Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Влияние сахарного диабета на естественное течение ИБС 9
1.1.1 Сахарный диабет и коронарный атеросклероз 12
1.1.2 Сахарный диабет и сердечная недостаточность 14
1.2 Коронарное шунтирование у больных сахарным диабетом 15
1.2.1 Место коронарного шунтирования и эндоваскулярных методов в реваскуляризации миокарда при сахарном диабете 15
1.2.2 Особенности коронарного шунтирования у больных СД 19
1.2.3 Использование микрохирургической техники 23
1.2.4 Коронарная эндартерэктомия 24
1.3 Госпитальные результаты операций КШ у больных сахарным диабетом 26
1.3.1 Госпитальная летальность 26
1.3.2 Периоперационный инфаркт миокарда 30
1.3.3 Раневые осложнения 30
1.3.4 Другие периоперационные осложнения 33
1.4 Отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных СД 35
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1 Протокол включения в исследование 42
2.2 Методы исследований 46
2.3 Протокол операции 52
2.3.1 Анестезиологическое обеспечение 52
2.3.2 Искусственное кровообращение 53
2.3.3 Защита миокарда 54
2.3.4 Оперативное вмешательство 54
2.4 Послеоперационный период 60
2.5 Методические аспекты оценки результатов операции 62
2.6 Методы статистического анализа 68
Глава 3. Результаты 69
3.1 Результаты предоперационного клинического обследования 69
3.2 Сравнительные результаты предоперационнй коронарографии .73
3.3 Сравнительные результаты исследования коронарных артерий во время операции 76
3.4 Непосредственные результаты операции 78
3.5 Исследование кардиоспецифических ферментов после операции..80
3.6 Раневые осложнения 81
3.7 Факторы риска развития неблагоприятных кардиальных событий на госпитальном этапе 84
3.8 Исследование причин рецидивирования ИБС у больных СД на основе данных коронаро-шунтографии 87
3.8.1. Сравнительная проходимость шунтов к различным отделам коронарного русла у больных СД 88
3.8.2 Сравнительная оценка проходимости шунтов в составе сложных конструкций у больных СД 91
3.8.3 Сравнительное исследование проходимости шунтов к артериям после эндартерэктомии 91
Глава 4. Обсуждение результатов 97
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Литература
- Влияние сахарного диабета на естественное течение ИБС
- Место коронарного шунтирования и эндоваскулярных методов в реваскуляризации миокарда при сахарном диабете
- Протокол включения в исследование
- Результаты предоперационного клинического обследования
Введение к работе
Коронарное шунтирование (КШ) выполняется уже более 40 лет. Оперативное вмешательство значительно улучшает качество и прогноз жизни больных ишемической болезнью сердца (Kirklin J.W. и соавт., 1989). Среди больных, направляемых на КШ, значительную часть составляют пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД). По данным различных клиник доля больных СД составляет от 15 до 30% от общего числа перенесших КШ, и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Так по данным недавнего1 исследования, проведенного в США, среди больных перенесших КШ, доля больных сахарным диабетом, составила около 40% от всех оперированных (Filsoufl F. и соавт. (2007)). Прогноз течения атеросклероза и ишемической болезни сердца у больных СД по большинству показателей хуже, чем в общей группе (Оганов Р.Г. и соавт., 1983; Steiner G., 1981). Было выявлено неблагоприятное влияние СД на отдаленный прогноз у больных, перенесших как эндоваскулярные, так и открытые вмешательства на сердце (Herlitz J. и соавт., 1996; Weintraub W.S. и соавт., 1998; Barsness G.W. и соавт., 1997; Abizaid А. и соавт., 2001).
Согласно большинству исследований, КШ считается приоритетным методом в лечении больных с многососудистым поражением коронарных артерий. По данным рандомизированного исследования BARI, общая смертность больных СД, получающих гипогликемические препараты и имеющих многососудистое поражение, примерно в 2 раза ниже после коронарного шунтирования, чем после баллонной ангиопластики. Этому может быть несколько объяснений, одно из них - более агрессивное течение атеросклероза. Среди больных, которым было отказано в коронарном шунтировании по причине диффузного поражения коронарных артерий, доля больных СД очень высока и может достигать 55% (da Rocha С. и соавт., 2005).
