Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (обзор литературы) 11
1.1 Клинические и патофизиологические предпосылки развития дисфункции левого желудочка при ИБС 11
1.2 Необратимая и обратимая дисфункция миокарда левого желудочка 13
1.3 Состояние диастолической функции миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка 21
1.4 Клиническая и прогностическая значимость ишемического ремоделирования левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС 24
1.5 Клиническая эффективность изолированного коронарного шунтирования и в сочетании с реконструкцией левого желудочка в хирургии ишемической болезни сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией (ФВ менее 35%) 32
1.5.1 Непосредственные результаты изолированного коронарного шунтирования у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка 35
1.5.2 Отдаленные результаты изолированного коронарного шунтирования у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка 41
1.6 Клиническая эффективность коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка 44
1.6.1 Непосредственные результаты коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка 46
1.6.2 Отдаленные результаты коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка 49
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Клиническая характеристика больных 53
2.2. Методы исследования 61
2.2.1 Метод оценки толерантности к нагрузкам при ХСН (6-минутный тест - ходьба) 61
2.2.2 Электрокардиография 62
2.2.3 Эхокардиография 62
2.2.4 Допплер-эхокардиография 64
2.2.5 Стресс-эхокардиография 65
2.2.6 Коронароангиография 66
2.3 Статистическая обработка данных 67
Глава 3. Хирургическая тактика лечения и методы анестезиологического обеспечения при ишемическои болезни сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка 69
Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения исследуемых больных 78
4.1 Анализ послеоперационных осложнений и факторов риска госпитальной летальности 78
4.2 Динамика эхокардиографических показателей внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах 90
4.3 Клинико-функциональные показатели в отдаленном периоде после хирургического лечения (изолированное коронарное шунтирование и его сочетание с реконструкцией левого желудочка) больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка 115
4.4 Результаты стресс-эхокардиографии обследованных больных 129
4.5 Сравнительный анализ выживаемости пациентов после реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированной реваскуляризацией миокарда 133
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 147
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список литературы 168
- Необратимая и обратимая дисфункция миокарда левого желудочка
- Непосредственные результаты изолированного коронарного шунтирования у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка
- Анализ послеоперационных осложнений и факторов риска госпитальной летальности
- Сравнительный анализ выживаемости пациентов после реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированной реваскуляризацией миокарда
Введение к работе
Актуальность
Ишемическая болезнь сердца и вызванная ею сердечная недостаточность являются основными причинами смерти и инвалидности во всем мире. В США уровень летальности при сердечной недостаточности составляет 300 тыс. случаев ежегодно и увеличивается, несмотря на современные возможности медикаментозной терапии [Menicanti L. 2004.]. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений -55% [БокерияЛ.А. 1999.].
Результаты исследований показали, что у двух третей пациентов развитие сердечной недостаточности обусловлено ишемической болезнью сердца, как следствие в 75% перенесенного острого инфаркта миокарда [Salati М., 1997].
Неуклонно растет число больных ИБС с осложненными формами в частности с обширными зонами акинеза миокарда и низкой сократительной способностью левого желудочка [Yoshida Н., 2001]. Прогноз развития постинфарктной сердечной недостаточности, зависит от изменения объема, формы и фракции выброса левого желудочка в совокупности составляющие сущность постинфарктного ремоделирования [Buckberg G.D., 1998; Pfeffer М.А., 1990].
Прогноз у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (EF 35%) при применении только медикаментозного лечения остается плохим, пятилетняя выживаемость не превышает 50% [Агеев Ф.Е., 2000; Topkara V., 2005]. Альтернативным методом лечения у этой тяжелой категории больных улучшающим качество жизни и отдаленный прогноз является - изолированная реваскуляризация миокарда [Бокерия Л.А. 2001; Вах J., 1999]. Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была применена не только у пациентов с классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с обширной постинфарктной региональной дисфункцией левого желудочка [Dor V., 1997]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированным коронарным шунтированием?
В настоящее время в литературе встречается немало данных, отражающих высокую послеоперационную смертность больных с выраженной дисфункцией левого желудочка. Однако до сих пор не существует единого мнения о преимуществе того или иного метода хирургического лечения, не проведен сравнительный анализ эффективности результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда, что и определяет актуальность планируемого исследования.
Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клиники и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с фракцией выброса менее 35%.
2. Определить предикторы улучшения функционального состояния миокарда после коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией ( по данным ЭХОКГ, стресс - ЭХОКГ).
3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризации миокарда, а также выделить факторы хирургического риска у больных РТБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.
4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического лечения больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка ниже 35% в зависимости от объема хирургического вмешательства и выделить факторы риска отдаленной летальности.
Научная новизна
Впервые:
1. Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка у пациентов РТБС с левожелудочковой дисфункцией.
2. Разработан и научно обоснован дифференцированный подход к реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированному коронарному шунтирования у пациентов с выраженной ишемической дисфункцией левого желудочка.
3. Определены прогностические критерии улучшения функционального состояния миокарда после его реваскуляризации и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка.
Практическая значимость результатов исследования
На основании данного исследования разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения и дифференцированного подхода к выбору реконструкции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной левожелудочковой дисфункцией. Результаты предоперационного моделирования «нового» левого желудочка (по данным ЭХОКГ) и определение типа дисфункции левого желудочка позволяют определить возможность и безопасность реконструкции левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости дисфункции левого желудочка после реваскуляризации миокарда. Выше изложенное в совокупности позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения диастолической функции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении сократительной способности миокарда левого желудочка.
2. Нарушения сократительной функции оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка (II тип), коррелирует с тяжелой ХСН (III - IV класс сердечной недостаточности по NYHA).
3. Предикторами улучшения функционального состояния левого желудочка в отдаленные сроки после хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования являются - I тип систолической дисфункции и наличие жизнеспособного миокарда по данным стресс - ЭХОКГ.
4. Хирургическая тактика, включающая наряду с коронарным шунтированием реконструкцию левого желудочка, не увеличивает риск операционной летальности.
5. Операция при ФВ ЛЖ 35% в объеме коронарного шунтирования и реконструкции полости левого желудочка способствует уменьшению симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном периоде. 6. Изолированное коронарное шунтирования при тяжелой левожелудочковой дисфункции приводит к уменьшению тяжести ХСН и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции в ближайшем послеоперационном периоде с последующей отрицательной динамикой по этим показателям в отдаленные сроки.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и содержит таблиц и рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 357 работ, в том числе отечественных - 60 и зарубежных авторов - 297.
Необратимая и обратимая дисфункция миокарда левого желудочка
Существует мнение, что ухудшение систолической функции миокарда ЛЖ будет иметь место, если повреждение охватит более 20% миокарда [228]. При трансмуральном инфаркте миокарда (ИМ) участок стенки ЛЖ, как правило, акинетичен и не реагирует на всякого рода стимуляции. Некротическое повреждение от 5 до 10% толщины стенки ЛЖ не приводит к дисфункции миокарда в состоянии покоя [70]. Нарушение сократительной способности 20-30% миокарда способствует выраженной систолической дисфункции миокарда ЛЖ [8, 206].
Трансмуральный ИМ является условием для развития истиной аневризмы ЛЖ. Классическая истинная аневризма ЛЖ представлена постинфарктным рубцом. Зона инфаркта с признаками гибернированного миокарда (отсутствие Q-зубца на ЭКГ) может разрешиться в течение нескольких недель и не превести к формированию диффузной аневризмы ЛЖ с рассеянными Рубцовыми очагами в области инфарцированного миокарда. При этом эпикард может быть не изменен, эндокард сохраняет свою трабекулярную структуру, и рубцовая зона не имеет четкой демаркационной линии. Пристеночный тромб, как правило, отсутствует, и перикард в этой области не спаян.
Дисфункция миокарда ЛЖ зависит от локализации рубцового изменения миокарда. При крупноочаговом переднеперегородочном ИМ будут выраженные нарушения общей и сегментарной сократимости ЛЖ, а при задней локализации ИМ сократительная способность сохраняется в удовлетворительном состоянии без регионарного и глобального нарушения в большинстве случаев. В то же время, при мелкоочаговом ИМ нарушений общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ не должно быть [4, 217]. Хроническая обратимая дисфункция миокарда у больных с тяжелым поражением коронарного русла является прогрессирующим и динамическим феноменом, возникающим вследствие повторных эпизодов ишемии миокарда. Определены две формы обратимой дисфункции -«оглушенный» (станнинг) и «гибернированный» миокард. Переход от хронического станнирования к хронической гибернации сопровождается структурными изменениями, как дезорганизация и уменьшение числа миофибрилл, а также повышение содержание гликогена в кардиомиоците [66, 290].
