Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы (искусственная гипотермия в кардиохирургии) 10
1.1. Патофизиология искусственной гипотермии
1.2. Варианты искусственной гипотермии в хирургии ппс 19
1.3. Особенности ii перспективы применения экстракорпоральной гипотермии 26
Глава II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Краткая характеристика больных 32
2.2. Описание методов клинического исследования 36
2.3. Описание методики экстракорпоральной гипотермии при коррекции приобретенных пороков сердца 45
2.4. Биохимические методы исследования 49
2.5. Статистическая обработка материала 50
Глава III. Динамика основных патофизиологических сдвигов у больных ппс, оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермическоґі защиты 52
3.1. Особенности углеводного и жирового обмена 52
3.2. Процессы пероксидацни и антиокислительная система 55
3.3. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови 58
3.4. Динамика кортикостероидной активности 60
3.5. Процессы анаболизма и катаболизма у больных ппс, оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии 61
Глава IV. Хирургическое лечение пороков митрального клапана в условиях ЭКГЗ 66
4.1. Хирургическая анатомия митрального клапана 66
4.2. Особенности хирургического лечения мк в условиях гипотермических окклюзии 72
4.3. Методические подходы к протезированию митрального клапана 90
Глава V. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца в условиях экстракорпоральной гипотермии ..96
5.1. Оценка непосредственных результатов 96
5.2.анализ осложнений и летальности операционного и раннего послеоперационного периода 100
Глава VI. Обсуждение полученных результатов
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
Приложение 150
- Патофизиология искусственной гипотермии
- Описание методики экстракорпоральной гипотермии при коррекции приобретенных пороков сердца
- Процессы пероксидацни и антиокислительная система
- Особенности хирургического лечения мк в условиях гипотермических окклюзии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Среди методов обеспечения условий открытого сердца на сегодняшний день известны искусственное кровообращение (Амосов Н.М.,1981, Бураковский В.И.,1981, Константинов Б.А., 1981, Марцинкявичус А., 1969,Петровский Б.В., 1969, Соловьев Г.М., 1979, Углов Ф.Г.,1966, Цукерман Г.И., 1969, Sealy W.C. e.a., 1959, Ross.D., 1986, Локшин Л.С., 1990, Richter J.A., 2000) и бесперфузионная гипотермия (Льюис и Тауфик , 1953, Мешалкин Е.Н 1956, 1965, Волколаков Я.В.,1977, Щукин B.C. 1985, Назаров В.М., 1994, Караськов A.M., 1999, Dubost Ch e.a., 1962, Horiuchi e.a., 1963; Okamura, 1969; Oikawa e.a., 1978; Shida e.a., 1979). В кардиохирургии методом выбора для обеспечения условий открытого сердца повсеместно признано ИК. Несмотря на это, в клинике Новосибирского НИИПК в течение нескольких десятков лет успешно применялась бесперфузионная гипотермическая защита, зарекомендовавшая себя, как весьма эффективный метод анестезиологического пособия при операциях клапанного протезирования у больных врожденными и приобретенными пороками сердца. В связи с наличием значительного клинического опыта по хирургическому лечению пороков сердца как в условиях ИК, так и БГ, были выявлены достоинства и недостатки каждого из этих методов обеспечения. С целью совершенствования метода БГ в клинике был разработан и предложен метод экстракорпоральной гипотермии , нашедший широкое применение при хирургической коррекции ВПС. Метод позволил устранить существенные недостатки БГ, такие как, использование диэтилового эфира, необходимость выполнения поперечной чрездвухплевральной торакотомии, медленный темп согревании пациента в постокклюзионный период. В связи с этим возникли реальные предпосылки использования метода экстракорпоральной гипотермической защиты (ЭКГз) для оперативного
5 лечения приобретенных пороков сердца и, в первую очередь, неосложненного порока митрального клапана.
