Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
1.1 Аортальные пороки осложненные сопутствующей ИБС 12
1.1.1. Аортальный стеноз и ИБС
1.1.2. Недостаточность аортального клапана и ИБС 26
1.2. Митральные пороки осложненные ИБС 32
1.2.1. Митральная недостаточность и ИБС
1.2.2. Митральный стеноз и ИБС 42
1.3. Митрально-аортальные пороки осложненные ИБС 47
1.3.1. Аортальный стеноз, митральная недостаточность и ИБС
1.3.2. Аортальная недостаточность, митральная недостаточность и ИБС 53
1.4. Резюме 57
Глава 2. Материалы и методы 59
2.1 Предмет исследования с краткой характеристикой групп
2.2 Методы исследования 68
Глава 3. Факторы риска хирургии ППС и ИБС 82
3.1 Дооперационные факторы риска госпитальной летальности у больных с сочетанием ППС и поражений коронарных артерий
3.2 Интраоперационные факторы риска госпитальной летальности у больных с сочетанием ППС и поражений коронарных артерий 84
3.3 Окончательный анализ факторов риска госпитальной летальности 85
3.4 Факторы, влияющие на отдаленные результаты после операций коррекции ППС в сочетании с ИБС 90
Глава 4. Результаты применения этапного лечения у больных с сочетанием пороков клапанов сердца и коронарных артерий 95
4.1 Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий (БКА) (в том числе со стентированием) произведенной первым этапом 96
4.2 Результаты БКА (в том числе со стентированием) произведенной вторым этапом 100
4.3 Результаты БКА (в том числе со стентированием) произведенной больным с умеренными пороками клапанов сердца не требущими хирургической коррекции 102
4.4 Некоторые особенности ведения больных после БКА и 103 БКА со стентированием
4.5 Краткие выводы главы 4
Глава 5. Влияние вида кондуита, применяемого для шунтирования КА у больных с поражениями клапанов сердца и ИБС на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения . 105
5.1 Аллоартериальные гомографты малого диаметра
5.2Аутовены 107
5.3 Аутоартериальные кондуиты 109
5.4 Краткие выводы главы 5 116
Глава 6. Умеренные стенозы КА. Показано ли шунтирование у больных с аортальным стенозом (АС) 118
6.1 Краткая характеристика групп обследованных пациентов 119
6.2 Непосредственные результаты хирургического лечения АС у пациентов с отсутствием поражений КА и умеренными стенозами венечных артерий сердца 122
6.3 Отдаленные результаты хирургического лечения АС у 125 пациентов с отсутствием и наличием умеренных атеросклеротических стенозов КА
6.4 Оценка качества жизни пациентов после хирургического 133 лечения АС у пациентов с отсутствием и наличием умеренных атеросклеротических стенозов КА
6.5 Краткие выводы главы 6 138 Глава 7. Митральная недостаточность. Протезирование 139 или пластика?
Заключение 155
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Литература 170
- Аортальные пороки осложненные сопутствующей ИБС
- Предмет исследования с краткой характеристикой групп
- Дооперационные факторы риска госпитальной летальности у больных с сочетанием ППС и поражений коронарных артерий
- Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий (БКА) (в том числе со стентированием) произведенной первым этапом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕММЫ.
В хирургии приобретенных пороков сердца далеко не последнее место занимают вмешательства у больных с сопутствующей ИБС. По литературным данным доля сочетанных операций при коррекции клапанных пороков сердца колеблется от 35 до 51% [3, 4, 7, 14, 19, 32, 33, 36, 45, 53, 99, 162, 163, 202]. Это достаточно большая группа больных, в отношении которых на сегодняшний день отсутствует оптимальная стратегия диагностики и лечения [33, 39, 41, 43, 79, 89, 117, 207]. В тоже время, наблюдая постепенное, неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца можно с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС [5, 7, 45, 52, 62, 64, 96, 102, 103, 124, 126]. Продолжает оставаться достаточно высокой госпитальная летальность, которая у разных авторов колеблется от 14% до 24% [57, 59, 70, 123], и составляет от 5 до 11% при сочетании пороков аортального клапана с ИБС и от 11 до 24% при сочетании пороков митрального клапана с ИБС [87, 91,92, 95,100, 116, 120].