Преимущества и недостатки коронарной хирургии, эндоваскулярных и медикаментозных методов во многом определены (Бусленко Н.С., 1988; Белов Ю.В., 1992). Тем не менее, методы реваскуляризации постоянно совершенствуются, появляются их различные модификации. Это требует проведения клинических испытаний для определения среднесрочной и долгосрочной эффективности. Следует принять во внимание постепенное расширение показаний к вмешательствам и, как следствие, утяжеление группы больных, направляемых для проведения реваскуляризации. Все большему количеству больных с неосложненным многососудистым поражением проводят эндоваскулярные вмешательства. «Уделом» КШ последнее время становятся больные со стенозом ствола левой коронарной артерии, с многоуровневыми стенозами и диффузным поражением коронарных артерий (КА). По этой причине актуально сопоставление исходного состояния пациентов с результатами их лечения, а также изучение различных подходов в лечении ИБС у больных СД.
Выраженность коронарного атеросклероза достаточно трудно оценить современными методами предоперационной диагностики. Это связано с малым диаметром коронарных артерий (КА), их подвижностью. Нередко атеросклеротический процесс поражает сосуд на протяжении, но имеет неокклюзирующий характер. Диагностика такого поражения затруднена или вообще невозможна. Однако, по-видимому, именно выраженность коронарного атеросклероза наиболее существенно влияет на результаты операций. Любой активно оперирующий коронарный хирург скажет, что регулярно из-за выраженного атеросклероза вынужден накладывать коронарный анастомоз «с прошиванием через бляшку». Не лишена недостатков и коронарная эндартерэктомия, вследствие значительной де-эндотелизации сосуда на протяжении.
При открытом вмешательстве на сердце появляется уникальная возможность визуальной оценки состояния КА. Представляют значительный интерес сравнительные исследования степени коронарного
поражения у больных ИБС при различных сопутствующих заболеваниях.
Цель работы
Провести сравнительную оценку предоперационного статуса, интраоперационных данных и результатов КШ у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. На основе полученных результатов разработать оптимальные методы оперативных вмешательств для данной категории больных.
Задачи исследования
1. У больных сахарным диабетом 2 типа оценить предоперационный
статус, определить выраженность коронарного атеросклеротического
поражения.
2. Оценить результаты КШ на госпитальном этапе у больных
сахарным диабетом 2 типа и изучить факторы риска осложнений,
непосредственно связанных с проведением хирургического
вмешательства.
3. Определить причины рецидивирования ИБС у больных сахарным
диабетом 2 типа после операций КШ на основе данных коронаро-
шунтографии.
4. Оценить эффективность тактики полной реваскуляризации
коронарных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна: Определены особенности клинического течения ИБС у больных СД 2 типа, направляемых на КШ. Выявлены основные отличия от группы больных без СД. Данными ангиографии и интраоперационными данными подтверждено, что больные СД 2 типа имеют более выраженное коронарное поражение. Подтверждено, что сложность коронарного вмешательства и его продолжительность при СД повышены. Выявлено, что при описанном подходе к проведению вмешательств ближайшие результаты операций у больных СД сходны с
результатами группы больных без СД. Определены основные факторы риска возникновения ранних кардиальных и раневых осложнений при СД. Определены особенности поражения коронарных шунтов и проведена сравнительная оценка их состоятельности в отдаленном послеоперационном периоде при рецидиве клиники ИБС. Проведена сравнительная оценка состоятельности композитных и секвенциальных шунтов, а также шунтов к артериям после эндартерэктомии при рецидиве ИБС.
Практическая значимость: Обоснована необходимость проведения полной реваскуляризации миокарда с использованием микрохирургических методов у больных СД. Обоснована необходимость долгосрочной компенсации состояния углеводного обмена перед проведением вмешательства. Определена проходимость коронарных шунтов в различных вариантах использования при рецидиве ИБС у больных СД для поиска новых направлений по улучшению результатов КШ.
