Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью 9
1.1.1. Жизнеспособный миокард и восстановление систолической функции ЛЖ после реваскуляризации 11
1.1.2. Ремоделирование полости ЛЖ и сократительная функция миокарда после реваскуляризации 14
1.1.3. Влияние типа нарушения локальной сократимости области постинфарктного рубца на сократительную функцию миокарда ЛЖ 17
1.1.4. Сравнение консервативной терапии и хирургического лечения у больных с ИБС и ХСН 18
1.1.5. Заключение 21
1.2. Костномозговые стволовые клетки в лечении ИБС 21
1.2.1. Виды стволовых клеток 23
1.2.2. Экспериментальные исследования стволовых клеток 25
1.2.3. Механизмы действия костномозговых стволовых клеток..30
1.2.4. Методы введения стволовых клеток 30
1.2.5. Клинические работы по имплантации стволовых клеток...32
1.2.6. Заключение 40
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования 2.1. Общая характеристика больных 41
2.1.1. Клиническая характеристика 41
2.1.2. Медикаментозное лечение 46
2.2. Структура исследования 48
2.3. Методы исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Интрамиокардиальный метод введения культуры костномозговых стволовых клеток 62
3.1.1. Оценка нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ 63
3.1.2. Оценка сократительной функции миокарда по данным ЭХО-КГ 64
3.1.3. Оценка перфузии миокарда ЛЖ и сократительной функции миокарда ЛЖ по данным синхронизированной ОЭКТ миокарда с 99mTc-MIBI 65
3.1.4. Оценка проходимости шунтов 67
3.1.5. Клинические примеры 68
3.2. Внутривенный метод введения культуры костномозговых стволовых клеток 78
3.2.1. Клинические примеры 79
3.3. Сравнение результатов различных методов лечения 90
3.3.1. Оценка желудочковых нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ 90
3.3.2. Сравнение проходимости шунтов 91
3.3.3 Сравнение динамики параметров сократительной функции миокарда ЛЖ по данным ЭХО-КГ на фоне различных методов лечения 92
3.4. Качественная оценка апоптоза в биопсиях миокарда больных с хронической сердечной недостаточностью 94
Глава 4. Обсуждение результатов 96
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью
- Влияние типа нарушения локальной сократимости области постинфарктного рубца на сократительную функцию миокарда ЛЖ
- Интрамиокардиальный метод введения культуры костномозговых стволовых клеток
- Внутривенный метод введения культуры костномозговых стволовых клеток
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной
заболеваемости и смертности, одним из главных факторов развития
сердечной недостаточности. Выбор лечебной тактики у больных ИБС с
низкой сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ) до настоящего
времени остается сложной проблемой. Несмотря на успехи медикаментозной
терапии пациентов с сердечной недостаточностью, к сожалению,
единственной перспективой для этих пациентов остаётся пересадка сердца.
Однако применение этой операции ограничено из-за малого количества
доноров, проблем тканевой совместимости и иммунологического конфликта.
Операция коронарного шунтирования (КШ) является альтернативой
трансплантации сердца для пациентов ИБС с тяжёлой сердечной
недостаточностью. По данным небольших ретроспективных исследований,
реваскуляризация улучшает симптоматику и отдалённый прогноз у больных
с ишемической дисфункцией миокарда. Однако дилатация и
ремоделирование полости ЛЖ препятствует общему улучшению
сократительной функции после реваскуляризации. Именно поэтому
во всем мире ведется активный поиск новых лечебных подходов, направленных на предотвращение ремоделирования ЛЖ и, следовательно, развития сердечной недостаточности.
В последние годы всё большее внимание привлекает новый метод -трансплантация стволовых клеток. Использование костномозговых стволовых клеток является на сегодняшний день одним из наиболее перспективных направлений клеточной терапии ИБС. Особо следует отметить, что трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга не вызывает этических проблем, иммунологического конфликта, в связи с пересадкой пациенту его собственных клеток.