Не менее грустная картина ожидает нас при анализе литературы по отдаленным результатам сочетанных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях. Так, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях пятилетняя смертность достигает 28%, а при вмешательствах на митральном клапане и ШКА - 51%. В тоже время, при изолированном ШКА этот показатель не превышает 14%. Правда в последние годы наблюдается некоторое улучшение показателей выживаемости в сроки от 5 до 10 лет, однако и они далеки от идеала [93, 100,127,128, 171,207]. До сих пор нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на
ближайшие и отдаленные результаты операций [59, 100,101,105, 109-111,118, 121, 130, 136, 137, 177, 184].
Анализируя причины всего этого, занимаясь изучением факторов риска ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов, авторы не приходят к единым выводам, а выявляемые причины высокой госпитальной и отдаленной летальности, практически не отличаются от аналогичных показателей при изолированных операциях коррекции пороков клапанов сердца или шунтирования коронарных артерий. Можно предположить, что достаточно сложно, если это вообще возможно, разрабатывать хирургические методы, уменьшающие влияние таких факторов, как: предоперационная фракция выброса миокарда левого желудочка, исходный IY функциональный класс NYHA, пол, возраст, перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, предшествующие операции на сердце и другие, наиболее часто выявляемые как основные факторы риска госпитальной и отдаленной летальности, возврата стенокардии [132, 134-139, 144, 149, 153].
В последние годы появился ряд работ, в которых анализируется влияние вида кондуита на ближайшие и отдаленные результаты операций при изолированной ИБС, однако в отношении сочетанных вмешательств, единого мнения на этот счет пока не существует [2, 9, 10, 11, 14, 15, 17, 27-29, 38, 74, 104, 125]. Соглашаясь с утверждением об улучшении отдаленных результатов при использовании ВГА, ряд авторов достаточно аргументировано показывает, что очень часто применение внутренних грудных артерий сопровождается серьезными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у больных с исходно сниженной функцией миокарда [1, 16, 29, 40, 49, 61, 67]. Легочные осложнения также достаточно часто наблюдаются у пожилых
пациентов особенно в тех случаях, когда при выделении маммарных артерий вскрываются плевральные полости [71, 131, 151, 166, 192, 201]. Много споров в последние годы ведется вокруг еще одной разновидности аутоартериальных кондуитов, а именно радиальных артерий [2, 9, 10, 15, 17, 27-29, 44, 46, 47, 49-51, 56, 58, 60, 69, 76-78, 81,82,84,90,107,115,125,145].
Далеки от решения вопросы определения показаний к вмешательствам на клапанах сердца при умеренных пороках и сопутствующей ИБС, требующей обязательной коррекции [34, 57, 66, 93, 98, ПО, 111, 162, 171, 173, 179, 186, 191]. Нельзя не отметить необходимость разработки проблемы применения биопротезов клапанов сердца у больных с пороками в сочетании с ИБС. Как естественное течение коронарного атеросклероза, так и его прогрессирование после выполнения хирургического вмешательства вносит неопределенность в достаточно стройную схему их использования, разработанную для пациентов с изолированным поражением клапанов сердца [8, 23, 54, 83, 94, 114, 129, 146, 175, 200, 204, 205].
И, наконец, ни отечественные, ни зарубежные исследователи не дают однозначного ответа на вопрос о роли реконструктивных операций в улучшении ближайших и отдаленных результатов сочетанных вмешательств на клапанах сердца и коронарных артериях [13, 30, 31, 35, 87, 91, 93, 97, 116].
