Введение к работе
_ ;!'*'J
""" ' "— Актуальность проблеми. Среди ревматических пороков сердца митральный порок занимает доминирующее положение. Тяжесть клинических проявлений его у больных является частой причиной преждевременной инвалидизации, а смертность без оперативного лечения достигает высокого уровня. Так, по данным В.И.Бура-ковского с соавт. (1974), Н.Б.Воловика с соавт. (1964), В.И. Сербина с соавт. (1978), В.Ионаша (1963), Harris с соавт. (1966), Stenton с соавт. (1970), Ben-Ismail с соавт. (1974), Muaoz с соавт. (1975) и др., в течение первых 5 лет после появления симптомов нарушения кровообращения без оперативного лечения умирает более 9 больных, в то время как при возникновении мерцательной аритмии смертность в течение 1,5-2 лет достигает практически 10055 (Harris с соавт., 1966), поэтому хирургическое лечение пороков митрального клапана остается весьма важным вопросом современной кардиохирургии. Примерно у 70-755? больных ревматизмом происходят значительные изменения створок митрального клапана, причем у большинства пациентов эти изменения требуют полной замены клапана искусственным протезом (Кау о соавт., 1958; Wade, 1979; Horstkotte с соавт., 1983 и др.).
Одной из основных причин ранней инвалидности и летальности является несвоевременное выявление больных и позднее направление их на оперативное лечение. В связи о вышеуказанным данная проблема должна рассматриваться как важный аспокт социальной проблемы г плане усиления профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваний сердечно-сосудистой системы. В решении этих вопросов хирургические методы лечения занимают одно из ведущих мест.
-г -
В развитие хирургических методов лечения ревматических пороков сердца наряду с зарубежными кардиохирургами (Gerbode, Dubosfc, llllehei, Oooloy, BJBrJc, Carpantier и Др.) огромный вклад внесли известные советские кардиохирурги А.Н.Бакулев, А.А.Вшшевокий, В.И.Бураковский, Н.М.Амосов, Б.В.Петровский, Г.И.Цукерман, Е.Н.Мешалкин, Б.А.Королев, Г.М.Соловьев, В.И. Шумаков, Б.А.Константинов и др.
Эпидемиологические исследования последних лет в МНР показали, что среди населения страны широко распространены заболевания органов кровообращения (Б.Дэмбэрэл, 1989; Ш.Баяр-тогтох, 1989; А.Улзийхутаг, 1990; Ч.Батмунх, 1990), в то время ісак хирургические метода лечения только начинают внедряться в клиническую практику.
В Советском Союзе, начиная с 1965 г., для коррекции митрального клапана применялся исключительно шаровой протез. Несмотря на ряд неоспоримых достоинств протеза: удовлетворительные гемодинамические показатели, надежность и долговечность функционирования, - эта модель протеза обладает и существенными недостатками: определенным стенозирующим эффектом; значительными габаритами и весом, затрудняющими его применение при малых полостях левого желудочка. Достаточно высока частота тромбоэмболических осложнений.
С 1970-х годов за рубежом начаты интенсивные разработки нового поколения механических искусственных клапанов сердца, гак называемых поворотногдисковых протезов. Этому типу протезов отдает предпочтение в настоящее время подавляющее большинство кардиохирургов, использующих механические искусственные клапаны сердца (BjBrk с соавт., 1975, 1977; Ho.rstkotte с соаьт., 1983; Ihulln с соавт., 1988 и др.).
С начала 1980-х годов в СССР были разработаны и о 1983 г. внедрены в клиническую практику новые низкопрофильные протезы ЭМИКС и ЛИКС. В настоящее время эти протезы применяются во многих кардаохирургпческих центрах СССР, В то же время не полностью дана комплексная клинико-гемодинамическая оценка нових советских протезов в митральной позиции, нет сравнительной оценки протезов ЭМИКС и ЛИКС с длительно применявшимся в СССР протезом МКЧ-25.
