Содержание к диссертации
Введение
Глава №1. Обзор литературы .9
Глава №2. Материалы и методы исследования 26
Глава №3. Результаты исследования клинические примеры 71
Глава №4. Обсуждение полученных материалов 83
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы .102
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на революционные изменения в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) смертность от ИБС продолжает лидировать, унося более 7,2 млн. жизней в год [ВОЗ информационный бюллетень N310 Июль 2013 г.]. Одним из методов лечения ИБС является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). За прошедшие 36 лет с момента первой баллонной коронарной ангиопластики методика чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) перетерпела ряд эволюционных изменений [Абугов С.А 2013г., Алекян Б.Г. 2012]. С появлением стентов с лекарственным покрытием был сделан огромный шаг вперед в плане снижения частоты рестеноза и повторных реваскуляризации после ЧКВ [Самко А.Н. 2010]. В настоящее время в мире выполняется более 3 миллионов коронарных стентирований в год [Serruys Р., 2010]. Однако широкое внедрение в практику и расширяющиеся показания к ЧКВ у пациентов высокого риска послужили причиной новых проблем, наиболее важными из которых являются: повторная реваскуляризация целевого поражения и тромбоз стента [Dangas G. et al 2010]. В настоящее время широкое распространение получили эверолимус покрытые стенты, чему способствовали рандомизированные исследования, показавшие преимущество над стентами с другими лекарственными покрытиями. Однако, необходимо отметить, что производители стентов избегают прямого сравнения с зарекомендовавшим себя сиролимус покрытым стентом. Поэтому исследований, сравнивающих эффективность и безопасность ЧКВ с использованием эверолимус и сиролимус покрытых стентов небольшое количество, а результаты их противоречивы [LESSON I, SORT OUT IV, ISAR-TEST 4].
Не менее важной проблемой ЧКВ являются результаты коронарного
стентирования у пациентов со сложными поражениями коронарного русла и у
пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Данные группы являются
самыми тяжелыми в плане развития неблагоприятных клинических событий
после ЧКВ. Исследований, сравнивающих эффективность и безопасность ЧКВ
с использованием эверолимус и сиролимус покрытых стентов у данных групп пациентов ограниченное количество [ESSENCE-DIABETES, CIBELES].
Наличие противоречивых данных о клинической эффективности и безопасности различных стентов с лекарственным покрытием, возрастающее из года в год количество ЧКВ, обуславливают дальнейшее изучение влияния лекарственного покрытия стента на результаты коронарного стентирования в широкой популяции, а также у пациентов с высоким риском развития неблагоприятных клинических событий.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является изучение влияния
лекарственного покрытия стента на результаты ЧКВ по данным 3-х летнего периода наблюдения у больных с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
-
Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность ЧКВ у больных с ИБС при использовании стентов с различным типом лекарственного покрытия по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.
-
Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность ЧКВ у больных с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом при использовании стентов с различным типом лекарственного покрытия по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.
-
Изучить и сравнить клиническую эффективность и безопасность ЧКВ у больных с ИБС и сложными поражениями коронарного русла при использовании стентов с различным типом лекарственного покрытия по данным отдаленного (3 летнего) периода наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала
изучены отдаленные клинические результаты ЧКВ с использованием стентов с различным типом лекарственного покрытия у больных ИБС, в том числе и с сопутствующим сахарным диабетом и со сложными поражениями коронарных артерий.
В проведенной работе показано, что ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием эверолимус является безопасным вмешательством с высокой клинической эффективностью у больных ИБС.
Практическая ценность
Проведенный анализ отдаленных (трехлетних) результатов ЧКВ с
использованием стентов с различным типом лекарственного покрытия позволит выбрать наиболее эффективный стент с лекарственным покрытием и прогнозировать отдаленные результаты ЧКВ у пациентов с ИСБ и сопутствующим сахарным диабетом, а также со сложными поражениями коронарных артерий.
Внедрение результатов работы
Выводы и практические рекомендации используются в повседневной
клинической практике в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.
Апробация работы
Официальная апробация диссертации была проведена на объединённой
конференции отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ РНЦХ им.
академика Б. В. Петровского РАМН от 7 февраля 2014 года.