Влияние сахарного диабета на естественное течение ИБС
При прочих равных условиях у больных сахарным диабетом ишемическая болезнь сердца развивается в 2-4 раза чаще. Увеличение концентрации гликированного гемоглобина (НЬАїс) на 1% у больных сахарным диабетом 2 типа сопровождается 10% увеличением риска развития ИБС. ИБС также является и основной причиной летального исхода у больных СД. Около 40% смертей больных СД возникают вследствие ИБС. Для сравнения смертность от других сердечно-сосудистых заболеваний составляет лишь около 15%, смертность от эндокринных проявлений сахарного диабета - только 12% (Geiss L.S. и соавт., 1993).
Около 90% всех больных сахарным диабетом страдают диабетом 2 типа. В практике кардиохирургических клиник доля больных сахарным диабетом 2 типа значительно больше. Это обусловлено частой неоперабельностью больных СД 1 типа на момент выявления коронарного атеросклероза. По этой причине большинство исследований подвергают анализу именно группу больных с СД 2 типа. Симптоматика стенокардии у больных СД часто нетипична, очевидно из-за нарушения восприятия боли. Поэтому нередко больные остаются без должного врачебного внимания вплоть до развития многососудистого поражения коронарного русла. Проспективные исследования (Nesto R.W. и соавт., 1986) показали повышенную вероятность внезапной коронарной смерти и недиагностированного инфаркта у больных сахарным диабетом. Риск инфаркта миокарда или смерти у больных СД в течение 7 лет составляет 20%. Аналогичный риск имеют больные не страдающие СД, но уже перенесшие инфаркт миокарда. (Haffher S.M. и соавт., 1998). В исследовании OASIS при нестабильной стенокардии и He-Q-образующем ИМ сахарный диабет независимо увеличивал риск смерти на 57% (Malmberg К. и соавт., 2000). Развившийся инфаркт миокарда при СД ассоциирован с большим риском осложненного течения. Это связано с более широкой периинфарктной зоной, что в свою очередь обусловлено сниженным коронарным резервом во всех сегментах миокарда. При СД чаще отмечается дисфункция сегментов, не затронутых инфарктом (Granger СВ. и соавт., 1993). Ранняя и отдаленная смертность после ИМ при СД в 1,5 - 2 раза выше (Timmis A.D., 2001).
Поражение сосудов при СД часто носит диффузный характер, что усиливает ишемию миокарда и затрудняет проведение процедур по реваскуляризации. Одной из причин худшего прогноза при СД является дисфункция миокарда, ведущая к застойной сердечной недостаточности. Причинами диабетической кардиомиопатии могут быть также свойственная этой группе больных артериальная гипертензия, хроническая гипергликемия, микроангиопатия, гликозилирование миокардиальных белков, автономная нейропатия (Левина Л.И., 1989).
Большинство больных СД 2 типа имеют инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность индуцирует ряд метаболических отклонений -атерогенную дислипидемию, гипертензию, протромботические изменения. Больные с инсулинорезистентностью подвержены изменениям коагуляционного каскада, предрасполагающим к артериальным тромбозам. У них повышен уровень фибриногена (Imperatore G. и соавт., 1998), повышено содержания ингибитора-1 активатора плазминогена (Byberg L. и соавт., 1998), имеют место различные изменения тромбоцитов (Trovati М. и соавт., 1998).
Современные медикаментозные средства позволяют эффективно контролировать гликемию и снижать частоту микрососудистых осложнений. Это было доказано крупными исследованиями (UKPDS, 1998). К сожалению, в отношении влияния медикаментозного лечения на развитие макрососудистых осложнений пока не получено достоверных результатов. Больные диабетом имеют менее благоприятный прогноз и после открытых операций на сердце. В исследовании Leavitt B.J. и соавт. (2004) 10-летняя выживаемость больных СД перенесших КШ составила 60%, что значимо ниже аналогичного показателя у пациентов без СД - 75%.
Было выявлено, что в большинстве случаев при СД не повышен уровень холестерина ЛОНП. Часто в группах сравнения отмечаются более высокие показатели ЛОНП и ЛНП. Однако было бы неправильно думать, что повышенное содержание ЛОНП не является фактором риска у больных диабетом (Дедов И.И. и соавт., 1995). Уже небольшие изменения этих показателей могут значительно влиять на течение коронарного атеросклероза и даже пограничные значения холестерина ЛОНП являются показанием к агрессивному лечению (Козлов С.Г. и соавт., 1999). В ряде исследований была доказана эффективность липид-снижающей терапии у больных СД для профилактики повторных сердечно-сосудистых событий. Gowri M.S. и соавт. (1999) в своем исследовании доказали, что при диабете абнормальные ЛВП в меньшей степени ингибируют оксидацию ЛНП и в целом имеют сниженные антиатерогенные свойства.