Дисфункциональный миокард характеризуется снижением резерва коронарной перфузии, причем независимо от уровня кровотока в покое [226, 308]. Коронарный резерв значительно меньше в сегментах с низкой перфузией в покое, чем в сегментах с нормальной перфузией в покое [243]. Снижение резерва коронарного кровотока напрямую связана со способностью дисфункционального, но жизнеспособного миокарда повышать силу сокращений в ответ на инотропную стимуляцию, поскольку этот процесс сопровождается повышением миокардиального кровотока и потребности в кислороде. Вследствие этого, остаточный резерв коронарного кровотока в жизнеспособных сегментах, не реагирующих на инотропную стимуляцию, обычно меньше, чем жизнеспособных сегментах, проявляющих инотропный ответ [226].
Оглушенный (Stunned) миокард Браунвальд Е. (1982) определил, как запаздывание восстановления региональной дисфункции миокарда после острого периода ишемии, сопровождающегося последующей реперфузией. Основная характеристика данного определения включает: временное и обратимое нарушение сократимости миокарда, способное к восстановлению, субфатальное повреждение кардиомиоцитов, сохранение полноценного коронарного кровотока. При этом повреждение миокарда зависит как от самого эпизода ишемии, так и от постишемической реперфузии [102]. Экспериментальными исследованиями определены основные механизмы развития миокардиального станнинга: первое образования свободных радикалов с последующим окислительным стрессом (оксирадикальная гипотеза); второе нарушение гомеостаза кальция с преходящей его внутриклеточной перегрузкой, несоответствие возбуждение-сокращение и/или снижение миофибриллярной чувствительности к ионам кальция (кальциевая гипотеза) [89]. Гипотеза нарушения энергетического обмена при «оглушенном» миокарде не находит подтверждения, так как в ответ на инотропную стимуляцию зона с дисфункцией миокарда восстанавливает свою функцию. По мнению Gorge G. (1990) две наиболее вероятные гипотезы объясняют миокардиальный станнинг: ухудшение функции саркоплазматического ретикулума и снижение реакции миофиламентов на кальций. В оглушенном миокарде имеется дисбаланс между механической функцией и окислительным метаболизмом, но факт восстановления сократимости при инотропной стимуляции свидетельствует об отсутствии митохондриальной диссоциации [172]. Энергообмен в станнированом миокарде может обеспечиваться расщеплением свободных жирных кислот и глюкозы [173, 291]. Исходя из этого, основными факторами развития постишемического станнинга является нарушение транспорта кальция с внутриклеточной его перегрузкой и изменение чувствительности сократительных белков к нему, повреждающее действие свободных радикалов, а также превалирование потребляемого энергетического субстрата- свободных жирных кислот, а не глюкозы или пирувата (соответственно с меньшим количеством высвобождаемой энергии) [17].
Непосредственные результаты изолированного коронарного шунтирования у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка
Впервые операцию КШ выполнил D. Sabiston (1962). Пациент перенес операцию, но через несколько дней умер от мозговых осложнений. Эру коронарной хирургии справедливо связывают с именем Rene Favaloro, который совместно с М. Sones в 1967 г. доказал эффективность и безопасность КШ при одно- и многососудистом поражении КА. Эта работа привела к колоссальному росту количества коронарных операций. Понимание эффективности использования внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита пришло позже. Операцию маммарно-коронарного шунтирования (МКШ) с наложением дистального анастомоза по типу конец в конец, впервые выполнил В. И. Колесов в 1964 г, без искусственного кровообращения (РЖ) на работающем сердце.
Первые операции в начале 70-х годов прямой реваскуляризации миокарда, у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ были не столь успешными. Операционная летальность, по данным разных авторов, колебалась в пределах 25—50% у пациентов с низкой ФВ ЛЖ (20—35%), кроме того, не отмечалось клинического улучшения и возрастания сократительной способности миокарда [131, 178, 326].
