Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. По данным различных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет, 18-24,5% в возрасте от 45-69 лет и 13-15% женщин [Ройтберг А.В., 2007]. В настоящее время ИБС является основной причиной смертности от заболевания (по разным данным 40-60% от общего количества смертей) [Ocrainec K., 2004; Allender S.,2008; Шальнова С.А.,2011].
Достигнутый на данный момент уровень лечения различных форм ИБС располагает действенной поликомпонентной медикаментозной терапией, но самым эффективным методом по-прежнему остается хирургический [Гордеев М.Л., 2001].
Общепризнанной и самой распространенной методикой оперативного восстановления кровотока в пораженной атеросклерозом артерии с целью улучшения кровоснабжения миокарда является операция АКШ [Hernandez F., 2000; Kamiya H., 2002; Riha M., 2002; Ochi M., 2003]. С момента введения в практику операции АКШ существовала проблема выбора подходящего кондуита, который обеспечивал бы адекватное кровоснабжение миокардиального участка в течение длительного времени [Марцинкявичус А.М., 1989; Мишра Ю.К.,1991; Sabik J.F., 2005; ., 2011]. На сегодняшний день своеобразным «золотым стандартом» является шунтирование передней нисходящей артерии левой внутригрудной артерией [Del Campo C., 2003]. Другие коронарные артерии в большинстве своем шунтируются выделенным участком БПВ нижней конечности [Motwani J.G.,1998; Raja S.G., 2004]. Выделение БПВ осуществляется открытым методом, который заключается в выполнении длинных продолжительных разрезов с полным рассечением мягких тканей на нижней конечности. По данным литературы, количество осложнений при открытом выделении аутовенозного кондуита составляет 20–40% от общего количества проведенных манипуляций [Folliguet T.A., 1998; Carpino P.A., 2000; Paletta C.E., 2000]. В последнее время в связи с развитием новых минимально инвазивных технологий наряду с открытым выделением вены стал применяться метод эндоскопического выделения, при котором через небольшие разрезы с помощью дополнительного видеоэндоскопического оборудования выполняется выделение БПВ необходимой длины для последующего использования в качестве аутокондуита [Jordan W., 1997; Tevaearai H., 1997].
Данная методика была признана Международным Обществом по Малоинвазивной Кардиоторакальной хирургии (ISMICS) в 2005 году, однако до сих пор нет полного определения положительных и отрицательных сторон применения данной методики при АКШ [Allen K., 2005].
Одной из актуальных проблем являются послеоперационные осложнения, их характер и частота, а также недостаточно освещенным остается вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения вены на состояние лимфатической системы нижних конечностей [Athanasiou T.,2003; Andreasen J.,2008; Reed J.F., 2008]. Вызывает дискуссии вопрос о сохранности кондуита при его выделении эндоскопическим методом. С одной стороны, эндоскопическое выделение происходит под визуальным контролем, с другой - непосредственное воздействие на вену (при диссекции окружающих тканей вокруг вены) может представлять угрозу для целостности кондуита и оказывать влияние на морфологию стенки БПВ при исходно различной ее структурной организации. Анализ ранее проведенных исследований не дает однозначного ответа на данный вопрос [Kiaii B., 2002; Lamm P., 2002; Bonde P., 2004; Rousou L.J., 2009].
Таким образом, учитывая принципиальное различие двух методов выделения БПВ и, соответственно, предполагаемых механизмов повреждения, остается неясным, будут ли однотипны или различны клинико-функциональные и морфологические их проявления. Отсутствие на сегодняшний день комплексной оценки вышеизложенных вопросов и явилось целью проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить клинико-функциональное состояние нижней конечности и структурные изменения венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) после эндоскопического метода выделения при операциях аортокоронарного шунтирования.
Задачи исследования
-
Оценить клиническое состояние нижней конечности после выделения большой подкожной вены с использованием открытого и эндоскопического методов у пациентов, подвергнутых операции аортокоронарного шунтирования.
-
Оценить влияние эндоскопического и открытого методов выделения большой подкожной вены на лимфодренажную функцию нижней конечности в раннем послеоперационном периоде.
-
Дать оценку морфологических изменений венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) при различных методах его выделения.
-
Определить преимущества использования метода эндоскопического выделения венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) у пациентов при операциях аортокоронарного шунтирования.