Проатерогенное действие СД может быть связано с рядом факторов. Основная роль в данном процессе отводится усиленной оксидации липидов низкой плотности и конечным продуктам гликозилирования. Установлено, что при плохом контроле гликемии липиды высокой плотности в значительной степени могут утрачивать свои антиоксидантные свойства и оксидация липидов низкой плотности усиливается (Gowri M.S. и соавт., 1999). Конечные продукты гликозилирования соединяются с рецепторами на мембранах моноцитов, эндотелия, активируют клетку и повышают проницаемость сосудистой стенки. Возникает, развивается и усиливается дисфункция эндотелия (Vlassara Н., 1992; Wautier J.L. и соавт., 1998). Усиленная активация макрофагов вызывает выброс фактора роста тромбоцитов, который является хемоаттрактантом гладкомышечных клеток. Создаются предпосылки к началу активной миграции видоизмененных гладкомышечных клеток и макрофагов в интиму сосудов. (Козлов СТ., 1999).
Место коронарного шунтирования и эндоваскулярных методов в реваскуляризации миокарда при сахарном диабете
Своевременно и адекватно проведенная реваскуляризирующая процедура позволяет уменьшить риск фатальных осложнений и улучшить качество жизни. По результатам исследования CASS, включившего 317 больных СД, было выявлено снижение смертности на 44% по сравнению с группой медикаментозного лечения. Основными современными методами реваскуляризациии миокарда являются чрескожные транслюминальные коронарные вмешательства (ЧТКВ) и коронарное шунтирование (КШ).
Выбор того или иного вида лечения определяется степенью и распространенностью атеросклеротического поражения коронарных артерий. Локальные сужения артерий позволяют использовать в качестве метода лечения эндоваскулярные вмешательства, многоуровневое и окклюзирующее поражение, особенно нескольких артерий, могут потребовать выполнения коронарного шунтирования. При коронароангиографии (КАГ) у больных СД чаще выявляют распространенный атеросклероз и окклюзии коронарных артерий (Лобанова Т.Е., 2002; Uddin S.N., и соавт., 2005). Эффективность ЧТКВ при хронических ( 1 мес.) окклюзиях КА ограничена. По данным Ноуе А. и соавт. (2005) при ЧТКВ успешная реваскуляризация окклюзированной артерии была достигнута только в 65% случаев, а в течение последующих 5 лет выживаемость, свободная от ИМ и повторных реваскуляризации, составила 64%. Многососудистое поражение, СД и возраст были определены как предикторы летального исхода в этом исследовании.
Результаты наиболее крупного исследования ВАШ, в котором сравнивали результаты КШ и коронарной ангиопластики (ЧТКВ) при многососудистом поражении коронарных артерий, были опубликованы в 1996 году. Доля больных СД составила 19% (353 пациента). Все они получали медикаментозную терапию или инсулин до вмешательства. Среди них было больше пациентов женского пола, пациентов с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов, с застойной сердечной недостаточностью и ожирением. Отмечено также более выраженное поражение коронарных артерий, большее число больных с трехсосудистым и дистальным поражением. В группе КШ отмечена почти в 2 раза меньшая летальность через 5 лет после операции - 19%, чем в группе ЧТКВ - 35% (р= 0,003). Через 7 лет после операции кривые выживаемости расходились еще больше, и летальность при ЧТКВ составила 44,3%, а при КШ - 23,6% (р=0,001). Более выраженные различия были выявлены по показателю сердечной смерти, который был в 3 раза выше после проведения ангиопластики и составил 21%, против 6% в группе КШ (р= 0,0003%). У больных после КШ реже возникали Q-инфаркты миокарда. Отмечено значительное снижение летальности при применении внутренней грудной артерии (ВГА). Интересно, что в группе с легким течением СД показатели среднесрочной выживаемости при КШ и ЧТКВ достоверно не различались и не зависели от применения ВГА в группе КШ. К аналогичным выводам пришли исследователи после проведения многоцентрового исследования ARTS (Abizaid A et al., 2001). Выявлено, что экономически более выгодно больным сахарным диабетом с многососудистым поражением проводить операцию КШ.