Данные о высокой операционной летальности пациентов с низкой ФВ ЛЖ несколько охладили первоначальный энтузиазм. В исследованиях Myers и соавт. показали, что послеоперационная летальность у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ в три раза выше, а выживаемость в течение первых пяти лет на 1/3 меньше, чем у пациентов с нормальным показателем ФВ ЛЖ [261]. Выполнение КШ у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ сопряжено с повышенным риском [84]. Однако в связи с возросшими возможностями коронарной хирургии, улучшения анестезиологического пособия и ИК, внедрения кровяной кардиоплегии, внутриаортальной баллонной контрпульсации способствовали улучшению результатов хирургического лечения, все большее число больных, ранее считавшихся неоперабельными, подвергаются операции реваскулярпзации миокарда [34, 65, 95, 183, 200, 236,237,251].
Благодаря последним достижениям кардиологии и улучшения анестезиологического пособия, внедрения кровяной кардиоплегии, внутриаортальной баллонной контрпульсации способствовали улучшению результатов хирургического лечения стало возможным оперировать больных с ишемической кардиомиопатией и ХСН [38, 54, 104, 194, 337].
Исследования показали преимущество прямой реваскуляризации миокарда у больных с ишемической постинфарктной кардиомиопатией по сравнению с медикаментозным лечением [95, 123, 183, 216, 343, 356]. Некоторые авторы предположили, что сократительный резерв (по данным стресс-ЭХОКГ) является важным фактором улучшения состояния после АКШ у пациентов с ИБС, операция которым проводится в основном в связи с сердечной недостаточностью [167]. Кроме того, исследования показали, что вероятность симптоматического улучшения пациентов с ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ, которым была проведена операция в основном в связи со стенокардией, выше, чем у пациентов, которым операция была проведена в основном в связи с сердечной недостаточностью. Так же не выявили различий в долгосрочной выживаемости между пациентами, операция которым проводилась в основном в связи со стенокардией и пациентами, которым операция проводилась в основном в связи с сердечной недостаточностью [65, 251]. При этом авторы стенокардию рассматривают как свидетельство сохранения ишемизированного, но жизнеспособного миокарда, тогда как отсутствие ангинозной боли, как показатель рубцового перерождения миокарда [125, 186, 201]. Вероятно, оба состояния (ишемия и фиброзные изменения) миокарда сосуществуют, а преобладание того или иного состояния определяет успех операции и течение послеоперационного периода [47, 58]. Поэтому важным вопросом является обратимость дисфункции миокарда. В других исследованиях не обнаружено закономерной связи между наличием стенокардии и результатами КШ у данной категории больных [251, 258]. Диффузное и окклюзирующее поражения коронарного русла долгое время рассматривали как противопоказание к выполнению КШ у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ [58, 358]. В последнее время появились сообщения, свидетельствующие об успешном применении у данной категории больных предворительной эндартерэктомии с последующим шунтированием КА [33, 255]. Многоцентровое обследование более 20 тыс. пациентов ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ за 15-летний период позволило установить, что прогностическими факторами неблагоприятного исхода при выполнении прямой реваскуляризации миокарда являются: пожилой возраст (старше 65 лет), желудочковая аритмия IV-V градации, повторная операция АКШ, гемодинамический значимое поражение ствола ЛКА, ФК сердечной недостаточности IV (NYHA) [353]. Некоторые исследователи указывают, что у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ, на течение ближайшего послеоперационного периода после КШ существенно влияют продолжительность ИК более 120 мин, реваскуляризация менее 75% пораженных КА [17]. Результаты недавних исследований показали, что реваскуляризация миокарда может проводиться пациентам, у которых ФВ ЛЖ не превышает 35%, при этом госпитальная летальность варьирует от 1,7% до 8% [82, 84, 113,251,272]. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода у больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ, является острая прогрессирующая левожелудочковая недостаточность, по данным разных авторов, от 23 до 60% случаев [42, 237]. Возникновение послеоперационной левожелудочковой недостаточности у данной категории больных одни исследователи связывают с исходной функциональной недостаточностью миокарда [189, 339, 353], другие с тяжелым поражением коронарного русла [224, 295]. Некоторые исследователи отмечают, что исходная величина индекса конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ более 100 мл/м2, может служить прогностическим признаком развития острой левожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде [350].