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основной целью исследования является разработка и внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургического лечения больных с сочетанной патологией клапанов и коронарных артерий, направленных на улучшение ближайших и отдаленных результатов.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Изучить ближайшие и отдаленные результаты одномоментной хирургической коррекции патологии клапанов сердца и коронарных артерий с целью оценки значимости различных дооперационных и интраоперационных факторов риска и степени их влияния на ближайшие и отдаленные результаты сочетанных операций.
Оценить хирургические возможности воздействия на отдельные факторы риска и их сочетания, разработать наиболее реальные способы устранения или уменьшения их влияния на результаты операций.
Разработать и внедрить в клиническую практику методы лечения больных с сочетанными поражениями клапанов сердца и коронарных артерий с высоким риском фатальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм «оптимального лечения» больных с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, в котором будет учтено исходное состояние миокарда, объем поражения клапанного аппарата сердца, степень поражения коронарного русла, возможности использования тех или иных видов кондуитов.
Аортальные пороки осложненные сопутствующей ИБС
Аортальные стенозы - это наиболее часто диагностируемое поражение клапанов сердца у взрослых. У пациентов старше шестидесяти лет, как правило, выявляются дегенеративные кальцинированные аортальные стенозы, в то время как, врожденный двустворчатый аортальный клапан, который с течением жизни также стенозируется, выявляется чаще у более молодых мужчин [22, 24-26, 34, 36, 66, 79, 83, 118]. Однако, и у тех и у других, частота выявления ИБС с возрастом увеличивается. Не удивительно, что сочетание аортального стеноза и ИБС встречается достаточно часто. Так, по данным разных авторов распространенность ИБС у пациентов с аортальными стенозами и типичной стенокардией составляет от 40% до 50%, при наличии атипичной грудной боли -25%, при отсутствии загрудинных болей - 20% [66, 70, 162, 207]. Даже у больных с АС моложе 40 лет без загрудинных болей и без факторов риска ИБС, коронарный атеросклероз выявляется в 3 - 5% [79, 80, 98]. Результаты хирургического лечения этой сочетанной патологии считают удовлетворительными, т.к. заметный положительный эффект от хирургического устранения аортального стеноза и реваскуляризации миокарда проявляется практически сразу, еще на госпитальном этапе, и сохраняется достаточно долго [101, 117, 118, 123, 136, 154, 178].
Как правило, пациенты с аортальными стенозами и ИБС на начальных стадиях заболевания асимптоматичны. Однако по мере развития болезни появляются стенокардия, застойная сердечная недостаточность, экстрасистолия и различные комбинации перечисленных симптомов. Обструкции коронарных артерий, сопутствующие пороку клапана, могут приводить к появлению стенокардии [100, 101, 118, 123, 136, 137, 153, 154, 207]. В тоже время, при наличии критического аортального стеноза стенокардия наблюдается даже у молодых пациентов с нормальными венечными артериями сердца [22, 80, 156, 163]. На завершающей стадии развития заболевания, могут наблюдаться все перечисленные выше симптомы. Относительно легко идентифицировать симптомы миокардиальной ишемии или застойной сердечной недостаточности. Значительно тяжелей выявить неврологические поражения, в диагностике которых важную роль играет обыкновенный опрос. Симптомы, наводящие на мысль о поражениях каротидных артерий, такие как преходящая слепота или предшествующий инсульт должны нацеливать на необходимость проведения специфических исследований каротидного бассейна, особенно при распространении шума аортального стеноза на сосуды шеи и смазывании шумовой картины.
