г.Иркутск, 1998); Научно-практической конференции, -посвященной 25-летию стоматологического факультета (г. Красноярск, 1998); Научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья населения и здравоохранения Иркутской области" (г. Иркутск, 1998); Международной научно-практической конференции "Функциональная патология зубочелюстной системы, вопросы стоматологического материаловедения" (г. Москва, 1998); Научно-практической конференции ассоциации стоматологов Иркутской области, (г. Усолье-Сибирское, 1999); Международной научно
практической конференции "Ортопедическое лечение заболеваний па-родонта", (г. Москва, 1999); Научно-практической конференции "Современные принципы работы стоматологических учреждений в системе медицинского страхования" (г.Ангарск, 1999).
Объем и структура диссертации
