Введение к работе
Одной из важных и сложных проблем современной сосудистой хирургии остается хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Данная проблема связана не только с особенностями течения атеросклероза, но и с тяжестью сопутствующих заболеваний, поскольку 95% больных сахарным диабетом (СД) это больные пожилого и старческого возраста [Sinclair A.J. and al., 2000; Olson D.E. and al., 2004].
Судя по последним эпидемиологическим сводкам, спад сердечно сосудистых осложнений не ожидается ещё десятилетия [Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003]. Неуклонный рост их осложнений (инфаркт, инсульт, критическая ишемия – гангрена конечности) обязывает взглянуть на проблему всерьёз. На сегодняшний день возможности сосудистой реконструктивной хирургии позволяют выполнять самые сложные операции, дающий хороший шанс больному диабетом сохранить конечность на долгие годы и улучшить качество жизни. По разрозненным и немногочисленным сообщениям научной литературы, а также на основании выписки из историй болезней представляемые во время консультаций больного, на данный период у этих больных активно выполняются различного рода оперативные вмешательства на сосудах не только в ведущих лечебных учреждениях, но и в рядовых районных больницах.
Относительно аорто-бедренного сегмента, по немногочисленным сообщениям литературы, среди всех сосудистых операций больные диабетом составляют 3 – 34,6% [Трипонис В – Й. Й., 1982; Покровский А.В. и др., 1989; Давидович Л. И др., 1998; Восканян Ю.Э. и др., 2000; Спиридонов А.А. и др., 2004; Исмаилов Н.Б., 2009]. А среди сосудистых операций, которые проводятся у больных диабетом, аорто-бедренные реконструкции составляют 17,8% – 44,7% [Шалимов А.А. и др., 1987; Барсуков А.Е. и др., 1993; Лисицкий Д.А., 2007; Дибиров М.Д., и др., 2007;]. Однако мало, что известно о результатах этих операций и о состоянии вторичной профилактики атеросклероза, что не даёт полного представления об особенностях течения заболевания и дальнейшем состоянии больного в отдаленных сроках послеоперационного периода. В литературе практически отсутствуют работы, содержащие подробный анализ клинической эффективности аорто-бедренных реконструкций и комплексной оценки биохимических факторов атеротромбогенеза в свете последних научных достижений. На данный период наиболее обсуждаемым фактором риска развития и быстрого прогрессирования атеросклероза считается гипергомоцистеинемия [Physician Health Study, 1992]. Однако практически ничего неизвестно о частоте выявляемости и значении уровня гомоцистеина плазмы крови в комплексе с другими общеизвестными биохимическими маркерами атеросклероза у больных с тяжелым течением атеросклероза, какими являются больные после реконструктивных сосудистых операций. Кроме того остаются спорными две существенные стороны отношения гипергомоцистеинемии к атеросклерозу. Это вопросы, касающиеся взаимовлияния гипергомоцистеинемии и фактора воспаления и степени эффективности коррекции гипергомоцистеинемии, которые требуют глубокого и расширенного изучения. Поэтому изучение взаимосвязи уровня гомоцистеина плазмы с другими маркерами атеросклероза у больных перенесших сосудистые реконструктивные операции, особенно с диабетом является очень актуальной, как в научном, так и в практическом отношении. Мало обсуждается также ультразвуковая морфофункциональная характеристика сосудов и частота атеросклеротического поражения различных артериальных сегментов у больных СД 2 типа с тяжелым атеросклерозом. До сегодняшнего дня диабет ассоциирован с макроангиопатией в берцовом сегменте артериального русла. Так ли это?
В литературе практически отсутствуют сведения о состоянии лечебно – профилактической помощи больным в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций. Эта часть лечебного процесса является очень ответственной и решающей в плане дальнейшего исхода реконструктивных сосудистых операций. Изучение выше перечисленных показателей в совокупности может выявить особенности течения атеросклероза, эффективность реконструктивных сосудистых операций и качество дальнейшей профилактики осложнений атеросклероза, а также обозначить существующие нерешённые проблемы в плане организации лечебно – профилактической помощи больным СД в отдаленном послеоперационном периоде. Такой комплексный подход к изучению данной проблемы представляется ценным в клинической практике и очень важным для решения проблем организации вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом.
Цель исследования. Провести комплексную сравнительную оценку эффективности аорто – бедренных реконструкций и анализ качества вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа в отдаленном периоде.
Задачи исследования
-
Изучить клинический эффект, проходимость аорто – бедренного шунта и частоту сохранения конечности в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций в группах сравнения.
-
Дать сравнительную оценку выживаемости после аорто-бедренных реконструкций в отдаленном периоде в группах сравнения.
-
Изучить качество жизни до и в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций у больных СД и без него.
-
Провести сравнительный анализ состояния гемостаза, липидного профиля и показателя воспаления у больных сахарным диабетом и без него в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций.