Публикации
По теме выполненной диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, в. т.ч. 4 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, включая 2 диаграммы, 4 таблицы, иллюстрирована 24 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Обзор литературы
Самый первый коронарный стент назывался Wallstent (именем создателя - Hans Wallsten) имел самораскрывающийся механизм. Впервые он был имплантирован Жаком Пюэлем (Тулуза, Франция) в марте 1986 года 63 летнему мужчине с рестенозом передней нисходящей артерии после баллонной ангиопластики. Первое же спасительное ЧКВ с использованием стента было проведено Ульрихом Зигвартом в июне 1986 года 50-летней женщине во время острой окклюзии передней нисходящей артерии в результате баллонной ангиопластики. [150] В дальнейшем в конце 1980-х аргентинский радиолог Джулио Пальматц совместно с Ричардом Шатцом кардиологом из Сан Антонио создали первый баллонорасширяемый трубчатой формы стент. В октябре 1987г. первый периферический стент Пальматц-Шатц был имплантирован в Германии, а позднее в декабре того же года первый Пальматц-Шатц был имплантирован в коронарное русло. Необходимо отметить, что эти стенты вручную надевались на баллоны, что зачастую приводило к потере стентов.
Джантурко-Робин стент имел спиралевидную форму был изготовлен из одной нити нержавеющей стали. Стент был зарегистрирован и одобрен в США в 1993г. для лечения диссекции после баллонной ангиопластики. [126]
Коронарное стентирование к середине 90-х стало одним из самых часто выполняемых инвазивных процедур. Широкое распространение коронарное стентирование получило благодаря результатам исследований BENESTENT и STRESS, в которых доказывалось преимущество стентирования в сравнении с баллонной ангиопластикой. С тех пор технология совершила огромный прорыв в области улучшения материалов стентов, дизайна, доставляющего устройства, что привело к улучшению результатов ЧКВ. Широкое распространение коронарное стенирование получило также и благодаря появлению двойной антиагрегантной терапии (ДААТ). ДААТ существенно уменьшила частоту тромбозов стентов и геморрагических осложнений. Уже к 1999г. коронарное стентирование проводилось в 84,2% всех ЧКВ. [150] Однако с широким распространением коронарного стентирования с использованием голометаллических стентов (ГМС) на передний план вышли 2 главные проблемы – рестеноз и тромбоз стента. Хотя тромбоз стента удалось существенно уменьшить благодаря современной антиагрегантной терапии, решение проблемы рестенозирования стентов оставалось сложной задачей. [34] Под термином рестеноз в настоящее время принято считать повторное сужение коронарной артерии более чем на 50% по сравнению с контрольной ангиографией. Механизм развития рестеноза многофакторный. Главным фактором в эру баллонной ангиопластики являлось эластическое спадение просвета, однако, с появлением стентов данный фактор потерял свою значимость. Стены выполняют роль механического каркаса и за счет радиальной силы предотвращают спадение просвета артерии. Преимущество стентов над баллонной ангиопластикой было продемонстрировано в исследованиях BENESTENT и STENT RESTENOSIS STUDY, а также в последующем метаанализе. [33] Не менее важным фактором в развитии рестеноза является пролиферация неоинтимы. Процесс пролиферации запускается механической травмой и растяжением сосудистой стенки. В поврежденном сосуде происходит миграция гладкомышечных клеток (из медии) и миофибробластов (из адвентиции) в интиму, где они интенсивно делятся. Кроме того, поврежденный сосуд -источник воспалительной реакции и тромбообразования, что также приводит к рестенозированию. Рестеноз после баллонной ангиопластики отличается от рестеноза после имплантации стента. Основным компонентом развития рестеноза после баллонной ангиопластики является отрицательное ремоделирование сосудистой стенки, а для коронарного стентирования основным компонентом является гиперплазия интимы. [93] Понимание причин и механизмов развития рестенозирования коронарных после имплантации стентов позволило ученым создать стенты с лекарственным покрытием. Стенты с лекарственным покрытием были специально разработаны для того, чтобы доставить в место поражения специальное лекарственное вещество и обеспечить его контролируемое высвобождение. Стент с лекарственным покрытием обычно состоит из:
а) металлической основы;
б) полимерного слоя;
в) собственного лекарства.
Металлическая основа стента должна обладать следующими характеристиками:
- хорошей доставляемостью с маленьким и гибким профилем;
- достаточной радиальной силой для предотвращения эластического спадения артерии;
- достаточной площадью ячеек для предотвращения пролапса элементов бляшки в просвет артерии.