Обычно, при проведении физикального исследования выявляют типичный нарастающе-убывающий систолический шум, выслушиваемый над аортой. Второй сердечный тон иногда может быть единственным аускультативным проявлением, однако кроме него могут выявляться такие симптомы застойной сердечной недостаточности, как отек и хрипы. Типичной для электрокардиографии является гипертрофия миокарда левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда также оставляет характерные изменения на ЭКГ. Эхокардиографическая картина достаточно типична - гипертрофированный желудочек с кальцинированными и неподвижными створками аортального клапана, приводящими к сужению устья аорты [22, 34, 70, 80, 164]. Принимая во внимание тот факт, что стенокардия является плохим маркером ИБС у пациентов с аортальным стенозом, коронарография рекомендуется даже асимптоматичным больным, особенно мужчинам старше 35 лет, женщинам в предменопаузе старше 35 лет с факторами риска ИБС, женщинам в постменопаузе. Всем же пациентам старше 40 лет с аортальными стенозами, как со стенокардией, так и без оной коронарография выполняется рутинно [7, 20, 33, 34, 55, 117, 156, 164, 207]. Существует мнение, что необходима катетеризация правых и левых отделов сердца для полной оценки функции сердца, включая измерение левожелудочкового КДД, давления в легочной артерии, а также градиента на аортальном клапане [117, 162].
Наличие аортального стеноза, ИБС и сниженной функции левого желудочка часто создает определенные сложности при проведении дооперационной диагностики. Пациенты со сниженной функцией ЛЖ нередко дают относительно низкие градиенты на аортальном клапане. Это может привести к менее точному измерению диаметра фиброзного кольца клапана и заниженной оценке степени выраженности аортального стеноза. Даже при небольшом градиенте, наличие клапана с неподвижными створками и тяжелым кальцинозом - это важнейший признак наличия критического аортального стеноза [117, 162, 207].
Предмет исследования с краткой характеристикой групп
Отдавая должное таким методам диагностики ИБС, как: стресс-ЭХОКГ, ВЭМ, сцинтиграфия миокарда с таллием-201; мы должны признать, что на сегодняшний день они значительно уступают коронарографии. По данным полученным сотрудниками нашего отдела, стресс-ЭХОКГ с добутрексом, обладает низкой информативностью в отношении выявления ИБС (до 33% ложно положительных результатов), но позволяет оценить функциональный резерв миокарда левого желудочка. ВЭМ повышает информативность докоронарографического обследования при наличии синусового ритма, особенно у больных с митральными пороками. Однако и в этом случае необходимо учитывать большой процент ложноположительных результатов. Проведение сцинтиграфии миокарда для выявления сопутствующей ИБС вообще нецелесообразно т.к., к примеру, у митральных больных при отсутствии поражений коронарных артерий лишь в 25% случаев отмечалось равномерное накопление и распределение препарата в миокарде, а в остальных, в той или иной степени регистрировались ишемические изменения в некоторых областях. Такие признаки ИБС, как стенокардия, стенокардия в сочетании с артериальной гипертензией, "ишемические" изменения на ЭКГ, как в покое, так и при проведении ВЭМ пробы (горизонтальная депрессия ST), могут лишь указывать на возможность наличия поражений коронарных артерий. Таким образом, единственным абсолютным признаком, подтверждающим диагноз ИБС, является выявление стенозов коронарных артерий при проведении коронарографии.
Согласно принятой в последние годы тактике обследования, коронарография выполняется у всех пациентов старше 40 лет, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов ИБС. Однако, анализ результатов коронарографии, проведенный нами у больных с приобретенными пороками сердца в течение трех лет (с 1994 по 1996 гг.), дал несколько меньший процент выявления поражений коронарных артерий. Среди всех пациентов, которым выполнялась коронарография в 1994-1996 годах, поражения артерий сердца были выявлены лишь у 19,6% (123 из 628). В тоже время, только у 67-и из них (54%) были выполнены операции коррекции патологии клапанов сердца и коронарных артерий. В остальных случаях либо были выявлены гемодинамически незначимые стенозы при отсутствии клинических проявлений, либо больные находились в той стадии заболевания, когда риск сочетанного оперативного вмешательства значительно превышал вероятность благоприятного исхода. Интересно, что среди больных с аортальными пороками процент выявления поражений коронарных артерий был несколько выше, чем среди пациентов с изолированным поражением митрального клапана.