В исследование CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation) вошли 122 больных СД. Летальность в течение 2х лет после операции была ниже в группе после КШ (Bertrand М., 1995).
Североамериканская группа по сердечно-сосудистым заболеваниям (Nothern New England Cardiovascular Diseases Study Group) провела исследование 2766 больных с СД перенесших КШ (2030 больных) или интервенционную реваскуляризацию (736 больных) (Niles N.W. и соавт., 2001). Отбор больных проводился по критериям, сходным с критериями исследования BARL Пациенты группы ЧТКВ были несколько моложе и среди них было больше женщин и меньше больных с легочными заболеваниями. После учета факторов риска пациенты после ангиопластики в течение первых 5 лет имели на 49% больший риск летальности. Был также проведен раздельный анализ групп с трех- и двухсосудистым поражением коронарного русла и выявлено, что при трехсосудистом поражении ЧТКВ сопровождалась в 2 раза большим риском летального исхода в течение 5 лет после вмешательства. При двухсосудистом поражении эти различия были меньше и не достигали статистической значимости.
В других рандомизированных исследованиях частично подтверждалось преимущество КШ, однако статистической достоверности во многих случаях достичь не удалось. Результаты трех исследований в пределах одной клиники Duke, Emory и Mid America Heart Institute (МАШ), а также исследование отобранных, но не подвергнутых рандомизации больных в исследовании BARI не продемонстрировали достоверных преимуществ КШ у больных СД. В таблице 1.2.1 представлены данные по степени поражения коронарного русла в группах КШ и ангиопластики.
При многососудистом поражении чаще выполняют ангиопластику и стентирование «целевых» стенозов. В исследовании NNE (Nothern New England study group) количество дистальных анастомозов при КШ составило 3,8 на больного, в то же время 74% пациентов в группе ангиопластики остались после процедуры с одним или более гемодинамически значимым стенозом (Niles N.W. и соавт., 2001). Данные послеоперационного ангиографического контроля в исследовании EAST также подтверждают вышесказанное. Через год после операции процент реваскуляризованных сегментов в группе ангиопластики составил 59%, в то время как в группе шунтирования этот процент был значительно больше - 88%. Через 3 года эти цифры составили 70% и 87% соответственно, во многом благодаря процедурам повторных вмешательств (Zhao X.Q. и соавт., 1996.). Таким образом, основным преимуществом операции КШ является именно полнота реваскуляризации коронарного русла.
Большие различия в результатах можно ожидать в группе больных с тяжелым течением СД. Анализ базы данных Emory не показал различий в 5-летней выживаемости после КШ и ЧТКВ, однако при отдельном анализе группы больных получающих инсулин была продемонстрирована лучшая выживаемость именно после КШ (Weintraub W.S. и соавт., 1998).
Протокол включения в исследование
Работа проведена на базе Отдела сердечно-сосудистой хирургии Научно-исследовательского института клинической кардиологии (НИИКК) им А.Л.Мясникова. Для исследования по специальным критериям были отобраны 282 пациента оперированных в период с января 1997 по октябрь 2005 г, страдающих сахарным диабетом 2 типа, получавших медикаментозную гипогликемическую терапию. Все больные перенесли множественное шунтирование коронарных артерий (3 и более дистальных анастомозов). Оперативные вмешательства проведены кардиохирургами клиники с высоким уровнем операционной активности (более 100 операций в год).
Для анализа предоперационного статуса, особенностей оперативных вмешательств, и госпитальных результатов у больных сахарным диабетом из общей группы (282 пациента) были выбраны и проанализированы периоперационные данные 125 больных СД, перенесших КШ с января 2003 по октябрь 2005 года. Контрольной группой послужила группа из 150 больных, набранная случайным образом из 834 пациентов, не страдающих нарушениями гликемического обмена, перенесших операцию КШ в указанный период времени (см. табл. 2.1).