Митральные пороки - наиболее часто встречающиеся среди приобретенных заболеваний сердца, составляя 50-70% всех клапанных поражений. Его широкая распространенность, тяжесть клинического течения, низкая эффективность консервативной терапии, а также большие экономические потери, связанные с утратой трудоспособности, ранняя инвалидность и сокращение продолжительности жизни пациентов, ставят проблему хирургического лечения пороков митрального клапана на одно из центральных мест в кардиохирургии. За последние десятилетия в мировой практике выработано и устойчиво доминирует сочетание искусственного кровообращения и стернотомии в качестве основного способа при хирургической коррекции митральных пороков. Между тем, ни стернотомия, ни чрездвухплевральная торакотомия вкупе с биатриальным доступом не обеспечивают хирургу должного обзора и широты операционного поля, затрудняют правильную оценку оперативной тактики, суживают возможности оперативного приема. В этом смысле, интерес представляет левосторонний боковой торакотомный доступ, как наиболее удобный с точки зрения визуализации зоны левого атриовентрикулярного отверстия. Кроме того, он позволяет решить проблему подключения теплообменника при использовании гипотермии, относительная простота и экономичность которой, а также отсутствие технологической загруженности в период внутрисердечного этапа операции по-прежнему привлекают кардиохирургов.
Имеется много нерешенных вопросов, связанных с патофизиологическими изменениями, возникающими при воздействии интраоперационных факторов на организм больного. Разрабатываемые методы анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце направлены на профилактику нарушений метаболизма и сохранение постоянства внутренней среды организма оперируемого больного.
Гипотермия вызывает как адаптивные, так и патологические сдвиги в гомеостазе. Характер и выраженность этих изменений у взрослых пациентов еще недостаточно изучены. С этой точки зрения представляют интерес перестройка углеводно-энергетического обмена, динамика показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), функция коры надпочечников, изменения в системе общего метаболизма у больных ППС при использовании ЭКГз.
Несмотря на то, что искусственное кровообращение прочно заняло лидирующие позиции в кардиохирургии, потенциальные возможности холодовой защиты организма еще не полностью изучены. Принимая во внимание колоссальный опыт нашего института в области гипотермических технологий, следует полагать, что дальнейшие разработки в этой области будут содействовать разработке оптимального обеспечения условий открытого сердца.
Цель исследования:
Обоснование возможности хирургической коррекции изолированных приобретенных пороков митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермии без использования оксигенатора и оценка непосредственных результатов хирургического лечения.
Задачи:
Изучить особенности и разработать технологию проведения хирургических операций у больных с изолированными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.
Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению больных изолированными пороками митрального клапана в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.
Оценить непосредственные результаты хирургической коррекции, выявить структуру операционных и послеоперационных осложнений.
Изучить характер основных патофизиологических сдвигов при операциях на открытом сердце у обследуемых больных на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые научно обоснована и практически доказана принципиальная возможность выполнения хирургических операций у больных изолированными приобретенными митральными пороками в условиях комбинированной экстракорпоральной пшотермической защиты и проведена оценка непосредственных результатов лечения.
Разработана технология выполнения этапов операций, позволяющие
сократить время окклюзии аорты и уменьшить количество специфических
осложнений. Определены показания к использованию метода
экстракорпоральной пшотермической защиты при хирургическом лечении приобретенных пороков митрального клапана.
Впервые получены сведения о динамике изменений газового состава крови и кислотно-основного состояния, углеводного и жирового обменов, работе антиокислителыюй системы на фоне активации перекисного окисления липидов, изучена динамика основного обмена у взрослых больных, оперированных в условиях экстракорпоральной гипотермии.
Практическая значимость работы
Разработанная методика проведения операций в условиях экстракорпоральной гипотермии из левостороннего бокового торако-кардиотомного доступа с подключением внешнего теплообменника по схеме «левое предсердие - легочный ствол» позволяет выполнять любые типы хирургической коррекции пороков митрального клапана в допустимые сроки окклюзии. Проведенное исследование результатов операций протезирования
8 митрального клапана и клапаносохраняющих вмешательств выявило положительную динамику изменения размеров полостей сердца при разных вариантах митрального порока уже в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Установлено, что левопредсердный доступ обеспечивает надежную имплантацию любых видов протезов в митральную позицию при полном отсутствии клапанообусловленных (ранний тромбоз, фистула) осложнений.
Показано, что данная методика выполнения операции может быть применена у больных любого возраста и веса, а также у больных, находящихся в IV ФК по NYHA, НК 2Бст. с осложненным течение порока (легочная пшертензия, мерцательная аритмия и т.д.) с положительным клиническим результатом.
В ходе исследования показано, что комбинированная экстракорпоральная гипотермия защищает организм больного от факторов операционной агрессии посредством управляемого пшометаболизма, основные патофизиологические сдвиги гомеостаза нормализуются к 3-5 суткам послеоперационного периода. Катаболическая фаза основного обмена продолжается до 14 суток и носит умеренно выраженный характер.