.Единое исследование является фрагментом целевой комплексной программы "Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца", которая разрабатывается в отделении приобретенных пороков сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР (руководитель комплексной программы - профессор Г.И.Цукерман, директор ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР - академик АМН СССР В.И.Бураковский), и комплексной темы "Хирургия сердечно-сосудистых заболеваний" НИИМ МЗ МНР (руководитель темы - директор НИИМ МЗ МНР профессор Ё.Бодъху).
Работа основана на изучении результатов протезирования митрального клапана у 176 больных с использованием протезов МКЧ-25, ЭМИКС и ЛИКС и результатов работы кардиологических экспедиций Монгольской Народной Республики по выявлению распространенности ревматических пороков митрального клапана.
Цель исследования. Основной целью исследования явилось изучение распространенности ревматических пороков митрального клапана в МНР и разработка основных положений хирургии пороков митрального клапана, направленных на снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, уменьшение госпитальной летальности и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить распространенность митральных пороков в условиях МИР и определить количество больных, нуждающихся в оперативном лечении.
-
Разработать показания к протезированию митрального клапана низкопрофилькымя протезами ЭМИКС и ЛИКС.
-
Еровести анализ непосредственных результатов операций, определить основные причины госпитапьной летальности и разработать мероприятия, направленные на снижение риска операций.
-
Изучить отдаленные результаты протезирования митрального клапана низкопрофильными протезами ЭМИКС и ЛИКС.
-
Выявить причины неблагоприятных исходов и наметить пути их уменьшения. Проанализировать причины и частоту специфических осложнений в разные сроки после имплантации низко-профильных протезов ЭМИКС и ЛИКС.
Пголмет исследования с краткой характеристикой. Больные с ревматическими пороками митрального клапана, метода диагностики, методы хирургической коррекции, методы реабилитации.
Впервые в МНР сделан массовый осмотр населения в трех зонах республики по выявлению распространенности ревматических пороков митрального клапана и выявлению количества больных, нуждающихся ежегодно в оперативном вмешательстве.
Впервые в МНР дана комплексная сравнительная клинико-гемоданамическая оценка новых советских протезов ЭМИКС и ЛИКС при протезировании митрального клапана и проведена сравнительная оценка новых дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС с длительно применявшимся советским шаровым протезом МКЧ-25.
В практическую работу здравоохранения МНР внедрены методы протезирования митрального клапана по поводу ревматиче-
ского порока сердца в условиях искусственного кровообращения.
Практическая ценность работы. Работа посвящена решению важной практической задачи кардиохирургии - выявлению количества больных в МНР, нувдающихся в оперативном лечении, выбору оптимальной модели искусственного клапана сердца при коррекции пороков митрального клапана.
Выполненное исследование указывает на необходимость активного выявления больных с митральным пороком сердца, особенно в труднодоступных и отдаленных районах страны, свовре-менного направления их на оперативнее лечение до появления необратимых изменений в миокарде и других органах.
Практически важно, что схема предоперационной подготовки больных позволила не только уточнить показания и противопоказания к операции, но и значительно уменьшить ее риск.
Убедительно доказана необходимость постоянной антикоагу-лянтной терапии и строгого контроля за свертывающей системой крови, уменьшающих риск тромбоэмболических осложнений.
Доказано, что оперированные больные с механическими протезами нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении для проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на увеличение выливаемости и стабильности хороших результатов операции.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований широко применяются в отделении приобретенных пороков сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева АМН СССР, в кардиохирургическом отделении ЦГКБ им. П.Н.Шастина г. Улан-Батора (МНР) и кардиохирургических центрах СССР, в которых выполняются операции в условиях искусственного кровообращения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 3 из которых являются самостоятельными.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсудпены на 22-й, 25-й, 26-й и 27-й научных конференциях преподавателей МІМИ (Улан-Батор, МНР, 1982, 1984, 1S66); научно-практических конференциях врачей (Улан-Батор, МНР, 1981, 1982, 1985); заседаниях научного общества хирургов (Улан-Батор, МНР, 1984) и на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990), а также изложены в методическом письме "Хирургическое лечение и реабилитация больных с протезированием клапанов сердца" МЗ МНР (1991).
Объем и структура работы, диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста и содержит рисунков и таблиц.
