Введение к работе
Актуальность исследования.
Становление хирургии трикуспидального клапана (ТК) связано с внедрением в клиническую практику искусственного кровообращения и выполнением, прежде всего, сочетанных вмешательств при ревматических пороках сердца. Изолированные операции выполнялись редко, последующее увеличение их числа связано с изменением структуры трикуспидальных пороков, в частности, с увеличением частоты инфекционного эндокардита (ИЭ), обусловленной в первую очередь резким ростом инъекционной наркомании (Демин А.А. и соавт., 2000; Кнышов Г.В. и соавт., 2003). В настоящее время изолированные хирургические процедуры на ТК выполняются в 5 - 20 % случаев (Dominic J. et al., 2010; Vassileva C. M. et al., 2011).
В общей структуре кардиохирургических вмешательств частота операций на ТК невелика и по такому основному показателю как отношение протезирования ТК к общему числу протезирований других клапанов составляет всего 0,7-3,2% (Бокерия Л. А. и соавт., 2005; Ruzzoli G. et al., 2004). Но за последний 10-летний период число хирургических манипуляций на ТК более чем удвоилось, по большей части за счёт увеличения частоты реконструктивных вмешательств и биопротезирования (Vassileva C. M. et al., 2011).
Наиболее распространенными операциями на ТК являются протезирование и аннулопластика. Развитие происходит как по пути совершенствования клапанных протезов и опорных колец, так и внедрения новых методов биопротезирования и клапансохраняющих операций (Бокерия Л. А. и соавт., 2008; Муратов Р. М. и соавт., 2009; Dreifus G. D. et al., 2008; Choudhary S. K. et al., 2010; Ma W. L. et al., 2010; Roshanali F. et al., 2010; Shrestha B. M. et al., 2010). Среди клапансохраняющих вмешательств перспективными являются многокомпонентные реконструкции, которые в большинстве случаев являются альтернативой протезированию, но опыт их выполнения невелик, а отдаленные результаты не изучены. (Lange R. et al., 1996; Gottardi R. et al., 2007).
Летальность при вмешательствах на ТК варьирует в широких пределах и в среднем при клапансохраняющих операциях составляет 3,9-9,8% (Аскеров М.А. и соавт., 2009; Добротин С.С. и соавт ., 2009; Ghoreishi M. et al., 2011; Kuwaki K. et al., 2011), а в небольших сериях – 0% (Gottardi R. et al., 2007; Tang H. et al., 2009).
При протезировании ТК госпитальная летальность выше – 13-24,5% (Kaplan M. et al., 2000; Guenter T. et al., 2008; Moraca R. J. et al., 2009), но использование современных подходов, в частности, выполнение хирургических операций на «бьющемся сердце» в условиях параллельного искусственного кровообращения позволило снизить летальность до 1,4-3,2% ( Зауи Л.Б., 2011; Lee T.C. et al., 2009; Sung K. et al. , 2009).
Накопленный опыт в настоящее время не позволяет однозначно оценить результаты вмешательств на ТК. Сравнивая результаты протезирования и пластики ТК, большинство авторов пришли к выводу, что клапансохраняющие операции позволяют улучшить как непосредственные так и отдаленные результаты и, что следует ограничить показания к замене трикуспидального клапана (Хубулава Г.Г. и соавт., 2006; Подзолков В.П. и соавт., 2008; Singh S.K. et al., 2006; Ngaage D.L. et al., 2007; Guenter T. et al., 2008; Meyers P.O. et al.,2010). Другие авторы пишут об отсутствии различий в результатах клапансохраняющих операций и протезирования. (Mc Greth L.B. et al., 1990; Moraca R.J. et al., 2009; Park C.K. et al., 2009) и даже о предпочтительности протезирования ТК, а не пластических вмешательств (Драган О.Г. и соавт., 2011; Onoda K. et al., 2000).
Сравнение непосредственных и отдаленных результатов протезирования механическими и биологическими протезами также не выявило существенных различий (Семеновский М.А. и соавт., 2007; Rizzoli G. et al., 2004; Filsoulfi F., 2005), а Mc Greth L.B. и соавторы оценили результаты протезирования в обеих группах как неудовлетворительные (Mc Greth L.B., 1990).
Отдельной проблемой протезирования ТК стали так называемые “клапанассоциированные“ осложнения, многие аспекты которых остаются малоизученными (Скопин И.И. и соавт., 2006; Поляков В.П. и соавт., 2007; Pascal C.J. et al., 2007; Kodali S. et al., 2007; Adachi I. et al., 2009; Flameng W. et al., 2011).
В целом тенденция настоящего времени – снижение интереса к использованию механических протезов в трикуспидальной позиции. Многие авторы считают, что протезирование ТК возможно только биопротезами и только в исключительных случаях: при грубых изменениях клапана или его массивном разрушении и невозможности произвести пластику или реконструкцию (Конколь К.И. и соавт., 2000; Железнев С.А. и соавт., 2002; Подзолков В.П. и соавт., 2008; Carrier M. et al., 2003; Bernal J.M. et al.,2005; Nurozler F. et al., 2006; Singh S.K. et al., 2006; Тang G.H. et al., 2006; Vigano G. et al., 2010).