Область применения и внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических центрах и отделениях в качестве варианта хирургической коррекции. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ» при лечении больных с приобретенными пороками митрального клапана.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 19 фотографий и диаграмм.
9 Указатель использованной литературы содержит перечень 142 работ отечественных и зарубежных авторов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены на VI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002г.); на Международной конференции посвященной 10-летию использования протезов клапана сердца «МЕДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца (Пенза, 2004); на Учёном совете ГУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ» - Новосибирск, 2004.
Основные положения, выносимые на защиту:
Хирургическая коррекция различных вариантов изолированных пороков митрального клапана из левостороннего торакотомного доступа выполнима в условиях экстракорпоральной гипотермической защиты.
Методика комбинированной экстракорпоральной гипотермии обеспечивает адекватную защиту организма пациента при сроках окклюзии аорты до 40 мин.
Сдвиги физиологических параметров, вызываемые перерывом кровотока по магистральным сосудам, носят обратимый характер, при этом нормализация основных параметров гомеостаза происходит к 1-3 суткам послеоперационного периода.
4. Осложнения раннего послеоперационного периода носят
общехирургический характер, госпитальная летальность при
соответствующем отборе пациентов может быть сведена к минимуму.
Патофизиология искусственной гипотермии
Поддержание относительного постоянства температуры организма явялется одним из важнейших выражений гомеостаза у гомоиотермных животных. Тепловой баланс в организме складывается из двух противоположно текущих процессов - теплообразования и теплоотдачи. Теплообразование - результат экзотермических окислительных реакций в клетках и тканях, направленных на обеспечение жизнедеятельности организма. Большинство этих реакций протекают с участием ферментных систем и достигают адекватной интенсивности лишь при температурах, характерных для данного вида животных. Теплопотеря является не менее важным элементом динамического температурного равновесия, а ее количественные параметры в значительной степени определяются условиями существования организма. Направленные воздействия на уровень температуры позволяют вызывать искусственную гипотермию или гипертермию.
Впервые искусственная гипотермия была предложена русским исследователем А.П. Вальтером (1865) как метод, снижающий интенсивность метаболических процессов в организме. В начале 40-х годов прошлого столетия считалось, что гипотермия обладает неблагоприятным воздействием на организм ввиду того, что снижение температуры сопровождается значительным увеличением потребления кислорода (Гирголав С.С., 1953; Старков П.М., 1957). Позже было установлено, что увеличение потребления кислорода является вторичным в связи с терморегуляторнон реакцией организма, которая разворачивается в ответ на снижение температуры тела при неадекватном анестезиологическом обеспечении.
Канадский исследователь В.Г.Байгелоу (Bigelow) и его сотрудники впервые опубликовали серию научно обоснованных физиологических экспериментальных исследований по гипотермии, где была показана возможность прекращения кровообращения на 10-15 минут при температуре 26-28С благодаря снижению интенсивности общего метаболизма вдвое (Bigelow, 1950; Bigelow е.а., 1950). Он впервые продемонстрировал, что при адекватной анестезии, которая контролирует не только дрожь, но и повышенный мышечный тонус при гипотермии, потребление кислорода падает прямопропорционально с уменьшением температуры тела, что было подтверждено позднее Г.Моралесом (Morales е.а., 1956).
Кардиохирургия, как специальность, начала развиваться с началом использования искусственной гипотермии, что потребовало проведение глубоких научных изысканий в области патофизиологии охлаждения и согревания.
Согласно современным представлениям, защитный эффект гипотермии основан на увеличении толерантности всех органов и систем организма к кислородному голоданию, которое возникает при выключении кровообращения. Физический эффект гипотермии заключается в нарастающем снижении скорости молекулярного движения (Rebeky, 1994). Это связано с действием холода на скорость метаболических процессов, подчиняющихся закону Вант-Гоффа-Аррениуса. Она определяется активностью многих ферментных систем. Взаимосвязь между активностью ферментов при температуре ti и их активностью при температуре t2 описана уравнением Ван-Гоффа (van t Hoff): бю =(k2/kl) 0/t2 x где Qio это коэффициент Ван-Гоффа, рассчитываемый на каждые 10С изменения температуры, a к і и кг скорости реакций при абсолютных температурах U и t2 (Southard, 1990). Таким образом, если фермент имеет Q10 равный 2, то его скорость реакции будет уменьшаться наполовину на каждые 10С снижения температуры. В организме взрослого человека Q10 приблизительно равен 2,2 (Norwood е.а., 1979). В тканях с наиболее высоким кислородным метаболизмом (головной мозг) коэффициент Qio равен 3 (Оркин Ф.К., Куперман Л.Х.,1985, Carol L.L., 1999.). Охлаждение организма до 30С уменьшает потребление 02 мозгом на 50% и в дальнейшем понижение температуры на 1С уменьшает потребление 02 дополнительно на 7% (Rosomoff H.L., Holaday D.A., 1954). Таким образом, защитное действие гипотермии связано с ее влиянием на ферментативные системы клетки.