Анализ послеоперационных осложнений и факторов риска госпитальной летальности
Как видно из таблицы 15, наиболее частым осложнением после операции в исследуемых группах была сердечная недостаточность, у пациентов I группы - в 11,8% случаев и в 10,5% случаев - у пациентов II группы. Для выявления различий между этими группами использована таблица сопряженности признаков 2 2 с вычислением критерия хг (р=0,8134). В I группе причиной острой сердечной недостаточности явился синдром малого сердечного выброса (100%). Возникшая после операции острая сердечная недостаточность у семи (9,2%) пациентов - II группы была связана с синдромом малого выброса (87,5%), и у одного (1,3%) пациента она была обусловлена периоперационным крупноочаговым инфарктом миокарда (12,5%). Следует также отметить, что в группу больных ОСН включены больные, которым после отключения от искусственного кровообращения (ИК) потребовалась применении кардиотонической стимуляции.
Следующим осложнением по частоте возникновения в послеоперационном периоде, явилось нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий; в I группе - у четырех пациентов (5,9%) и у семи пациентов II группы (9,2%). Статистически достоверной разницы не выявлено (р=0,4529). В обеих группах после операции регистрировались различные желудочковые нарушения ритма. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков чаще наблюдались в группе с реконструкцией ЛЖ, но достоверной разницы выявлено не было (р=0,2591; р=0,4954). Желудочковые экстрасистолии в послеоперационном периоде выявлены у 2,9% пациентов I группы и у 3,9% пациентов II группы, по частоте возникновения этого осложнения в группах различия также не достоверны (р=0,5602). Прочие осложнения встречались редко в обеих группах и носили единичный характер. У одного (1,5%) пациента I группы ближайший послеоперационный период осложнился СССУ, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора. Во II группе в одном случае (1,3%) возникло ОНМК. Ближайший послеоперационный период у пациентов обеих групп также осложнился развитием дыхательной, почечной недостаточности, кровотечения и инфекционных осложнений, достоверных различий во встречаемости этих осложнений в группах нет. В послеоперационном периоде на госпитальном этапе умерло три пациента I группы и три пациента II группы. Госпитальная летальность у пациентов I группы составила 4,4%, во II группе - 3,9% (р=0,8893). Табл.15.
При анализе летальности раннего послеоперационного периода обеих групп было выявлено, что основной причиной смерти больных на госпитальном этапе, явилось развитие острой сердечной недостаточности. Анализируя каждый случай смерти в исследуемых группах обнаружено, что причиной острой сердечной недостаточности был синдром малого выброса, обусловленный выраженной исходной миокардиальной недостаточностью у трех больных в I группе и в одном случае во II группе. Крупноочаговый периоперационный инфаркт миокарда в одном случае был причиной острой сердечной недостаточности у умершего больного II группы. Развитие ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, после успешно выполненной операции АКШ, послужило причиной смерти 1 больного. Подобное осложнение относится к разряду трудно прогнозируемого. При проведении статистического анализа причин и структуры госпитальной летальности не выявлено достоверных различий между группой с реконструкцией ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием и изолированным коронарным шунтированием.
Как видно из таблицы, у больных с реконструкцией левого желудочка время ИВЛ и пребывания в АНО сопоставимы с группой изолированного КШ.
Таким образом, несмотря на более агрессивную хирургическую тактику, реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием не увеличивала риск операции по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда.
Для выявления факторов риска госпитальной летальности хирургического лечения пациентов с ИБС и выраженной дисфункцией левого желудочка провели статистический анализ с использованием логистической регрессии, а также использована таблица сопряженности признаков 2 2 с вычислением критерия хи-квадрат (%2) для определения достоверности различий между подгруппами. Определены следующие достоверно значимые факторы риска госпитальной летальности: возраст старше 60 лет, ФК IV (NYHA), выраженная митральная регургитация III ст., легочная гипертензия больше 50 мм рт. ст., мерцательная аритмия, периферическое поражение других сосудистых бассейнов.
Сравнительный анализ выживаемости пациентов после реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированной реваскуляризацией миокарда
Также проводилась оценка сегментарной сократимости левого желудочка в исследуемых группах. Среднее значение количества акинетичных сегментов в I группе до операции составило 6,5±1,8, в ближайшем послеоперационном периоде 6,4±2,2, через 4, 12, 24 месяцев после операции соответственно - 6,4±1,9; 6,5+1,7; 6,5±1,3. Различие внутри группы статистически не достоверно (р=0,743, согласно критерию Фридмана ANOVA).