Таким образом, имеющиеся литературные данные даже по таким кардинальным вопросам хирургии ТК как лечебная тактика и обоснованный выбор метода коррекции трикуспидального порока отличаются противоречивостью и не позволяют конкретизировать эти понятия. Нет единства в настоящее время и по таким клиническим вопросам как, например, длительность предоперационной антибиотикотерапии, отношение к применению механических протезов и использованию биопротезов у молодых пациентов и т.д. Практически не рассматриваются такие, например вопросы как снижение хирургической агрессии, возможность оптимизации мер по защите миокарда, а также выполнение операций на работающем сердце в условиях параллельного ИК. Практически отсутствует опыт бескаркасного биопротезирования в трикуспидальной позиции. Нет четкого ответа на вопрос об оптимальных сроках реопераций после биопротезирования ТК.
Очевидно, что имеется необходимость в уточнении и обобщении разрозненных сведений, касающихся современных подходов к хирургическому лечению пороков ТК. Исходя из вышеизложенного, становится понятной актуальность выбранной темы, которая представляет как научный, так и практический интерес.
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с пороками трикуспидального клапана.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты изолированных, сочетанных и повторных хирургических вмешательств на ТК.
-
Изучить результаты замещения ТК механическими клапанами и биопротезами.
-
Изучить функциональные результаты и качество жизни пациентов после изолированных оперативных вмешательств на ТК.
-
Оценить перспективы выполнения операций на работающем сердце в условиях параллельного ИК.
-
Обосновать выбор тактики лечения и адекватных вариантов коррекции пороков ТК.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты протезирования, репротезирования и пластики ТК при его изолированных и сочетанных поражениях. Выявлены факторы риска развития отдалённых осложнений, определена их частота и структура. Показана зависимость отдаленной летальности от характера оперативного вмешательства и типа протеза.
Выполнено сравнение функциональных результатов операций и качества жизни пациентов в отдалённые сроки после протезирования и пластики ТК.
Научно обоснованы преимущества и недостатки различных вариантов операций на ТК, операционных доступов и вариантов проведения искусственного кровообращения. Уточнена лечебная тактика, отношение к различным методам коррекции трикуспидальных пороков и разработаны показания и противопоказания к ним.
Показаны перспективы применения многокомпонентных реконструкций ТК и предложены оригинальные варианты таких операций.
Практическая значимость
Обоснована безусловная целесообразность активной хирургической тактики при инфекционном эндокардите. Установлены факторы риска развития клапан-ассоциированных осложнений, что позволяет прогнозировать их возникновение, проводить раннюю диагностику, разрабатывать вопросы профилактики и лечения. Показаны преимущества операций на трикуспидальном клапане на «бьющемся» сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.
Результаты проведенного исследования позволяют, аргументировано выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства на ТК, размер аннулопластического кольца или тип протеза, и в конечном итоге улучшить результаты хирургического лечения пороков ТК.
Положения выносимые на защиту:
-
Ближайшие и отдалённые результаты клапансохраняющих операций лучше, чем результаты протезирования трикуспидального клапана.
-
Функциональные показатели гемодинамики и качества жизни после клапансохраняющих операций выше по сравнению с протезированием трикуспидального клапана.
-
Выполнение протезирования трикуспидального клапана биологическими протезами приводит к хорошим непосредственным результатам, меньшей частоте клапан-ассоциированных осложнений и лучшей отдалённой выживаемости по сравнению с протезированием трикуспидального клапана механическими протезами.
-
Оптимальным методом коррекции пороков трикуспидального клапана у пациентов из группы риска являются клапансохраняющие операции, при невозможности их выполнения – биопротезирование.
-
Выполнение многокомпонентных реконструктивных вмешательств на «бьющемся сердце» сердце в условиях параллельно искусственного кровообращения из правосторонней передне-боковой торакотомии – перспективное направление развития хирургии трикуспидального клапана.
Личное участие
Автор работы лично проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме; собирал клинический материал, обрабатывал данные историй болезни ранее прооперированных пациентов, производил анализ отдалённых результатов, оценивая функциональное состояние и качество жизни пациентов в отдалённые сроки после операции. В качестве ассистента участвовал в хирургических вмешательствах пред- и послеоперационном ведении пациентов с пороками ТК. Выполнил статистическую обработку полученных данных. Готовил материалы к публикациям и докладам.
Реализация и апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Материалы использованы при проведении I Российского северо-западного симпозиума кардиохирургов, посвященного современным реконструктивным клапанным технологиям, X Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой актуальным вопросам клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении.
Разработанные в результате исследования подходы к повышению качества хирургической коррекции, оптимизации до и послеоперационного ведения, улучшению качества жизни и профилактики осложнений у пациентов, оперируемых по поводу пороков трикуспидального клапана, используются в практической работе при установлении показаний к выполнению хирургических вмешательств в первой клинике хирургии для усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, г. Санкт-Петербург; в отделении ССХ Городской Мариинской больницы, г. Санкт-Петербург; в отделении ССХ республиканской больницы имени В.А. Баранова, г. Петрозаводск.
Объём работы
Диссертация изложена на 179 листах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 29 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследований, результатов анализа клинического материала, современных подходов к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана, заключения, выводов, практических рекомендаций и одного приложения. Библиография включает 283 источника, из них 76 отечественных и 207 иностранных авторов.