На данный момент предложено несколько методов введения стволовых клеток. Внутривенное введение стволовых клеток, аналогичное таковому при трансплантации костного мозга, является наиболее простым и минимально
инвазивным методом, который не требует хирургического или эндоскопического вмешательств. Концепция эффективности внутривенного метода имплантации стволовых клеток основывается на существовании "homing" процесса - миграции стволовых клеток к участкам повреждения миокарда или ишемии. Интрамиокардиальный метод введения стволовых клеток выполняется при операциях на открытом сердце и имеет ряд преимуществ: позволяет осуществить непосредственную доставку клеточного материала в миокард ЛЖ, требует введения меньшего количества клеток, чем при интракоронарном или внутривенном методах введения. Также прямой доступ к миокарду позволяет достигнуть лучшей визуализации потенциальных зон для имплантации стволовых клеток.
Клинические данные по применению стволовых клеток у пациентов с ишемической болезнью сердца противоречивы. На данный момент до конца не определены необходимое количество вводимого клеточного материала, наиболее адекватный способ введения стволовых клеток, методы диагностики клинической эффективности клеточной терапии.
Цель работы
Изучение различных методов введения аутологичных стволовых клеток, безопасности их влияния на динамику сократительной функции миокарда до и после операции у пациентов с ИБС и низкой фракцией выброса левого желудочка и сравнение с результатами хирургического и медикаментозного лечения.
Задачи исследования
Оценить безопасность и эффективность интрамиокардиального метода введения культуры костномозговых стволовых клеток.
Определить безопасность и эффективность внутривенного метода введения культуры костномозговых стволовых клеток.
Провести сравнительную оценку результатов различных методов лечения данной категории пациентов (медикаментозной терапии, хирургического лечения, и их сочетания с имплантацией стволовых клеток).
Научная новизна: Показана безопасность применения нового метода интрамиокардиальнои имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга у пациентов с ИБС и низкой фракцией выброса левого желудочка. Доказана клиническая эффективность данного метода в сочетании с операцией коронарного шунтирования. Обоснованы оптимальные количество и способ введения культуры стволовых клеток в миокард. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности методов интрамиокардиальнои и изолированной внутривенной имплантации стволовых клеток.
Практическая значимость: Обосновано применение нового метода в комплексной терапии пациентов ИБС и ХСН в сочетании с хирургическим лечением, что является основой для дальнейшего определения показаний к его использованию в клинике, а также, теоретического обоснования с позиций механизмов реализации его клинического эффекта. Использование клеточных технологий, возможно, позволит уменьшить число больных сердечной недостаточностью.
Влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной заболеваемости и смертности, одним из главных факторов развития сердечной недостаточности, что приводит к инвалидизации работоспособного населения в развитых странах. Больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии имеют наихудший прогноз выживаемости в сравнении с группами пациентов с сердечной недостаточностью другой этиологии (E.Braunwald 2000, G.Felker et al., 2002).
Точной статистики о числе пациентов с ХСН в России нет (Ю.Н. Беленков, В.Ю.Мареев, 2000). По результатам единственного в нашей стране эпидемиологического исследования ХСН, проведённого в репрезентативной выборке на Европейской части территории России (ЭПОХА-ХСН), распространённость ХСН достигает 11,7%. При использовании более жёстких критериев специфических для ХСН симптомов, распространённость ХСН в России несколько меньше и составляет 5,5%, из них 2,3% - больные с тяжёлой стадией ХСН. В пересчёте на всё население России численность больных с клинически выраженными стадиями заболевания достигает 7,9 млн. (Ю.Н. Беленков и соавт., 2006).
При ИБС наиболее частой причиной ХСН является развитие обширного трансмурального инфаркта миокарда (ИМ) с последующим снижением сократимости миокарда, дилатацией и ремоделированием полости ЛЖ. При длительно существующей хронической коронарной недостаточности может прогрессивно уменьшать количество жизнеспособного миокарда, диффузно снижаться сократимость, развивается дилатация камер сердца симптомы ХСН, что трактуется в мировой литературе, как ишемическая кардиомиопатия (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2000).