Доступные в настоящее время стенты имеют различную платформу: различается металлическая основа, толщина и дизайн ячеек. Некоторые параметры играют важную роль не только в доставляемости, рентгеноконтрастности, но и в ближайших и отдаленных результатах. [84] В качестве металлической основы использовались нитинол, тантал, платина, золото, различные их сплавы и сочетания. Самое большое распространение получила нержавеющая сталь 316L благодаря высокой радиальной силе. Однако нержавеющая сталь 316L имеет рад ограничений – недостаточная рентгеноконтрастность, гибкость и относительно высокое содержание никеля, который ассоциировался с аллергическими реакциями. [95]
Кобальт-хромовый сплав (L605 CoCr) в последнее время стал наиболее часто используемым материалом стентов. L605 CoCr более твердый материал, обладает большей рентгеноконтрастностью, чем 316L. Как следствие, стенты изготовленные из L605 CoCr сплава обладают хорошей рентгеноконтарстностью, имеют меньшую толщину балок (без потери радиальной силы), обеспечивают хорошую доставляемость. Помимо L605 CoCr сплава активно в качестве материала стента используется платиновый сплав. Платина в 2 раза более плотный материал, чем железо или кобальт, ковкий и устойчивый к коррозии и перелому. В качестве материала стента используется платино-хромовый сплав (PtCr). Важно отметить, что PtCr сплав также обладает хорошей рентгеноконстрастностью и позволяет уменьшать толщину балки, не теряя поддерживающих свойств. Содержание никеля также меньше по сравнению с 316L, что влияет на риск развития аллергической реакции.[95]
Полимерное покрытие состоит из одного или нескольких (чаще всего двух) слоев. Главный полимерный слой содержит лекарственное вещество, дополнительный полимерный слой предотвращает раннее высвобождение лекарства. Полимерный слой, содержащий активную субстанцию, должен быть абсолютно биосовместимым, выполнять механические функции, а также обеспечивать нужную необходимую концентрацию препарата. Это означает, что помимо нетоксичности, слой доставки должен следовать изменениям геометрической конфигурации во время расширения стента и быть стойким к механическим воздействиям, вызванным раздуванием баллона. Кроме того, местное высвобождение лекарства должно происходить с максимальной эффективностью. Скорость выделения и его концентрация в нужном месте должна быть предсказуемой и контролируемой.
Исходя из существующих представлений о механизме рестеноза, высвобождение лекарства должно происходить в течение нескольких дней или недель, и должно проявлять большее антипролиферативное воздействие на ГМК, чем на клетки эндотелия.
Антипролиферативные лекарства.
Идеальное антипролиферативное лекарственное вещество должно обладать следующими характеристиками:
1. широким терапевтическим действием;
2. низкой провоспалительной активностью; 3. селективной супрессией пролиферации гладкомышечных клеток без токсического влияния на клетки медии и адвентиции;
4. способствовать реэндотелизации.
В настоящее время большинство стентов с лекарственным покрытием в качестве антипролиферативного лекарства используются препараты группы лимусов (сиролимус, эверолимус, зотаролимус, миолимус, такролимус, биолимус А9). Первым лекарственным веществом, использованным в стентах с лекарственным покрытием был сиролимус.
Результаты исследования клинические примеры
Диагноз основной. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии и огибающей артерии от 6.09.2010г. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени артериальной гипертензии. Риск 4. Дислипидемия. Сопутствующие заболевания. Хронический гастрит, ремиссия. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние 250-300 метров, подъеме на 2-3 этаж), купирующиеся в покое в течение 2-3 минут. Анамнез: впервые давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, превышающей обычную, почувствовал в январе 2010г. По данному поводу за медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния с мая 2010г., когда отметил снижение толерантности к физической нагрузке, давящие боли за грудиной стали возникать при незначительной физической нагрузке, в том числе и в покое. Госпитализирован в стационар по месту жительства.3.06.2010г. выполнена коронарная ангиография, выявлены 90% стеноз передней нисходящей артерии в проксимальном сегменте, 80% стеноз огибающей артерии в среднем сегменте. Рекомендовано выполнение коронарной ангиопластики и стентирования пораженных артерий.После выписки из стационара на фоне приема рекомендованной антиангинальной терапии сохранялись приступы стенокардии на фоне 2 ФК. Госпитализирован в РНЦХ им. Б.