Введение к работе
Актуальность проблемы .
Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца является высокоэффективным методом, позволяющим продлить жизнь этого тяжелого контингента больных и вернуть большинство из них к активному образу жизни (Ю.В.Белов с соавт., 1993; М.Д.Князев с соавт. .1983; Б.В.Петровский с соавт. .1978; , В. С.Работников с соавт. .1982; Г.М.Соловьев с соавт.. 1993; Б.В.Шабалкин с соавт., 1993; Ю.Л.Шевченко с соавт.,1993; C.Cohen et al.,1983).
Одной из основных причин неудач и летальных исходов при операциях аорто-коронарного шунтирования остается острая сердечная недостаточность (С.Г.Конюхова с соавт.,1993; А.В.Мещеряков с соавт.. 1993; P. T.Sergant et al.,1990). Причинами развития указанного осложнения являются нарушения электролитного и энергетического обмена в миокарде в прн:еосе ишемии, расстройства метаболизма в тканях вследствие нарушений центральной и периферической гемодинамики.накопление в крови эндотоксинов,образовавшихся в процессе операции и ИК,исходное состояние сердечно-сосудистой системы (Г. С.Конюхова с соавт., 1993)..
Среди специалистов нет единого мнения по определенна группы больных ИБС с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН. В связи с этим,представляется актуальным детализация критериев высокого операционно-анестезиологичес-кого риска и возможность прогнозирования ОСН при операциях прямой реваскуляризации миокарда.
Известно, что степень повреждения миокарда зависит не только от качества кардиоплегии.но и от ряда неблагоприятных факторов, возникающих в процессе операции еще до пережатия аорты.В связи с этим.сохранение резервных возможностей миокарда на этапах, предшествующих выключению сердца из кровообращения, является одним из важных условий успешной защиты при оперативном вмешательстве.Применение в кооперационном и предишемическом периодах антигипоксантов представляется весьма перспективным,так как.препараты именно этой группы
позволяют поддержать достаточный энергетический потенциал миокарда во время ишемии.
В доступной литературе мы не встретили данных о применении таких средств, как креатинфосфат,цитохром С и глютаминовая кислота у больных с ИБС перед операцией прямой реваскуляриза-ции миокарда. Нет убедительных данных о преимуществах применения тех или иных анестетиков и методов искусственной вентиляции легких при указанных операциях у больных со сниженным функциональным резервом сердца и высоким риском развития интра- или послеоперационной ОСН.
Цель и задачи исследования .
Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику комплексной методики прогнозирования и профилактики острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при операциях аорто -коронарного шунтирования.
Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие конкретные задачи :
1.Выделить группу больных ИБС с высоким риском развития интра- или послеоперационной ОСН на дооперационном этапе, используя различные прогностические критерии.
2.Оценить влияние креатинфосфата, цитохрома С и глютаминовой кислоты на показатели сократительной функции левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных со сниженным функциональным резервом сердца и выбрать предпочтительный препарат для предоперационной подготовки.
3.Оценить эффективность предишемической метаболической защиты миокарда цитохромом С у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ.
4.Дать сравнительную оценка влияния комбинаций внутривенных анестетиков с включением фентанила,дипидолора и промедола на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при операциях АКШ у больных с низким функциональным резервом сердца.
5. Провести сравнительную оценку влияния традиционной и высокочастотной ИВЛ на показатели центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда, кислотно-основное состояние.
газовый состав крови и показатели кислороднотранспортной функции крови у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ.
Научная новизна .
Впервые разработана комплексная методика прогнозирования и профилактики ОСН при операциях АКШ у больных ИБС с высоким операционным риском.
На основании комплекса данных дооперационных функциональных методов исследования разработан более информативный по сравнению с общепринятыми способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных при аортокоронарном шунтировании. В результате его использования выделена группа высокого операционно-анестезиологического риска среди пациентов с ИБС ( патент РФ N 2067415 ).
Впервые проведена сравнительная оценка влияния антигипок-сантов : креатинфосфата, цитохрома С и глютаминовой кислоты на показатели сократительной функции миокарда и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС со сниженным функциональным резервом сердца и на основании этого исследования выбран предпочтительный препарат для предоперационной подготовки больных ИБС.
Усовершенствован способ повышения устойчивости миокарда к ишемии и реперфузии у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ. сущность которого заключается в дополнительном введении в комплекс мероприятий по защите миокарда предишемическо-го введения цитохрома С.
Приведены данные по сравнительной оценке влияния различных комбинаций внутривенных анестетиков с включением фентанила. промедола и дипидолора на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда и обоснован выбор оптимального сочетания для проведения анестезии у больных ИБС с низкими функциональными показателями миокарда.
Впервые дана развернутая оценка эффективности проведения кардиосинхронизированной ВЧ ИВЛ в комплексе анестезиологического пособия при операциях-АКШ.
Практическая ценность и реализация результатов работы .
Оновываясь на комплексе дооперационных функциональных ме-
тодов обследования была выделена группа больных ИБС с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН.В'целях прогнозирования этого тяжелого осложнения проводится комбинированная оценка данных ЭхоКГ и ВЭМ.При низкой толерантности к физической нагрузке,ФВ левого желудочка менее 0,40 , а также у больных с ФВ более 0,40 и ее снижении на нагрузку прогнозируют высокий риск развития острой сердечной недостаточности.
Прогнозирование развития ОСН в операционном и послеоперационном периоде дает возможность использовать оптимальный вариант предоперационной подготовки и ведения операционного периода и снизить риск возникновения этого осложнения.
Важное практическое значение имеют и результаты сравнительной оценки влияния антигипоксантов на сократительную функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС с высоким операционно-анестезиологическим риском,позволившие не только рекомендовать наиболее эффективный препарат (цитохром С) для предоперационной подготовки,но и доказать нецелесообразность применения с этой целью глютаминовой кислоты.
Врачам анестезиологам-реаниматологам предложен новый способ профилактики острой сердечной недостаточности при операции прямой реваскуляризации миокарда, предупреждающий развитие ги-подинамических реакций в до- и послеперфузионном периоде и уменьшающий вероятность развития ОСН у больных со сниженным функциональным резервом сердца.
Всесторонне обоснован выбор оптимального сочетания препаратов для индукции и поддержания анестезии до Ж, а также выбор метода искусственной вентиляции легких при анестезии у крайне тяжелого контингента больных.Данная комплексная методика способствовала снижению частоты ОСН при АКШ с 17,8% до 6,4% и госпитальной летальности с 10.9% до 6,4%.
Результаты данного исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургического лечения ИБС, функциональной диагностики, анестезиологии Специализированной клинической кардиохирургической больницы г.Нижнего Новгорода, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с субординаторами,врачами-интернами, курсантами ФУВ в Нижегородской государственной медицинской академии
и могут найти широкое применение в кардаохирургических центрах страны.
Апробация работы .
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1У Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 1989); на 111 Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии (г.Тбилиси,1990); на Симпозиуме с международным участием по ультразвуковой диагностике в медицине (г.Нижний Новгород,1992); на IX Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России (г. Москва,1993); на 1У Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 1994); на 111 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1996).
Структура и объем диссертации .
![Субфасциальное аллопротезирование как метод профилактики рецидива перфорантной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4308/183448.png "Субфасциальное аллопротезирование как метод профилактики рецидива перфорантной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Михайлов Дмитрий Юрьевич")