На данный момент патофизиологические аспекты сердечной недостаточности широко изучаются (G.Francis et al., 1995). Сердечная недостаточность представляет собой чрезвычайно сложный комплекс патофизиологических процессов, включающий в себя структурные изменения клеток миокарда, гибель кардиомиоцитов, дисбаланс на уровне клеточных рецепторов и сигнальных белков, активацию нейрогормонов и, в итоге, дилатацию и ремоделирование полости ЛЖ (D. Mann, 1999; J.Schaper et al., 1999). В последнее время, как один из возможных механизмов процесса ремоделирования и перехода адаптивной гипертрофии в сердечную недостаточность рассматривают апоптоз (генетически запрограммированная клеточная смерть) (E.Braunwald 2000). Есть данные о связи неблагоприятного ремоделирования ЛЖ с развитием ХСН после ОИМ и наличием апоптоза в области инфаркта миокарда и интактного миокарда ЛЖ. Выявлена корреляция между степенью дилатации полости ЛЖ, а также выраженностью клинических симптомов декомпенсации сердечной недостаточности и процентом апоптоза (A. Abbate et al., 2003).
Несмотря на успехи медикаментозной терапии пациентов с сердечной недостаточностью, к сожалению, единственной перспективой для этих пациентов остаётся пересадка сердца. Однако применение этой операции ограничено из-за малого количества доноров, проблем тканевой совместимости и иммунологического конфликта. Операция коронарного шунтирования (КШ) является альтернативой трансплантации сердца для пациентов с ИБС и тяжёлой сердечной недостаточностью (M.Lee et al., 2004). По данным небольших ретроспективных исследований, реваскуляризация улучшает симптоматику и отдалённый прогноз у больных с ишемической дисфункцией миокарда (CASS trial - Т. Killip et al.,1985; SOLVD trial -G. Veenhuyzen et al., 2001).
По существующим представлениям, определяющими факторами улучшения сократительной функции миокарда ЛЖ после реваскуляризации являются - наличие жизнеспособного миокарда, степень клеточной дегенерации в ишемизированном миокарде, степень ремоделирования и дилатации полости ЛЖ, сроки выполнения и адекватность реваскуляризации (М. Di Carli et al., 2002).
Термин «гибернация» (hibernation) впервые употребили G.A.Diamond и соавторы в 1978 для описания нарушений локальной сократимости, у пациентов с ИБС, без перенесённого инфаркта миокарда в анамнезе, которые были обратимы после реваскуляризации миокарда. Затем этот термин был популяризован S.Rahimtoola, E.Braunwald и J.Rutherford. В 1989 г. при описании данного синдрома S.Rahimtoola постулировал, что гибернация -это особое состояние миокарда, которое возникает как «ответ на хроническое снижение коронарного кровотока путём угнетения сократительной функции миокарда для предупреждения возникновения структурных изменений» (S. Rahimtoola 1993; J. Vanoverschelde et al., 1997).
Кроме явления гибернации - «спячки», выделяют процесс миокардиального станнинга (stunning) - «оглушения». Станнинг - это особое состояние миокарда, возникающее после эпизодов кратковременной транзиторной ишемии, например, у пациентов с нестабильной стенокардией (Е. Braunwald, R. Kloner 1982). Станнированный миокард - это миокард с нарушенной сократительной функцией при сохранной перфузии и метаболизме кардиомиоцитов. В то время, как гибернирующий миокард - это также миокард с нарушенной сократительной функцией и сниженной перфузией, но активным метаболизмом (J. Вах et al., 2001).
Влияние типа нарушения локальной сократимости области постинфарктного рубца на сократительную функцию миокарда ЛЖ
В последние годы, активное применение тромболизиса и ангиопластики коронарных артерий в острый период ИМ позволяет сохранить эпикардиальный слой миокарда и способствует развитию участков акинеза (R. Tavakoli 2002). Поэтому в структуре постинфарктных аневризм левого желудочка (ПАЛЖ) всё чаще встречаются «акинетичные аневризмы», где область верхушки ЛЖ представлена акинезом, а не парадоксальным движением стенки ЛЖ (дискинезом), как при классическом развитии заболевания.