Научная новизна исследования
-
Проведена сравнительная оценка непосредственных клинических результатов эндоскопического и открытого методов выделения большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования;
-
Впервые дана сравнительная оценка лимфодренажной функции нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндоскопическое и открытое выделение большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования;
-
Впервые выполнена оценка степени исходных морфологических изменений большой подкожной вены, используемой в качестве аутотрансплантата при операциях аортокоронарного шунтирования, а также характера структурных повреждений в зависимости от методов ее выделения;
-
Доказано, что метод эндоскопического выделения вены при операциях аортокоронарного шунтирования отличается меньшей травматичностью в сравнении с методом открытого выделения вены.
Отличие полученных новых научных результатов от данных, опубликованных другими авторами
В отличие от существующих литературных сведений, касающихся эндоскопического выделения БПВ при операциях АКШ на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного методологического подхода при лечении больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла, внедрены новые подходы по оценке дооперационного состояния пациентов и исходного морфо-функционального состояния венозного кондуита.
В отличие от Bitondo J. (2002) проведена сравнительная клиническая и инструментальная оценка состояния нижней конечности в зависимости от метода выделения БПВ. У больных после аортокоронарного шунтирования получены более информативные данные о послеоперационных осложнениях (лимфорее, раннем лимфатическом отеке, нарушении чувствительности в области послеоперационного шва, гематоме, воспалении мягких тканей).
О возможности применения лимфосцинтиграфии для оценки состояния лимфатической системы нижних конечностей после выделения вены при операции АКШ сообщалось и ранее [Belczak C.E., 2011]. Однако данные исследования касаются пациентов с выделением БПВ с использованием множественных коротких разрезов. Нами проведена оценка исходного состояния лимфоооттока нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндоскопическое и открытое выделение БПВ.
В отличие от Alrawi S.J. (2001) выполнена комплексная оценка структурного состояния венозной стенки и ее повреждений при открытом и эндоскопическом методах выделения. Выявлено, что выделенная вена обладает исходными изменениями морфологической структуры разной степени выраженности, обусловленными возрастом пациентов и нарушениями венозного кровообращения, что позволяет оценить качество венозного аутотрансплантата. Обнаружены нарушения структуры стенки венозного аутотрансплантата при выделении эндоскопическим и открытым методами, которые в основном носили равнозначный характер, и вместе с тем изменения, которые были характерны только для ЭВВ.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Полученные в процессе исследования данные свидетельствуют о том, что применение эндоскопического метода выделения БПВ для использования ее в качестве венозного аутотрансплантата при операциях коронарного шунтирования демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты. Метод эндоскопического выделения БПВ снижает количество раневых послеоперационных осложнений и уменьшает болевые ощущения по сравнению с методом открытого выделения, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением и ХИНК. Применение метода ЭВВ снижает вероятность развития послеоперационных осложнений со стороны нижних конечностей, что сокращает длительность реабилитации у данной категории пациентов. Анализ морфологического состояния выделенных венозных кондуитов дает возможность однозначно определить, что качество венозного аутотрансплантата (БПВ) при выделении эндоскопическим методом не уступает качеству при выделении открытым методом.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объемом клинических наблюдений (230 обследованных пациентов с ИБС), применением высокоинформативных методов клинического и морфологического исследования, комплексным подходом к научному анализу с применением современных способов статистической обработки информации. Вышеперечисленное позволяет свидетельствовать о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в данной диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование специализированного кардиохирургического операционного блока и послеоперационных палат, система для эндоскопического выделения сосуда «Vasoview 6»; 2-х детекторная гамма-камера «Infinia 45» (GE, США), оснащенная высокоразрешающими параллельными коллиматорами для низких энергий (LEHR); микроскоп «Axioskop» 40 с фотокамерой «AxioCam MRc5» (Carl Zeiss, Германия), сканирующий электронный микроскоп «MIRA 3» (TESCAN, Чехия); эхокардиографический аппарат «Vivid 7» (GE, США, номер Государственной регистрации 00001496).
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично проводил обследование и отбор пациентов с ИБС для проведения операции АКШ с использованием БПВ в качестве аутотрансплантата, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным обследованием пациентов. Лично провел интерпретацию клинических и инструментальных данных, гистоморфометрию тканевых образцов БПВ, а также статистический анализ, опубликовал эти результаты в центральной печати.
Апробация научной работы и публикации по теме диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены на: XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012); XIII, XIV, XVI Ежегодных научных сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010, 2012); Всероссийской конференции с международным участием «Коронарная хирургия на работающем сердце - «за» и «против»» (Астрахань, 2011); 60, 61 Европейских конгрессах сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов «ESCVS» (Москва, 2011; Дубровник, 2012); Ученом совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, 2012).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 статьи в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.
Структура и объем диссертации
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")