При остановке кровообращения в первую очередь начинает снижаться клеточная концентрация кислорода и глюкозы. Это вызывает замедление реакций окислительного фросфорилпрования, и, как следствие этого - падение концентрации АТФ. В свою очередь, уменьшение концентрации молекул АТФ приводит к замедлению всех основных процессов жизнедеятельности клетки, сопряженных с реакцией гидролиза АТФ. Охлаждение вызывает переориентацию метаболических путей в организме (Лабори А., 1970; Лабори А., 1974; Kaibara е.а., 1999). В результате чего метаболизм глюкозы, которая является основным источником энергии для головного мозга, во время гипотермии переключается на пентозо-фосфатный цикл. Дело в том, что в отличие от митохондриальных, ферменты глнколитического обмена располагаются в цитозоле клетки свободно, они не подвергаются холодовой депрессии и сохраняют свою функциональную активность. В процессе пентозо-фосфатного превращения глюкозы генерируется рибозо-5-фосфат (Бышевский А.Ш. и др., 1994). Этот углевод и его производные используются для синтеза таких важных биологических молекул, как РНК, ДНК, АТФ, что способствует репарации генетического материала клеток во время гипоксии и предотвращает гибель клеток.
Описание методики экстракорпоральной гипотермии при коррекции приобретенных пороков сердца
Подготовка больных к предстоящей операции осуществлялась на основании общих принципов предоперационной подготовки и включала выявление резервных возможностей органов и систем организма клиническими, лабораторными и специальными методами исследования. Длительность предоперационной подготовки зависела от исходной тяжести состояния больных, нуждающихся в предоперационной терапии по поводу сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем. Какой-либо специальной предоперационной подготовки, связанной непосредственно с методом экстракорпоральной гипотермии, не проводилось.
Вводная анестезия осуществлялась фентанилом 3-5 мкг/кг, препаратами бензиадиазепинового ряда (реланиум 0,075-0,1 мг/кг) или кетамином 2 мг/кг. При выключении сознания и утрате болевой чувствительности производилась вспомогательная вентиляция легких и после введения ардуана 0,08-0,1 мг/кг выполнялась интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ с FiO 50-70% в режиме умеренной гиперкапнии (рС02 в артериальной крови 25-30 мм рт.ст.). В желудок вводился зонд для аспирации желудочного содержимого и устанавливались два датчика в носоглотку и прямую кишку. Для регистрации прямого АД катетеризировалась лучевая артерия. В это же время производилась катетеризация магистральных вен. Для учета почасового диуреза катетеризировался мочевой пузырь.
Для обеспечения методики экстракорпоральной гипотермии мы использовали тотальную внутривенную анестезию. Тотальная внутривенная анестезия включала применение фентанила 15-20 мкг/кг/час, препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам 0,05-0,075 мг/кг/час или мидазолам 0,1 мг/кг/час) и кетамина 2 мг/кг/час. Тотальная мышечная релаксация достигалась использованием ардуана в дозе 0,1 мг/кг/час.
После достижения должной глубины анестезии, введения гепарина 50 IU/кг, инсулина 0,1 ЕД/кг на фоне инфузии гемодеза (5 мл/кг) на голову накладывался матерчатый шлем с мелкоколотым льдом и начиналась торакотомия.
При проведении ИВЛ в период охлаждения нами применялся пшервентиляционный режим дыхания с поддержанием рССЬ в артериальной крови на уровне 25-30 мм.рт.ст. и рН 7,4-7,6.
Через 2 минуты после введения гепарина в дозе 3 мг/кг выполнялись канюляция легочной артерии и левого предсердия и начиналось экстракорпоральное охлаждение.