Таким образом, всем пациентам, поступающим на операцию, выполнялось общеклиническое исследование, проведенное по стандартной методике, которое было дополнено инструментальными исследованиями: электрокардиографией, рентгенографией в 3-х проекциях, эхокардиографией, рентгенконтрастными методами.
ЭКГ выполнялась у всех пациентов в трех стандартных, трех униполярных от конечностей и шести униполярных грудных отведениях. Для регистрации ЭКГ использовались аппараты: "Sicard - 400" (Siemens, Германия), "Mingograph 42-В" (Elema, Швеция), "Bioset 8000" (Hermann, Германия). ВЭМ проводилась с использованием велоэргометров фирм МЕДИКОР или "ELEMA-Siemens". Эхокардиография проводилась на аппаратах "Aloka-2000" (Япония), "Hewlett Packard SONOS 1000" и " Hewlett Packard SONOS 2500" (США).
Ангиографию выполняли на аппаратах "РН1ЫР8"(Нидерланды): "Integris-V300" и " Integris-BN300". Ангиометрию проводили с помощью компьютерной программы Автоматического Коронарного Анализа (АСА), установленной на системах " Integris".
Сцинтиграфию миокарда с применением Т1201-хлорид осуществляли на гамма-камере "Ohio-Nuclear - 41 OS" и компьютере МС S-560 с применением универсального низкоэнергетического коллиматора. Перфузионную сцинтиграфию миокарда выполняли в покое, при нагрузке (ВЭМ) и через 4 часа после перераспределения радиоиндикатора.
Для оценки качества жизни пациентов были применены следующие методики оценки физического состояния пациентов: классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), краткий опросник функциональных возможностей больного - индекс активности (The Duke Activity Status Index DAS1), Миннесотский опросник (MLHFQ).
Мониторинг во время сочетанных операций на клапанах и коронарных артериях включал постоянную регистрацию показателей, которые стали стандартными для большинства сердечно-сосудистых операций. У всех пациентов контролируется системное кровяное давление в лучевой артерии с периодическим определением газового состава в пробах артериальной крови. У наиболее тяжелых больных применялся либо левопредсердный катетер, либо катетер Сван-Ганс для контроля давления в легочной артерии и периодического измерения сердечного выброса с помощью термодиллюции. Как правило, осуществлялось три измерения, а затем определялась средняя величина, которая считалась искомой. И, наконец, интраоперационный мониторинг включал постоянную электрокардиографию.
Дооперационные факторы риска госпитальной летальности у больных с сочетанием ППС и поражений коронарных артерий
Вероятно, у многих сразу возникает недоумение по поводу схемы построения исследования. Однако, на наш взгляд, именно определение слабых звеньев и возможностей по воздействию на них должно лежать в основе поиска оптимальной стратегии и разработки тактики лечения того или иного заболевания. большим числом различных параметров, первоначально были выделены группы предполагаемых факторов риска, каждая из которых, в свою очередь, включала несколько самостоятельных показателей. Нами было выделено 27 потенциальных предоперационных фактора риска, значимость которых и будет определена в первом разделе 3 главы. Предварительно было решено определить процентное соотношение параметров риска между группой с летальными исходами (Б) и группой выживших (А), нормированной на такую же численность пациентов.
Рисунок 10 иллюстрирует увеличение или снижение роли тех или иных факторов в двух основных группах: выздоровевших (А) и с летальным исходом (Б). Для группы с летальным исходом повышенными (более 50% в сравнении с группой А) оказались следующие параметры: возраст 50-59 лет, возраст 60-69 лет, женский пол, НК-2А, ревматизм, активный ИЭ, митральный стеноз, комбинированный порок митрального клапана, комбинированный аортальный порок, митрально-аортальный порок, кардиомегалия, мерцательная аритмия, кальциноз 1 ст., предшествующие операции на сердце.