Вторым этапом, для анализа причин рецидивирования ИБС у больных СД из общей группы больных СД (282 пациента) были выявлены 60 больных с подтвержденным рецидивом ИБС, оперированных в период с января 1997 по октябрь 2005г. и прошедшие коронаро-ангиографическое исследование в сроки более 1 года после операции. В группу контроля по аналогичным критериям случайным образом из 163 больных с подтвержденным рецидивом ИБС, перенесших КШ в те же сроки, были отобраны 75 больных.
Метод случайного отбора заключался в следующем: каждому больному из группы, подвергаемой отбору, присваивали порядковый номер. Затем с помощью персонального компьютера получали генерацию случайных чисел на всю группу. Истории болезней, соответствующие первым 150 случайным числам на первом этапе и первым 75 на втором этапе, включали в исследование. Для удобства вычислений были созданы компьютерные базы данных.
Особенности течения и тип сахарного диабета определял врач-эндокринолог по совокупности клинических и лабораторных данных при первичном и последующем осмотрах. В одном случае сомнительного диагноза типа СД больной был исключен из исследования. Сахарный диабет определяли по общепринятым критериям. Двухкратно выявленное повышение уровня гликемии натощак более 7,0 ммоль/л или более 11,1 ммоль/л при случайном исследовании расценивали как патологическое. Необходимость в проведении теста на толерантность к глюкозе в таких случаях обычно не возникала. В случае выявления уровня гликемии натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л, проводились повторные анализы крови натощак или после еды, которые позволяли установить или опровергнуть диагноз. Нарушение толерантности к глюкозе определяли при гликемии натощак от 5,6 до 6,1 ммоль/л.
Для увеличения вероятности определения достоверных различий в группах, а таюке, ориентируясь на опыт проведения подобных исследований, из группы СД исключили пациентов, получающих в качестве лечения только гипогликемическую диету. Не включали в исследование больных с одно- и двухсосудистым поражением коронарного русла, перенесших сочетанное вмешательство, которое могло значимо повлиять на дальнейшее состояние больного (аневризмэктомия, вмешательство на клапанном аппарате сердца и др.). Были также исключены больные в остром и подостром периодах инфаркта миокарда (менее 2 месяцев от начала заболевания). Из группы контроля были исключены больные с нарушением толерантности к глюкозе.
Критерии исключения из исследования перечислены в таблице 2.1 Таблица 2.1 Критерии исключения из исследования Группа СД Группа контроля Сахарный диабет, корригируемыйдиетойСахарный диабет 1 типа Нарушенная толерантность к глюкоз В обеих группах инфаркт миокарда давностью менее 2 месяцев Одно- и двухсосудистое поражение коронарных артерий Сочетанные операции на клапанном аппарате сердца Сочетанные операции при ВПС, кроме пластики ДМШ1 Сочетанные операции при аневризме ЛЖ Сочетанные операции на сосудах, кроме каротидной эндартерэктомии Операции выполнены кардиохирургом с низким уровнем операционнойактивности ( 100 операций в год) ВПС - врожденный порок сердца Все больные перед операцией прошли стандартное предоперационное обследование, включающее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование периферических сосудов, эхокардиографию, ангиографию коронарных и, при необходимости, других сосудистых бассейнов. Оценка тяжести стенокардии проводилась по стандартным критериям Канадского общества кардиологов (Campeau L, 1975): I функциональный класс: Ангинозные приступы возникают при интенсивной физической нагрузке или сразу после ее прекращения. II функциональный класс: Ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности на расстояние 500 м и при подъеме более чем на 1 этаж. III функциональный класс: Значительное ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе на 100-500м, редко в покое. IV функциональный класс: Ангинозные боли возникают в покое или при незначительных усилиях.
Диагноз нестабильной стенокардии был выставлен в случаях тяжелого течения стенокардии покоя и ранней постинфарктной стенокардии, если требовалось перед оперативным вмешательством постоянное назначение прямых антикоагулянтов или инфузии нитропрепаратов.