М. Klein и соавт. (1967) показали, что если площадь рубца превышает 20% от поверхности ЛЖ, сократительная функция миокарда начинает снижаться вне зависимости от типа нарушения сократимости миокарда ЛЖ (акинез, дискинез), что впоследствии приводит к дилатации и ремоделированию полости ЛЖ. Однако при рубцовом поражении менее 20% ЛЖ формирование дискинеза более благоприятно сказывается на сохранении сократительной функции неаневризматической части ЛЖ (V. Dor et al.1998):
Некоторые авторы обнаружили корреляцию между степенью парадоксального движения стенки аневризмы и динамикой ФВ после операции аневризмэктомии. Так, сократительная функция неаневризматической части ЛЖ не улучшалась после резекции акинетичных аневризм (A. Mangaschau 1989). В то время как у пациентов с дискинетичными аневризмами ЛЖ на госпитальном этапе отмечалось значимое уменьшение систолического давления влёгочной артерии (СДЛА), конечно-систолического и конечно-диастолического объёмов ЛЖ, данные показатели остались неизменными у группы пациентов с акинетичными аневризмами (Dor et al., 1998). Ю.В.Белов и соавт. выявили, что клиника сердечной недостаточности у больных с акинетичными и дискинетичными аневризмами несколько различалась: в сроки до 9 месяцев происходило уменьшение функционального класса ХСН (NYHA), а в отдалённом послеоперационном периоде (1-3 года) в группах с разными типами аневризм, ЛЖ наблюдались противоположные результаты: у больных с акинетичными. аневризмами ФК ХСН увеличился по сравнению с исходным, в то время как у пациентов с дискинетичными аневризмами он был ниже, чем до операции (Ю.В. Белов и соавт.. 2002).
Таким образом, обширная зона акинеза верхушечных отделов ЛЖ является неблагоприятным фактором ремоделирования полости ЛЖ и развития сократительной дисфункции интактного миокарда ЛЖ.
Мультицентровое исследование CASS (Coronary Artery Surgery Study) показало, что у пациентов с ФВ 35%, с доминирующим в клинической картине синдромом стенокардии, 3-летняя выживаемость составила 68% при медикаментозном лечении и 84% после хирургической реваскуляризации. Следует отметить, что ведущей причиной смертности в случае консервативного лечения явилась сердечная недостаточность, а в случае оперативного лечения - внезапная смерть. У пациентов с преобладанием синдрома недостаточности кровообращения результаты оценки 3-летней выживаемости при консервативном лечении и после хирургической реваскуляризации на отличались. Ведущей причиной смертности в обеих группах явилась сердечная недостаточность (Е. Alderman et al., 1983).
В последние годы большое внимание при принятии решения о выборе тактики лечения больных ИБС со сниженной насосной функцией ЛЖ уделяют диагностике жизнеспособности миокарда ЛЖ. R. Senior и соавторы исследовали 2 группы пациентов с ФВ менее 35%. В первой группе проводили консервативную терапию, пациентам второй выполняли КШ. У пациентов с наличием более 50% жизнеспособного миокарда в зоне повреждения после реваскуляризации отмечено уменьшение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ (за период наблюдения 21 ±8 месяцев), по сравнению с группой пациентов, которых лечили консервативно. У пациентов с наличием менее 50% жизнеспособного миокарда не было отмечено разницы показателей после реваскуляризации и при консервативном их ведении. Авторами сделан вывод, что несмотря на отсутствие улучшения сократительной функции в покое, реваскуляризация может предотвратить расширение зоны дисфункционального миокарда и прогрессирование ХСН (R. Senior et al., 2001).
R.K.M. Chan и соавт. исследовали динамику сократительной функции миокарда ЛЖ в покое после КШ у пациентов со стабильной стенокардией и сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ. По данным радионуклидной вентрикулографии статистически значимой разницы показателей ФВ до операции и спустя 12 месяцев после нее выявлено не было (0,30±0,09 vs. 0,28±0,04, р=0,09). Через 1 год у 94% пациентов было отмечено исчезновение стенокардии, а 71% отметили также уменьшение клинических проявлений НК (R.K.M. Chan et al., 1996).
Интрамиокардиальный метод введения культуры костномозговых стволовых клеток
Оценку сократительной функции миокарда проводили по данным Эхо-КГ. Исходно у всех пациентов была выявлена низкая ФВ ЛЖ (от 15,4% до 36,5%), выраженная дилатация полости ЛЖ: КДО ЛЖ от 117,3 до 282,6 мл/м2; КСО ЛЖ от 74,5 до 217 мл/м2; КДР ЛЖ от 6,35до 8,1 см; КСР ЛЖ от 4,8 до 7Д см.
Улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ ЛЖ с 27,4±6% до 34,7±4,3% (р 0.05) и уменьшение КСО ЛЖ с 138,2±54 мл до 103,3±20 (р 0.05) было отмечено при ЭХО-КГ исследовании при выписки больного из стационара (в среднем через 2 недели после операции). Этот положительный эффект сохранился и при обследовании пациентов через 3, 6 месяцев и 1 год после операции (ФВ увеличилась до 35,1±7,9% (р 0.05), 34,7±6,9% (р 0.05), 40,6±4% (р 0.05) соответственно; КСО ЛЖ уменьшился до 105±33 мл (р 0.05), 107,9±34 мл (р 0.05), 90,6±23 мл (р 0.05) соответственно). Уменьшение КДО ЛЖ (с 185,6±58 мл до 150±33 мл (р 0.05)) и KCP JDK (с 5,6±0,8 до 4,5±1,1 (р 0.05)) отмечено только через 12 месяцев после операции (Таб.5).
До операции СОЭКТ миокарда в покое выполнена всем 13 пациентам, в сочетании с ВЭМ-пробой - только 5. Остальным больным нагрузочные пробы не были выполнены из-за наличия противопоказаний. После операции СОЭКТ проводилась через 3, 6 и 12 мес. всем пациентам в покое и 7 больным в сочетании с ВЭМ-пробой.
При визуальной оценке перфузии до операции больные имели дефекты перфузии, которые совпадали по локализации с перенесенными обширными трансмуральными ОИМ (8 пациентов перенесли - 1 ОИМ, 4 пациента - 2 ОИМ, 1-3 ОИМ). У 9 (69%) больных были дефекты перфузии задне-нижней локализации, у 9 (69%) - передне-перегородочной локализации.
У всех больных были выявлены обширные дефекты перфузии. Площадь дефектов перфузии в покое в группе составляла от 33 до 63% (в среднем 45,7±10%), глубина дефектов перфузии от 850 до 1659 ед. (в среднем 995,4±354 ед.).
По данным СОЭКТ нарушение движения стенки ЛЖ выявлялись также у всех пациентов соответственно локализации перенесенного ИМ и дефектов перфузии. Данные о распространенности и выраженности нарушений перфузии и показатели сократительной функции представлены в таблице 6.
По данным томосцинтиграфии миокарда, проведённой через 3 месяца после операции выявлена положительная динамика: уменьшение глубины дефектов перфузии по отношению к исходному значению на 24,3%, площади дефектов перфузии - на 20,5%. Через 6 месяцев глубина дефектов перфузии уменьшилась по отношению к исходному значению на 22,5%, площадь дефектов перфузии - на 20%. Через 1 год отмечено уменьшение глубины дефектов перфузии по отношению к исходному значению на 25,8% и площадь дефектов перфузии - на 12,9% (Таб.6). При контрольных обследованиях через 3, 6, 12 месяцев новые дефекты перфузии не появились.
При сравнении глубины и площади дефектов перфузии в покое в динамике, было выявлено, что различия величин через 6 и 12 месяцев по отношению к значению 3 месяца после операции не достоверно.
Внутривенный метод введения культуры костномозговых стволовых клеток
Диагноз основной: ИБС: атеросклероз аорты и коронарных артерий. Обширный постинфарктный кардиосклероз передне-перегородочной и нижне-боковой локализации (ИМ в 1987, 2001, 2002). НК II Б. Операция: МКШ ПБА, АКШ ОА, ПКА, аневризмэктомия, эндовентрикулопластика в октябре 2002г. Нарушение ритма сердца: частая желудочковая экстраситолия. Предсердно-двухжелудочковая стимуляция сердца кардиостимулятором-ресинхронизатором Triplos LV «Биотроник» от 27.11.2003.
