Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Число пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) при клапанных пороках сердца в России составляет не менее 150 тысяч человек [Л.А. Бокерия, 2002]. Консервативное лечение данной патологии не только малоэффективно и бесперспективно, но и не предотвращает жизнеугрожающих осложнений и развития критического состояния пациентов. Довольно большая распространенность систолической дисфункции ЛЖ при аортальных пороках (АП), выраженность сердечной недостаточности, неэффективность консервативной терапии и, как результат, большие экономические потери, связанные с утратой трудоспособности, ранняя инвалидизация, ухудшение «качества жизни», а также сокращение продолжительности жизни пациентов, ставят проблему хирургического лечения данной группы пациентов на одно из центральных мест в современной кардиохирургии [Rothenburger M. et al., 2003; Pomerantz B.J. et al., 2005].
По мнению многих исследователей систолическая дисфункция ЛЖ является главным прогностическим предиктором неблагоприятного результата хирургической коррекции АП [Duarte I.G.et al., 1997, Lund O. et al., 1997, McCarthy P.M., 2002]. Однако протезирование аортального клапана (ПАК) остаётся единственно возможным радикальным и эффективным способом коррекции как внутрисердечной, так и системной гемодинамики [McCarthy P.M., 2002]. Протезирование АК у пациентов с АП и выраженным снижением фракции выброса ЛЖ имеет высокий риск летального исхода и низкую выживаемость как в ближайшем, так и в отдалённом периоде. По данным отечественных и зарубежных авторов цифры госпитальной летальности варьируют от 8 до 21% [Connolly H.M. et al., 2000, Тarantini G. et al., 2003, Джангулян Н.Г., Бокерия Л.А., 2005, Levy F. et al., 2008, Wen-Hong Ding et al., 2009, Halkos M.E. et al., 2009].
Несмотря на достигнутые успехи в хирургии АП, наиболее сложным аспектом ПАК является его выполнение у пациентов с наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и другой сопутствующей патологией, что может влиять на результативность кардиохирургического вмешательства [Collinson J. et al., 1999]. С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии (порок и ИБС) у больных с высоким уровнем периоперационного риска, к которым несомненно относятся пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ, J. G. Byrne в 1997 году предложил новый подход: применение гибридного метода лечения, включающего сочетание эндоваскулярной баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет 2 принципиально положительных момента: 1) нормализация кровоснабжения миокарда перед проведением искусственного кровообращения (ИК), 2) уменьшение времени ИК и ишемии миокарда. Это является особо актуальным у пациентов со сниженным миокардиальным резервом. Сегодня можно утверждать о перспективности использования данного метода у больных с высоким периоперационным риском.
Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции пороков сердца с систолической дисфункцией ЛЖ является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения. В этом отношении перспективным является применение нового несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана [Nieminen M., 2000; Slawsky M.T., 2000, Sonntag S., 2004, Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. В этой же группе пациентов весьма частым является развитие острой почечной недостаточности в периоперационном периоде, особенно на фоне предсуществующей почечной дисфункции, что способствуют внутрибольничной смертности [Brar H. et al., 2008]. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) часто является методом выбора при послеоперационной почечной недостаточности, способствуя коррекции волемических расстройств и стабилизации гемодинамики [Uchino S. et al., 2005].
Учитывая высокий риск неблагоприятного (летального) исхода при коррекции АП остаётся актуальным дальнейшее совершенствование хирургической техники выполнения ПАК, методов предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения пациентов [Borowsky A. et al., 2007, Hoefer D.et al., 2007, Turk R.et al., 2010].
Именно эти обстоятельства и побуждают к выработке специальной стратегии и разработке протокола, направленного на снижение госпитальной летальности и частоты послеоперационных осложнений, что особенно важно в группе исходно тяжелых пациентов. Малое количество обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций как в отечественной, так и в зарубежной литературе, диктует необходимость научной разработки данной проблемы, что является предметом настоящего исследования.
Данное исследование является фрагментом прикладной научно-исследовательской работы, посвящённой разработке основных положений улучшения результатов клапанной хирургии у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ, выполняемой в кардиохирургической клинике ФГБУ “ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова” МЗиСР РФ.
Цель исследования: разработать и применить патогенетически обоснованный протокол периоперационного ведения и оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
Задачи исследования:
-
Представить и обосновать специальный протокол периоперационного ведения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
-
Обосновать целесообразность и оценить гемодинамическую эффективность превентивной предоперационной подготовки с применением левосимендана в условиях реанимационного отделения и более широкого использования методов заместительной почечной терапии у пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
-
Обосновать целесообразность и оценить эффективность применения в этой группе пациентов “гибридного” метода коррекции аортального порока в сочетании с ИБС.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
-
Провести анализ отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
Научная новизна работы
Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, в котором разработан и обоснован специальный протокол периоперационного ведения, направленный на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
Определена и обоснована тактика превентивной предоперационной подготовки пациентов в условиях реанимационного отделения с использованием нового кардиотонического препарата левосимендана. Определена целесообразность более широкого применения методов заместительной почечной терапии у этой тяжёлой категории больных.
Показана целесообразность и эффективность “гибридного” метода коррекции порока при сочетании с ИБС у тяжёлой категории больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка.
Изучены и представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка, которые свидетельствуют о высокой эффективности нового комплексного подхода к ведению тяжёлых больных.
Практическая значимость
На основании непосредственных и отдалённых результатов показана эффективность разработанного протокола периоперационной тактики при хирургическом лечении пациентов с АП, осложнёнными систолической дисфункцией ЛЖ.
Показана целесообразность и эффективность применения левосимендана и более широкого использования методов заместительной почечной терапии в комплексе превентивной подготовки к операции. Показана эффективность гибридного метода коррекции порока и ИБС у этой тяжёлой категории больных. Внедрение активного подхода к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривающего раннюю активизацию с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом
Разработанный комплексный протокол периоперационного ведения, основанный на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяет снизить число осложнений и госпитальную летальность при хирургическом лечении пациентов с АП, осложнёнными систолической дисфункцией ЛЖ, в том числе имеющими сочетанную ИБС и другую тяжёлую сопутствующую патологию, и будет способствовать более активному использованию активного хирургического подхода в лечении пациентов этой тяжёлой категории.
Реализация результатов работы
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе кардиохирургических отделений отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгких и отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» и могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических клиник.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 статей – в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 04 мая 2012 г. в ФГБУ «ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI и XVII съездах сердечно-сосудистых хирургов, V Всероссийском съезде трансплантологов (Первые Шумаковские чтения, 09.10.2010), Шестидесятом Юбилейном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (ESCVS, 20 мая 2011 г), IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (Москва, октябрь 2011), Всероссийской конференции «Гибридные технологии – современный подход в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (21.01.2011), заседании Общестова сердечно-сосудистых хирургов (октябрь 2010).
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 238 источников, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 21 таблицей.