При наличии соответствующих данных анамнеза об эпизоде длительных загрудинных болей с изменениями на ЭКГ, признаков рубцовых изменений миокарда на ЭКГ или зон гипокинезии при ЭхоКГ, считали, что больной ранее перенес инфаркт миокарда и страдает постинфарктным кардиосклерозом. Зубец Q считали патологическим, если он превышал по амплитуде более 25% от зубца R и превышал по ширине 0,03 с.
Диагноз артериальной гипертензии (или гипертонической болезни) устанавливали, если неоднократно в анамнезе были длительные подъемы АД более 140/90 мм рт.ст. и/или отмечались изменения со стороны органов-мишеней. Диагноз недостаточности кровообращения подтверждали методами инструментальной диагностики (ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда, вентрикулография, рентгенография). Тяжесть недостаточности кровообращения определяли по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации (1964) и по клинико-функциональной классификации сердечной недостаточности по Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х. Оценку избыточного веса у больных осуществляли с помощью индекса массы тела, который рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/[рост(м)] . Нормальным считали ИМТ менее 25 кг/м Ожирение у больных диагностировали при ИМТ более 30 кг/м .
Характер течения СД определял врач-эндокринолог, исходя из данных объективного обследования, результатов определения суточного глюкозного профиля, других лабораторных тестов. По результатам обследования решался вопрос о переводе больного на инсулин или о ведении без инсулинотерапии. Как показатели долгосрочной стабильности течения СД, учитывали характер компенсации диабета при поступлении больного в клинику и уровень гликозилированного гемоглобина. СД считали компенсированным, если уровень гликемии натощак был менее 6,7 ммоль/л, а через 2 часа после еды - менее 9 ммоль/л. СД считали субкомпенсированным при уровне гликемии натощак 6,8-7,8 ммоль/л, а через 2 часа после еды - 9-10 ммоль/л и HbAlc - 7-8%. Более высокие показатели были признаками декомпенсации. Диагноз степени компенсации углеводного обмена устанавливал врач-эндокринолог по совокупности данных обследования.
В периоперационном периоде контроль гликемии осуществляли дробным внутривенным, а затем подкожным введением инсулинов короткой продолжительности действия. После перевода в палату общего режима коррекцию гликемии проводил эндокринолог согласно результатам суточного профиля глюкозы.
Результаты предоперационного клинического обследования
По другим показателям не выявлено достоверных различий, однако в целом статус в группе СД отличался. Чтобы определить суммарный вклад ряда факторов риска, была применена система универсальной оценки риска операции EuroSCORE, которая включала большинство показателей и, посредством логистических расчетов, выдавала значение риска летального исхода для каждого больного. Среднее значение риска в группе СД было выше на 0,5% (р =0,05). Т.е. группа больных СД имела достоверно больший риск летальности.
Пациенты обеих групп наиболее часто страдали стенокардией малых напряжений (III функциональный класс). Отмечалось больше больных нестабильной стенокардией и безболевыми формами ишемии в группе СД. По функциональному классу стенокардии (CCS) больные распределились следующим образом (см. табл. 3.2, рис. 3.1).
Учитывали все случаи диагноза «безболевая ишемия», включая случаи, когда одновременно был определен функциональный класс стенокардии. По результатам консультации эндокринолога у значительного числа больных СД течение было оценено как декомпенсированное (29,6%) или субкомпенсированное (28,8%). У таких больных операция откладывалась на 7-14 суток, в течение которых проводилась коррекция показателей углеводного обмена. К моменту операции состояние большинства больных удавалось улучшить посредством интенсивной гипогликемическои терапии и диеты, однако около 25% от общего числа больных к моменту операции находились в декомпенсированном и субкомпенсированном состоянии.
В условиях декомпенсации СД были оперированы больные с нестабильной стенокардией, у которых имелись показания к неотложному проведению КШ. Степень компенсации углеводного обмена на различных этапах подготовки к операции представлена в таблице 3.3.
Большинство пациентов перед операцией были переведены на подкожное введение инсулина. Около трети (28,8%) больных получали гипогликемические средства до момента операции. Перед операцией 89 больных из 125 получали инсулинотерапию. На инсулинотерапию были переведены 54 из 90 больных (60%), получавших таблетированные препараты.