В. Петровского, где6.09.2010гвыполнена коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием сиролимус 3.5х16 мм, и огибающей артерии стентом с лекарственным покрытием сиролимус3,0-18 мм. После выписки из стационара приступы стенокардии при физической нагрузке не беспокоили. Через 6 месяцев пациент самостоятельно отменил клопидогрель. Ухудшение состояния с февраля 2011г., когда вновь появились приступы стенокардии при физической нагрузке (ходьба на расстояние 250-300 метров, подъеме на 2-3 этаж), купирующиеся в покое в течение 2-3 минут. Консультирован профессором Абуговым С.А., учитывая локализацию стентированного сегмента, рекомендовано проведение коронарной ангиографии для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Боле 5 лет отмечает повышение АД до 200/110мм.рт.ст. На фоне гипотензивной терапии (конкор 5мг\сут, ренитек 20мг\сут) сохраняются подъёмы АД до 130-190\70-100 мм.рт.ст. ОНМК, ИМ, сахарный диабет, эрозии, язвы ЖКТ в анамнезе отрицает. Госпитализирован в РНЦХ РАМН им. Б.В.Петровского для проведения коронарной ангиопластики и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Состояние при поступлении. Состояние удовлетворительное, температура 36,5. Индекс массы тела: 26,3. Мышечная, костно-суставная и лимфатическая системы - без особенностей. Дыхание равномерно проводится во все отделы грудной клетки. Границы легких в пределах нормы. ЧД 14 в мин. Характер дыхания: свободное. Аускультативно жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: область сердца и крупных сосудов визуально не изменена. Пульсация периферических артерий удовлетворительная, симметричная. Артериальное давление: 130/70 мм.рт.ст симметрично на обеих руках. Пульс: 60 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, симметричный. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Шумов нет. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины, Ортнера, Кера не выявлено. Полость рта санирована. Живот нормальной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации.Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Моча светлая, прозрачная. Диурез адекватный, без стимуляции. Нервная система: сознание ясное, поведение спокойное, настроение ровное. Контактен, охотно общается с врачом. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
ЭКГ. Ритм синусовый. ЧСС 56 в мин. Интервал PQ 0,18с., QRS 0,08с., QT 0,41с. Электрическая ось сердца - горизонтальное положение. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Преобладание электрической активности левых отделов сердца. Изменения миокарда левого желудочка с признаками недостаточности кровоснабжения в переднесептальной и верхушечной области. Рентгенография органов грудной клетки. При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки легочные поля прозрачны. Легочный рисунок несколько усилен и деформирован с обеих сторон. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны.Сердце в объёме не увеличено. Аорта без особенностей. Эхокардиография ЧСС: 56 уд в мин.. Ритм синусовый. АД: 170 / 100 мм рт. ст. Левый желудочек: КДР- 4,5 см (N до 5,5см), тМЖП- 1,2 см, тЗСЛЖ- 1,3 см, КДО- 104 мл, КСО- 42 мл, УО- 62 мл, ФИ- 59,62 %, СВ- 3,47 л/мин, VSфкмк-бок 5,6 см/с (N = 9 см/с), VSфкмк-перег 11 см/с (N = 8 см/с) Локальная сократимость гипокинез латерально-среднего и нижне-среднего сегментов (со снижением региональной скорости s до 5,2 см\с по PW DTI) Диастолическая функция левого желудочка: дисфункция I типа.
Правый желудочек: 2,2 см (N до 3,0 см), VSфктк 16 см/с (N 12-16 см/с).Левое предсердие: передне-задний размер 4,2 см. Апикальная позиция: 3,9 х 4,2 см. Правое предсердие: апикальная позиция: 4 х 4,7 см. Межпредсердная перегородка: Сброс при ЦДК: нет.
Аорта: диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,5 см. Диаметр восходящей аорты 3,4 см на расстоянии 3,2 см от ФКАК. Комментарии: задняя стенка утолщена.гиперэхогенна. Дуга аорты диаметр 3 см.Vmax 1,2 м/с,
Аортальный клапан: Створки: не изменены. Диаметр ФКАК 23 мм. PGr 7 / mmHg, При ЦДК: аортальной недостаточности нет. Митральный клапан: митральная недостаточность 2 степени. Трикуспидальный клапан: трикуспидальная недостаточность 1 степени. Легочная артерия: диаметр ствола ЛА 24 мм. PGr 4 / mmHg. При ЦДК: комментарии р пик сист по ТН 31 мм ртст
Нижняя полая вена: Диаметр 17 мм. На вдохе коллабирует = 50%
Заключение: пролапс митрального клапана с регургитацией 2 ст.; пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1 ст. Незначительная региональная и глобальная диастолическая дисфункция гипертрофированного левого желудочка, глобальная систолическая функция - в пределах нормы. Атеросклеротическое изменение основания аорты. КАГ14.03.2011г.