Анамнез: В 1987 без предшествующей стенокардии перенес ИМ передней локализации. В последующем приступов стенокардии, одышки не отмечал. В 2001 - повторный ИМ в зоне перенесенного. В феврале 2002 -трансмуральный ИМ нижне-боковой локализации, через месяц после которого появилась и стала нарастать одышка при ходьбе, появились приступы стенокардии напряжения. В октябре 2002г. больному выполнена операция: МКШ - ПНА, АКШ - ОА, ПКА, аневризмэктомия, эндовентрикулопластика. В течение года после проведенной операции КШ и эндовентрикулопластики отмечается постепенное нарастание признаков недостаточности кровообращения параллельно с расширением полости ЛЖ и ЛП, снижением ФВ, ростом СДЛА, нарастанием степени митральной регургитации и прогрессированием нарушений проводимости (удлиннение PQ и QT) и предсердных нарушений ритма. 27.11.2003 была выполнена имплантация предсердно-двухжелудочкового кардиостимулятора Triplos LV "Биотроник". С помощью ЭхоКГ подобрали оптимальный режим стимуляции, обеспечивающий максимальную ФВ. Однако у больного сохранялись явления НК по малому (венозный застой при рентгенографии лёгких) и большому кругам кровообращения (отёки нижних конечностей, застойная печень (билирубин общий повышен до 38,2 мкмоль/л (N 1,7-20,5 мкмоль/л), прямой билирубин - 8,5 мкмоль/л (N 0-5,1 мкмоль/л)).
По данным ЭХО-КГ: Полость ЛЖ расширена - КДР 6,4 см, КСР 4,5 см., ФВ ЛЖ 36%. Гипокинез задней стенки, нижне-бокового сегмента, среднего и апикального сегментов перегородки, акинез верхушки. Митральная регургитация 2 ст.
При суточном мониторировании ЭКГ: частая ЖЭ (4278 за сутки).
При МСКТ вентрикуло-шунтографии: функционирующий левый МКШ к ПНА и венозные шунты к ПКА, АТК, обширное рубцовое поражение миокарда ЛЖ с истончением стенок до 4 мм (передне-боковой, задней стенок, верхушки). Больному проведена внутривенная имплантация костномозговых стволовых клеток. В ходе наблюдения отмечена положительная клиническая динамика. Видно увеличение ФВ ЛЖ у пациента через 6 месяцев после внутривенного введения стволовых клеток костного мозга.
При обследовании через 3 месяца застоя в малом круге кровообращения нет, отмечено уменьшение степени печёночного застоя (общий билирубин - 20,3 мкмоль/л (N 1,7-20,5 мкмоль/л) и печёночных ферментов). При суточном мониторировании ЭКГ: уменьшение количества ЖЭ до 170 за сутки. По данным ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ повысилась до 46%. По данным СОЭКТ миокарда с 99m Тс-М1В1 отмечено улучшение перфузии передне-боковых отделов ЛЖ (Рис. 14).
Положительный эффект сохранился через 6 месяцев после имплантации стволовых клеток. Больной Л., 53 лет.
Диагноз основной: ИБС: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз нижней локализации (ИМ 1986 г.), распространенной передней локализации (ИМ 1996г.). НК ПА ст. Операция АКШ (ПКА, ОА+АТК), МКШ (ПНА) от 1997г.
Анамнез: В 1986 г. без предшествующей стенокардии перенёс ИМ нижней локализации. В 1996 г. ИМ передней локализации, после которого появилась и стала нарастать одышка при ходьбе. При коронароангиографии ПНА в проксимальном отделе субтотальный стеноз, ОА - в устье субтотальный стеноз, ПКА - окклюзия в средней трети. По данным ЭХО-КГ: КДР 6.8 см., КСР 5.5 см., ФВ 30%. Митральная недостаточность II ст. В 1997г. выполнена операция коронарного шунтирования АКШ (ПКА, ОА+АТК), МКШ (ПНА), в дальнейшем состояние оставалось стабильным, неоднократно проходил контрольные обследования, с последующей коррекцией терапии, направленной на лечение сердечной недостаточности, однако сохранялись явления НК по малому кругу кровообращения. При МСКТ шунтографии: функционирующий левый МКШ к ПНА и венозный шунт к ОА, венозный шунт к ПКА окклюзирован.