Данные показывают, что у значительного количества больных на догоспитальном этапе не были достигнуты удовлетворительные показатели гликемии, т.е. они не получали адекватного лечения СД и, по-видимому, достаточно долго находились в некомпенсированном состоянии. Это определяет специфику контингента больных, направляемых на оперативное лечение больных в России. 3.2 Сравнительные результаты предоперационой коронарографии
При изучении результатов ангиографического исследования выявлено, что больные СД имеют более выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла, более частое поражение средних и дистальных сегментов коронарных артерий. По частоте поражения дистальных сегментов группа СД достоверно отличалась от группы контроля. Сужение ствола ЛКА более 50% чаще наблюдали в контрольной группе. Наоборот, трехсосудистое поражение, многоуровневые поражения коронарных артерий, дистальные стенотические изменения и окклюзии коронарных артерий чаще наблюдали в группе СД. Характеристика поражения коронарных артерий представлена в таблице 3.5
Среднее количество окклюзированных КА на пациента 1,0 0,9 Дистальным коронарным поражением считали поражение одной из терминальных ветвей коронарных артерий в дистальной (верхушечной) трети.
Оперативное вмешательство у больных СД носило более сложный характер. В большинстве случаев применяли левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) для реваскуляризации ПНА и аутовен для реваскуляризации других артерий. В группе СД среднее число наложенных дистальных анастомозов было достоверно больше и составило - 4,5±1,0, против 4,0±0,9 в группе контроля (р=0.05). При СД избегали бимаммарного шунтирования вследствие повышенного риска деваскуляризации тканей и незаживления. Для достижения полноты реваскуляризации широко применяли сложные конструкции в виде секвенциальных и композитных шунтов. Сложные конструкции чаще применяли в группе СД (65,6% vs 45,0% в группе контроля. Чаще в группе СД создавали две сложные конструкции у одного больного, в 15% и 7% случаев соответственно.
Больные СД чаще страдали поражением восходящей аорты, однако, вследствие незначительного числа наблюдений, данные различия были недостоверны. Как уже отмечалось, случаев острого интра- или послеоперационного разыва или расслоения аорты мы не наблюдали. Также ни в одной группе не возникало необходимости пластического замещения части стенки аорты. Структура изменений восходящей аорты указана в таблице 3.8.
Непосредственные результаты операций были удовлетворительными. Показатели летальности и периоперационных осложнений соответствовали исходной тяжести состояния больных. В группе СД наблюдали два летальных исхода (1.6%). В одном случае причиной смерти была острая левожелудочковая недостаточность, проявившаяся в постперфузионном периоде. Для коррекции состояния были применены средства кардиотонической поддержки и левожелудочковый обход, однако сердечная слабость прогрессировала и привела к полиорганной недостаточности. Больной до операции страдал нестабильной стенокардией с признаками ишемической кардиомиопатии (ФВ - 36%), диабетической нефропатии и ХПН. При патанатомическом исследовании выявлены множественные очаги миокардиальной ишемии.
Во втором случае причиной смерти стала массивная тромбоэмболия легочной артерии на 16 сутки после операции. У данного больного послеоперационный период протекал гладко. На 16 сутки послеоперационного периода возник пароксизм мерцательной аритмии с прогрессирующими явлениями гемодинамической нестабильности, приведший к остановке сердечной деятельности. На вскрытии выявлена массивная ТЭЛА. В обоих случаях первично была отмечена декомпенсация углеводного обмена, СД носил инсулинозависимый характер.
В контрольной группе единственный летальный исход был следствием острой левожелудочковой недостаточности в постперфузионном периоде.
Периоперационный ИМ развился у 4 больных. В одном случае уже интраоперационно он осложнился острой бивентрикулярной недостаточностью, потребовавшей длительной массивной кардиотонической поддержки. У трех остальных больных течение послеоперационного периода было относительно гладким. Острая сердечная недостаточность (ОССН), потребовавшая введения кардиотонических препаратов в инотропных дозах в раннем постперфузионном периоде, развилась у 5-ти больных группы СД (один летальный исход). В 3-х случаях ОССН разрешилась уже в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствовало о транзиторной дисфункции миокарда. Неврологические дефициты чаще возникали в группе СД, однако различия по группам были незначительны.