Метод позволяет оценить и благоприятные сочетания предоперационных факторов. Однако мы такой цели перед собой не ставили.
В результате предварительного исследования, проведенного с помощью определения процентного соотношения параметров риска, нам удалось выделить достаточно большую группу факторов, которые с большой долей вероятности могут быть отнесены к факторам риска госпитальной смертности. Однако, прямое ассоциирование этих параметров с такими понятиями, как факторы риска не совсем корректно.
Не вдаваясь в тонкости многофакторного анализа по Стьюденту-Фишеру, необходимо отметить, что именно он лежит в основе всех наших дальнейших рассуждений и заключений.
Несмотря на отсутствие среди показателей, полученных в результате определения процентного соотношения параметров риска, таких общепринятых факторов риска ранней госпитальной летальности, как: недостаточность кровообращения 2Б степени, IY функциональный класс по NYHA, стенокардия покоя, фракция выброса менее 45%; было решено включить их в окончательный анализ существенности влияния отдельных факторов, проведенный на основе уравнения регрессии, которое оценивалось по критерию Фишера при выбранном уровне значимости (а) 0,25. Показатель считался значимым, если t - уровень значимости был равен или превышал 1,5.
Наиболее значимым из проанализированных показателей оказался фактор "предшествующие операции на сердце". На начальном этапе освоения хирургии приобретенных пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС, госпитальная летальность у повторных больных составляла 100%. Это привело к тому, что статистический анализ существенности влияния всех остальных факторов на госпитальную смертность оказался возможным только после исключения фактора "предшествующие операции на сердце" из исследования.
У 70% пациентов в группе с летальными исходами при поступлении была диагностирована недостаточность кровообращения 2Б-3 степени. Необходимость коррекции пороков двух и более клапанов сердца также оказалась важным фактором риска, что подтверждается не только регрессионным анализом, но и тем, что у 70% пациентов с летальными исходами проводилась коррекция многоклапанных пороков. Наконец мерцательная аритмия существенно увеличивала риск летального исхода при операциях у больных с сочетанным поражением клапанов сердца и коронарных артерий.
В тоже время, метод определения процентного соотношения параметров риска, примененный нами для предварительного анализа, указывал на достаточно высокую роль для группы больных с летальными исходами (более 70% в сравнении с группой выздоровевших) таких параметров, как: женский пол, комбинированный митральный порок, комбинированный аортальный порок. Анализ структуры ранней летальности относительно этих трех показателей выявил, что женский пол существенно увеличивал вероятность неблагоприятного исхода (у 70% оперированных женщин с изучаемой патологией - летальный исход). Именно поэтому, несмотря на отсутствие математической закономерности, женский пол также был отнесен нами к факторам риска госпитальной летальности.
Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий (БКА) (в том числе со стентированием) произведенной первым этапом
Клинически 34 пациента, БКА/БКА+стентирование которым выполнялась 1 этапом, ничем существенно не отличались от остальных больных. Средний возраст составил 54,6 лет и колебался от 43 до 68 лет. Больные равномерно распределились по разным возрастным группам. У 9 пациентов ранее (от 8 до 16 лет назад) было выполнено вмешательство на клапанах сердца. У большинства больных был 4 ФК, обусловленный тяжелой сердечной недостаточностью и стенокардией 3-4 ФК по Канадской классификации. Порок митрального клапана был диагностирован у 11 пациентов, у 14-х - аортального, митрально-аортальный порок - у и наконец у 2-х больных была выявлена аневризма восходящего отдела аорты. Показаниями к выполнению БКА 1 этапом в 26,5% случаев являлись предшествующие операции на сердце (9 больных). Совокупность различных факторов риска послужила причиной выполнения ангиопластики КА первым этапом у 73,5% больных (25 пациентов).