Экстракорпоральное охлаждение осуществлялось с использованием теплообменника, двух канюль - венозной и артериальной и роликового насоса.
Объемная скорость перфузии составляла 0,4-0,5 л/мин/м . Градиент температуры «теплоноситель - носоглотка» не превышал 5 С. Экстракорпоральное охлаждение проводилось до достижения температуры в носоглотке 26-28С. Выбор необходимого уровня охлаждения зависел от продолжительности предстоящего оперативного вмешательства. При достижении глубины максимального охлаждения приступали к подготовке внутрисердечного этапа операции. С целью создания резервного алкалоза проводилась инфузия 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл/кг. За 10 мин до начала основного этапа операции вводился преднизолон в дозе 2 мг/кг. После пережатия магистральных сосудов, через верхушку левого желудочка производилась фармакохолодовая холодовая кардиоплегия охлажденным (0-4С) раствором следующего состава в дозе 10-15 мл/кг: Раствор Рингера 400,0 мл, КС1 4% - 7 мл, ШНСОз 4% - 10 мл, преднизолон 30 мг, папаверина гидрохлорид 2% - 0,5 мл, MgS04 25% - 1 мл.
Вскрывалась полость левого предсердия, а также межпредсердная перегородка для выполнения разгрузки правых отделов сердца и системы ВПВ, что было необходимо для предупреждения венозной гипертензии мозга в период остановки кровообращения. В правом предсердии устанавливался зонд диаметром 8-10 мм, из которого кровь самотеком эвакуировалась в стерильные флаконы с раствором цитрата (25 мл цитрата натрия на 400 мл крови). Объем разгрузки составлял 5-Ю мл/кг на каждые 10 мин окклюзии, при сроках окклюзии более 30 мин. Кровь, забранная с операционного поля и ВПВ возвращалась больному в систему НПВ к окончанию окклюзии, к этому же времени с головы снимали лед. После завершения впутрисердечного этапа операции, герметизации и эвакуации воздуха их полостей сердца с помощью пункционных проколов, приступали к восстановлению сердечной деятельности.
Процессы пероксидацни и антиокислительная система
Исследование динамики показателей перекисного окисления липидов показало, что уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов жирных кислот в крови на этапе экстракорпорального согревания обнаруживал тенденцию к снижению, на последующих этапах существенных изменений в концентрации КД не отмечалось (Табл.7).
Содержание сопряженных триеновых коньюгатов жирных кислот также характеризовалось тенденцией к снижению на этапе охлаждения, однако через пять минут после восстановления гемодинамики зарегистрировано достоверное увеличение концентрации в крови сопряженных триенов (Табл.7). Уровень вторичного, трудно утилизируемого продукта ПОЛ - малонового диальдегида в периферической крови на этапах экстракорпорального охлаждения достоверно уменьшался, что свидетельствовало о блокировании перекисных процессов, однако уже на пятой минуте реперфузии после коррекции порока и восстановления сердечной деятельности зарегистрировано нарастание концентрации МДА в крови, сохраняющееся и в период экстракорпорального согревания. В палате реанимации на этапе окончательного согревания отмечалось значительное уменьшение концентрации МДА в крови. Достигнутый уровень сохранялся в первые сутки после операции, а к 3 суткам после коррекции порока содержание малонового диальдегида достоверно не отличалось от исходного.
Оценка состояния антиокислительной системы показала, что активность антиперекисного фермента каталазы обнаруживала тенденцию к увеличению на фоне экстракорпорального охлаждения. Достоверный прирост активности этого фермента отмечался через пять минут после восстановления гемодинамики (Табл.8). Наибольшая каталазная активность зарегистрирована на этапе экстракорпорального согревания. Высокие показатели активности каталазы сохранялись в первые и в третьи сутки послеоперационного периода.
Для динамики содержания церулоплазмина в периферической крови выявлена противоположная направленность изменений. Так, снижение концентрации церулоплазмина по сравнению с этапом анестезии зарегистрировано перед началом экстракорпорального охлаждения. Во время экстракорпорального снижения температуры тела уровень церулоплазмина оставался на тех же значениях, что и на предыдущем этапе. Максимальное снижение концентрации церулоплазмина (в 2 раза) по сравнению с периодом наркоза выявлено через 5 минут после восстановления сердечной деятельности после коррекции порока. Экстракорпоральное согревание сопровождалось возрастанием концентрации этого белка и к моменту окончательного согревания в палате реанимации уровень церулоплазмина в крови достоверно не отличался от зарегистрированного на фоне наркоза перед хирургическим вмешательством и сохранялся на том же уровне в первые сутки после операции. К третьим суткам отмечалось увеличение этого белка в крови, достоверно превышающее дооперационный уровень.
Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови проводилось у 32 больных на этапах экстракорпорального охлаждения и согревания без температурной коррекции. Регуляция КОС и газового состава осуществлялась в режиме а-стат. Динамика КОС и газового состава артериальной крови представлена в таблице № 9.
После вводной анестезии в артериальной крови регистрировался умеренно выраженный дыхательный алкалоз (рСОг в артериальной крови составило 32,95± 5,96 мм.рт.ст.). При этом дефицит оснований (BE) был незначительным (-1,64± 2,32). На глубине охлаждения, перед выполнением окклюзии аорты при температуре 27,7±0,6 С значения рН в артериальной крови составили 7,48± 0,06, а уровень оснований составил 0,55± 4,01, что объясняется проведением мероприятий по созданию резервного алкалоза в предокклюзионный период. Значения уровней р02 и рС02 на глубине охлаждения не претерпевали значительных изменений по сравнению с исходными данными.
Особенности хирургического лечения мк в условиях гипотермических окклюзии
Многообразие анатомических проявлений различных вариантов изолированных приобретенных пороков митрального клапана диктует необходимость обеспечения индивидуального подхода к выбору метода их хирургического лечения.
Технология примененных нами методов хирургической коррекции пороков митрального клапана адаптирована к условиям гипотермии с применением контура внешнего теплообменника. Она включает в себя методические подходы, обеспечивающие безопасность и эффективность вмешательства в рамках функциональных возможностей организма, вызванного гипотермией и допустимых временных режимов перерыва кровотока, обусловленных этим способом защиты. Эти обстоятельства требуют достаточно подробно изложить детали применяемых нами вмешательств, поскольку они имеют определенные отличия от описанных в литературе приемов устранения данных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
При выполнении операций на митральном клапане в условиях перфузии, допустимы те или иные отклонения в последовательности выполнения внутрисердечных хирургических манипуляций. Фактор лимита времени при выполнении операций в условиях гипотермической защиты позволяет рассматривать всю хирургическую технологию как строго выдержанный во времени процесс.
Среднее время окклюзии у всей группы больных составило 29,85 ± 7,76 минут. Максимальное время окклюзии составило 39 минут, минимальное 20 мин. Адекватная сердечная деятельность была восстановлена через 2-12 минут (среднее время восстановительного периода - 5,41±1,96 минуты) вспомогательным массажем сердца без применения электроимпульсной терапии либо с применением 1 - 2 разрядов дефибриллятора на фоне согревания и медикаментозной стимуляции. 1) Хирургический доступ. Известно, что выбор доступа к сердцу и непосредственно к митральному клапану предопределяется топографо-анатомическими особенностями порока и зависит от условий обеспечения "сухого" сердца.
Во всех случаях мы использовали боковой левосторонний доступ по 5 межреберыо, который был выбран нами по следующим соображениям: 1. Обеспечивает оптимальную экспозицию митрального клапана 2. Дает возможность беспрепятственного подключения внешнего контура теплообменника 3. Обеспечивает условия для дренирования ЛЖ, использования прямого массажа и электрической стимуляции
Положение больного на правом боку под углом 60 гр. к плоскости стола. Левая рука отведена вверх и вперед, согнута в локтевом суставе. Разрез кожи от средне-ключичной линии до нижнего края лопатки в пятом межреберье.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекаются собственная фасция груди, края большой грудной мышцы и передняя зубчатая мышца с пересечением ветвей боковой грудной артерии. Широчайшая мышца спины отслаивается и рассекается, после чего лопатка оттягивается кверху при помощи лопаточного зеркала и на всем протяжении разреза рассекаются межреберные мышцы и вскрывается плевральная полость. Расширение раны при помощи рамочного расширителя достигается без пересечения ребер. Рана лучше расширяется за счет относительно большей подвижности YI ребра (Келин Е.П., 1969). Положение больного на правом боку создает максимальные технические удобства для работы, однако может вызывать нарушения газообмена и сердечной деятельности (Колесников С.А., 1963, 1965, 1966). При данном выбранном положении больного доступ к сердцу представляется наиболее удобным (Рис. 5 и 6).