Среднее количество акинетичных сегментов во II группе до операции - 6,4±2,5, после операции на госпитальном этапе - 6,3±2,5, в отдаленном периоде через 4, 12 и 24 месяцев соответственно - 6,3±2,6, 6,3±2,5 и 6,4±2. Различия внутри группы статистически недостоверны (р=0,964, согласно критерию Фридмана ANOVA).
Среднее значение количества сегментов гипокинеза в I группе до операции составило 1,9+1,5, в ближайшем послеоперационном периоде -1,5+1,6, через 4, 12 и 24 месяцев после операции соответственно - 1,6+1,3, 1,6+1,4, 1,6+1. Уровень статистической значимости различий внутри группы, согласно критерию Фридмана ANOVA р=0,043. Различия достоверны.
Достоверных различий по этому параметру во II группе не выявлено. Среднее значение количества гипокинетичных сегментов до операции составила 1,9+1,8, в ближайшем послеоперационном периоде - 1,8+1,4, в отдаленном периоде через 4, 12 и 24 месяцев - 1,7±1,2, 1,7+1,4, 1,7±1,2 (р=0,768 согласно критерию Фридмана ANOVA).
В I группе послеоперационном ближайшем и отдаленном периоде отмечается исчезновение дискинетичных сегментов, среднее значение количества сегментов до операции составило - 0,9±1.
Bo IT группе среднее значение дискинетичных сегментов до операции - 0,8+0,9, в ближайшем послеоперационном периоде - 0,8+0,8, через 4, 12, и 24 месяцев средние значения составили соответственно 0,8+0,6, 0,8±0,7, 0,8+0,5. Различия внутри группы статистически недостоверны (р=0,927, согласно критерию Фридмана ANOVA).
Скорость потока изгнания крови в аорту, отражающая величину ударного выброса, в послеоперационном периоде увеличивалась у пациентов в исследуемых группах. В I группе исходное значение составило - 1,1±0,3, в ближайшем послеоперационном периоде - 1,2±0,6, через 4, 12, 24 месяцев превышала исходные значения, составили соответственно - 1,4 ±0,2, 1,4±0,5, 1,3±0,5. Различия внутри группы статистически достоверны (р=0,04 согласно критерию Фридмана ANOVA).
Во II группе средние значения скорости потока крови до операции составило - 1,1±0,2, в ближайшем послеоперационном периоде - 1,1±0,4, через 4, 12, 24 месяцев составили соответственно - 1,2 ±0,3, 1,2±0,8, 1,2±0,7. Различия внутри группы статистически не достоверны (р= 0,70 согласно критерию Фридмана ANOVA).
Больным в обеих группах было выполнено определение давления в ЛА с использованием ЭХоКГ исследования. В результате статистического анализа не выявлено достоверного снижения расчетного систолического давления в легочной артерии, вне зависимости от метода хирургического лечения. Так после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием давление в легочной артерии снизился с 41+11 до 35±9 однако вернулся к исходным значениям через 1 год (табл. 23).
Большинство пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка имеют также и нарушение диастолической функции. Исходно до операции нормальный тип диастолической функции выявлен только в 24 (17%) случаев, в то время как диастолическая дисфункция наблюдалась у 120 (83%) больных, из них инвертированный и рестриктивный тип диастолической дисфункции выявлен в 67 (46%) и 53 (37%) случаев соответственно. Тяжелая диастолическая дисфункция по рестрективному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда левого желудочка. Так при ФВ ЛЖ 30-35% (п=69) нормальный тип ДД выявлен у 16 пациентов, инвертированный и рестрективный тип ДД был у 31 и 22 больных соответственно. В подгруппе больных (п=61) с ФВ ЛЖ 30-25% нормальный тип выявлен у 8 больных, инвертированный тип имели 21, в то время как рестриктивный тип ДД - 32. У больных (п=14) с ФВ ЛЖ менее 25% нормальный тип диастолической функции в подгруппе не выявлен, инвертированный и рестриктивный типы ДД выявлено соответственно у 3 и 11 больных (рис 19).
![Непосредственные результаты геометрической реконструкции левого желудочка при ишемической кардиомиопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4426/201888.png "Непосредственные результаты геометрической реконструкции левого желудочка при ишемической кардиомиопатии [Электронный ресурс] Симаков Евгений Евгеньевич")