В связи с тяжелым исходным состоянием больных операции ангиопластики выполнялись под интубационным наркозом.
Баллонная ангиопластика одной коронарной артерии была выполнена 18 пациентам, 2-х артерий - 12 больным, 3-х - 2 пациентам, 4-х - 2-м пациентам. У 15-ти пациентов, ангиопластика сопровождалась стентированием коронарных артерий.
Удовлетворительный ангиографический эффект был получен у 33 пациентов. Лишь в одном случае не удалось реканализировать окклюзированную ПКА. Госпитальная летальность после ангиопластики составила 8,8% (3 пациента). Два из них (больные с критическим аортальным стенозом) погибли от острой левожелудочковой недостаточности и отека легких через 3 и 24 часа после адекватного восстановления коронарного кровотока. В одном случае смерть больной наступила от кровотечения в забрюшинное пространство из ОПА. Из нелетальных осложнений необходимо отметить мелкоочаговые инфаркты миокарда у трех пациентов (8,8%о). Еще одним осложнением БКА, потребовавшим шунтирования дилятированной артерии на втором этапе лечения, было образование аневризмы дилятированной правой коронарной артерии.
По завершении процедуры больных переводили в реанимационное отделение, где проводилось мониторирование ЭКГ, показателей гемодинамики, анализ МБ-КФК для оценки ишемических изменений миокарда. У всех пациентов после БКА исчезла стенокардия.
После стабилизации состояния, в среднем через 17 дней (от 6 до 34) при не осложненной БКА, выполняли 2 этап операции, а именно: коррекцию порока. В том случае, когда на первом этапе были устранены не все гемодинамически значимые стенозы венечных артерий сердца, вмешательство на клапанах сердца дополнялось КШ.
Второй этап (изолированное вмешательство на клапанах сердца или в сочетании с шунтированием уже меньшего числа коронарных артерий) был выполнен у 24 пациентов, а у 7-й больных, по тем или иным причинам, коррекция порока клапана сердца не проводилась.
Протезирование митрального клапана было выполнено 5 пациентам, 3 больным произведены пластические вмешательства на митральном клапане, 10 - протезирование аортального клапана, 1 -комиссуротомия с плоскостной резекцией АК, 2 - митрально-аортальное протезирование, 2 - протезирование восходящего отдела аорты. В двух случаях вмешательства на клапанах сердца дополнялись АКШ; одному больному в связи с развившейся аневризмой дилятированной артерии (ПКА) и второму - в связи с не устраненным во время ангиопластики поражением еще одной коронарной артерии (первым этапом выполнено стентирование ПКА, вторым - ПАК и АКШ-ПМЖВ).
Второй этап сопровождался двумя летальными исходами (8,3%). Первый произошел на фоне массивного кровотечения из аорты при резком подъеме артериального давления свыше 300 мм.рт.ст. Фатальное осложнение развилось в ближайшем послеоперационном периоде через пять часов после сложной реконструкции митрального клапана. Во втором случае смерть наступила через 11 часов после протезирования МК с пластикой ТК по Де-Вега от острой коронарной недостаточности, обусловленной сдавлением ПКА перикоронарной гематомой. В остальных 22 случаях течение послеоперационного периода было неосложненным, а пациенты были выписаны из стационара в среднем на 23 сутки после операции. Как на первом, так и на втором этапе не было ни одного летального исхода связанного с первично возникшими нарушениями коронарного кровотока.
Сравнение показателей ранней госпитальной летальности при операциях на открытом сердце в группах риска за 3 года предшествующие выполнению БКА и почти 7 лет ее применения, выявило почти троекратное снижение госпитальной летальности (с 24.7% до 8.8%)(Рис. 12)
Даже если учитывать суммарную госпитальную летальность (после ангиопластики и после операции) то и в этом случае она составляла 14,7% (5 из 34), что существенно ниже чем до применения этапного метода (24,7%).