-
Определить роль уровня гомоцистеинемии плазмы крови в процессе прогрессирования атеросклероза у больных с тяжёлым течением атеросклероза.
-
Дать сравнительную характеристику состояния аорты и артерий нижних конечностей и частоту атеросклеротического поражения различных артериальных сегментов в отдаленном послеоперационном периоде после аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом и без него на основании ультразвуковой картины.
-
Провести анализ качества вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций.
Научная новизна
Доказана высокая эффективность аорто – бедренных реконструкций и частота сохранения конечности при лечении критической ишемии конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и без него.
Показано значительное улучшение физического параметра качества жизни в отдаленном периоде после операции у больных сахарным диабетом 2 типа и без него.
Впервые показана роль уровня гомоцистена плазмы в процессе атеротромбогенеза и прогрессировании атеросклероза у больных диабетом и без него.
Впервые показано наличие комплексного нарушения плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза у больных тяжелым атеросклерозом и определены пути его коррекции.
Доказано присутствие хронического воспаления у всех больных с тяжёлым течением атеросклероза.
Доказан низкий уровень профилактики прогрессирования атеросклероза и коррекции гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в отдаленном послеоперационном периоде.
Определён реальный путь улучшения лечебно – профилактической помощи больным сахарным диабетом в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций по поводу хронической ишемии конечности (дальнейшее наблюдение у хирурга кабинета «Диабетическая стопа»).
Научно - практическая значимость
Полученные результаты аорто – бедренных реконструкций у больных позволят придерживаться более активной хирургической тактики ведения больных сахарным диабетом 2 типа с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Выявленная частота атеросклеротического поражения аорто – бедренного сегмента у больных сахарным диабетом 2 типа определяет обязательное проведение расширенного дуплексного сканирования артерий больного с хронической ишемией конечности на первичном уровне обследования.
У больных тяжёлым атеросклерозом уровень гликозилированного гемоглобина является важным показателем не только степени компенсации сахарного диабета, но и коррелирует с тяжестью нарушения липидного профиля, гемокоагуляциии и острофазных белков. Также является показателем количества периферических артерий, вовлечённых в окклюзионно – стенотический процесс. Это определяет важность регулярного его контроля соответственно нормативным требованиям, определенным ВОЗ и своевременной его коррекции эндокринолом.
Полученные результаты исследования маркеров атеротромбогенеза позволят несколько пересмотреть тактику медикаментозного лечения и его контроля у больных сахарным диабетом 2 типа, в частности со стороны гемостаза – проведение комплексной антиагрегационной и антикоагулянтной терапии. Аспиринотерапия строго под контролем агрегатометрии, строго индивидуальный подбор терапевтических доз антикоагулянтной терапии. Активное лечение статинами и поиск безопасных и эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с тяжёлым атеросклерозом.
Осознать значимость уровня гомоцистеина плазмы крови в процессе атеротромбогенеза и признать необходимость его включения в перечень обязательного ряда лабораторных исследований и продолжить дальнейший поиск эффективных путей снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных с гипергомоцистеинемией.
Предложенный вариант ведения больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией нижних конечностей в отдаленном периоде после аорто – бедренных реконструкций, прежде всего, предусматривает скоординированный междисциплинарный подход к лечебно – профилактической помощи у данной категории больных. Взаимное сотрудничество специализированного отделения, как кабинет «Диабетическая стопа» и отделений сосудистой хирургии позволит улучшить профилактику осложнений сердечно – сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом и обеспечит при необходимости своевременное проведение повторных или этапных сосудистых операций, что значительно повысит эффективность проводимых сосудистых реконструкций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Аорто-бедренные реконструкции по поводу критической ишемией конечности у больных сахарным диабетом 2 типа также эффективны, как и у больных без сахарного диабета, что позволяет придерживаться более активной хирургической тактики лечения артериальной недостаточности нижних конечностей у больных диабетом.
-
Гипергомоцистеинемия имеется у большинства больных с мультифокальным атеросклерозом и является существенным фактором прогрессирования атеротромбогенеза и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
-
Подавляющее большинство больных диабетом с хронической ишемией конечности после сосудистых реконструктивных операций в отдаленном периоде находятся в состоянии декомпенсации, которая связана с отсутствием адекватного контроля уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и своевременной коррекции гликемии эндокринолом.
-
Улучшение качества профилактики прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом с хронической ишемией конечности после сосудистых реконструктивных операций может быть только лишь при организации слаженной преемственности «стационар поликлиника».
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского, что позволило улучшить медикаментозное ведение, направленное на профилактику прогрессирования атеросклероза и качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа после аорто-бедреных реконструкций.
Апробация работы проведена на заседании Ученого совете ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 14 апреля 2011г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы включающего работы 115 отечественных и 178 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 44 таблицами.
